Đánh giá kết quả ban đầu điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ống silicon

Cải thiện mức độ sụp mi sau phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chất liệu silicon của các tác giả sau 6 tháng...59... Về chất liệu tổng hợp, chất liệu silicon được lựa chọn sử dụng do có độ

MAI HỒNG LIÊN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ BAN §ÇU §IÒU TRÞ SôP MI

B»NG PHÉU THUËT TREO C¥ TR¸N

Sö DôNG èNG silicon

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN

Hµ néi - 2016

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báucủa các tập thể và cá nhân thân thiết Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Mắt, Ban giám đốc Bệnh viện mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổnghợp, các bạn đồng nghiệp tại bệnh viện Mắt Trung Ương đã cung cấp tư liệugiúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm Trọng Văn,người thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, và các thầy cô trong hộiđồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn TS Phạm Hồng Vân, TS Nguyễn Văn Huy, TS NguyễnQuốc Anh và toàn thể nhân viên khoa Tạo hình - Thẩm mỹ, chấn thương, MắtTrẻ em, bệnh viện Mắt Trung ương đã hỗ trợ tôi rất nhiều khi thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn bố, mẹ, và những người thân trong giađình đã động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, Tháng 11 năm 2016

BS Mai Hồng Liên

Tôi là Mai Hồng Liên, bác sĩ nội trú khóa 38, chuyên ngành Nhãnkhoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Phạm Trọng Văn

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Mai Hồng Liên

CPEO Bệnh xơ cơ vận nhãn tiến triển

(Chronic Progressive External Opthalmoplegia

cs Cộng sự

LF Chức năng cơ nâng mi (Levator Function)

MED Liệt vận nhãn lên trên (Monocular Elevation Deficiency)

MRD1 Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên

giác mạc ở tư thế nguyên phát (Margin Reflex Distance)MRD2 Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên

giác mạc ở tư thế nguyên phát (Margin Reflex Distance)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo giải phẫu các cơ tham gia vào động tác nâng mi 3

1.1.1 Cơ nâng mi trên 3

1.1.2 Cơ Müller 5

1.1.3 Cơ trán 6

1.2 Bệnh học sụp mi 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Phân loại 7

1.3 Phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi 12

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật sụp mi và chất liệu treo cơ trán 12

1.3.2 Chỉ định phẫu thuật và một số kỹ thuật treo cơ trán hiện nay 13

1.3.3 Kết quả phẫu thuật treo cơ trán bằng các chất liệu 19

1.3.4 Một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ống silicon và xử trí 22

1.4 Tình hình phẫu thuật sụp mi tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Các bước tiến hành 26

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.5 Hỏi bệnh và thăm khám trước phẫu thuật 27

2.2.6 Phương thức phẫu thuật 31

2.3 Xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 37

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 37

3.1.2 Nguyên nhân sụp mi 38

3.1.3 Mức độ sụp mi và tình trạng cân cơ nâng mi trước phẫu thuật 38

3.1.4 Dấu hiệu Bell 40

3.1.5 Tiền sử phẫu thuật trước đó 40

3.2 Kết quả điều trị 41

3.2.1 Tình trạng sụp mi sau phẫu thuật 41

3.2.2 Độ rộng khe mi 42

3.2.3 Độ hở củng mạc khi nhìn xuống 43

3.2.4 Vận động mi sau mổ 43

3.2.5 Tình trạng bờ mi sau phẫu thuật 44

3.2.6 Chiều cao nếp mi trước và sau phẫu thuật 44

3.2.7 Biến chứng sau mổ 45

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 46

3.3.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả chung sau phẫu thuật 46

3.3.2 Liên quan nguyên nhân sụp mi và kết quả phẫu thuật 47

3.3.3 Liên quan giữa mức độ sụp mi trước mổ và kết quả phẫu thuật 48

3.3.4 Liên quan giữa chức năng cơ nâng mi và kết quả phẫu thuật 49

3.3.5 Liên quan giữa dấu hiệu Bell và kết quả phẫu thuật 49

3.3.6 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật trước đó và kết quả phẫu thuật 50

3.3.7 Liên quan giữa số mắt sụp mi và kết quả thẩm mỹ 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.4 Dấu hiệu Bell trước mổ 56

4.1.5 Tiền sử phẫu thuật 57

4.2 Kết quả phẫu thuật 58

4.2.1 Tình hình cải thiện mức độ sụp mi sau phẫu thuật 58

4.2.2 Thay đổi về độ rộng khe mi sau phẫu thuật 60

4.2.3 Thay đổi tình trạng bờ mi và nếp mi sau phẫu thuật 61

4.2.4 Tình trạng vận động mi sau mổ và độ hở củng mạc khi nhìn xuống 61

4.2.5 Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật 62

4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 65

4.3.1 Mối liên quan của tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật 65

4.3.2 Mối liên quan giữa nguyên nhân sụp mi và kết quả phẫu thuật 66

4.3.3 Mối liên quan giữa của mức độ sụp mi và kết quả phẫu thuật 67

4.3.4 Mối liên quan của chức năng cơ nâng mi và kết quả phẫu thuật 68

4.3.5 Mối liên quan của dấu hiệu Bell đến kết quả phẫu thuật 69

4.3.6 Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 69

4.3.7 Mối liên quan của số mắt sụp mi và kết quả thẩm mỹ 70

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤ

Bảng 3.1 Phân bố giới tính 37

Bảng 3.2 Nguyên nhân sụp mi 38

Bảng 3.3 Mức độ sụp mi trước mổ 38

Bảng 3.4 Phân bố mức độ sụp mi theo chức năng cơ nâng mi 39

Bảng 3.5 Dấu hiệu Bell 40

Bảng 3.6 Tiền sử phẫu thuật trước đó 40

Bảng 3.7 Mức độ sụp mi sau phẫu thuật theo thời gian 41

Bảng 3.8 Thay đổi độ rộng khe mi trước và sau phẫu thuật 42

Bảng 3.9 Độ hở củng mạc khi nhìn xuống tại các thời điểm 43

Bảng 3.10 Mất đồng vận mi trên và nhãn cầu khi mắt nhìn xuống dưới 43

Bảng 3.11 Tình trạng bờ mi sau phẫu thuật 44

Bảng 3.12 Chiều cao nếp mi trước và sau phẫu thuật 44

Bảng 3.13 Một số biến chứng khác 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả sau mổ 2 tuần 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nhóm tuổi kết quả sau mổ 6 tháng 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mức độ sụp mi trước mổ và kết quả phẫu thuật 48

Bảng 3.17 Liên quan giữa chức năng cơ nâng mi và kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số mắt sụp mi và kết quả thẩm mỹ 52

