Hội chứng thận hư tiên phát

Hội chứng thận hư tiên phát

Hi chng thn h tiờn phỏtHI CHNG THN H TIấN PHTMc tiờu 1. Trỡnh by c nh ngha, tiờu chun chn oỏn theo quy c quc t v nờu c cỏc c im dch t hc ca hi chng thn h tiờn phỏt tr em2. Trỡnh by c biu hin lõm sng, cn lõm sng v nờu c cỏc bin chng ch yu ca hi chng thn h tiờn phỏt tr em3. Trỡnh by c phõn loi theo nguyờn nhõn, theo th lõm sng, theo tin trin, theo iu tr, theo mụ bnh hc ch yu ca hi chng thn h tiờn phỏt tr em4. Trỡnh by c phỏc iu tr hi chng thn h tiờn phỏt tr em v nờu ra c cỏc bin phỏp d phũng .1. i cng Hi chng thn h tiờn phỏt tr em (HCTHTPTE) l mt tp hp triu chng th hin bnh lý cu thn m nguyờn nhõn phn ln l vụ cn (90%) dự khỏi nim thn h ó c Mỹller Friedrich Von núi n t nm 1905 vi mt quỏ trỡnh bnh lý thn cú tớnh cht thoỏi hoỏ m khụng phi l do viờm .1913, Munk a ra thut ng thn h nhim m vỡ nhn thy thoỏi hoỏ m thn .1928, Govert B v 1929, Bell M cho rng tn thng trong bnh thn h ch yu l cu thn. Sau ny quan im trờn c khng nh nh nhng tin b k thut nh sinh thit thn, kớnh hin vi in t, min dch hunh quang 2. nh ngha v HCTHTPTE nh ngha v HCTHTP ch yu theo sinh hc-lõm sng bao gm tiu m rt nhiu v phự ton . Nguyờn nhõn HCTHTP thng khụng rừ rng vỡ th cũn gi l HCTH vụ cn .3. Dch t hc HCTHTPTE l mt hi chng th hin bnh lý cu thn món tớnh thng gp tr em. T l mc bnh thay i theo tui, gii, chng tc, a d, c a .3.1. T l mc bnhTi mt s khoa nhi hoc bnh vin nhi s tr em b HCTH chim khong 0,5-1% tng s bnh nhi ni trỳ v chim 10-30% tng s tr b bnh thn. Ti Khoa Nhi BVTW Hu s tr b HCTH chim 0,73% tng s bnh nhi ni trỳ v chim 30% tng s tr b bnh thn3.2.TuiTui mc bnh trung bỡnh tr em Vit Nam l 8,7 ( 3,5 ( tui i hc ) trong lỳc ú nc ngoi tui mc bnh thp hn thng gp tr em trc tui i hc.3.3. Gii Tr nam gp nhiu hn tr n ( t l 2:1 )3.4. Chng tcTr em Chõu b bnh nhiu hn Chõu u ( t l 6:1 ). Tr em Chõu Phi ớt b HCTHTP, nhng nu tr em da en b bnh HCTHTP thỡ thng b khỏng Steroid.3.5. a d Vit Nam , Vin BVSKTE t l HCTHTPTE l 1,78% ( 1974-1988 ); BV Nhi ng I l 0,67% ( 1990-1993 ); Khoa Nhi-BVTW Hu l 0,73% ( 1987-1996 ). M t l mc bnh l 16/100.000 tr em di 16tui tc l 0,016% ( Schlesinger, 1986 ).3.6.Mt s yu t thun liBnh thng hay xut hin sau nhim khun hụ hp cp v trờn c a d ng ( chm, hen ) , ngi mang HLA (Human Leucocyte Antigen) .4. Sinh lý bnh 69 Hội chứng thận hư tiên phátHCTHTPTE xãy ra là do tăng tính thấm màng mao mạch cầu thận đối với protein, mao mạch cầu thận bị viêm và có phức hợp kháng nguyên - kháng thể lưu hành ( bệnh tự miễn ). Cơ chê tăng tính thấm này có thể do mất phần sạc điện tích âm của mao mạch màng đáy cầu thận và sự hiện diện một số chất Lymphokines ở đây làm thay đổi lổ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích âm và có trọng lượng phân tử nhỏ thoát ra ngoài thành mạch.4.1.Tiểu đạmMất protein niệu ở đây có tính chọn lọc, chỉ để thoát các loại protein có trọng lượng phân tử nhỏ như Albumin 69.000. Mất albumin qua nước tiểu gây ra giảm Albumin máu, khi Albumin máu giảm xuống dưới 25g/l thì phù sẽ xuất hiện.4.2. Phù Thường thay đổi và liên quan đến áp lực keo giảm ( làm nước và muối thoát vào gian bào ); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường Aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ống lượn xa ) và tăng tiết ADH bất thường ( làm tăng tái hấp thu H2O ở ống góp ).4.3. Rối loạn chuyển hóa chất béo tại ganGan tăng tổng hợp đạm (nhằm bù trừ protide máu giảm ) trong đó có Lipoprotein và vì vậy sẽ vận chuyển nhiều Triglyceride, Cholesterol ra máu ngoại vi làm tăng Lipide máu, nếu nhiều sẽ gây tổn thương thành mạch, tắc mạch.4.4. Hiện tượng tăng đông Tăng đông liên quan đến tăng tổng hợp các yếu tố đông máu như yếu tố I, II, V ,VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tố VIII, đồng thời giảm Antithrombin III.4.5. Một số chất protein khác ( ngoài Albumin ) thoát ra trong nước tiểu 4.5.1.Lipoprotein lipase Lipoprotein lipase thoát ra trong nước tiểu làm giảm dị hóa Lipide. Các vật thể lipides qua ống thận tạo thành trụ mỡ. 4.5.2.Globulin kết hợp Thyroxin Mất globulin kết hợp Thyroxin làm rối loạn các test chức năng tuyến giáp.4.5.3.Protein kết hợp Cholecalciferol Mất protein kết hợp Cholecalciferol làm thiếu vitamin D và hạ Calci máu.4.5.4.Transferrin Mất Transferrin (trọng lượng phân tử : 80.000) dẫn đến thiếu máu nhược sắc kháng sắt .4.5.5.Globulin miễn dịchMất IgG miễn dịch (trọng lượng phân tử : 150.000) và các bổ thể làm giảm khả năng opsonin hóa vi khuẩn,dễ bị nhiểm trùng. Người ta sử dụng chỉ số chọn lọc IgG/ Transferrin trong nước tiểu để tiên lượng: Đáp ứng corticoide tốt nếu chỉ số <0,10 và kém nếu >0,15 ( bệnh nặng ).4.5.6.Các loại protein khácCác loại protein gắn với thuốc làm ảnh hưởng đến dược động học và độc tính của thuốc.4.6.Phản ứng viêm Phản ứng viêm của bệnh tự miễn hoặc có kèm bội nhiểm làm tăng tốc độ máu lắng liên quan tăng 2globulin. Ngoài ra có thể tăng bạch cầu đa nhân và CRP .5. Biểu hiện lâm sàng5.1. Phù: Phù toàn thân với các đặc tính phù trắng, mềm, ấn lõm ( dấu godet dương tính ), không đau. Thường phù bắt đầu đột ngột từ mặt lan xuống toàn thân, ngoài ra có hiện tượng phù đa màng nghĩa là có phù ở màng bụng, màng tinh hoàn ở trẻ trai, có thể ở màng phổi, màng tim, màng não vì vậy khi khám lâm sàng cần chú ý các cơ quan trên. 5.2. Đau bụng: Đau bụng là triệu chứng không thường xuyên và không đặc hiệu, có thể do căng màng bụng khi dịch báng quá nhiều gây đau hoặc do tắc mạch mạc treo, do rối loạn tiêu hóa, viêm phúc mạc tiên phát .6. Biểu hiện