Xác định chỉ định của phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ

Mục tiêu: Xác định chỉ định của phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 74 bệnh nhân được chẩn đoán són tiểu không tự chủ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01 - 01 - 2013 đến 5 - 2018.

Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 XÁC ĐỊNH CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT TOT TRONG ĐIỀU TRỊ TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ Mai Trọng Hưng1; Vũ Huy Nùng2; Lê Anh Tuấn3 TÓM TẮT Mục tiêu: xác định định phẫu thuật TOT điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 74 bệnh nhân chẩn đốn són tiểu khơng tự chủ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01 - 01 - 2013 đến 2018 Kết kết luận: 100% bệnh nhân có són tiểu; kèm theo đái khó 80,7%, sa sinh dục 96,8% Bệnh nhân có són tiểu kèm theo rối loạn tiểu tiện són tiểu gắng sức, són tiểu gấp (58,1%) phối hợp, són phân (19,4%), khơng chủ động trung tiện (29%) Khi thăm khám tình trạng trương lực cổ bàng quang, niệu đạo: 100% test Valsava dương tính; nghiệm pháp ho dương tính (100%) Lượng nước tiểu tồn dư đo thông tiểu sau tiểu > 100 ml, cịn cảm giác muốn tiểu mà khó tiểu (100%) Tình trạng thai sản, số lần mang thai, số lần sinh đẻ, trọng lượng nặng sinh phương pháp đẻ mổ yếu tố ảnh hưởng tới định cho phẫu thuật TOT * Từ khóa: Tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ; Chỉ định phẫu thuật; Phẫu thuật TOT ĐẶT VẤN ĐỀ International Continents Society (ICS) định nghĩa tiểu không kiểm sốt: "Tiểu tiện khơng kiểm sốt hay són tiểu tình trạng nước tiểu ngồi khơng theo ý muốn, vấn đề xã hội vệ sinh liên quan đến than phiền chất lượng sống" Bệnh gặp chủ yếu phụ nữ, són tiểu bệnh lý ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, tâm sinh lý, công việc chất lượng sống bệnh nhân (BN) toàn giới Tỷ lệ són tiểu chung cộng đồng dao động từ 25 - 45% [7] Tiểu tiện khơng kiểm sốt gánh nặng tâm lý làm giảm chất lượng sống Từ nhà Sản-Phụ khoa người Mỹ Howard Kelly (1914) lần công bố kỹ thuật điều trị són tiểu gắng sức [8], nhiều nghiên cứu sinh lý tiểu tiện, chế bệnh sinh, dịch tễ học phương pháp điều trị, dự phòng tiến hành nhằm giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật cho phụ nữ Tuy vậy, són tiểu chưa quan tâm điều trị đầy đủ số nước [1] Ở Việt Nam, trước điều kiện kinh tế, tập tục văn hóa phương Đơng khiến BN ngại khơng khám nên bệnh lý nhắc đến bệnh viện lớn cộng đồng Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng són tiểu phụ nữ, yếu tố có liên quan đánh giá phẫu thuật điều trị són tiểu mang lại thơng tin hữu ích giúp điều trị phòng bệnh sau Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Học viện Quân y Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Mai Trọng Hưng (haiyenhcd@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/12/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/12/2019 Ngày báo đăng: 31/12/2019 95 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức phẫu thuật TOT (trans obturator tape) áp dụng năm gần đây, có nhiều ưu điểm chưa có cơng trình nghiên cứu tồn diện định, kỹ thuật hiệu