Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật dải treo qua lỗ bịt (transobturator tape - T.O.T.) để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Phương pháp này đã và đang được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân kể từ năm 2008.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT TOT Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt**, Võ Trọng Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Nhằm đánh giá kết trung hạn phẫu thuật dải treo qua lỗ bịt (TransObturator Tape - T.O.T.) để điều trị tiểu khơng kiểm sốt (TKKS) gắng sức phụ nữ Phương pháp thực bệnh viện Bình Dân kể từ năm 2008 Đối tượng phương pháp: Đây nghiên cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân nữ phẫu thuật TOT BV Bình Dân với chẩn đốn TKKS gắng sức Sau viện bệnh nhân quy định sau mổ tháng, tháng, tháng, năm Điện thoại để ghi nhận hiệu biến chứng lần theo dõi gần Số liệu xử lý phần mềm SPSS 17.01 Kết quả: Từ 6/2008 – 3/2012, 46 bệnh nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức phẫu thuật TOT Tuổi trung bình ~ 52 Thời gian mổ trung bình ~ 33 phút Thời gian nằm viện trung bình ~ 1,67 ngày Thời gian theo dõi trung bình ~ 23,6 tháng Tỉ lệ thành cơng = 95,7 % Tai biến mổ: trường hợp thủng bàng quang (2,1%), trường hợp thủng góc âm đạo (4,2%),tất phát sửa chữa lúc mổ Biến chứng sau mổ: trường hợp đau bẹn đùi (2,1%), trường hợp tiểu gấp bị (4,2%), trường hợp lộ mảnh ghép (2,1%) Bàn luận: Tỉ lệ thành công loạt bệnh cao Trường hợp thủng bàng quang ca chưa quen thao tác mổ TOT, 45 trường hợp lại khơng gặp phải tai biến Chúng chưa gặp phải biến chứng bí tiểu sau mổ, vốn thường gặp phẫu thuật TVT Tỉ lệ đau vùng bẹn đùi sau mổ tiểu gấp bị sau mổ tương đối gặp loạt bệnh chúng tơi Kết luận: Phương pháp TOT xem hiệu qủa an toàn để điều trị TKKS gắng sức phụ nữ, theo kết theo dõi trung hạn chúng tơi Từ khóa: Dải treo xun lỗ bịt; TOT;Tiểu khơng kiểm sốt ABSTRACT INTERMEDIATE-TERM RESULTS FOR TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN BY TOT PROCEDURE Nguyen Van An, Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet, Vo Trong Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 234 - 239 Introduction and purpose: To evaluate intermediate-term of TOT procedure for treatment of stress urinary incontinence in women This method has been performed at Binh Dan hospital since 2008 Objectives & Methods: This is a retrospective study Female patients who were operated by TOT procedure at Binh Dan hospital were collected After discharge, the patients were followed-up after 1, 3, and 12 months We connected the patients by telephone to know about the recent results Data were analyzed using SPSS 17.01 software Results: From June 2008 to March 2012, we have performed 46 TOT procedures in female patients with * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Ân Chuyên Đề Thận Niệu 2012 ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 diagnosis of SUI The mean age of the patients was ~ 52 The operating time was ~ 33 minutes The mean hospital stay ~ 1.67 days The mean time of following up was ~ 23.6 months Successful rate = 95.7% Operative accidents: case of bladder perforation (2.1%), cases of vaginal laceration (4.2%) – all these cases were detected and repaired during operation Post-op complications: cases of groinpain (2.1%), cases of de novo urgency (4.2%), mesh extrusion (2.1%) Discussion: The successful rate in our series is very high The only case of bladder perforation is our first case and we have not had any similar accident in the last 45 cases We have not got urinary retention post-op (this complication is more common in TVT than TOT procedure) Groin pain and de novo urgency are low incidences in our series Conclusion: TOT procedure can be evaluated as a very effective and safe method for treatment of SUI in women, according to our intermediate-term follow-up results Key words: Transobturator Tape, TOT, Urinary Incontinence quang khắc phục dễ dàng) tác giả ĐẶT VẤN ĐỀ thực TOT ghi nhận