Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phương pháp mổ TOT cải tiến ít xâm lấn trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU MỔ TOT (TRANS OBTURATOR TAPE) ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC Nguyễn Đình Xướng* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Tiểu khơng kiểm soát gắng sức thường gặp nữ giới lớn tuổi Việc điều trị có nhiều tiến từ sau ý tưởng đặt giá đỡ niệu đạo Goebell Stoeckel Frangenheim Với xu hướng đó, chúng tơi cải tiến kỹ thuật mổ đặt lưới nâng niệu đạo xuyên lỗ bịt (TOT) kỹ thuật xâm lấn đánh giá kết bước đầu Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết bước đầu phương pháp mổ TOT cải tiến xâm lấn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu mổ tả ca lâm sàng Kết quả: 14 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí nhận bệnh phẫu thuật theo phương pháp TOT cải biên xâm lấn từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2015 cho kết sau: thời gian mổ trung bình 32 phút, lượng máu trung bình 14ml Kết theo dõi sau mổ có 14 bệnh nhân theo dõi sau tháng, 12 bệnh nhân theo dõi sau năm bệnh nhân theo dõi sau năm Tất bệnh nhân theo dõi cho kết tốt nghĩa khơng són tiểu gắng sức Kết luận: Đây phương pháp hiệu quả, an toàn dễ thực áp dụng nhiều sở y tế Từ khóa: TOT, xâm lấn ABSTRACT EARLY EVALUATION OF TOT (TRANS OBTURATOR TAPE) MINI – INVASIVE OPERATION IN TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE Nguyen Dinh Xuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 122 - 127 Background: Stress urinary incontinence is usually observed in old females The treatment of this is improved after the idea of Goebell Stoeckel and Frangenheim of placing a support in middle urethre In that trend, we ameliorate the TOT operation to the mini – invasive operation then evaluate the early results Objectives: Evaluate the early outcomes of TOT mini – invasive operation in treatment of stress urinary incontinence Methods: Prospective, descriptive case series study Results: 14 patients met the criteria were included in the study of TOT mini – invasive operation from June 2012 to October 2015 show that: The mean time operation was 32 minutes; the mean blood loss was 14ml The outcomes of follow up: 14 patients were followed up for month, 12 for year and for year All the patients (100%) have good result that mean the symptom of stress urinary incontinence is disappeared Conclusion: This innovative operation was effective, safe, and easy to and can apply in many hospitals Key words: TOT, mini – invasive ĐẶTVẤNĐỀ Tiểu khơng kiểm sốt gắng sức thường gặp nữ Các phương pháp can thiệp phẫu * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP HCM Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Đình Xướng; 122 thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức có nhiều cải tiến từ ý tưởng đặt giá đỡ niệu đạo Goebell Stoeckel Frangenheim: Năm 1957, Pereyra mô tả kỹ thuật cố định ĐT: 0908315754; Email: dinhxuong@yahoo.com Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kim, năm 1961 Burch mô tả kỹ thuật treo cổ bàng quang niệu đạo gần vào dây chằng Cooper qua trung gian thành trước âm đạo(8), năm 1994 Ulmsten mô tả kỹ thuật TVT (Tension - free Vaginal Tape), năm 2001 Delancey đưa lý thuyết võng từ lý thuyết Delorme công bố 40 trường hợp đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt TOT (Trans – Obturator Tape)(3) Sau