cận lâm sàng6.1. Xét nghiệm nước tiểu70 Hội chứng thận hư tiên phát- Sinh hoá: Protein niệu phần nhiều > 100mg/kg/24 giờ, protein niệu có tính chọn lọc- Tế bào: Hồng cầu hầu như không có hoặc chỉ ở dạng vi thể nhẹ và nhất thời.Trụ thấu quang6.2. Xét nghiệm máu- Protid toàn phần giảm nhiều, đa số < 40g/l- Điện di protid máu thấy: Albumin máu giảm nhiều ( < 25g/l ) alpha2Globulin và bêta Globulin tăng, gama Globulin giảm nhiều vào giai đoạn muộn .- Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm nhiều nhất là khi bệnh nặng .- Lipid và Cholesterol máu tăng .- Công thức máu : Hồng cầu giảm, bạch cầu và tiểu cầu có thể tăng .- Tốc độ máu lăng thường rất tăng trong giờ đầu > 50mm- Điện giải đồ : Natri, Kali, Calci thường giảm- Ure, Creatinin trong giới hạn bình thường7. Phân loại hội chứng thận hư trẻ em 7.1.Theo nguyên nhân 7.1.1.HCTH bẩm sinh ( hiếm gặp ).7.1.2.HCTH tiên phát (vô căn) .7.1.3.HCTH thứ phát ( sau các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hoá, nhiễm trùng-nhiễm độc ) .7.2.Theo lâm sàng7.2.1.HCTH tiên phát đơn thuần .7.2.2.HCTH tiên phát phối hợp hay không đơn thuần ( thận viêm-thận hư ).7.3.Theo tiến triển 7.3.1.HCTH tiên phát lần đầu .7.3.2.HCTH tiên phát tái phát ( phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liều duy trì hoặc sau khi ngưng liều duy trì ).7.4.Theo điều trị 7.4.1.HCTH “nhạy cảm corticoid” ( nước tiểu sạch protein trong vòng 2tuần ).7.4.2.HCTH “phụ thuộc corticoid” ( tái phát khi chuyển liều hoặc ngưng thuốc )7.4.3.HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công) 7.5.Theo giải phẫu bệnh lý 7.5.1.HCTH tổn thương tối thiểu (85%)7.5.2.HCTH tăng sinh màng (5%)7.5.3.HCTH xơ hóa từng điểm (10%)7.6.Sự tương quan giữa giải phẩu bệnh và lâm sàngMột số tác giả nhận thấy rằng nếu HCTHTP đơn thuần thường nhạy cảm corticoid, đáp ứng 90-95% thì tổn thương là tối thiểuHCTHTP phối hợp thường phụ thuộc corticoid, đáp ứng 50-60% thì tổn thương là tăng sinhHCTHTP tái phát nhiều lần, kháng corticoid, có suy thận thì tổn thương là xơ hóa cầu thận 7.7.Tiêu chuẩn lành bệnhHội chứng thận hư tiên phát trẻ em gọi là ”lành” khi ngưng điều trị trên 2 năm mà không hề có đợt tái phát nào cả8. Chẩn đoán Để chẩn đoán sớm cần dựa vào8.1.Hoàn cảnh phát hiệnDịch tể học, yếu tố thuận lợi và dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm là phù nhanh toàn thân với đặc điểm trắng, mềm, ấn lõm, không đau 8.2.Xét nghiệm sinh học Xét nghiệm sinh học giúp xác định HCTH với các tiêu chuẩn sau- Protein niệu trên 3g/24giờ chiếm phần lớn là Albumin hoặc trên 50mg/kg/24giờ đối với trẻ em. Protein niệu chọn lọc (nghĩa là > 80% Albumin bị mất ra trong nước tiểu do trọng lượng phân tử nhỏ hơn các globulin)71 Hội chứng thận hư tiên