Bảng 4.1 Đặc điểm về giới của các nhóm nghiên cứu 54

Bảng 4.2 So sánh mức độ sụp mi của các tác giả 55

Bảng 4.3 Cải thiện mức độ sụp mi sau phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chất liệu silicon của các tác giả sau 6 tháng 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng cân cơ khi phẫu tích 39

Biểu đồ 3.3 Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng 41

Biểu đồ 3.4 Thay đổi MRD1 sau phẫu thuật tại các thời điểm 42

Biểu đồ 3.5 Thay đổi trung bình mức độ hở mi sau mổ tại các thời điểm 45

Biểu đồ 3.6 Phân bố biến chứng hở mi sau mổ theo thời gian 45

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa nguyên nhân sụp mi và kết quả sau mổ 47

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa dấu hiệu Bell và kết quả phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.9 Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng 51

Biểu đồ 4.1 Thay đổi MRD1 trung bình trước và sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu với tác giả Mohamed, Fogaglono 58

Biểu đồ 4.2 Thay đổi trung bình độ rộng khe mi theo thời gian của nhóm nghiên cứu so với tác giả Tabatabaie, Nguyễn Thị Thu Hà 60

Biểu đồ 4.3 Tình trạng hở mi trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của tác giả Mohamed, Bansal, Nguyễn Thị Thu Hà 62

Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật theo tuổi tại các thời điểm 65

Biểu đồ 4.5 Tỷ lệ thành công của tác giả Trần Tuấn Bình và nhóm nghiên cứu ở nhóm sụp mi mức độ vừa và nặng 67

Hình 1.1 Cơ nâng mi 5

Hình 1.2 Cơ Müller 6

Hình 1.3 Sụp mi bẩm sinh đơn thuấn mắt trái 8

Hình 1.4 Sụp mi do tuổi già 8

Hình 1.5 Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn 9

Hình 1.6 Hội chứng hẹp khe mi 10

Hình 1.7 Hội chứng Horner 11

Hình 1.8 Treo cơ trán kiểu Crawford 15

Hình 1.9 Treo cơ trán theo phương pháp Fox 17

Hình 1.10 Treo cơ trán bằng cân cơ đùi đặt kiểu hình tam giác 18

Hình 1.11 Treo cơ trán theo kiểu đặt theo hình thang 18

Hình 2.1 Chất liệu treo cơ trán bằng silicon 27

Hình 2.2 Đo MRD1 và MRD2 29

Hình 2.3 Đo độ rộng khe mi 29

Hình 2.4 Đo biên độ vận động cơ nâng mi 30

Hình 2.5 Treo cơ trán kiểu Fox cải tiến 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi là tình trạng bờ mi trên xuống thấp hơn bình thường Bình thường

mi trên phủ lên rìa trên giác mạc khoảng 1 - 2 mm Sụp mi gây ảnh hưởng đếnchức năng thị giác do che trục thị giác, gây nhược thị hoặc lác và ảnh hưởngđến thẩm mỹ Khoảng 23,9% trẻ sụp mi bẩm sinh có nhược thị[1] Sụp miđược điều trị bằng phẫu thuật, và có nhiều phương pháp phẫu thuật khácnhau, nhưng hiện nay chỉ còn hai phương pháp có hiệu quả là: làm ngắn cơnâng mi và treo cơ trán[2] Treo cơ trán thường được chỉ định cho nhữngtrường hợp sụp mi có chức năng cơ nâng mi kém Trong phương pháp treo cơtrán, các tác giả dùng nhiều vật liệu khác nhau, chia làm hai nhóm là vật liệu

có nguồn gốc sinh học và vật liệu tổng hợp

Về chất liệu sinh học, các nghiên cứu đều cho thấy cân cơ đùi tự thân làmột trong những vật liệu tốt nhất để thực hiện phẫu thuật treo cơ trán[3] Tuynhiên, đối tượng của phẫu thuật sụp mi chủ yếu là trẻ em, nên việc lấy cân cơđùi có độ dài theo yêu cầu rất phức tạp, và cũng có thể có một số biến chứng doviệc lấy cân cơ đùi như để lại sẹo lớn ở đùi, thoát vị cơ đùi Do đó việc tìm mộtloại vật liệu thích hợp thay thể cho cân cơ đùi tự thân là rất cần thiết

Về chất liệu tổng hợp, chất liệu silicon được lựa chọn sử dụng do có độ đànhồi tốt, tính tương hợp sinh học cao, và được các tác giả đánh giá là mang lạihiệu quả tốt cho phẫu thuật treo cơ trán Theo Hersh và cs (2006) tỷ lệ tái phátchỉ khoảng 13%[4] Chất liệu silicon có hai dạng là thanh (rod) và ống silicon(tube), các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả sau phẫu thuật treo cơ trán bằngthanh và ống silicon gần tương đương nhau Tuy nhiên thanh silicon thường

đắt tiền, và hiếm Trong nước các nghiên cứu về sử dụng silicon treo cơ tránchủ yếu tập trung vào thanh silicon Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu: “Đánh giá kết quả ban đầu điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo

cơ trán sử dụng ống silicon” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán

sử dụng ống silicon.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu các cơ tham gia vào động tác nâng mi.

Bình thường mi trên ở phía dưới hơn rìa giác mạc trên khoảng 1 mm,

mi dưới nằm ngay ở rìa củng giác mạc dưới Độ mở khe mi là khoảng cáchgiữa hai bờ mi trên và dưới, bình thường khoảng cách này là 9 mm MRD1

là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở vị trínguyên phát, bình thường MRD1 từ 4 - 5 mm Động tác mở mắt của mitrên nhờ tác dụng của ba cơ là: cơ nâng mi trên, cơ Müller và cơ trán Bấtthường về giải phẫu hoặc chức năng của cơ nâng mi trên là nguyên nhânchủ yếu gây ra sụp mi[5]

1.1.1 Cơ nâng mi trên

Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơtrực trên và cơ chéo trên Trong quá trình phát triển phôi thai, phần thân cơnâng mi được hình thành trước Cân cơ nâng mi phần sát sụn mi được hìnhthành sau và biệt hóa ngược về phía đỉnh hốc mắt để tạo thành phần cân cơphía trên và dây chằng Whitnall Bởi vậy hiện tượng dị sản cân cơ nâng mihay xuất hiện ở phần sát dây chằng Whitnal nói trên[6]

