Đánh giá kết quả ban đầu điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán sử dụng ống silicon

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi tình trạng bờ mi xuống thấp bình thường Bình thường mi phủ lên rìa giác mạc khoảng - mm Sụp mi gây ảnh hưởng đến chức thị giác che trục thị giác, gây nhược thị lác ảnh hưởng đến thẩm mỹ Khoảng 23,9% trẻ sụp mi bẩm sinh có nhược thị[1] Sụp mi điều trị phẫu thuật, có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, hai phương pháp có hiệu là: làm ngắn nâng mi treo trán[2] Treo trán thường định cho trường hợp sụp mi có chức nâng mi Trong phương pháp treo trán, tác giả dùng nhiều vật liệu khác nhau, chia làm hai nhóm vật liệu có nguồn gốc sinh học vật liệu tổng hợp Về chất liệu sinh học, nghiên cứu cho thấy cân đùi tự thân vật liệu tốt để thực phẫu thuật treo trán[3] Tuy nhiên, đối tượng phẫu thuật sụp mi chủ yếu trẻ em, nên việc lấy cân đùi có độ dài theo yêu cầu phức tạp, có số biến chứng việc lấy cân đùi để lại sẹo lớn đùi, vị đùi Do việc tìm loại vật liệu thích hợp thay thể cho cân đùi tự thân cần thiết Về chất liệu tổng hợp, chất liệu silicon lựa chọn sử dụng có độ đàn hồi tốt, tính tương hợp sinh học cao, tác giả đánh giá mang lại hiệu tốt cho phẫu thuật treo trán Theo Hersh cs (2006) tỷ lệ tái phát khoảng 13%[4] Chất liệu silicon có hai dạng (rod) ống silicon (tube), nghiên cứu cho thấy hiệu sau phẫu thuật treo trán ống silicon gần tương đương Tuy nhiên silicon thường đắt tiền, Trong nước nghiên cứu sử dụng silicon treo trán chủ yếu tập trung vào silicon Vì tiến hành thực nghiên cứu: “Đánh giá kết ban đầu điều trị sụp mi phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sụp mi phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo giải phẫu tham gia vào động tác nâng mi Bình thường mi phía rìa giác mạc khoảng mm, mi nằm rìa củng giác mạc Độ mở khe mi khoảng cách hai bờ mi dưới, bình thường khoảng cách mm MRD1 khoảng cách từ bờ mi đến điểm phản quang giác mạc vị trí ngun phát, bình thường MRD1 từ - mm Động tác mở mắt mi nhờ tác dụng ba là: nâng mi trên, Müller trán Bất thường giải phẫu chức nâng mi nguyên nhân chủ yếu gây sụp mi[5] 1.1.1 Cơ nâng mi Phơi thai học: nâng mi có nguồn gốc từ trung bì với trực chéo Trong q trình phát triển phơi thai, phần thân nâng mi hình thành trước Cân nâng mi phần sát sụn mi hình thành sau biệt hóa ngược phía đỉnh hốc mắt để tạo thành phần cân phía dây chằng Whitnall Bởi tượng dị sản cân nâng mi hay xuất phần sát dây chằng Whitnal nói trên[6] Giải phẫu nâng mi trên: Cơ nâng mi có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt, bám từ cánh nhỏ xương bướm, vòng Zinn Cấu tạo gồm hai phần thân hốc mắt vân dài khoảng 40 mm phần cân dài khoảng 14 - 20 mm Dây chằng Whitnall gồm sợi collagen nằm ngăn cách hai phần thân phần cân nâng mi Phần từ nguyên ủy trước sát thành hốc mắt trực trên, bao xơ quanh thân nâng mi dính với bao xơ quanh trực trên, tổ chức xơ chia nhánh xuống đồ mi bao Tenon nên nhãn cầu liếc lên xuống mi vận động theo Đến gần sát bờ hốc mắt bám