phát- Protide máu dưới 60g/l và Albumin máu dưới 25g/l- Phù và tăng lipide máu thường thấy nhưng khơng phải là yếu tố cần thiết cho chẩn đốn8.3.Sinh thiết thận Ở trẻ emỚinh thiết thận khơng cần thiết vì đa số (80-90%) có tổn thương tối thiểu và đáp ứng tốt với corticoid, nhất là đối với trẻ trước 8 tuổi. Chỉ sinh thiết thận trong một số ít trường hợp như HCTH bẩm sinh ( trẻ dưới 1tuổi ); HCTH phối hợp; HCTH kháng corticoid9. Tiến triển và biến chứng9.1.Tiến triểnCó 4 cách như sau9.1.1. Chỉ một đợt Chỉ duy nhất một đợt trong vài tuần ( hết phù, protein niệu mất ): đây là thể nhạy cảm corticoid (25%)9.1.2.Tái phát nhiều đợt Tái phát nhiều đợt trong nhiều năm nhưng cuối cùng vẫn lành hồn tồn (25%)9.1.3.Tái phát liên tục Tái phát liên tục khi giảm liều hoặc dừng thuốc : đây là thể phụ thuộc corticoid (30- 35%)9.1.4.Thất bại ( trước đó dùng prednison sau đó Methyl- prednison ): đây là thể kháng corticoid (15-20%)9.2. Biến chứng9.2.1.Biến chứng của bệnh - Nhiểm trùng là biến chứng phổ biến nhất ( viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm mơ tế bào, nhiểm trùng tiết niệu, nhiểm trùng huyết )- Hội chứng thiếu hụt: Chậm phát triển, suy dinh dưỡng, lỗng xương, co giật do hạ calci ( tetanie) thiếu máu, bướu giáp đơn thuần .- Thn tắc mạch mạc treo, ở phổi, ở các chi .- Cơn đau bụng: Có thể do phù mạc treo, phù tuỵ, viêm phúc mạc tiên phát, lt dạdày 9.2.2.Biến chứng của điều trị - Corticoid thường chỉ xãy ra biến chứng khi dùng liều mạnh và kéo dài sẽ gây rối loạn nước - điện giải; rối loạn nội tiết - chuyển hóa; ảnh hưởng hầu hết các cơ quan trong cơ thể .- Thuốc ức chế miễn dịch và ức chế tế bào ung thư : có thể gây suy tủy, vơ sinh, ung thư máu , nhiểm trùng, viêm bàng quan chảy máu, hói tóc .- Thuốc lợi tiểu: khi dùng nhiều đột ngột có thể gây rối loạn nước điện giải ( giảm Natri máu, giảm Kali máu ) giảm thể tích ( trụy tim mạch, suy thận ) 10. Điều trị và dự phòng 10.1. Điều trị triệu chứng (phù)10.1.1.Nghĩ ngơi10.1.2.Chế độ ăn uống Hạn chế muối-nước và ăn nhiều đạm, đủ các vitamin (muối 2-3g/ngày; nước <15ml/kg/ngày; đạm 2-4g/kg/ngày) 10.1.3 Giữ vệ sinh thân thể; giữ ấm10.1.4.Ít khi cho lợi tiểu và chuyền đạm 10.2. Điều trị bệnh sinh (đặc hiệu )10.2.1.Liệu pháp corticoid ( Prednison 5mg )Corticoid có tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch- Liều tấn cơng: Prednison 2mg/kg/ngày x 4-8 tuần.Uống trong hoặc sau ăn một lần buổi sáng hoặc chia 2-3 lần trong ngày . Sau đó tuỳ theo protein niệu đã âm tính hay chưa để chọn liều duy trì - Liều duy trì+ Nếu protein niệu âm tính: 1mg/kg/ngày x 6 tuần liền rồi ngừng thuốc hoặc cũng cố thêm với liều 0,5mg-0,15mg/kg dùng 4/tuần trong 4-6tháng72 Hội chứng thận hư tiên phát+ Nếu protein niệu còn dương tính : 