phẫu thuật Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định định phẫu thuật TOT điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 74 BN chẩn đốn són tiểu khơng tự chủ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01 - 01 - 2013 đến - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Được chẩn đốn tiểu tiện khơng kiểm sốt gắng sức - Có rối loạn tiểu tiện đến khám Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Đồng ý hợp tác nghiên cứu có điều kiện theo dõi sau phẫu thuật - Đủ sức khỏe chịu đựng phẫu thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tất BN són tiểu khơng kiểm sốt khơng có định phẫu thuật bệnh lý toàn thân chỗ khơng có điều kiện gây tê, gây mê - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu - BN tiểu khơng kiểm sốt khơng có định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 96 * Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Hỏi bệnh khám lâm sàng BN đến khám, khai thác bệnh sử, tiền sử (theo mẫu bệnh án nghiên cứu), giải thích cho BN hợp tác nghiên cứu - Tiến hành làm nghiệm pháp thăm khám để lựa chọn BN són tiểu * Xử lý phân tích số liệu: Nhập tất thông tin ghi nhận từ BN vào bảng biến số phần mềm thống kê STATA 12.0 Sử dụng thuật tốn thống kê thích hợp Thống kê mơ tả: thống kê phân tích (phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm xác Fisher, phép kiểm t-test, phép kiểm Wilcoxon rank sum) Hệ số tương quan Pearson xét mối tương quan biến định lượng nghiên cứu Các kiểm định xem có ý nghĩa thống kê (có khác biệt có mối liên quan) giá trị p < 0,05 Khi OR sử dụng, khoảng tin cậy 95% OR qua xem khơng có ý nghĩa thống kê * Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Quá trình nghiên cứu đảm bảo tuân thủ quy tắc GCP - thử nghiệm lâm sàng tốt Bộ Y tế ICH Trong trình nghiên cứu, nghiên cứu viên đảm bảo tuân thủ đề cương nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên phân tích gộp với 2.477 BN nhóm TOT Tổng quan hệ thống phân tích tổng hợp cho thấy TOT có hiệu tốt với biểu Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 giảm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng, máu, dẫn đến giảm thang điểm VAS, IIQ-7 UDI-6 so sánh với phẫu thuật TVT, phẫu thuật TOT phương pháp hiệu an tồn điều trị són tiểu [11] Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) (X ± SD) (Min-max) Chỉ tiêu 55,3 ± 10,8 30 - 83 (tuổi) Trong tuổi sinh đẻ (30 - 50) 20 27,0 Ngoài tuổi sinh đẻ (> 50 ) 54 73,0 Làm ruộng 21 28,4 Công nhân 9,5 Cán 10,8 Lao động thuê 4,0 Khác 35 47,3 Trung bình Nghề nghiệp Trình độ học vấn Mù chữ 8,1 Cấp 22 29,8 Cấp 24 32,4 Cấp 10,8 Cao đẳng - đại học 6,7 Tuổi trung bình 55,3 ± 10,8, thấp 30 tuổi, cao 83 tuổi Trong đó, 73% BN ngồi độ tuổi sinh đẻ Bệnh xảy tất ngành nghề trình độ học vấn Trong 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên 2.477 BN điều trị phương pháp TOT, tuổi trung bình từ 50 - 60 tuổi, tập trung từ 52 - 55 tuổi, tương đương kết Điều cho thấy tình hình mắc són tiểu Việt Nam nước giới có tương đồng [11] Kết cao so với nghiên cứu Hồ Nguyễn Tiến điều trị són tiểu gắng sức phẫu thuật đặt Bandelette niệu đạo (tuổi trung bình: 51,8 ± 