Giải phẫu cơ nâng mi trên: Cơ nâng mi trên có nguyên ủy từ đỉnh hốcmắt, bám từ cánh nhỏ xương bướm, ở trên vòng Zinn Cấu tạo gồm hai phần

là thân cơ trong hốc mắt là cơ vân dài khoảng 40 mm và phần cân cơ dàikhoảng 14 - 20 mm Dây chằng Whitnall gồm các sợi collagen nằm ngăn cáchgiữa hai phần thân cơ và phần cân cơ nâng mi Phần cơ từ nguyên ủy đi ratrước sát thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên, bao xơ quanh thân cơnâng mi dính với bao xơ quanh cơ trực trên, tổ chức xơ này chia nhánh xuống

cùng đồ mi trên và bao Tenon nên khi nhãn cầu liếc lên trên hoặc xuống dướithì mi trên cũng vận động theo Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dâychằng Whitnall và chuyển thành cân Cân cơ nâng mi tiếp tục tỏa theo hìnhnan quạt ra trước chia làm hai sừng là sừng trong và sừng ngoài Sừng trongbám vào mào lệ sau, sừng ngoài chia tuyến lệ thành thùy hốc mắt và thùy mitrước khi bám vào mặt trong của xương thành ngoài hốc mắt Trước khi tới bờtrên sụn mi trên, cân cơ nâng mi trên hợp nhất với cân vách hốc mắt, mộtphần sợi cân đi xuống bám vào mặt trước của 1/3 trên trước sụn mi, phần lớnsợi cân bám vào cơ vòng mi và cho sợi đi lên bám ngay dưới bề mặt da migiúp hình thành nếp mi[7].

Dây chằng Whitnall là một mốc giải phẫu rất quan trọng nâng đỡ mitrên và tổ chức phía trên hốc mắt Dây chằng chia làm hai nhánh: nhánh trênbám vào lồi củ xương ròng rọc và bao xơ tuyến lệ, nhánh dưới bám vàoxương góc trong mắt và màng xương trán phía ngoài Nhánh dưới hộ trợ cho

mi trên và đóng vai trò như một đòn bẩy để cơ nâng mi chuyển lực kéo từhướng trước - sau thành hướng trên - dưới Khi cơ nâng mi ở trạng thái nghỉ,dây chằng Whitnall giữ nguyên tại vị trí trong khi cân cơ nâng mi co rút vàophía trong hốc mắt Khi cơ nâng mi hoạt động, dây chằng cũng di chuyển lênxuống, hỗ trợ mi di chuyển

Thần kinh chi phối cơ nâng mi trên là nhánh trên thần kinh III, thầnkinh này còn chi phối cả cơ trực trên Liệt nhánh trên thần kinh III gây sụp mi

và hạn chế vận nhãn lên trên

Cấp máu cho cơ nâng mi trên nhờ nhánh cơ của động mạch mắt

Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)[8]

1.1.2 Cơ Müller

Cơ Müller là cơ trơn, được chi phối bởi dây thần kinh giao cảm cónguyên ủy từ đám rối cổ nông (H 1.2) Nguyên ủy của cơ từ mặt dưới cân cơnâng mi trên khoảng ngang mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi 12 - 14

mm, nằm ngay sau cân cơ nâng mi, bám chặt vào kết mạc phía sau, đặc biệt là ởngay trên bờ sụn mi Động mạch vòng cung mi nằm ở giữa cân cơ nâng mi trên

và cơ Müller, ngay trên bờ sụn mi, đây là mốc giải phẫu rất quan trọng trongviệc xác định cơ Müller trong phẫu thuật Cơ có tác dụng hỗ trợ nâng mi trênkhoảng 2 mm, phẫu thuật can thiệp rút ngắn cơ Müller cũng được áp dụng trongnhững trường hợp sụp mi nhẹ Liệt dây giao cảm gây sụp mi nhẹ có liên quanđến hội chứng Horner[5]

Hình 1.2 Cơ Müller[5]

1.1.3 Cơ trán

Cơ trán nằm hai bên trán cùng với hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứngtrên xương chẩm) tạo nên hệ cân cơ sọ Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ởkhoảng giữa của khớp vành và bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da vàlông mày Các sợi ở trong hơn thì liên quan chặt chẽ với cơ tháp vắt ngangqua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng có xu hướng đan xen với các sợi phầnhốc mắt của cơ vòng cung mi trước khi bám vào da lông mày

Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màngxương sọ, chúng bám lỏng lẻo vào màng xương trong khi dính rất chắc vào dađầu Chức năng chủ yếu là rướn mày, đồng thời tạo các nếp trán ngang, biểu

lộ nét mặt Tuy nhiên khi các cơ co mạnh, các nếp nhăn nhiều hơn, và congtheo cung mày, nét mặt thay đổi

Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày Cơcau mày đi từ đầu trong cung mày ra phía ngoài, tới da ở giữa cung mày Khi cơ

co làm da nhăn thẳng ở giữa sống mũi, gây ảnh hưởng đến vẻ mặt

Co cơ sọ được dây VII chi phối Cơ trán bởi nhánh thái dương, còn cơchẩm được chi phối bởi nhánh tai sau của thần kinh này Các dây thần kinh đivào mặt sâu của các cơ này và ở gần bờ ngoài của cơ[9]

1.2 Bệnh học sụp mi

1.2.1 Định nghĩa

Sụp mi là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó.Bình thường mi trên phủ lên rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2 mm hay quárìa trên giác mạc 1 mm

1.2.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại sụp mi, theo Nerad[5] có thể chia làm 3 nhóm làsụp mi bẩm sinh đơn thuần, sụp mi do thoái triển và sụp mi hiếm gặp Hầu hếtsụp mi ở trẻ em đều là sụp mi đơn thuần bẩm sinh, ở người già là sụp mi dothoái triển, sụp mi hiếm gặp thường đi kèm theo các hội chứng mắt và toàn thânkhác

Dựa vào chức năng cơ nâng mi để phân loại sụp mi và đưa ra chỉ địnhđiều trị Trong sụp mi đơn thuần bẩm sinh thường có chức năng cơ nâng migiảm Sụp mi thoái triển chức năng cơ nâng mi có thể bình thường hoặc giảmnhẹ Sụp mi hiếm gặp thường chức năng cơ nâng mi giảm, tuy nhiên một sốtrường hợp chức năng cơ nâng mi gần bình thường

1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh đơn thuần

Nguyên nhân là do loạn dưỡng cơ nâng mi trên, phần cân cơ bị thâmnhiễm tổ chức mỡ Tùy mức độ thâm nhiễm mà màu sắc cân cơ có thể nhạtmàu hoặc vàng nhạt Thường bị hai mắt, mức độ sụp mi không đối xứng mức

độ sụp mi có thể từ nhẹ đến nặng tùy thuộc mức độ suy giảm chức năng cơnâng mi Nếp mi mờ hoặc không có nếp mi, mi mắt xuống chậm khi nhìnxuống [5]