2mg/kg/cách nhật x 4 tuần liền + Nếu liều tấn công thất bại có thể thử cho Methyl-prednison ( Solu-Medron) 30mg/kg (chuyền tĩnh mạch).x 2-3ngày trong tuần . Sau đó đánh giá lại sự đáp ứng điều trị steroid - Điều trị trở lại như ban đầu nếu tái phát hoặc phụ thuộc. Nếu kháng thuốc thì đổi thuốc khác10.2.2.Thuốc ức chế miễn dịch và ức chế phát triển tế bào ung thư nhóm Alkyl - Cyclophosphamide 50mg : Liều dùng 3mg/kg/ngày, uống một lần x 4-8tuần ( tổng liều < 170mg/kg ).Theo dõi công thức máu ( chú ý bạch cầu ) .10.2.3. Một số thuốc khác - Levamisol- Indomethacin- Heparin- Chlorambucil- Cyclosporin .10.3. Điều trị biến chứng7.3.1.Kháng sinh trong nhiểm trùng- Penicillin 100.000đơn vị trên kg cân nặng trong ngày uống hoặc tiêm bắp7.3.2.Heparin trong tắc mạch- Heparin liều 200-300đơn vị trên kg cân nặng trong ngày tiêm bắp sâu7.3.3.Bù các chất thiếu hụt như Calci, Kali .10.4. Dự phòngDo bệnh thường tái phát nên cần theo dõi đều đặn trong nhiều năm ( ít nhất 5 năm ) do đó phải thuyết phục bệnh nhân và bố mẹ tuân thủ chế độ điều trị nội trú và đặc biệt là ngoại trú một cách nghiêm túc, chặt chẽ qua chế độ ngoại trú lập y bạ theo dõi .Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi dẫn đến HCTHTP tái phátTheo dõi các triệu chứng lâm sàng ( chiều cao, cân nặng, huyết áp ) cận lâm sàng ( tốc độ máu lắng, protein niệu ) tác dụng phụ của thuốc Tài liệu tham khảo1.Đỗ Đình Địch-Lê Văn Tri,(1998),” Cocticoit liệu pháp”, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 19-32. 2.Võ Công Đồng,(1998),”Đặcđiểm giải phẩu-sinh lý bộ máy tiết niệu trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa, Bộ môn Nhi ĐHYD tp HCM,Tr. 854-8603.Hồ Viết Hiếu,(2003),”Hội chứng thận hư trẻ em”, Bài giảng Bm Nhi-ĐHYK Huế (tài liệu lưu hành nội bộ )4.Hồ Viết Hiếu,(1997),”Tình hình bệnh thận-tiết niệu ở trẻ em tại khoa nhi BVTW Huế trong 10 năm ( 1987-1996)”,Y học thực hành. Kỷ yếu công trình nhi khoa, 1997, tr.161-166 5. Tạ Thị Ánh Hoa,(1998),”Hội chứng thận hư ở trẻ em”, Bài giảng nhi khoa tập II. Trường ĐHYD tp HCM, tr. 868-886.6. Lê Nam Trà,(1991),”Thận hư “, Bách khoa toàn thư bệnh học, Hà Nội, tr. 256-260. 7. Lê Nam Trà - Trần Đình Long,(2000),”Hội chứng thận hư”, Bài giảng nhi khoa tập II. Nhà xuất bản Y học Hà Nội , tr. 155-1678. Nelson ,(2000),” Nephrosis”, Textbook of Pediatrics, tr. 1129-11339.P. Vigeral ,(1995),”Néphrose Lipoidique “, Conference de Paris 1995, 30-3373 . sinhHCTHTP tái phát nhiều lần, kháng corticoid, có suy thận thì tổn thương là xơ hóa cầu thận 7.7.Tiêu chuẩn lành bệnhHội chứng thận hư tiên phát trẻ em gọi. sàng7.2.1.HCTH tiên phát đơn thuần .7.2.2.HCTH tiên phát phối hợp hay không đơn thuần ( thận viêm -thận hư ).7.3.Theo tiến triển 7.3.1.HCTH tiên phát lần đầu