11,9; thấp 39 cao 67 tuổi) [1] Nguyễn Tân Cương điều trị tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ nâng niệu đạo kiểu TVT (tuổi trung bình: 49,8 ± 7,2; thấp 33 cao 69 tuổi) [2] Các nghiên cứu thống tỷ lệ són tiểu tăng lên theo tuổi [3, 10], > 40 tuổi có nguy són tiểu cao (RR = 2,16; 95%CI = 1,86 - 2,57) [10] Chính vậy, són tiểu coi tiến triển bình thường tránh tuổi tác Tuy vậy, khơng nên coi són tiểu bình thường người có tuổi dù thay đổi bàng quang tổ chức tiểu khung góp phần làm bệnh xuất [4] BN làm ruộng chiếm tỷ lệ cao (29%), tiếp đến công nhân (16,1%) Cán công chức lao động thuê chiếm tỷ lệ (9,7% 6,5%) Kết phù hợp với kết Nguyễn Thị Tân Sinh thực trạng công việc thời gian làm việc BN [5] Bảng 2: Phân bố BN theo tình trạng thai sản (n = 74) Tình trạng thai sản n Tỷ lệ (%) Đã có thai: 74 100 Sinh ≤ lần 12 16,2 Sinh - lần 42 61,3 Sinh > lần 20 27,0 Có nạo hút: 56 75,7 Nạo hút lần 22 29,7 Nạo hút > lần 34 46,0 Số lần sinh trung bình 2,7 ± 1,0 (1 - 6) 97 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 Kết cho thấy, số lần có thai, nạo hút số lần đẻ, trọng lượng cân viện với lý són tiểu, mức độ 1: 12%, mức độ 2: 52% mức độ 3: 36% [1] sinh có ảnh hưởng tới tình Nghiên cứu chúng tơi, số trạng són tiểu BN Kết chúng BN bị són tiểu, 100% BN bị són tơi phù hợp với nghiên cứu Nguyễn tiểu gắng sức; 58,1% BN bị són tiểu Tân Cương (số lần sinh trung bình 2,5 lần gấp phối hợp; 22,6% BN són tiểu cao 10 lần mang thai) [2] giao hợp, 19,4% BN són tiểu kèm theo Hồ Nguyễn Tiến (số trung bình 3,4 ± 1,6; són phân 29% són tiểu kèm theo nhiều con) [1] không chủ động trung tiện Kết Như vậy, số lần sinh thường ảnh hưởng phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị đến độ giãn tầng sinh môn Trong Tân Sinh [5], Nguyễn Thị Thanh Tâm [3], nghiên cứu, 87,1% BN sinh ≥ lần Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [4], cao Nguyễn Tân Cương, tính riêng nhóm so với nghiên cứu Nguyễn Tân người bệnh đẻ > 2,5 lần 63% Cương [2] tổng số BN mổ TOT [2] - Phân bố BN theo lý vào viện: són * Mối liên quan triệu chứng tiểu: 74 BN (100%); sa sinh dục: 71 BN định phẫu thuật TOT điều trị tiểu (96%), sa sinh dục độ 1: 56 BN khơng kiểm sốt gắng sức: (78,9%); độ 2: BN (7%); độ 3: 10 BN - Phân bố BN theo tính chất són tiểu: (14,1%); sa cổ tử cung: 19 BN (25,7%); tiểu đêm: 74 BN (100%); tiểu lắt nhắt sa thành trước âm đạo: 66 BN (89,2%); nhiều lần/một lần đi: 27 BN (36,5%); tiểu không BN bị bệnh trực tràng khó phải rặn: 61 BN (82,4%); nước tiểu tự Kết cao so với chảy mà khơng có cảm giác tiểu: nghiên cứu Hồ Nguyễn Tiến (tỷ lệ 21 BN (28,4%); tiểu xong muốn sa sinh dục kèm theo 28%) [1] không ra: 47 BN (63,5%); phải Daher N (tỷ lệ có kèm theo sa sinh dục tiểu gấp: 44 BN (59,5%); bị són tiểu 30%) [9] gắng sức: 42 BN (56,8%); bị mót - Phân bố BN theo bệnh kết hợp số yếu tố nguy cơ: viêm đường tiết niệu: 50 BN (67,6%); viêm bàng quang: 21 BN (28,4%); bị chấn thương vùng sinh dục (khâu mổ đẻ): BN (9,5%); táo bón: 36 BN (48,7%); trĩ kết hợp: 10 BN (13,5%); mãn kinh: 20 BN (27%); công việc nặng: 60 BN (81,1%); stress sống: 60 BN (81,1%) tiểu gấp: 32 BN (43,2%); són tiểu quan hệ tình