Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả ban đầu điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ bằng băng nâng niệu đạo kiểu TVT. Có 21 bệnh nhân được điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo kiểu TVT. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích hiệu quả phẫu thuật và các biến chứng.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở PHỤ NỮ BẰNG BĂNG NÂNG NIỆU ĐẠO KIỂU TVT Nguyễn Tân Cương*, Từ Thành Trí Dũng*, Trần Lê Linh Phương*, Vũ Hồng Thịnh**, Nguyễn Hồng Đức** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu áp dụng phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Có 21 bệnh nhân điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo kiểu TVT Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả phân tích hiệu phẫu thuật biến chứng Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 60 phút thời gian nằm viện trung bình 1,3 ngày Tỉ lệ khỏi bệnh 90,5%, tỉ lệ cải thiện triệu chứng thất bại 4,8% Biến chứng phẫu thuật gồm: trường hợp (14,3%) thủng bàng quang, trường hợp (4,8%) máu > 300 ml Biến chứng nhẹ gồm: trường hợp (9,5%) bí tiểu 48 đặt thơng tiểu lưu trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài tuần đặt thông tiểu ngắt quảng Khơng có bệnh nhân có biến chứng muộn sau phẫu thuật tháng Hầu hết biến chứng điều trị khỏi nội khoa Kết luận: Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT phẫu thuật xâm hại, hiệu an tồn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ ABSTRACT TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE: THE INITIAL OUTCOME OF TVT PROCEDURE Nguyen Tan Cuong, Tu Thanh Tri Dung, Tran Le Linh Phưong, Vu Hong Thinh, Nguyen Hoang Đuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 205 - 209 Objective: We report the initial outcomes of tension-free vaginal tape (TVT) surgery, a minimally invasive alternative for treating patients with stress urinary incontinence, at University Medical Center, and to evaluate the effectiveness in the management of this procedure Patients and methods: In all, 21 patients who had a TVT procedure were reviewed prospectively Cure rate and complications during and after surgery were analysed Results: Twenty-one SUI patients were treated with TVT procedure The mean operation time was about hour and the mean hospitalization was 1.3 days The cure rate was 90.5%, both of the improvement and failure were 4.8% Complications during surgery included bladder perforation in patients (14.3%) and blood loss >300 mL in only 1patient (4.3%) Immediate complications after surgery were urinary retention (>24 h after) in patients (9.5%) treated with an indwelling catheter and prolonged retention over weeks in patient (4.8%) treated with clean intermittent catheterization No patient had the complications after months Most of these complications resolved with observation and medical management Conclusion: With the high success rates reported previously the TVT procedure remains a minimally invasive, effective and safe technique for treating female SUI ∗ Phân môn Niệu – Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Phân khoa Niệu – Bệnh viện Đại học Y Dược ∗∗ Chuyên Đề Ngoại Khoa MỞ ĐẦU Tiểu khơng kiểm sốt gắng sức bệnh phổ biến phụ nữ, chiếm 10 – 20 % dân số(3) Trên Y văn có 150 phẫu thuật khác điều trị bệnh này, cho thấy chế bệnh sinh chưa hiểu cách toàn vẹn khơng có điều trị chuẩn mang tính tham khảo Điều thực gây khó khăn cho bác sĩ định chọn lựa phẫu thuật điều trị cho bệnh nhân Dựa lý thuyết DeLancey(1) sinh bệnh học tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ khảo sát thực nghiệm, Ulmsten cộng sự(12) phát triển phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo, loại phẫu thuật ngày để điều trị bệnh Trong phẫu thuật