Hình 1.3 Sụp mi bẩm sinh đơn thuấn mắt trái[10]

1.2.2.2 Sụp mi do thoái triển

Nguyên nhân do cân cơ nâng mi đến bám ở mặt trước sụn bị đứt, nứt,giãn hoặc yếu, bệnh còn gọi là sụp mi do cân cơ Bệnh thường xảy ra ở ngườigià Chức năng cơ nâng mi bình thường Nếp mi thường cao, mi mắt rơinhanh khi nhìn xuống mức độ sụp mi có thể từ nhẹ đến nặng, có thể cả haimắt hoặc đôi khi chỉ bị ở một mắt [5]

Các loại sụp mi hiếm gặp bẩm sinh

- Sụp mi kèm yếu cơ trực trên: chiếm khoảng 5% các trường hợp sụp

mi bẩm sinh Yếu cơ trực trên cũng ít gây biến chứng Thường dấu hiệu Bellgiảm, nhưng cũng ít ảnh hưởng đến phương pháp điều trị sụp mi[5]

- Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn: do tái sinh nhầm đườngcủa dây III và nhánh vận động của dây V Bình thường mắt có biểu hiện sụp mi,nhưng khi bệnh nhân há miệng hoặc đưa hàm về phái đối diện với bên sụp mi thìmắt hết sụp mi hoặc mi trên nâng cao bất thường Bệnh thường biểu hiện ở mộtmắt, đôi khi ở cả hai mắt, và có thể kèm theo rối loạn vận nhãn như liệt cơ thẳngtrên Có thể phẫu thuật treo cơ nâng mi vào cơ trán điều trị sụp mi nặng[5]

Hình 1.5 Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn

A Mắt phải sụp mi khi bình thường B Mắt phải mở to khi há miệng [5]

- Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh: Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theokhe mi với khe mi hẹp, hai mắt xa nhau, nếp da che góc trong mắt, kèm cácrối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo

cơ trán hay được áp dụng[5]

Hình 1.6 Hội chứng hẹp khe mi

(1) Hẹp khe mi, (2) Sụp mi, (3) Nếp quạt ngược,

(4) Hai góc trong mắt xa nhau [7]

Các loại sụp mi hiếm gặp mắc phải

- Nguyên nhân thần kinh:

+ Nhược cơ: là bệnh tự miễn do giảm số lượng điểm cảm thụacetylcholine ở thần kinh cơ Cơ thường yếu nhanh, phục hồi chậm Chẩn

đoán dựa vào thử nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể

kháng chất trung gian thần kinh Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặcgiảm đi khi chườm lạnh[11] Bệnh nhân nên được điều trị thuốc toàn thânuống pyridostigmine phối hợp thuốc ức chế miễn dịch corticoid[7] Nếu điềutrị nội khoa không được, có thể điều trị sụp mi bằng kĩ thuật treo cơ trán[12]hay phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi

+ Liệt thần kinh III: thường do chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý mạchmáu (đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch) hoặc do u não Liệtdây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn.Dấu hiệu Bell thường âm tính Tiến triển liệt III do bệnh lý mạch máuthường tự khỏi sau 3 tháng Nếu sụp mi không bớt sau 6 tháng, cần tìm cácnguyên nhân do u hay phình mạch[2]

+ Hội chứng Horner: thường gặp do u đỉnh phổi, phình tách động mạchcảnh, hoặc sau chấn thương hoặc phẫu thuật vùng cổ gây chèn ép đám rốithần kinh giao cảm cổ Biểu hiện: sụp mi, đồng tử co nhỏ, giảm tiết mô hôimặt cùng bên Chẩn đoán dựa vào test cocain hoặc apraclonidine 0,5% ChụpMRI tìm nguyên nhân[5]

Hình 1.7 Hội chứng Horner

Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ [7]

- Nguyên nhân do cơ:

+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive externalophthalmoplegia - CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp

mi có nguyên nhân tổn thương cơ toàn thân Bệnh có các biểu hiện như: sụp

mi hai bên, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác Chức năng cơ nâng mi, cơvòng mi và khả năng chớp mắt thường kém Khám có thể thấy đục thể thủytinh, bệnh võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch Bệnh nhân cũng có thểgặp song thị nhưng ít khó chịu hơn so với song thị do bệnh lác Bệnh hay gặp

ở người trẻ[13] Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ Có thể phẫu thuậttreo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng mi quá cao đềphòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém

+ Rối loạn chức năng cơ (myotonic dystrophy) là bệnh rối loạn cơ ditruyền, có thể gây sụp mi, bệnh có thể gặp tiến triển ở mọi lứa tuổi Cơ hay bị

co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân không thể mở được bàn tay saukhi đã nắm chặt tay để mở cửa) Bệnh được phân thành loại 1 và 2 tùy theo vịtrí các cơ hay gây tổn thương Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, hay gây yếu

cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vàotrong và ngược lên trên, khó thở, thiểu năng trí tuệ Loại 2 hay gặp kèm theobệnh nhân tiểu đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai,khuỷu tay, hông Bệnh nhân có thể có đục thể thủy tinh, rối loạn vận độngnhịp tim, ở nam giới có thể có hói đầu và vô sinh Chẩn đoán bằng test nhược

cơ và bản đồ gen Có thể điều trị triệu chứng sụp mi bằng cách treo cơtrán[14]

- Sụp mi do nguyên nhân cơ học: do khối u mi hoặc u hốc mắt, sẹo mi

co kéo, sẹo kết mạc dính…

- Sụp mi sau chấn thương: do chấn thương trực tiếp làm đứt cơ hoặc cân

cơ nâng mi, hoặc chấn thương làm tổn thương thần kinh Việc cấp cứu xử tríban đầu phục hồi giải phẫu cơ nâng mi và cấu trúc mi là rất quan trọng

- Giả sụp mi: trong các trường hợp như sa da mi, teo nhãn cầu một bên

- Liệt VII, co rút mi một bên cũng dễ chẩn đoán nhầm là sụp mi mắt cònlại Cần chẩn đoán phân biệt giữa giả sụp mi và sụp mi Trường hợp giả sụp mithường bờ mi trên vẫn ở vị trí bình thường, và chức năng cơ nâng mi tốt

1.3 Phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật sụp mi và chất liệu treo cơ trán

Phẫu thuật sụp mi đã được biết đến từ những năm đầu của thế kỷ 19, với

kỹ thuật chỉ đơn giản là cắt bớt một phần da mi trên Theo thời gian, y học pháttriển với hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu mi, hốc mắt và cơ trán mà phẫu thuậtsụp mi ngày càng được cải tiến về kỹ thuật và chất liệu Trong lịch sử đã có rấtnhiều tư liệu phong phú về các phương pháp phẫu thuật sụp mi Đây là một phầnquan trọng của tạo hình nhãn khoa cho nên các nghiên cứu về sau liên tục thúcđẩy hoàn thiện phẫu thuật điều trị sụp mi[15]