gặp Các Cho đến đầu thập niên 1990, phẫu thuật biến chứng nguy hiểm thủng mạch máu, Burch xem tiêu chuẩn vàng để điều thủng ruột khơng gặp Vì thế, trị TKKS gắng sức phụ nữ Từ thập niên phương pháp TOT dần trở nên phổ biến 1990 đến nay, kể từ báo cáo Umsten nhiều tác giả ứa chuộng TVT Ở (1996)(15), phương pháp TVT (Tension-free Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Tiến (bv Pháp Vaginal Tape) ngày ưa chuộng Việt) báo cáo việc áp dụng phương pháp tính đơn giản hiệu (tỉ lệ thành công ~ 85 – TOT từ năm 2008(7) Chúng bắt đầu áp dụng 100%), thay phương pháp Burch để phương pháp TOT bv Bình Dân kể từ 2008 để trở thành phương pháp điều trị phổ điều trị TKKS gắng sức phụ nữ báo biến Ở BV Bình Dân, chúng tơi áp dụng cáo kết ban đầu Hội nghị Niệu khoa toàn phẫu thuật TVT kể từ 2002 báo cáo quốc Quy Nhơn (2010)(11) Bài viết trình hội nghị nước (2004, 2006, 2008), bày kết đánh giá trung hạn phẫu Singapore (2007) với tỉ lệ thành công ~ 92 thuật TOT sau năm thực %(8,8,10,9) Tuy nhiên, thực TVT với số lượng lớn theo dõi lâu dài, số tác giả ghi nhận có số tai biến - biến chứng nặng gặp Trong y văn ghi nhận báo cáo rách TM chậu Primicerio (1999)(14), rách ĐM chậu Zilberg (2001)(15), thủng ruột Peyrat (2001)(13)… Biến chứng xảy chủ yếu xuyên thích kim qua vùng sau xương mu không cách Nhằm hạn chế biến chứng, giữ nguyên tắc nâng đỡ niệu đạo phương pháp xâm hại cuả phẫu thuật TVT, tác giả Delorme (2001) đề phẫu thuật TOT (Trans Obturator Tape)(3) Thủng bàng quang, biến chứng thường gặp thực TVT (mặc dù phát soi bàng 234 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân nữ chẩn đoán TKKS gắng sức phẫu thuật TOT BV Bình Dân Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu, nhằm xác định tính hiệu quả, độ an tồn, ghi nhận tai biến mổ biến chứng sau mổ phương pháp TOT sau thời gian thực gần năm (có thể xem theo dõi trung hạn) Dụng cụ: Dùng dụng cụ hãng CL Medical (Pháp) (hình 1a 1b) Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Theo dõi hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, thời gian nằm viện, biến chứng sớm hậu phẫu (nhiễm trùng, chảy máu …) Theo dõi sau mổ: bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ sau mổ: tuần, tháng, tháng, năm Lần sau liên hệ với bệnh nhân qua điện thoại Ghi nhận mức độ hiệu phẫu thuật (hết són tiểu hồn tòan hay phần, khơng hiệu quả), biến chứng hậu phẫu (són tiểu tái phát, nhiễm trùng, tiểu gấp xuất hiện, đau vùng hạ vị hay vùng bẹn, lt mòn làm hở dải băng prolene) KẾT QUẢ Hình 1: Dùng dụng cụ hãng CL Medical (1a,1b) Kỹ thuật: Chúng áp dụng chủ yếu kỹ thuật outside-in (xem hình 3) Từ tháng 6/2008 đến tháng 3/2012, 46 bệnh nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức phẫu thuật TOT bệnh viện Bình Dân Tuổi trung bình ~ 52,0 ± 1,4 (min = 38, max = 76) Thời gian mổ trung bình = 33,15 ± 0,78 phút (min = 30, max = 60 phút) Thời gian nằm viện = 1,67 ± 0,16 ngày (min = 1, max = 5) Hình 2: Dùng kim chuyên dụng xuyên thích outsidein qua lỗ bịt, kéo theo dải prolene Thời gian theo dõi trung bình 23,61 ± 1,67 tháng (min = 3, max = 45) Tỉ lệ thành cơng 44/46 = 95,7 % (hồn tồn khơng són tiểu) Có trường hợp khơng thành cơng: són tiểu cũ, có cải thiện són tiểu ho mạnh Tai biến mổ: trường hợp thủng bàng quang (2,1%), trường hợp thủng góc âm đạo (4,2%),tất phát sửa chữa lúc mổ Hình 3: Dải treo prolene đặt xuyên lỗ bịt nâng đỡ niệu đạo Ghi nhận liệu Trong mổ: ghi nhận protocol đánh giá độ khả dụng kỹ thuật mổ, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến mổ (thủng bàng quang - niệu đạo, chảy máu nặng …) Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Biến chứng sau mổ: trường hợp đau bẹn đùi (2,1%), trường hợp tiểu gấp bị (4,2%), trường hợp lộ lưới prolene âm đạo (2,1%) BÀN LUẬN Phương pháp TOT khắc phục số nhược điểm phương pháp TVT Phương pháp TVT gây biến chứng nặng nề phạm phải mạch máu lớn hay thủng ruột hướng kim xuyên thích 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sau xương mu khơng làm cách (hình 5a & 5b) Hình 5: Hướng kim xun thích sau xương mu không làm cách (5a, 5b) Nguồn: Miklose &Moore (International Center of Laparoscopic Urogynecology- Atlanta) Phương pháp TOT không xuyên kim vào khoang sau xương mu, lớp cân đáy chậu để tạo chế nâng đỡ đáy chậu (subfascial hammock) tính tốn để xun kim vào vùng an tồn lỗ bịt, hướng đặt dài treo prolene gần giống kỹ thuật TVT (hình 6a & 6b) bào đảm chế khắc phục tình trạng suy yếu sàn chậu cách nâng đỡ theo vị trí dây chằng mu-niệu đạo (pubo-urethral ligament) Hình 6: Hướng đặt dài treo prolene gần giống kỹ thuật TVT (6a, 6b) Nguồn: Miklose &Moore (International Center of Laparoscopic Urogynecology- Atlanta) So sánh hiệu trung hạn TOT TVT Theo dõi y văn báo cáo trung hạn phẫu thuật TVT: Umsten (1999)(16) báo cáo 50 bệnh nhân, theo dõi năm cho kết 86% hết són tiểu hồn tồn, 11% cải thiện són tiểu rõ rệt (thành cơng 97%), 13% cải thiện không cải thiện De Tayrac (2002)(6) báo cáo 144 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 20 tháng (8 – 38 tháng): tỉ lệ hài lòng 56,5%, hài lòng 34,6% (thành công 91,1%), thất bại 8,9% Debodinance (2002)(2) theo dõi 256 bệnh nhân sau tháng, năm, năm năm: kết thành công 90, 91, 83 87% Theo dõi y văn báo cáo trung hạn phẫu thuật TOT: Tác giả Delorme (2003)(4) ghi nhận trường hợp theo dõi trung bình 17 tháng (13 – 29 tháng) có tỉ lệ thành công cao ~ 100% 236 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (hết hồn tồn són tiểu 90,6%, cải thiện 9,4%) Trong tác giả Al-Singary (2007)(1) có 24 bệnh nhân theo dõi đủ 36 tháng có tỉ lệ thành cơng khơng cao 79,2%, tỉ lệ thất bại cao 20,8% Báo cáo cho tỉ lệ thành công phẫu thuật TOT với theo dõi trung hạn ~ 95,6% So sánh với báo cáo 28 trường hợp phẫu thuật TVT chúng tơi (năm 2008) tỉ lệ thành công 92,8% với theo dõi trung hạn trung bình 11,2 tháng (min = 3, max = 48 tháng)(9) Như nhìn chung giới Việt Nam hiệu phẫu thuật TVT TOT tốt, với tỉ lệ thành công từ ~ 80% đến 90% Nhận dịnh tai biến-biến chứng phẫu thuật TOT Nghiên cứu Y học chứng sau tháng Trong y văn ghi nhận tỉ lệ 2,1 – 6%(5) Loạt bệnh chúng tơi chưa thấy bí tiểu sau mổ khiến phải thông tiểu lưu hay thông tiểu cách quãng, so sánh với loạt bệnh TVT 10,7%(9), y văn 1,9 – 9,9%(5) Nhìn chung tỉ lệ bí tiểu sau mổ TOT thấp TVT Các biến chứng khác Loạt bệnh không gặp trường hợp bị chảy máu nhiều phải truyền máu, bị khối máu tụ lớn phải mổ thoát lưu (Tỉ lệ y văn – 3,3%(5).Chúng chưa gặp biến chứng đau vùng bẹn đùi sau mổ mà nhiều báo cáo khác trình bày (trong y văn, tỉ lệ đau bẹn – đùi 2,3 – 15,9%(5,7)) Thủng bàng quang Chúng tơi có trường hợp rách cổ bàng quang, lưu ý ca thực kỹ thuật TOT nên đổ lỗi cho việc chưa thơng thạo kỹ thuật, sau tất trường hợp lại khơng ghi nhận tai biến thủng bàng quang Như tỉ lệ thủng bàng quang loạt phẫu thuật TOT 1/39 (3 %) So sánh với tỉ lệ thủng bàng quang phẫu thuật TVT 10,7% (được phát lúc mổ soi bàng quang sửa chữa sau khơng có di chứng gì) (9) Tỉ lệ thủng bàng quang y văn TOT 0,4 – 1,5% TVT – 11%(5) Như chúng tơi có ý kiến với hầu hết báo cáo y văn tỉ lệ bị thủng bàng quang TOT nhiều so với TVT KẾT LUẬN Loét mòn (erosion) làm hở dải băng prolene Chúng tơi có trường hợp (tỉ lệ 1/39 = 3%) Trường hợp mổ lại, cắt bỏ phần dải băng bị hở khâu lại thành âm đạo: kết sau tốt, không bị hở vết mổ âm đạo Tỉ lệ y văn 0,2 – 12,5%(5) TÀI LIỆU THAM KHẢO Rối loạn tiểu sau mổ Tiểu gấp sau mổ (De novo urgency) Có trường hợp ghi nhận (tỉ lệ 2/39 = 6%) Cả hai điều trị nội khoa hết triệu Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Nhìn chung, phẫu thuật TOT áp dụng thành công bệnh viện Bình Dân với hiệu điều trị tốt an toàn Kết theo dõi trung hạn cho thấy tỉ lệ thành công, tai biến biến chứng thấp: thủng bàng quang: trường hợp, loét mòn âm đạo: trường hợp, tiểu gấp sau mổ: trường hợp Với tỉ lệ thành công cao tỉ lệ tai biến-biến chứng thấp thế, phần lớn hết trường hợp TKKS gắng sức năm qua phẫu thuật TOT Mặc dù vậy, số trường hợp làm TVT, chúng tơi dự định có viết khác vấn đề Chúng cân nhắc ý kiến nhiều tác giả cho không cần thiết phải soi bàng quang kiểm