dục: 10 BN (13,5%) Như vậy, thấy tình trạng són tiểu đa dạng có nhiều loại hình lâm sàng Kết cao Hồ Nguyễn Tiến CS: 28% BN có kèm sa sinh dục, sống kèm rối loạn tiểu 30%, nhiên 100% BN vào 98 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 Bng 3: Phõn bố BN theo mức độ són tiểu thăm khám (n = 74) Són tiểu n Tỷ lệ (%) Ướt quần lót (độ 1) 67 90,5 Ướt quần ngồi (độ 2) 9,5 Vài lần/năm 15 20,2 Vài lần/tháng 54 73,0 Vài lần/tuần 6,8 Mức độ són tiểu khám: Thời gian mắc són tiểu: Bảng 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI tình trạng són tiểu (n = 74) Gắng sức BMI Gấp Tổng n % n % n % < 18,5 9,5 12,5 10,8 18,5 - 22,9 26 61,9 21 65,6 47 63,5 ≥ 23 12 28,6 21,9 19 25,7 Trong số BN có són tiểu, 10,8% BN đánh giá gày; 63,5% bình thường 25,7% béo phì Trong 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên 2.477 BN điều trị phương pháp TOT, BMI chủ yếu từ 25 - 30 đánh giá béo phì Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ BN có BMI > 25 ít, tập trung chủ yếu từ 21 - 23 Đây khác biệt lớn so với nghiên cứu giới [11] Về tình trạng són tiểu gắng sức gấp mức độ, BMI khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nghiên cứu Nguyễn Thị Tân Sinh [5] cho thấy có mối liên quan số BMI ≥ 22 tình trạng són tiểu Nguy mắc són tiểu người có số BMI ≥ 22 cao người có BMI < 22 với OR = 1,77; 95%CI: 1,31 - 2,4 Kết chúng tơi có mức độ són tiểu với BMI tăng dần, phù hợp với nghiên cứu Hồ Nguyễn Tiến (32% BN có BMI ≥ 23) [1] - Đánh giá BN qua test chẩn đoán: 73 BN (98,7%) làm test Valsava nghiệm pháp ho cho kết dương tính BN (2,7%) làm test Bonney cho kết âm tính Kết chúng tơi phù hợp với nghiên cứu tác giả nước [3, 5, 6] 100% BN có lượng nước tiểu tồn dư sau tiểu (đo thông tiểu) trước phẫu thuật > 100 ml, 65 BN (87,8%) có lượng nước tiểu tồn dư từ 100 - 150 ml BN (12,2%) có lượng nước tiểu tồn dư > 150 ml Lượng nước tiểu tồn dư trung bình 132,6 ± 19,5 ml, thấp 99 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 nht 100 ml nhiều 170 ml, khơng có khác biệt lượng nước tiểu tồn dư trung bình theo mức độ són tiểu (mức độ són tiểu nhẹ: 132,4 ± 19,5 ml mức độ són tiểu vừa: 134,5 ± 19,9 ml Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Tân Cương [2] Lê Sĩ Trung [6] Mối liên quan lượng nước tiểu tồn dư tuổi 100 85 88.9 80 60 40 15 20 11.1 ≥ 100 - 150 ml Tuổi 30 - 49 Linear (Tuổi 30 - 49) > 150 ml Tuổi > 50 Linear (Tuổi > 50) Biểu đồ 1: Mối liên quan tuổi lượng nước tiểu tồn dư (n = 74) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ có lượng nước tiểu tồn dư theo mức độ nhóm tuổi 30 - 49 > 50 tuổi với p > 0,05 (Fisher’s exact = 0,696) Bảng 4: Một số số sinh hóa theo mức độ són tiểu Chỉ số Độ Độ p Hồng cầu 4,5 ± 0,4 4,5 ± 0,2 0,61 a Bạch cầu 7,9 ± 6,5 6,7 ± 1,4 0,64 b Tiểu cầu 272.3 ± 51.3 268,1 ± 86,9 0,85 b Hemoglobin 130,5 ± 7,7 130,6 ± 7,5 0,98 a 4,6 ± 1,3 ± 1,5 0,4 66,2 ± 13,3 73,7 ± 9,2 0,11 b SGOT 25 ± 9,6 23,9 ± 4,8 0,83 b SGPT 24,2 ± 14,1 26,1 ± 4,9 0,48 b Ure Creatinin b (a: T-student test; b: Mann-Whitney U test) Khơng có khác biệt số sinh hóa theo mức độ són tiểu với p > 0,05 100 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 