vào dây chằng Whitnall chuyển thành cân Cân nâng mi tiếp tục tỏa theo hình nan quạt trước chia làm hai sừng sừng sừng Sừng bám vào mào lệ sau, sừng chia tuyến lệ thành thùy hốc mắt thùy mi trước bám vào mặt xương thành hốc mắt Trước tới bờ sụn mi trên, cân nâng mi hợp với cân vách hốc mắt, phần sợi cân xuống bám vào mặt trước 1/3 trước sụn mi, phần lớn sợi cân bám vào vòng mi cho sợi lên bám bề mặt da mi giúp hình thành nếp mi[7] Dây chằng Whitnall mốc giải phẫu quan trọng nâng đỡ mi tổ chức phía hốc mắt Dây chằng chia làm hai nhánh: nhánh bám vào lồi củ xương ròng rọc bao xơ tuyến lệ, nhánh bám vào xương góc mắt màng xương trán phía ngồi Nhánh hộ trợ cho mi đóng vai trò đòn bẩy để nâng mi chuyển lực kéo từ hướng trước - sau thành hướng - Khi nâng mi trạng thái nghỉ, dây chằng Whitnall giữ nguyên vị trí cân nâng mi co rút vào phía hốc mắt Khi nâng mi hoạt động, dây chằng di chuyển lên xuống, hỗ trợ mi di chuyển Thần kinh chi phối nâng mi nhánh thần kinh III, thần kinh chi phối trực Liệt nhánh thần kinh III gây sụp mi hạn chế vận nhãn lên Cấp máu cho nâng mi nhờ nhánh động mạch mắt Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)[8] 1.1.2 Cơ Müller Cơ Müller trơn, chi phối dây thần kinh giao cảm có nguyên ủy từ đám rối cổ nông (H 1.2) Nguyên ủy từ mặt cân nâng mi khoảng ngang mức dây chằng Whitnall, bờ sụn mi 12 - 14 mm, nằm sau cân nâng mi, bám chặt vào kết mạc phía sau, đặc biệt bờ sụn mi Động mạch vòng cung mi nằm cân nâng mi Müller, bờ sụn mi, mốc giải phẫu quan trọng việc xác định Müller phẫu thuật Cơ có tác dụng hỗ trợ nâng mi khoảng mm, phẫu thuật can thiệp rút ngắn Müller áp dụng trường hợp sụp mi nhẹ Liệt dây giao cảm gây sụp mi nhẹ có liên quan đến hội chứng Horner[5] Hình 1.2 Cơ Müller[5] 1.1.3 Cơ trán Cơ trán nằm hai bên trán với hai chẩm (nằm vị trí tương ứng xương chẩm) tạo nên hệ cân sọ Cơ trán bắt nguồn từ cân sọ khoảng khớp vành bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da lông mày Các sợi liên quan chặt chẽ với tháp vắt ngang qua sống mũi, sợi trán tận có xu hướng đan xen với sợi phần hốc mắt vòng cung mi trước bám vào da lông mày Các cân sọ mạc đan xen nhau, nằm da đầu lớp màng xương sọ, chúng bám lỏng lẻo vào màng xương dính vào da đầu Chức chủ yếu rướn mày, đồng thời tạo nếp trán ngang, biểu lộ nét mặt Tuy nhiên co mạnh, nếp nhăn nhiều hơn, cong theo cung mày, nét mặt thay đổi Liên quan chặt chẽ với trán vòng cung mi hai cau mày Cơ cau mày từ đầu cung mày phía ngồi, tới da cung mày Khi co làm da nhăn thẳng sống mũi, gây ảnh hưởng đến vẻ mặt Co sọ dây VII chi phối Cơ trán nhánh thái dương, chẩm chi phối nhánh tai sau thần kinh Các dây thần kinh vào mặt sâu gần bờ cơ[9] 1.2 Bệnh học sụp mi 1.2.1 Định nghĩa Sụp mi sa mi xuống thấp vị trí bình thường Bình thường mi phủ lên rìa giác mạc cực khoảng - mm hay rìa giác mạc mm 1.2.