tra lúc thực TOT Al-Singary W, Shergill IS, Allen SE, John JA, Arya M, Patel HR (2007) Trans-obturator tape for incontinence: a 3-year follow-up Urol Int (2007);78(3):198-201 Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M (2002) Tension-free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: years experience involving 256 operations Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2002) 10;105(1): 49-58 Delorme E et al (2001) Transobturator urethral suspension: a minimally invasive procedure to treat female stress urinary incontinence Prog Urol (2001) ;11:1306-13 Article in French [abstract] 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V (2003) Transobturator tape (Uratape)- A new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women Prog Urol (2003);13(4):656-9 [Article in French] [abstract] Dmochowski DR, Padmanabhan P, Scarpero HM Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral, in “Campbell – Walsh Urology”, edited by Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters; Saunder – ElServier publication, 10th edition, chap 73: 2115 – 2167 De Tayrac R, Kadoch IJ, Gervaise A, Fernandez H (2002) Functional results of the TVT procedure: a postal questionnaire on 144 patients with a median follow-up of 20 months J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2002); 31(2 Pt 1):162-6 Article in French [abstract] Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh (2008) Điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức phụ nữ phương pháp xâm lấn: miếng nâng đỡ niệu đạo TVT TOT Kết ban đầu BV Pháp Việt TP Hồ Chí Minh Tạo Chí Y Học TPHCM (2008); 12 (1): 335 - 341 Nguyễn Văn Ân (2004) Nhân trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo T.V.T (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Tạp chí Y học TPHCM (2004) ; (1): 285-288 Nguyễn Văn Ân, Vũ Lê Chuyên, Đỗ Vũ Phương, Nguyễn Văn Học (2006) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp băng treo lỏng âm đạo TVT Tạp Chí Y hoc TPHCM (2006); 10(1): 154-159 238 10 Nguyen Van An (2007) Application of the technique of T.V.T (Tension-free Vaginal Tape) for treatment of stress urinary incontinence in Viet Nam 18th World Congress of Video Urology, Singapore (3/2007) 11 Nguyễn Văn Ân (2008) Ap dụng phương pháp TVT với dải prolene tự chế để điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Tạp chí Y học TPHCM (2008); 12 (4): 120-124 12 Nguyễn Văn Ân, Võ Trọng Thanh Phong (2010) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp băng treo xuyên lỗ bịt (TOT) Hội nghị Thận - Niệu TPHCM mở rộng, Quy Nhơn (2010) 13 Peyrat L, Boutin JM, Bruyere F, Haillot O, Fakfak H, Lanson Y (2001) Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence Eur Urol (2001);39(5):603-5 14 Primicerio M, De Matteis G, Montanino OM, et al (1999) Use of the tension-free vaginal tape in the treatment of female urinary stress incontinence using the TVT Ginecol 1999;51(9):355-358 15 Umsten U, Henriksson L, Johnson PL, G Varhos (1996) TVT surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (1996);17:81-86 16 Umsten U, Johnson P, Rezapour M (1999) A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence Br J Obstet Gynaecol (1999); 106 (4): 345-50 17 Zilbert AW, Farrell SA (2001) External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (2001), 12 (2): 141-143 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 ... chế để điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Tạp chí Y học TPHCM (2008); 12 (4): 120-124 12 Nguyễn Văn Ân, Võ Trọng Thanh Phong (2010) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương... TOT từ năm 2008(7) Chúng bắt đầu áp dụng 100%), thay phương pháp Burch để phương pháp TOT bv Bình Dân kể từ 2008 để trở thành phương pháp điều trị phổ điều trị TKKS gắng sức phụ nữ báo biến Ở. .. [abstract] Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh (2008) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp xâm lấn: miếng nâng đỡ niệu đạo TVT TOT Kết ban đầu BV Pháp Việt TP Hồ Chí Minh Tạo Chí