Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nội dung bài viết nhằm trình bày: Phẫu thuật nội soi cắt gan ngày càng phát triển và phổ biến. Những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại ngày càng được xác định. Tuy nhiên, đối với một kỹ thuật phẫu thuật mới điều trị bệnh ung thư, kết quả sống thêm sau điều trị là vấn đề được quan tâm nhiều nhất.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 KẾT QUẢ TRUNG VÀ DÀI HẠN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Cơng Duy Long*, Nguyễn Hồng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*, Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan ngày phát triển phổ biến Những lợi ích phẫu thuật xâm hại ngày xác định Tuy nhiên, kỹ thuật phẫu thuật điều trị bệnh ung thư, kết sống thêm sau điều trị vấn đề quan tâm nhiều Phương pháp nghiên cứu tiêu chuẩn chọn bệnh: Chúng thực nghiên cứu đoàn hệ Phẫu thuật nội soi cắt gan cho trường hợp ung thư tế bào gan Giai đoạn bệnh ghi nhận Theo dõi tái khám định kỳ sau phẫu thuật theo qui trình thống nhằm đánh giá kết sống thêm tình trạng tái phát sau mổ Kết quả: Từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2014, thực 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan (thành cơng hồn tồn kỹ thuật nội soi) Tỷ lệ nam/nữ 3/1 Tuổi bệnh nhân trung bình 55,81 ± 11,5 Mức độ xơ gan theo phân loại Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%) Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%) Kích thước trung bình khối u 38,5 mm ( nhỏ 10, lớn 120 mm) Với 260 bệnh nhân PTNS cắt gan, có 33 (12,7%) bệnh nhân dấu sau mổ Có 227 (87,3%) bệnh nhân theo dõi tái khám Trong số bệnh nhân này, 83 bệnh nhân xuất ung thư gan tái phát Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 52,63 ± tháng Tỷ lệ sống không bệnh thời điểm: 1, 2, 3, 4, năm 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% 46,8% Các yếu tố nguy ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh kích thước khối u (cả phân tích đơn đa biến) giai đoạn ung thư theo BCLC (phân tích đơn biến, P=0,023) Với 227 bệnh nhân tái khám, có 36 trường hợp tử vong ung thư tái phát Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 69,43 ± 2,97 tháng Thời gian theo dõi dài 89 tháng Tỷ lệ % sống thêm toàn không bệnh thời điểm: 1, 2, 3, 4, năm 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, 77,3% Giai đoạn ung thư gan theo BCLC yếu tố ảnh hưởng sống thêm tồn phân tích đơn biến Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan mang đến cho bệnh nhân kết sống thêm sau mổ tốt Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh tồn thời điểm 1, 3, năm 79,3%, 56,0%, 46,8% 96,4%, 78,7%, 77,3% Tỷ lệ hồn tồn khơng xấu so với kết nghiên cứu mổ mở Các yếu tố kích thước khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC xác định có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh bệnh nhân Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư gan, kết sống thêm sau mổ, tái phát sau mổ ABSTRACT MIDLE AND LONG-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet, Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 234 - 240 Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Công Duy Long 234 ** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM ĐT: 0908 237 567 Email: trancongduylong@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học infection is high Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC Laparoscopic surgery, with minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC The aim of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with longterm results Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for HCC in one center Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team The operation was also performed by one team for surgeon The follow-up protocol was similar to the open surgery The patients would come back for examination every months after that Data of patients was collected and analised using SPSS software Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver resection Male/Female: 3/1 Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ± 16.0 months (0-60 months) Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm) Stage of HCC (according to BCLC): (13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%) We had to convert to other technique in 11 patients (4%) because potential of major bleeding and tumor perforation Type of resection: one segment (45%), two segments (45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%) Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute) Median blood loss 100 ml (20-1200 ml) Mean hospiatl stay: days (3-25 days) There was no perioperative mortality The disease free survival at 1, 2, 3, 4, years in this study was 79.3%, 64.5%, 56.0%, 51.2% and 46.8% respectively The mean disease-free survival: 69.43 ± 2.97 months The overall survival at 1, 2, 3, 4, years is 96.4%, 84.0%, 78.7%, 77.3% and 77.3% respectively Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC have good oncologic results Desease free survival and overall survival at 1, 3, year after surgery was 79.3%, 56.0%, 46.8% and 96.4%, 78.7%, 77.3% respectively This results are comparable with open surgery RCTs should be performed to have better definition Laparoscopic liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients Key words: Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer, Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection, Laparoscopic Hepatectomy, Milde-term Results, Long-term Results ĐẶT VẤN ĐỀ Áp dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hạn chế mức độ xâm lấn phương pháp điều trị lên người bệnh Do lợi ích kỹ thuật mang lại, PTNS cắt gan ngày phát triển lan rộng Tuy nhiên, để đánh giá ý nghĩa thật phương pháp điều trị bệnh ung thư, kết thời gian sống thêm sau điều trị, tình trạng tái phát vấn đề cần thiết quan tâm Chúng theo dõi trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm đánh giá kết trung hạn dài hạn sau điều