Năm 1831, Hunt mô tả kỹ thuật Scarpa để treo mi vào trán bằng cáchcắt bớt da mi Tuy nhiên hiệu quả mang lại trong thời gian ngắn với việc táiphát sụp mi nhanh chóng Đến năm 1882, Von Graefe mô tả kỹ thuật cắt bớtmột phần cơ vòng mi và da mi trên để điều trị sụp mi Đến năm 1857Bowman mô tả phương pháp rút ngắn cơ nâng mi qua đường kết mạc Năm

1961, Fasanella và Servat báo cáo phương pháp rút ngắn và gấp kết mạc, sụn

mi và cơ nâng mi để điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi tốt[15]

Vào những năm 1880, phẫu thuật treo mi vào cơ trán mới được quantâm nhiều hơn khi Dransart sử dụng chỉ catgut để treo mi vào cơ trán[16] Từ

đó đến nay phẫu thuật treo cơ trán đã có nhiều tiến bộ kể cả mặt kỹ thuật và

chất liệu treo mi Chất liệu treo cơ trán có thể chia làm hai nhóm lớn: là nhómcác chất liệu có nguồn gốc sinh học và các vật liệu tổng hợp.

Nhóm chất liệu có nguồn gốc sinh học: vào năm 1882, De Wecker báocáo về việc sử dụng phối hợp da, cơ vòng mi và chỉ lụa để treo cơ trán, đây cóthể coi là bước tiến đầu tiên trong việc sử dụng chất liệu tự thân trong phẫuthuật treo cơ trán Sau đó, Pannus đã cải tiến chỉ dùng vạt da treo cơ tránnhằm giải quyết vấn đề nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật Năm 1895,Tansley sử dụng nhiều hình thái da khác nhau để làm vật liệu treo Đến năm

1897 Darier báo cáo sử dụng cơ vòng mi treo cơ trán[15] Năm 1909, Payr lầnđầu tiên mô tả việc dùng cân cơ đùi để treo mi, tiếp đó là Wright (1922),Derby (1928) Năm 1956, Crawford khuyên dùng phương pháp này với trẻ

em trên 3 tuổi[17], [18]

Song song với việc sử dụng chất liệu sinh học, chất liệu tổng hợp cũngđược nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi như: chỉ prolen, supramid, Mersilen,silicon, Gore - tex[19]

1.3.2 Chỉ định phẫu thuật và một số kỹ thuật treo cơ trán hiện nay

Phẫu thuật treo cơ trán được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng

có chức năng cơ nâng mi kém dưới 5mm, hay sụp mi kèm hội chứng MarcusGunn bẩm sinh Kỹ thuật này nhằm tạo ra mối liên kết giữa cơ trán với tổchức trên sụn mi trên và sụn mi trên nhằm nâng mi trên tốt hơn ở vị trí nhìnthẳng Nhược điểm của phương pháp là nguy cơ hở mi và mi trên không vậnđộng khi nhìn xuống Ngoài ra các yếu tố cần cân nhắc về mặt thẩm mỹ baogồm sẹo ở trẻ nhỏ, biến dạng phần da mi trước sụn và trước cân vách hốc mắt,mất nếp mi và mất chuyển động nhìn xuống tự nhiên do mi trên không vậnđộng khi nhìn xuống[20] Những khiếm khuyết về kết quả thẩm mỹ có thểliên quan đến chất liệu treo cơ trán và vị trí của chất liệu cố định trên sụn mi.Trong nghiên cứu của Yagci (2003) khi so sánh kết quả thẩm mỹ của phươngpháp treo cơ trán với đường rạch mi theo đường nếp mi và đường rạch nhỏ,

thì phương pháp rạch mi theo đường nếp mi mang lại hiệu quả thẩm mỹ tốthơn về độ cong bờ mi và đảm bảo cân xứng nếp mi hai bên[21].

Hai phương pháp treo cơ trán phổ biến hiện nay là kỹ thuật treo cơ tránhình tam giác kép của Crawford, và treo cơ trán đặt hình ngũ giác Fox Trongnghiên cứu của tác giả Simon[19] về đánh giá kết quả sau phẫu thuật treo cơtrán theo hai kỹ thuật này cho thấy không có sự khác biệt về kết quả nâng mi,thẩm mỹ và tỷ lệ tái phát

1.3.2.1 Kỹ thuật treo cơ trán hình tam giác kép của Crawford

Bước 1: Đánh dấu vị trí và rạch da tại 6 điểm ở mi trên và cung mày

+ Rạch da mi trên cách bờ mi 3 - 4 mm, tại 3 điểm, một đường ở chínhgiữa, vài hai đường bên, mỗi đường rạch khoảng 3 mm và cách nhau 5mm

+ Rạch 2 đường ngay trên cung mày tại vị trí ngang góc mắt trong vàngoài, một đường trên cung mày cao hơn ở chính giữa hai đường trên, cácđường rạch này sát màng xương

Bước 2: Luồn chất liệu vào sụn mi bằng kim Wright

Luồn kim Wright dưới cơ vòng mi tới ngay trước bề mặt sụn mi, đặtchất liệu vào kim rồi luồn các chất liệu dưới đường rạch mi

Bước 3: Luồn và treo đính vật liệu vào cơ trán, kéo nhẹ và buộc chặt cácdải cân

Bước 4: Cố định hai đầu dải cân vào cơ trán Vùi đầu cân và khâu đóng cácđường rạch da

Hình 1.8 Treo cơ trán kiểu Crawford

A Đánh dấu vị trí rạch da B Đặt dải cân bằng kim Wright C Luồn cân cơ vào sụn mi D Luồn cân cơ vào cơ trán E Kéo và buộc chạt các dải cân.

F Cố định dải cân ở trán[10].