KẾT LUẬN 100% BN có són tiểu có kèm theo đái khó (80,7%), sa sinh dục (96,8%) BN có són tiểu kèm theo có rối loạn tiểu tiện són tiểu gắng sức, són tiểu gấp (58,1%) phối hợp, kèm theo són phân (19,4%), kèm theo khơng chủ động trung tiện (29%) Khi thăm khám tình trạng trương lực cổ bàng quang, niệu đạo: test Valsava dương tính; nghiệm pháp ho dương tính (100%) Lượng nước tiểu tồn dư đo thông tiểu sau tiểu > 100 ml, 100% cảm giác muốn tiểu mà khó tiểu Tình trạng thai sản, số lần mang thai, số lần sinh đẻ, trọng lượng nặng sinh phương pháp đẻ mổ yếu tố ảnh hưởng tới định phẫu thuật TOT TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồ Nguyễn Tiến, Lê Sỹ Phương, Bạch Cẩm An, Phan Viết Lâm Kết điều trị són tiểu gắng sức phẫu thuật đặt Bandelette niệu đạo Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 5, tr.32-38 Nguyễn Tân Cương, Từ Thành Trí Dũng, Trần Lê Linh Phương, Vũ Hồng Thịnh, Nguyễn Hoàng Đức Đánh giá kết ban đầu điều trị tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ nâng niệu đạo kiểu TVT Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2009, 13, tr.205-209 Nguyễn Thị Thanh Tâm Nghiên cứu tỷ lệ són tiểu phụ nữ mãn kinh Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2008, Nguyễn Thị Ngọc Phượng Nghiên cứu tình hình rối loạn tiểu tiện phụ nữ trước sau mãn kinh Tạp chí Y học Thực hành 1998, 5 Nguyễn Thị Tân Sinh Nghiên cứu thực trạng són tiểu số yếu tố liên quan nữ nhân viên Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 2007 Lê Sĩ Trung Điều trị són tiểu phụ nữ phương pháp TOT: kinh nghiệm ban đầu qua 15 trường hợp Tạp chí Y học Việt Nam 2006, 326, tr.1-6 Hannestad Y.S et al A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCOMT study Epidemiology of Incontinence in the country of Nord - Trondelag J Clin Epideniol 2000 53, pp.1150-1157 Honna Y et al Urodynamics Incontinence nd edition, Plymouth, UK Plymouth Distributors 2002 Daher N, Gagneur O, Gondry J, Mention J.E, Merviel P, Boulanger J.C TVT prépubien Étude prospective longitudinale dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme: À propos de 164 cas Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2005, 33, pp.570-576 10 Davis G et al Urinary incontinence among female soldiers Military Medicine 1999, 164 (9), pp.182-187 11 Huang Z.M, Xiao H, Ji Z.G, Yan W.G, Zhang Y.S TVT versus TOT in the treatment of female stress urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis Ther Clin Risk Manag 2018, 14, pp.2293–2303 Published 2018 Nov 20 doi:10.2147/TCRM.S169014 101 ... Nam, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức phẫu thuật TOT (trans obturator tape) áp dụng năm gần đây, có nhiều ưu điểm chưa có cơng trình nghiên cứu toàn diện định, kỹ thuật hiệu phẫu. .. diện định, kỹ thuật hiệu phẫu thuật Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định định phẫu thuật TOT điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... Phụ sản Hà Nội - Đồng ý hợp tác nghiên cứu có điều kiện theo dõi sau phẫu thuật - Đủ sức khỏe chịu đựng phẫu thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tất BN són tiểu khơng kiểm sốt khơng có định phẫu thuật