này, dải băng làm polypropylene dùng để tái tạo lại thành phần nâng đỡ niệu đạo Từ áp dụng điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy tính hiệu hứa hẹn với tỉ lệ chữa khỏi bệnh lên đến 85%-92%(2,7,8,9) Kết khả quan làm gia tăng cách đáng kinh ngạc việc áp dụng phẫu thuật TVT điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Tại nước ta, phẫu thuật áp dụng năm gần Trước mắt có nhiểu ưu điểm chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật Đề tài báo cáo kết ban đẩu áp dụng phẫu thuật TVT bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM khoảng thời gian gần nhận thăm khám lâm sàng để đánh giá bệnh lý sa sàn chậu kết hợp tăng động niệu đạo Phẫu thuật TVT: bệnh nhân gây tê tủy sống nằm tư sản phụ khoa Chúng dùng Gynecare TVT Johnson & Johnson bao gồm: dải băng polypropylene cố định hai đầu vào hai kim gắn vào tay cầm Sau lần đưa kim TVT từ thành trước âm đạo lên xương mu, soi bàng quang kiểm tra Sau đó, chúng tơi cho bệnh nhân ho dung tích bàng quang 250 – 300 ml để điều chỉnh dải băng nâng niệu đạo có vài giọt nước chảy miệng niệu đạo Những biến số trình phẫu thuật ghi nhận: phẫu thuật viên, loại vô cảm, thời gian phẫu thuật, lượng máu biến chứng Đánh giá sau phẫu thuật gồm: thời gian nằm viện, bí tiểu (lượng nước tiểu tồn lưu > 200 ml 24 giờ), nhiễm trùng vết mổ tụ máu thành trước âm đạo Tất bệnh nhân tái khám sau tháng, tháng tháng Chúng đánh giá hiệu phẫu thuật than phiền khác bệnh nhân như: đau vùng chậu dai dẳng, tiểu gấp, tiểu khó nhiễm trùng niệu … Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị sau: Khỏi bệnh: hết són tiểu gắng sức Cải thiện: bớt són tiểu so với trước phẫu thuật Thất bại: không giảm so với trước phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ Chúng tiền cứu mô tả tất bệnh nhân nữ phẫu thuật đặt băng nâng đỡ niệu đạo kiểu TVT điều trị tiểu khơng kiểm sốt bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM từ tháng 01/2007 – tháng 10/2008 Các thông tin thu thập gồm: tuổi bệnh nhân, bệnh sử niệu – phụ khoa, số lần sinh, phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt phẫu thuật sàn chậu trước đó, bệnh lý kết hợp, số lượng băng vệ sinh sử dụng ngày Triệu chứng đường tiểu ghi Có 21 bệnh nhân đuợc theo dõi trung bình tháng Đặc điểm bệnh nhân đuợc mô tả bảng đặc điểm phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật mô tả bảng Chuyên Đề Ngoại Khoa Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Bệnh nhân Tuổi Số lần sinh Tiểu gấp Sa sàn chậu Sa thành trước Giá trị 21 49,8 ± 7,2 (33 – 69) 2,5 (0 - 10) (38,1%) 04 (19%) Đặc điểm Sa thành sau Sa tử cung / mỏm cắt âm đạo Giá trị 02 (9,5%) Trong 21 bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân (33,3%) xuất viện ngày, 12 bệnh nhân (57,1%) xuất viện vào ngày hôm sau trường hợp (9,5%) nằm viện ngày Thời gian nằm viện trung bình 1,3 (1 – 5) ngày Thời gian phẫu thuật trung bình 59 ± 16,4 (30 – 90) phút lượng máu không đáng kể Chỉ có trường hợp chảy máu nhiều, ước lượng máu khoảng 300ml, khơng có bệnh nhân cần phải truyền máu sau phẫu thuật Có (14,3%) bệnh nhân bị thủng bàng quang Trong trình đặt băng nâng niệu đạo phát soi bàng quang kiểm tra Trường hợp thủng bàng quang ngưng thủ thuật Hai trường hợp thủng bàng quang lại chúng tơi rút kim tiếp tục đặt lại băng nâng niệu đạo Hai trường hợp lưu thông niệu đạo ngày Trong q trình theo dõi khơng thấy biến chứng có liên quan với tai biến thủng bàng quang Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Giá trị 21 59 ± 16,4 (30 90) < 48 18 (85,7%) > 48 (14,3%) Chảy máu > 300 ml 01 (4,8%) Thủng bàng quang 03 (14,3%) Bí tiểu < ngày 02 (9,5%) Bí tiểu > ngày 01 (4,8%) Tiểu khó > tuần 01 (4,8%) Tiểu gấp / tiểu nhiều lần 03 (14,3%) Đau vùng chậu dai dẳng Khỏi bệnh 19 (90,5%) Cải thiện 01 (4,8%) Thất