1.3.2.2 Kỹ thuật treo cơ trán kiểu Fox

Bước 1: Đánh dấu và rạch da mi trên và cung mày tại 5 điểm

+ Rạch da mi trên cách bờ mi khoảng 3 - 4mm hoặc ngay trên nếp mitại 2 điểm nối đoạn 1/3 giữa nếp mi, mỗi đường rạch khoảng 2 mm

+ Rạch 2 đường ngay bờ trên cung lông mày tại vị trí ngang góc mắttrong và ngoài, Một đường trên cung lông mày nằm chính giữa và cách đềuhai đường bên Các đường rạch sát xương

Bước 2: Luồn chất liệu vào sụn mi bằng kim Wright

Luồn kim Wright qua cơ vòng mi tới ngay trước bề mặt sụn mi, đặtchất liệu vào kim rồi luồn các chất liệu dưới đường rạch mi

Bước 3: Luồn và treo đính vật liệu vào cơ trán Cố định hai đầu dải cân vào

cơ trán Vùi đầu cân và khâu đóng các đường rạch da

Hình 1.9 Treo cơ trán theo phương pháp Fox

A Đánh dấu nếp mi B Luồn chỉ treo vào sụn mi bằng kim Wright C Luồn chỉ treo vào cơ trán D Cố định chỉ treo vào trán E Khâu đóng da sau mổ

F Kết quả sau mổ [10].

1.3.2.3 Một số kỹ thuật treo cơ trán khác

Treo cơ trán đặt hình tam giác đơn

C

Hình 1.10 Treo cơ trán bằng cân cơ đùi đặt kiểu hình tam giác

A Cố định cân cơ đùi vào sụn mi B Luồn cân cơ đùi lên đường rạch.

C Điều chỉnh độ cao của mi[22]

Treo cơ trán đặt theo kiểu hình thang được mô tả bởi Friedenwald vàGuyton năm 1948[23]

Hình 1.11 Treo cơ trán theo kiểu đặt theo hình thang

1.3.3 Kết quả phẫu thuật treo cơ trán bằng các chất liệu

Cân cơ đùi tự thân là một trong những chất liệu tốt nhất cho phẫu thuậttreo cơ trán Nhờ ưu điểm tính tương thích sinh học cao, tỷ lệ nâng mi thànhcông sau phẫu thuật khi theo dõi lâu dài lên đến 94%, hiếm gặp biến chứngnhiễm trùng, u hạt hay phản ứng thải loại[24] Tuy nhiên, việc sử dụng cân cơđùi tự thân thường được áp dụng cho trẻ trên 3 tuổi[25], do cân cơ ở trẻ dưới

3 tuổi chưa phát triển đầy đủ nên khó lấy được lượng cân cơ đủ độ dài chophẫu thuật Bên cạnh đó phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ dùi tự thâncòn có nhược điểm là cần phẫu trường thứ hai, kéo dài thời gian gây mê vàphẫu, sau phẫu thuật có thể để lại sẹo xấu, thoát vị cơ đùi Cân cơ đùi có thể

bị tiêu đi hoặc hòa lẫn với tổ chức mi mắt gây sẹo xơ, co kéo ở mi mắt, vàkhó khăn trong phẫu thuật lại khi sụp mi tái phát Trong nghiên cứu củaYoon[24] về đánh giá kết quả lâu dài điều trị sụp mi bằng phương pháp treo

cơ trán sử dụng cân đùi trên 239 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công về mặtthẩm mỹ giảm dần theo thời gian từ 96,7% trong giai đoạn hậu phẫu sớmxuống còn 66,9% sau 6 tháng sau phẫu thuật

Crawford cũng đã sử dụng cân cơ đông khô để thay thế cho cân cơ đùi

tự thân[17], [25], [18] Tỷ lệ thành công sau phẫu thuật khi theo dõi trong thờigian ngắn cao, lên đến 90% và giảm dần theo thời gian còn khoảng 50% khitheo dõi lâu dài do cân cơ bị tiêu đi[3] Đồng thời cân cơ đông khô có nhượcđiểm là giá thành cao do việc xử lý bảo quản, nguy cơ nhiễm khuẩn chéo vàphản ứng miễn dịch thải loại từ cân cơ người hiến

Việc sử dụng các chất liệu tổng hợp để treo cơ trán đã được biết đến từlâu, mỗi loại đều có những ưu nhược điểm nhất định Chỉ polypropylen là mộttrong những chất liệu thay thế được sử dụng, tuy nhiên tỷ lệ sụp mi tái phátsau phẫu thuật cao từ 12,5 - 55,6%[3], [26] Ưu điểm của nó ít bị biến chứngsẹo xơ, dễ cắt bỏ khi biến chứng hơn so với cân cơ đùi tự thân, nhưng nhược

điểm là dễ đứt khi buộc chỉ, đường khâu căng gây biến dạng mi, dễ lẫn vớicác tổ chức ở mi, tuột chỉ khỏi vị trí cố định gây tái phát[19],[26].

Chỉ nylon cũng là một trong những vật liệu tạm thời cho phẫu thuật treo

cơ trán[27], và nó cũng có những ưu điểm như chỉ polypropylen tuy nhiên tỷ lệtái phát cao từ 25 - 69,2%, thời gian sụp mi tái phát xuất hiện sớm từ 3- 20tháng[19]

Chỉ Mersilennhờ có cấu tạo lưới giúp cho tổ chức xơ bám vào làmgiảm khả năng tuột chỉ khỏi vị thí cố định nên tỷ lệ tái phát thấp từ 0 -12,5%, tuy nhiên hay gặp một số biến chứng như: viêm, áp xe chân chỉ vàhình thành u hạt lên đến 20%, khó cắt bỏ khi có biến chứng do hòa lẫn với tổchức mô xung quanh [28] Theo Mehta và cộng sự nghiên cứu trên 32 mắt ở

20 bệnh nhân, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân trẻ nhỏ là 77%, ở nhómbệnh nhân người lớn là 75%, có 3 trường hợp nhiễm trùng, 2 trong 20 bệnhnhân (4 trong tổng số 32 mắt, 12,5%) bị sụp mi tái phát và phải phẫu thuật lại

Có 4 bệnh nhân biến chứng nhiễm trùng, u hạt và thải loại sau 1 - 4 tuần sauphẫu thuật[29]

Gor - tex nhờ có tính chất trơ về mặt hóa học và tính tương thích sinhhọc cao nên cũng đã được áp dụng để treo cơ trán với tỷ lệ tái phát thấp từ

0 - 15%[19] Tuy nhiên lại dễ nhiễm trùng hình thành áp xe và biến chứng viêm

mô lan tỏa Theo Wassermann (2001), tỷ lệ biến chứng lên đến 45,5%[3]