trị Cụ thể: Xác định tỷ lệ bệnh nhân sống thêm chưa tái phát sống thêm toàn thời điểm năm, năm năm Ngoại Tổng Quát Mô tả tỷ lệ tái phát ung thư sau PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Đánh giá mối liên quan tình trạng tái phát với yếu tố nguy ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhân chẩn đoán ung thư tế bào gan dựa vào phác đồ Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, phẫu thuật nội soi cắt gan Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ ung thư tế bào gan Giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan xác định dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Liver Cancer clinic) Bệnh nhân theo dõi định kỳ sau mổ Tất bệnh nhân tái khám định kỳ sau mổ tháng Khi tái khám thăm khám 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 lâm sàng, làm xét nghiệm tầm sốt tái phát theo dõi tình trạng bệnh nhân theo bệnh án chung (xem bệnh án tái khám) Cụ thể: Siêu âm, định lượng chất AFP máu, chức gan, tình trạng viêm gan siêu vi đánh giá thường qui X quang phổi thực thường qui để tầm soát sang thương bất thường xuất Khi phát sang thương, chụp hình ảnh cắt lớp điện tốn định để xác định chẩn đoán Chụp cắt lớp điện toán sọ não bệnh nhân có triệu chứng đau đầu kéo dài mà khơng tìm ngun nhân rõ rệt hay có biểu triệu chứng thần kinh khu trú Xạ hình xương định bệnh nhân có tình trạng đau nhức thể kéo dài mà khơng tìm ngun nhân rõ rệt Chụp cắt lớp điện tốn kết hợp xạ hình tồn thân (PET CT) định bệnh nhân có tình trạng tăng AFP khơng thể tìm thương tổn di sau thực phương tiện chẩn đoán Các bệnh nhân phát sang thương gan siêu âm trình tái khám tiến hành bước xác định chẩn đoán ung thư tế bào gan (tái phát) theo phác đồ Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 Phương pháp điều trị ung thư tế bào gan tái phát thực theo phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan Hội nghiên cứu KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2014, thực 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan (thành cơng hồn tồn kỹ thuật nội soi) Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ 3/1 Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7 Tuổi nhỏ 16, lớn 83 Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi nhóm nghiên cứu sau: không mắc viêm gan (16,9%), viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan siêu vi C (27,7%), viêm gan siêu vi B C (2,7%) Mức độ xơ gan theo phân loại Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%) AFP (Anpha Feto Protein) chất điểm ung thư tế bào gan Giá trị trung vị nồng độ AFP 47ng/ml (thấp nhất, 1ng/ml, cao nhất, 47474 ng/ml) Tỷ lệ bệnh nhân có AFP nhỏ 200ng/ml 66,9%, AFP lớn 200 ng/ml 33,1% Đặc điểm khối u đại thể U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng nhiều nhân (12 BN - 4,6%) Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) khơng có vỏ bao (19 BN - 7,3%) năm 2010 Kích thước khối u Bảng Kích thước khối u Bệnh nhân ung thư tế bào gan tái phát, sau điều trị, tiếp tục tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước Biểu đồ thể trình theo dõi bệnh nhân ghi nhận Các số liệu thu thập xử lý thống kê 236 Kích thước u ≤ 20 mm 21- 30 mm 31 - 50 mm 51 – 100 mm > 100 mm Tổng cộng Bệnh nhân 42 83 106 27 260 Tỷ lệ (%) 16,2 31,9 40,8 10,4 0,8 100,0 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Bảng Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Phân giai đoạn BCLC A1 A2 B Tổng cộng Bệnh nhân 36 144 25 55 260 Tỷ lệ (%) 13,8 55,4 9,6 21,2 100,0 Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan thực Bảng Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan thực Cắt gan HPT HPT HPT HPT hpt hpt hpt hpt hpt hpt hpt Phân thùy sau Phân thùy trước Thùy trái hpt 5,6 Gan trái Cắt gan trung tâm Gan phải Tổng cộng Bệnh nhân 11 11 14 22 51 82 20 15 260 Tỷ lệ 4,2 4,2 5,4 8,5 19,6 2,7 0,8 3,5 2,7 31,5 7,7 5,8 0,8 3,5 100,0 Mức độ cắt gan 234 (Cắt gan nhỏ) Nghiên cứu Y học Diện cắt gan phương diện ung thư: khơng có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%) Các biến chứng sau mổ bao gồm: Rò mật (2 BN-0,8%), Suy chức gan (2 BN-0,8%), Chảy máu (2BN-0,8%) lại khơng có biếng chứng (247 BN-95%) Phân độ biến chứng theo Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%), IIIA (1 BN, 0,3%) Không trường hợp tử vong thời gian nằm viện Kết sống thêm sau phẫu thuật Tất 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan chúng tơi đưa vào chương trình theo dõi tái khám định kỳ tháng Tuy nhiên, 227 BN (87,3%) bệnh nhân tham gia vào qui trình tái khám (có tái khám lần sau mổ) Có 33 BN (12,7%) bệnh nhân khơng tham gia tái khám lần nên theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu từ đầu) Sống thêm không bệnh (chưa tái phát) 26 (Cắt gan lớn) Kết sớm sau mổ Trong 227 bệnh nhân theo dõi tái khám thời gian nghiên cứu có 83 bệnh nhân tái phát Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 52,63 ± 3,00 tháng (95% khoảng tin cậy 46,7 đến 58,5) Thời gian theo dõi dài 89 tháng Đây 260 trường hợp thực PTNS cắt gan thành công Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài 345 phút) Lượng máu (giá trị trung vị): 100ml (ít nhất: 20ml, nhiều 1200ml) Lượng máu truyền mổ: không cần truyền máu mổ 256 BN (98,46%), BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), (0,77%) BN cần truyền nhiều 500ml máu Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: 1cm (37 BN, 14,2 %), 1cm (123 BN, 85,8%) Ngoại Tổng Quát Biểu đồ Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ 237 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Theo biểu đồ Kaplan-Meier, xác định thời gian sống thêm không bệnh bệnh nhân lô nghiên cứu Tỷ lệ sống không bệnh thời điểm: 1, 2, 3, 4, năm tháng 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% 46,8% Chúng đánh giá khảo sát yếu tố nguy ảnh hưởng đến thời gian sống thêm khơng bệnh Bảng Phân tích đơn biến yếu tố nguy ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh Các yếu tố ảnh hưởng Viêm gan siêu vi AFP Dạng đại thể