kỹ thuật TOT phát triển hầu hết châu lục giới Tháng năm 2014, Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J thống kê mạng internet thấy có 81 nghiên cứu 12.113 bệnh nhân làm kỹ thuật TOT(1) Tháng 12 năm 2015 Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P, Hudecek R, Stourac P, Jarkovsky J, Ventruba P công bố kết nghiên cứu so sáng phương pháp TOT thông thường với phương pháp SIS (Single Incision Sling)(3) cho thấy kết tương đương phương pháp SIS giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ đau vùng bẹn sau mổ Với khuynh hướng can thiệp xâm lấn, từ tháng năm 2012 áp dụng phương pháp mổ nâng niệu đạo xuyên lỗ bịt (TOT) cải tiến xâm lấn với đường rạch khoảng 1,5cm thành trước âm đạo, đoạn niệu đạo khơng bóc tách thành trước âm đạo thành bàng quang Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Những phụ nữ bị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức, khơng có sa bàng quang – âm đạo, khơng có sa tử cung, khơng có ý định sinh đồng ý tham gia nghiên cứu Tất bệnh nhân khám lâm sàng, đo áp lực đồ bàng quang để loại trừ rối loạn tiểu khác Phân loại mức độ nặng tiểu khơng kiểm sốt theo Stamey: Mức độ I: Són tiểu tăng áp lực ổ bụng đột ngột (ho, hắt cười lớn) Mức độ II: Són tiểu có gắng sức bộ, đứng lên Mức độ III: Són tiểu khơng có hoạt động nằm nghỉ giường Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả ca lâm sàng Bệnh nhân theo dõi sau mổ: tháng, năm năm Đánh giá kết theo mức độ: Tốt: hết són tiểu Cải thiện: Giảm mức độ nặng theo thang điểm Stamey Xấu: Không cải thiện độ nặng tăng độ Mơ tả kỹ thuật Hình 1: Dùng dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo thành bàng quang Chuyên Đề Niệu - Thận 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bệnh nhân vô cảm gây tê tủy sống tê chỗ với dung dịch Lidocain 2%, nằm với tư sản khoa Dùng mối cố định môi lớn vào nếp bẹn để mở rộng trường mổ Đặt thông Foley niệu đạo Dùng Val âm đạo đưa vào âm đạo hạ thành sau âm đạo xuống Lúc thành trước âm đạo bộc lộ Dùng Allis kẹp giữ thành trước âm đạo cách lỗ niệu đạo khoảng 0,5cm Dùng dung dịch Lidocain 2% dung dịch tiêm truyền NaCl 0,9% , có pha khoảng 0,1ml dung dịch Adrenalin 0,1% bóc tách thành trước âm đạo thành bàng quang ngành ngồi mu Hình Thành âm đạo bơm bóc tách rạch đường khoảng 1,5cm Dùng lưỡi dao số 11 (đầu lưỡi dao nhọn) rạch đường nhỏ khoảng 0,5cm nếp bẹn bên ngang mức âm vật Sau dùng dụng cụ xuyên lỗ bịt để xuyên qua lỗ bịt tách thành trước âm đạo thành bàng quang theo hướng từ vào Hình 3: Dùng dụng cụ xuyên lỗ bịt đồng thời tách thành trước âm đạo thành bàng quang 124 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sau kéo đầu lưới nâng niệu đạo qua lỗ nếp bẹn điều chỉnh lưới việc đặt kéo Metz Zambeau lưới niệu đạo theo kỹ thuật thông thường Cắt đầu lưới vết rạch nếp bẹn không cần phải khâu Khâu lại thành trước âm đạo mối tiêu 2/0 Đặt gạc tẩm Betadine âm đạo kết thúc mổ Nghiên cứu Y học Gây tê tủy sống: bệnh nhân Thời gian mổ: (tình từ thời điểm bắt đầu tiêm thuốc tê – với gây tê chỗ – tiêm dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo thành bàng quang đến kết thúc mối may thành trước âm đạo) Nhanh 20 phút Lâu 40 phút Trung bình 32 phút Lượng máu mất: Lượng máu từ 10 tới 20 ml, trung bình 14ml Tai biến biến chứng sau mổ Hình 4: Kéo Metz zambeau đặt lưới niệu đạo để đảm bảo không bị căng kéo (tension free) KẾTQUẢ: Từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2015 