bại 01 (4,8%) Đặc điểm Số lượng BN Thời gian phẫu thuật Thời gian nằm viện Tai biến Biến chứng Hiệu Trong trường hợp bí tiểu sau phẫu thuật có trường hợp bí tiểu < 48 đặt thơng tiểu lưu trường hợp bí tiểu kéo dài tuần phải thông tiểu ngắt quảng Khơng có trường hợp bị tụ máu thành trước âm đạo tụ máu vùng chậu Chuyên Đề Ngoại Khoa Theo dõi sau tháng cho tất 21 bệnh nhân: bệnh nhân có triệu chứng tiểu gấp lần tái khám đầu tiên, 19 bệnh nhân (90,5%) khỏi bệnh (khơng bị són tiểu gắng sức) trường hợp (4,8%) có cải thiện (chỉ bị són tiểu hoạt động thể lực mạnh) Trong số bệnh nhân than phiền tiểu gấp trước phẫu thuật, triệu chứng có cải thiện sau mổ bệnh nhân chiếm tỉ lệ 50% Một bệnh nhân (4,8%) q trình theo dõi than phiền tiểu khó tháng đầu, khơng có bệnh nhân có cảm giác khó chịu vết mổ vùng xương mu Khơng có bệnh nhân băng TVT bị lộ vết mổ thành trước âm đạo BÀN LUẬN Không phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức trước đây, nâng chỗ nối bàng quang – niệu đạo, mục tiêu phẫu thuật TVT tạo lực căng thành âm đạo duới niệu đạo dây chằng mu niệu đạo(1,12) Nhiều nghiên cứu cho thấy TVT phẫu thuật an toàn hiệu điều trị tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ(2,5,7,11,13) Trong nghiên cứu Rezapour(11), theo dõi năm tỉ lệ khỏi bệnh 86% nhiều cơng trình nghiên cứu sau có tỉ lệ điều trị thành công từ 74 đến 92%, cải thiện 4–17,5% thất bại 3,3– 14%(2,5,7,9,11,13,) Trong nghiên cứu 21 bệnh nhân phẫu thuật phẫu thuật viên tập huấn chuyên gia nước ngồi Vì thế, kết phẫu thuật đạt cao Tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 90%, có trường hợp thất bại khơng đặt băng nâng niệu đạo thủng bàng quang Thủng bàng quang tai biến thường gặp, hồn tồn rút kim làm lại mổ Các trường hợp thủng bàng quang sau này, tiếp tục tiến hành đặt lại băng nâng niệu đạo Tất bệnh nhân đuợc phẫu thuật gây tê tủy sống Đây điểm khác biệt so với nghiên cứu Ulmsten, gây tê chỗ(12) Chúng nhận thấy tê tủy sống làm bênh nhân đau hợp tác tốt Tuy nhiên nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh tê chổ tê vùng(14) cho thấy kết phẫu thuật khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nhóm bệnh nhân gây tê vùng có biểu bế tắc đường tiểu nhiều (thời gian khởi phát tiểu kéo dài nước tiểu tồn lưu nhiều) Điều giải thích tỉ lệ bệnh nhân bị bí tiểu ngắn hạn (< 48 giờ) nghiên cứu cao tỉ lệ nghiên cứu khác Tuy nhiên, biện pháp vô cảm tốt cho phẫu thuật cần có nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn xác nhận Mặc dù phẫu thuật TVT thiết kế để điều trị tiểu khơng kiểm sốt đơn phụ nữ, Rezapour Ulmsten(11) nhận thấy phẫu thuật có hiệu tốt bệnh nhân nữ tiểu khơng kiểm sốt kết hợp Trong nghiên cứu có (38%) bệnh nhân tiểu gấp góp phần gây tiểu khơng kiểm sốt Tỉ lệ bênh nhân có cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật 50%, tương tự với nghiên cứu khác, hiệu khoảng 43–75%(7,8,9,15) Trong nghiên cứu này, bệnh nhân (14,3%) bị bí tiểu sau phẫu thuật, xác định tiêu chuẩn sau: bí tiểu cấp nước tiểu tồn lưu đo qua siêu âm > 200 ml Tỉ lệ cao so với số nghiên cứu khác, tỉ lệ bí tiểu rối loạn tiểu sau phẫu thuật khoảng 2.3– 10%(6,7,8,13), tiêu chuẩn bí tiểu mà chúng tơi đưa khắt khe Tuy nhiên số lượng bệnh nhân khơng nhiều nên cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để xác nhận kết Bí tiểu rối loạn tiểu sau phẫu thuật gây khổ sở cho bệnh nhân làm giảm chất lượng sống Trong nghiên cứu Klutke(4), bí tiểu > tuần chiếm tỉ lệ 2,8% xem biến chứng phẫu thuật Chúng tơi có trường hợp; trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài > tuần phải đặt thông tiểu ngắt quảng trường hợp tiểu khó tháng đầu sau phẫu thuật Trong phẫu thuật có bệnh nhân bị thủng bàng quang chiếm tỉ lệ 14,3% Tỉ lệ cao nghiên cứu khác, khoảng 0–6%(7,9,11) Chúng nhận thấy