Chất liệu silicon đã được ứng dụng rất nhiều trong phẫu thuật tạo hình

và thẩm mỹ, đây cũng là một sự lựa chọn thay thế trong phẫu thuật sụp mi.Năm 1969, Tillett và cs là những người đầu tiên đã ứng dụng dải silicon dùngcho mổ bong võng mạc có bề rộng 4,0mm để treo cơ trán điều trị sụp mi cóchức năng cơ nâng mi kém cho 6 bệnh nhân đã đem lại kết quả tốt sau 19 - 24tháng theo dõi Họ đã chỉ ra những lợi ích khi sử dụng dây silicon như chấtliệu sẵn có, dễ dàng điều chỉnh, dung nạp tốt với mô xung quanh, độ chun

giãn cao vừa đảm bảo được hiệu quả treo mi và giúp nhắm mắt tốt hơn[30].Năm 1977, Rowan và cộng sự sử dụng ống silicon với kích thước 0,8mm treo

cơ trán cho12 bệnh nhân, theo dõi trong vòng 2 năm, báo cáo cho thấy không

có ca nào bị nhiễm trùng, thải loại hay bị sụp mi tái phát [31] Đến năm 1999,Friedhofer lần đầu tiên báo có về kinh nghiệm sử dụng dây silicon[32], ở 45bệnh nhân sụp mi nặng với 58 mắt Các bệnh nhân được phẫu thuật và theodõi từ năm 1989 đến 1997 tại bệnh viện đại học Y São Paulo Bệnh nhânđược treo cơ trán kiểu hình thang, sử dụng dây silicon có hai nhánh nối vớinhau ở giữa bởi tấm Dacron dẹt, có 3 lỗ để xuyên chỉ cố định vào sụn mi Tỷ

lệ phẫu thuật đạt kết quả tốt và khả quan lên tới 95,56%, có 2 trường hợpnhiễm trùng và loét da mi trước sụn do lộ tấm Dacron Hai bệnh nhân nàyđược tháo dây silicon và phẫu thuật lại sau 6 tháng với sự cải tiến tấm Dacronđược cuốn tròn Ngày nay chất liệu silicon đã được cải tiến nhiều về cả hìnhdạng và chất lượng nên kết quả phẫu thuật mang lại tốt hơn Theo Hersh(2006), tỷ lệ tái phát khoảng 13%, tỷ lệ biến chứng 15,2% khi theo dõi trên 46tháng[4] Lelli (2009) tỷ lệ tái phát khoảng 10%[33] Trong nghiên cứu củaMohamed (2010) với cỡ mẫu là 39 mắt trên 30 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát khitheo dõi 6 tháng là 2,5% (1 bệnh nhân), tỷ lệ thành công sau phẫu thuật87,18%[34] Nghiên cứu của Lee và cs (2009) tại Hàn Quốc với cỡ mẫu 123bệnh nhân chia làm 2 nhóm, nhóm 1 (n= 63), sử dụng cân cơ đông khô, nhóm

2 (n= 60), sử dụng dây silicon Theo dõi sau phẫu thuật 3 năm, ở nhóm dùngdây silicon cho kết quả thành công về mặt thẩm mỹ cao hơn nhóm dùng cân

cơ đông khô và tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn[35].Theo Ali và cs, việc sử dụngống silicon trong 35 trường hợp đều mang lại kết quả tốt với tỷ lệ thành cônglên đến 91,4%, không có trường hợp nào hở mi quá 1.5 mm hay bị bệnh giácmạc do hở mi thứ phát[36]

Một số tác giả cho rằng sử dụng dây silicon treo cơ trán là lựa chọnhàng đầu điều trị sụp mi cho trẻ nhỏ có chức năng cơ nâng mi kém do có tính

tương thích sinh học cao, trơ với tổ chức xung quanh, dễ dàng điều chỉnh khichỉnh non hoặc lấy bỏ, thay thế khi có nhiễm trùng, u hạt, thải loại hơn so vớicác vật liệu khác[27], [37] Dây silicon có tính đàn hồi tốt giúp nhắm mắt kínhơn nên có thể dùng treo cơ trán cho những trường hợp sụp mi nặng không códấu hiệu Bell do bệnh lý sthần kinh cơ như nhược cơ, loạn dưỡng cơ, liệt III,bệnh xơ cơ vận nhãn tiến triển[27], [33], [37] Do vậy, dây silicon là chất liệu

an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi[38], [39]

1.3.4 Một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ống silicon và xử trí

Chỉnh quá mức

Đây là biến chứng ít gặp sau phẫu thuật treo cơ trán do mi mắt luônđược cố định ở phía ngoài trước khi nó được nâng lên quá cao Có thể điềuchỉnh bằng cách day, xoa mi trong tuần đầu sau mổ, nếu không hết cần phẫuthuật lại bằng cách rạch da ở vị trí thắt cố định ống silicon rồi nới lỏng nốtbuộc cố định[40]

Quặm mi

Có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo cơ trán nhưng ít gặp Nguyên nhân

có thể do đặt ống silicon cố định vào sụn mi ở vị trí quá thấp hoặc chỉnh quámức[40]

Lật mi

Đây là biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra trong mổ, khi mi trên bịkéo quá căng hoặc khi cố định ống silicon trên sụn mi ở vị trí quá cao và lỏnglẻo Xử trí bằng cách rạch và giải phóng da mi khỏi sụn mi và khâu cố địnhống silicon lùi xuống dưới[40]

Bờ mi biến dạng

Thường hay xảy ra trong phẫu thuật treo cơ trán do khâu cố định ốngsilicon trên sụn mi quá xa nhau hoặc quá gần Hay gặp trên những mắt sụp miquá mỏng hoặc quá ngắn Khắc phục bằng cách đảm bảo cố định ống silicon ởđúng vị trí 1/3 giữa sụn mi trên, các mũi khâu cách nhau đều đặn[40]

Hở mi

Thường phối hợp với chỉnh quá mức hoặc có thể xuất hiện tự nhiên do

sự suy yếu của cơ vòng mi Tùy mức độ và nguyên nhân mà có phương pháp

xử trí khác nhau Nếu hở mi nhẹ có thể theo dõi và điều trị nội khoa tra thuốc

mỡ kháng sinh, nước mắt nhân tạo đề phòng biến chứng khô mắt, viêm loétgiác mạc Nếu hở mi nặng, đặc biệt trên những mắt không có dấu hiệu Bell,mắt có nguy cơ mắc các bệnh lý viêm giác mạc, cần điều trị nội khoa tích cựchoặc phẫu thuật hạ bớt mức độ nâng mi[40]

- U hạt hoặc thải loại silicon cần cắt bỏ u và tháo bỏ dây silicon.