thực kỹ thuật cho 14 bệnh nhân với kết sau: Bảng 1: Tuổi, cân nặng, số lần sinh: TUỔI CÂN NẶNG SỐ LẦN SINH CAO NHẤT THẤP NHẤT TRUNG BÌNH 74 33 51 64 45 54 2,6 - Trẻ 33 tuổi, cao 74 tuổi, trung bình 51 - Cân nặng trung bình 54 kg, nặng 64 kg Khơng có bệnh nhân béo phì - Người có số lần sinh nhiều lần lần Đa số sinh lần (10 bệnh nhân) Bảng 2: Mức độ nặng són tiểu theo phân độ Stamey ĐỘ SỐ LƯỢNG TỈ LỆ Phương pháp vô cảm: Gây tê chỗ: bệnh nhân Chuyên Đề Niệu - Thận I 14 II 10 72 III 14 Ghi nhận trường hợp mạch lên 120 lần/phút bơm bóc tách thành trước âm đạo thành bàng quang – có pha Adrenalin Nhưng tượng giảm nhanh sau khoảng phút Không có trường hợp bị chảy máu tụ máu sau mổ Khơng có trường hợp bí tiểu phải nong hay đặt lại thông tiểu sau rút thông tiểu ngày sau mổ Tất 14 bệnh nhân rút thông tiểu xuất viện ngày sau mổ Bảng 3: Đánh giá kết sau mổ: TỐT CẢI THIỆN XẤU TỔNG SAU THÁNG SAU NĂM SAU NĂM 14 12 O 0 O 0 14 12 Cho đến thời điểm tháng năm 2016 có bệnh nhân theo dõi sau năm, 12 bệnh nhân theo dõi sau năm 14 bệnh nhân theo dõi sau tháng Khơng có bệnh nhân ghi nhận bị són tiểu trở lại BÀNLUẬN Về dân số nghiên cứu: Tuổi trung bình bệnh nhân 51, độ tuổi phù hợp với y văn có tới 50% nữ bệnh nhân nhà dưỡng lão bị tiểu không 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kiểm soát, nghiên cứu Robert cộng sự(7) 61 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 58 Cân nặng trung bình bệnh nhân 54kg, bệnh nhân nặng 64kg Như lơ nghiên cứu khơng có bệnh nhân béo phì béo phì yếu tố nguy tiểu khơng kiểm sốt gắng sức(9) Số lần sinh sinh theo đường tự nhiên yết tố nguy Trong lô nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có số lần sinh nhiều lần lần sinh theo đường tự nhiên Đa số sinh lần (10 trường hợp) Về phương pháp vô cảm: Chúng thảo luận với bệnh nhân ưu nhược điểm phương pháp vơ cảm sau bệnh nhân lựa chọn Số bệnh nhân lựa chọn tê chỗ tê tủy sống gần tương đương (6 bệnh nhân) Khơng có bệnh nhân chọn gây mê tồn thân Chúng nhận thấy phương pháp vô cảm tê chỗ tê tủy sống đánh giá hiệu lúc mổ cách bơm vào bàng quang khoảng 200ml dung dịch NaCl 0,9% sau nói bệnh nhân ho để tăng áp lực ổ bụng đánh giá xem nước tiểu són ngồi khơng để điều chỉnh độ căng lưới nâng niệu đạo Về thời gian mổ lượng máu mổ: chỉnh độ căng khó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Còn kỹ thuật TOT xun qua lỗ bịt từ vào từ ngoài(6) Với kỹ thuật TOT thông thường thành trước âm đạo thành bàng quang bóc tách tới ngành ngồi mu nên xuyên qua lỗ bịt từ ngồi thuận lợi với kỹ thuật xâm lấn chúng tơi từ ngồi khó khăn mơ khơng cố định tốt Nếu từ vào phần thành trước âm đạo dính với ngành ngồi mu nên cố định tốt tách để xuyên thành trước âm đạo thành bàng quang thuận lợi Về đánh giá kết sau mổ: Chúng tơi có 14 bệnh nhân theo dõi sau mổ tháng, 12 bệnh nhân theo dõi sau năm bệnh nhân theo dõi sau năm Tất cá bệnh nhân cho kết tốt nghĩa khơng són tiểu gắng sức Tuy nhiên số bệnh nhân nên cần có thêm số lượng bệnh nhân để đánh giá khách quan KẾTLUẬN Qua kết bước đầu 14 bệnh nhân mổ phương pháp TOT xâm lấn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức cho thấy phương pháp hiệu quả, an tồn dễ thực áp dụng nhiều sở y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Thời gian mổ trung bình 32 phút Có thời điểm cần thận trọng là: thời điểm tiêm bóc tách thành trước âm đạo thành bàng quang, thời điểm dùng dụng cụ xuyên qua lỗ bịt tách luồn thành trước âm đạo thành bàng quang Thì tạo thuận lợi cho Về kỹ thuật xuyên qua lỗ bịt từ ngồi hay từ ngồi vào Theo chúng tơi tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viên Với kỹ thuật đường rạch (Single Incision Sling) bắt buộc từ ngồi khơng xuyên qua lỗ bịt phương pháp đặt lưới vào điều 126 Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J (2015) Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev.Jul 1;7:CD006375 doi: 10.1002/14651858.CD006375.pub3 Franco AV, Lee F, Fynes MM (2008) Is there an alternative to pad tests? Correlation of subjective variables of severity of urinary loss to the 1-h pad test in women with stress urinary incontinence BJU int Aug 5, 102(5): 586 – 90 Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P, Hudecek R, Stourac P, Jarkovsky J, Ventruba P (2015) Prospective randomized comparison of the transobturator mid-urethral sling with the single-incision sling among women with stress urinary incontinence: 1-year follow-up study Int Urogynecol J 2015 Dec – Karantanis E, Fynes M, Moore KH, Stanton SL (2004) Comparison of the ICIQ-SF and 24-hour pad test with other measures for evaluating the severity of urodynamic stress incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct MarApr;15(2):111-6 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Mohamed A F, John A F, Chou Ph L, Priya M (2011) Single – incision mini – slings versus standart midurethral sling in surgical management of female stress urinary incontinence: a meta – ananysis of effectiveness and complications European Urology (6 0): – Ryu JG, Yu SH, Jeong SH, Yun BH, Yu HS, Kim SO, Kwon D (2014) Transobturator tape for female stress urinary incontinence: preoperative valsalva leak point pressure is not related to cure rate or quality of life improvement Korean J Urol Apr;55(4):265-9 Robert D M, Gretchen K M, John R M, (2009) Singlecenter Retrospective study of the technique, safety, and 12 – month efficacy of the MiniArcTM single – incision sling: a new minimally invasive procedure for treatment of female SUI Surgical technology intenational, February XVIII: – Chuyên Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học Shlomo R, Nancy A, Saad J (1992) Female Urology in: Patrick C W, Alan B R, Thomas A S, Darracott V E Cambell’s Urology, vol 6th Edition, pp 2782 – 2850 W B Saunders Company, Philadelphia Yonguc T, Aydogdu O, Bozkurt IH, Degirmenci T, Gunlusoy B, Sen V, Yarimoglu S (2015) Do severe obese patients with stress urinary incontinence benefit from transobturator tape procedure? 3-year surgical outcome Can Urol Assoc J JulAug;9(7-8): 546-50 Ngày nhận báo: 15/04/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/05/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 127 ... bệnh nhân để đánh giá khách quan KẾTLUẬN Qua kết bước đầu 14 bệnh nhân mổ phương pháp TOT xâm lấn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức cho thấy phương pháp hiệu quả, an tồn dễ thực áp dụng nhiều... máu sau mổ Khơng có trường hợp bí tiểu phải nong hay đặt lại thông tiểu sau rút thông tiểu ngày sau mổ Tất 14 bệnh nhân rút thông tiểu xuất viện ngày sau mổ Bảng 3: Đánh giá kết sau mổ: TỐT CẢI... đánh giá kết sau mổ: Chúng tơi có 14 bệnh nhân theo dõi sau mổ tháng, 12 bệnh nhân theo dõi sau năm bệnh nhân theo dõi sau năm Tất cá bệnh nhân cho kết tốt nghĩa khơng són tiểu gắng sức Tuy nhiên