biến chứng Chuyên Đề Ngoại Khoa phòng ngừa biện pháp đơn giản sau: làm trống bàng quang, dùng que dẫn luồn thơng tiểu đẩy lệch cổ bàng quang phía đối diện quan trọng hết đưa kim từ thành trước âm đạo hướng theo đường nách sát bờ xương mu Biến chứng muộn (sau tháng) gặp bao gồm: khó chịu dai dẵng xương mu lộ dải băng vết mổ thành trước âm đạo làm giảm chất lượng sống bệnh nhân(7) Chúng chưa gặp biến chứng nghiên cứu KẾT LUẬN Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT đánh giá phẫu thuật xâm hại, hiệu an tồn điều trị tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ Hầu hết biến chứng phẫu thuật phòng tránh điều trị bảo tồn, phải can thiệp phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO DeLancey JOL (1994) Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis Am J Obstet Gynecol; 170: 1713–23 Haab F, Sananes S, Amarenco G et al (2001) Results of the tension-free vaginal tape procedure for the treatment of type II stress urinary incontinence at a minimum followup of year J Urol, 165: 159–62 Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K et al 1999Epidemiology and natural history of urinary incontinence In Abrams P, Khoury S, Wein AJ eds, Incontinence Plymouth, UK: Health Publications: 199 Klutke C, Siegel S, Carlin B et al (2001) Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment Urology, 58: 697–701 Klutke JJ, Carlin BI, Klutke CG (2000) The tension-free vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility Urology, 55: 512–4 Kuuva N, Nilsson CG (2002) A nation-wide analysis of complication associated with the tension-free vaginal tape (TVT procedure) Acta Obstet Gynecol Scand, 81: 72–7 Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F et al (2001) Tension-free vaginal tape Analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 12 (Suppl 2): S24–S27 Moran PA, Ward KL, Johnson D et al (2000) Tension-free vaginal tape for primary genuine stress incontinence: a twocentre follow-up study BJU Int, 86: 39–42 Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U (2001) Long-term results of the tension-free vaginal tap (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary 10 11 12 13 14 15 incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,12 (Suppl 2): S5–S8 Nilsson CG, Kuuva N (2001) The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence Br J Obstet Gynaecol, 108: 414–9 Rezapour M, Ulmsten U (2001) Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence – a longterm follow-up Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 12 (Suppl 2): S15–S18 Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G (1996) An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc, 7: 81–6 Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M (1999) A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence Br J Obstet Gynaecol, 106: 345–50 Wang AC, Chen MC (2001) Randomized comparison of local versus epidural anesthesia for tension-free vaginal tape operation J Urol, 165: 1177–80 Wang AC, Lo TS (1998) Tension-free vaginal tape A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women J Reprod Med, 43: 429–34 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ Chúng tiền cứu mô tả tất bệnh nhân nữ phẫu thuật đặt băng nâng đỡ niệu đạo kiểu TVT điều trị tiểu không kiểm soát bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM... bệnh nhân băng TVT bị lộ vết mổ thành trước âm đạo BÀN LUẬN Không phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức trước đây, nâng chỗ nối bàng quang – niệu đạo, mục tiêu phẫu thuật TVT tạo lực... thiết kế để điều trị tiểu không kiểm soát đơn phụ nữ, Rezapour Ulmsten(11) nhận thấy phẫu thuật có hiệu tốt bệnh nhân nữ tiểu khơng kiểm sốt kết hợp Trong nghiên cứu có (38%) bệnh nhân tiểu gấp