- Viêm loét giác mạc: đây là biến chứng rất nặng Để tránh biến chứngcần đảm bảo che chắn tốt bề mặt nhãn cầu khi phẫu thuật, khám cẩn thận,theo dõi sát sau mổ nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời

1.4 Tình hình phẫu thuật sụp mi tại Việt Nam

Bệnh viện Mắt trung ương đã phẫu thuật sụp mi từ những năm 1975,hai phương pháp được sử dụng chủ yếu là cắt ngắn cơ nâng mi và treo cơtrán Năm 1991, tác giả Hà Huy Tài đã báo cáo tổng kết bước đầu điều trị sụp

mi bẩm sinh cho 103 bệnh nhân thu được kết quả đáng khích lệ[41] Lê ThịNgọc Anh và cs (2002), cũng có những đánh giá bước đầu về phương pháptreo cơ trán sử dụng dây silicon trong phẫu thuật sụp mi đã thu được một sốkết quả khả quan với tỷ lệ thành công sau phẫu thuật lên đến 97,26%[42]

Lê Tuấn Dương (2003), báo cáo 59 mắt phẫu thuật treo cơ trán sửdụng chỉ Polypropylene thấy mi mắt có tình trạng hạ dần ở các thời điểmkhám lại sau 1 tuần và sau 6 tháng, thì tỷ lệ thành công giảm từ 93,2%xuống còn 81,4%[43]

Trần Tuấn Bình (2009), tỷ lệ thành công của phẫu thuật treo cơ trán sửdụng chỉ Mersilen là 86,9%, tỷ lệ hở mi là 38,1%, không có trường hợp nào bịthải loại hay hình thành u hạt[44]

Chưa có nghiên cứu đầy đủ về sử dụng ống silicon FCI S3.1000, cácnghiên cứu chủ yếu về sử dụng thanh silicon rất đắt tiền và khó tìm hoặc ốngsilicon dùng trong mổ lệ đạo Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân sụp mi được phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ốngsilicon điều trị tại bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 11/2015 đến tháng11/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh (chưa từng phẫu thuật hoặc tái phát),sụp mi mắc phải nguyên phát (do tuổi già), thứ phát (sau phẫu thuật, chấnthương) có chức năng cơ nâng mi ≤ 5mm, được theo dõi từ khi đến khám,phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ống silicon và sau phẫu thuật 6 tháng

- Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình người bệnh đồng ý tham gianghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những loại sụp mi mới mắc dưới 3 tháng do bệnh lý toàn thân timmạch, tiểu đường, nhược cơ

- Bệnh nhân có bệnh mắt cấp tính không ổn định như chắp, lẹo, viêm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Z(1−α /2)2 = 1,96 là hệ số tin cậy, tương ứng α = 0,05.

p: Tỷ lệ thành công mong muốn với p = 0,9556[32], q = 1 - p

ε :Là sai số mong muốn ε=0,05

Theo công thức tính ra số mắt tối thiểu là n = 37

Trong nghiên cứu có 35 bệnh nhân với 46 mắt được phẫu thuật

Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho đến khi đủ cỡmẫu

2.2.3 Các bước tiến hành

Khám sàng lọc bệnh nhân, chọn bệnh nhân sụp mi có chức năng cơnâng mi kém hoặc trung bình

Hỏi bệnh, thăm khám toàn diện, chụp ảnh trước phẫu thuật, ghi chép hồ

sơ nghiên cứu

Giải thích, tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và kýcam kết trước phẫu thuật

Tiến hành phẫu thuật

Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

và 6 tháng

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính

- Thước đo milimet, máy ảnh

- Đèn bút, sinh hiển vi khám bệnh, đèn soi đáy mắt trực tiếp

- Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

- Bộ dụng cụ mổ sụp mi tối thiểu bao gồm: bút đánh dấu, compa, thanh

đè, vành mi rời, dao Parker 15, kéo thẳng, kéo cong đầu tù, pince có mấy,pince rút chỉ, kìm kẹp kim, dao điện, ống silicon FCI S3.1000, chỉ Vicryl 7/0,nylon 6/0

- Thuốc trong mổ: thuốc sát trùng Betadin 5%, 10%, thuốc tê bề mặtDicain, thuốc tê Lidocain 2%, thuốc và phương tiện phục vụ gây mê hồi sức

- Thuốc sau mổ: kháng sinh tại chỗ và toàn thân, thuốc chống viêm,giảm phù nề tại vết mổ và toàn thân, thuốc dinh dưỡng giác mạc.

C

Hình 2.1 Chất liệu treo cơ trán bằng silicon

A Ống silicon FCI S3.1000, B Thiết diện cắt ngang ống silicon FCI S3.1000,

C Thanh silicon Dyna Rod.

2.2.5 Hỏi bệnh và thăm khám trước phẫu thuật

2.2.5.1 Khai thác tiền sử và bệnh sử

Các bệnh nhân được hỏi bệnh cẩn thận tìm nguyên nhân sụp mi, giảithích cho gia đình bệnh nhân phương pháp phẫu thuật, tiên lượng Các thôngtin cần khai thác bao gồm:

- Tiền sử thai sản (đặc biệt ở trẻ nhỏ, dưới 1 tuổi), bệnh toàn thân

- Tiền sử gây mê, tê - dị ứng với thuốc dùng trong phẫu thuật

- Tiền sử dùng thuốc toàn thân - thuốc kháng viêm không steroid(aspirin), thuốc chống đông máu

- Tiền sử bệnh lý, chấn thương hoặc can thiệp nhãn cầu.

- Tiền sử gia đình có mắc bệnh sụp mi, bệnh lý thần kinh, các hộichứng mắt di truyền

- Tuổi mắc bệnh và cách thức khởi phát, tiến triển bệnh

Khai thác tìm bệnh lý toàn thân liên quan đến sụp mi như: u đỉnh phổi,can thiệp hạch giao cảm trước đó (hội chứng Horner), mức độ sụp mi có thayđổi trong ngày không (bệnh nhược cơ), có song thị, lác hay rối loạn vận nhãn,triệu chứng thần kinh khu trú khác

2.2.5.2 Thăm khám lâm sàng

Thăm khám phát hiện các bệnh lý toàn thân và bệnh lý tại mắt, xembệnh lý tại mắt là hậu quả của bệnh lý toàn thân hay là bệnh lý phối hợp

Thăm khám tại mắt:

- Thử thị lực, đo khúc xạ, chỉnh kính đặc biệt ở trẻ em

- Khám đèn khe, soi đáy mắt nhằm phát hiện các bệnh lý bề mặt nhãncầu và bán phần sau

Hình 2.2 Đo MRD1 và MRD2[5].

Trường hợp này MRD1 đo được là 1 mm, MRD2 là 5 mm

 Phân độ mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard C[45]

Hình 2.3 Đo độ rộng khe mi

- Đo chức năng cơ nâng mi (LF - Levator function): đo biên độ vậnđộng của mi trên từ vị trí nhìn xuống tối đa đến vị trí nhìn lên tối đa Khi đo,dùng ngón tay cái chặn trên cung lông mày để loại trừ tác dụng nâng mi của

cơ trán Phân loại chức năng cơ nâng mi theo Holds[8]