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại sụp mi, theo Nerad[5] chia làm nhóm sụp mi bẩm sinh đơn thuần, sụp mi thoái triển sụp mi gặp Hầu hết sụp mi trẻ em sụp mi đơn bẩm sinh, người già sụp mi thoái triển, sụp mi gặp thường kèm theo hội chứng mắt toàn thân khác Dựa vào chức nâng mi để phân loại sụp mi đưa định điều trị Trong sụp mi đơn bẩm sinh thường có chức nâng mi giảm Sụp mi thối triển chức nâng mi bình thường giảm nhẹ Sụp mi gặp thường chức nâng mi giảm, nhiên số trường hợp chức nâng mi gần bình thường 1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh đơn Nguyên nhân loạn dưỡng nâng mi trên, phần cân bị thâm nhiễm tổ chức mỡ Tùy mức độ thâm nhiễm mà màu sắc cân nhạt màu vàng nhạt Thường bị hai mắt, mức độ sụp mi khơng đối xứng mức độ sụp mi từ nhẹ đến nặng tùy thuộc mức độ suy giảm chức nâng mi Nếp mi mờ khơng có nếp mi, mi mắt xuống chậm nhìn xuống [5] Hình 1.3 Sụp mi bẩm sinh đơn thuấn mắt trái[10] 1.2.2.2 Sụp mi thoái triển Nguyên nhân cân nâng mi đến bám mặt trước sụn bị đứt, nứt, giãn yếu, bệnh gọi sụp mi cân Bệnh thường xảy người già Chức nâng mi bình thường Nếp mi thường cao, mi mắt rơi nhanh nhìn xuống mức độ sụp mi từ nhẹ đến nặng, hai mắt đơi bị mắt [5] Hình 1.4 Sụp mi tuổi già Sụp mi hai mắt cân rời khỏi chỗ bám, nếp mi cao[7] 1.2.2.3 Sụp mi gặp Các loại sụp mi gặp chia hai nhóm sụp mi gặp bẩm sinh mắc phải Nhóm sụp mi gặp bẩm sinh bao gồm: sụp mi kèm yếu trực trên, hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn, hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh Nhóm sụp mi gặp mắc phải chia làm nhóm sụp mi thần kinh, sụp mi bệnh lý cơ, nguyên nhân học mắc phải sau chấn thương Các loại sụp mi gặp bẩm sinh - Sụp mi kèm yếu trực trên: chiếm khoảng 5% trường hợp sụp mi bẩm sinh Yếu trực gây biến chứng Thường dấu hiệu Bell giảm, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị sụp mi[5] - Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn: tái sinh nhầm đường dây III nhánh vận động dây V Bình thường mắt có biểu sụp mi, bệnh nhân há miệng đưa hàm phái đối diện với bên sụp mi mắt hết sụp mi mi nâng cao bất thường Bệnh thường biểu mắt, đơi hai mắt, kèm theo rối loạn vận nhãn liệt thẳng Có thể phẫu thuật treo nâng mi vào trán điều trị sụp mi nặng[5] A B Hình 1.5 Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn A Mắt phải sụp mi bình thường B Mắt phải mở to há miệng[5] - Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh: Cân thường bị dị sản kèm theo khe mi với khe mi hẹp, hai mắt xa nhau, nếp da che góc mắt, kèm rối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính di truyền phẫu thuật treo trán hay áp dụng[5] 10 Hình 1.6 Hội chứng hẹp khe mi (1) Hẹp khe mi, (2) Sụp mi, (3) Nếp quạt ngược, (4) Hai góc mắt xa nhau[7] Các loại sụp mi gặp mắc phải - Nguyên nhân thần kinh: + Nhược cơ: bệnh tự miễn giảm số lượng điểm cảm thụ acetylcholine thần kinh Cơ thường yếu nhanh, phục hồi chậm Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gian thần kinh Mức độ sụp mi thay đổi ngày giảm chườm lạnh[11] Bệnh nhân nên điều trị thuốc toàn thân uống pyridostigmine phối hợp thuốc ức chế miễn dịch corticoid[7] Nếu điều trị nội khoa khơng được, điều trị sụp mi kĩ thuật treo trán[12] hay phẫu thuật cắt ngắn cân nâng mi + Liệt thần kinh III: thường chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu (đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch) u não Liệt dây III hồn tồn gây rối loạn vận nhãn kèm hay khơng hồn tồn Dấu hiệu Bell thường âm tính Tiến triển liệt III bệnh lý mạch máu thường tự khỏi sau tháng Nếu sụp mi không bớt sau tháng, cần tìm nguyên nhân u hay phình mạch[2] + Hội chứng Horner: thường gặp u đỉnh phổi, phình tách động mạch cảnh, sau chấn thương phẫu thuật vùng cổ gây chèn ép đám rối thần kinh giao cảm cổ Biểu hiện: sụp mi, đồng tử co nhỏ, giảm tiết mô hôi mặt bên Chẩn đoán dựa vào test cocain apraclonidine 0,5% Chụp MRI tìm nguyên nhân[5] Bệnh nhân nữ, tuổi, vào viện mắt trái sụp mi từ sinh, mức độ sụp mi không thay đổi theo thời gian Khám vào viện mắt phải bình thường, mắt trái: MRD1 = 0mm, LF = 1mm, độ cao khe mi = 5mm, khơng có nếp mi, có dấu hiệu Bell tốt Bệnh nhân chẩn đoán mắt trái sụp mi bẩm sinh mức độ nặng có chức nâng mi Bệnh nhân phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon Sau tháng, mắt trái: MRD1 = 4mm, độ cao khe mi = mm, khơng hở mi ngủ A B C Hình Bệnh nhân trước sau mổ A Trước mổ B Sau mổ tháng C Nhắm mắt kín ngủ Bệnh nhân Bệnh nhân nam, 29 tuổi, vào viện hai mắt sụp mi Bệnh xuất từ sinh Khám vào viện: hai mắt MRD1 = 0,5mm, LF = 1mm, độ rộng khe mi = mm, góc mắt xa nhau, nếp quạt ngược Tiền sử gia đình có anh trai, cháu ruột mắc bệnh bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán hai mắt: Sụp mi mức độ vừa có chức - hẹp khe mi bẩm sinh Bệnh nhân phẫu thuật hai mắt: tạo hình mi góc treo trán sử dụng ống silicon Khám lại theo dõi sau phẫu thuật tháng: MRD1 = 4mm, độ cao khe mi = mm, nếp mi = 4mm A B Hình Bệnh nhân trước sau phẫu thuật A Trước phẫu thuật B Sau phẫu thuật tháng Bệnh nhân Bệnh nhân nữ, tuổi, vào viện mắt trái sụp mi từ sinh, không thay đổi theo thời gian Khám vào viện, mắt trái MRD1 = -1mm , LF = 4mm, độ cao khe mi = mm, nếp mi = mm, có dấu hiệu Bell mắt phải bình thường Chấn đốn mắt trái sụp mi bẩm sinh mức độ nặng có chức nâng mi Bệnh nhân phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon Sau phẫu thuật 10 tháng, mắt trái MRD1 = 4mm, độ cao khe mi = 9mm, nếp mi = 4mm A B Hình Bệnh nhân trước sau phâu thuật A Trước phẫu thuật B Sau phẫu thuật 10 tháng Bệnh nhân Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viên hai mắt sụp mi từ nhỏ, không thay đổi theo thời gian Khám vào viện, hai mắt MRD1 = 0,5mm, LF = 2mm, độ cao khe mi = 5mm, khơng có nếp mi dấu hiệu Bell tốt Bệnh nhân chẩn đoán hai mắt: Sụp mi bẩm sinh mức độ trung bình có chức Bệnh nhân phẫu thuật hai mắt: treo trán sử dụng dây silicon Sau phẫu thuật 10 tháng, hai mắt MRD1 = mm, Độ cao khe mi = 9mm, nếp mi = 4mm A B Hình Bệnh nhân trước sau phẫu thuật A Trước mổ B Sau mổ 10 tháng BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Họ tên bệnh nhân: .Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Lý đến khám: Bệnh lý toàn thân: Khám mắt trước mổ: Thị lực: Mắt phải: Mắt trái: Nhãn áp: Mắt phải: .Mắt trái: Khám vận nhãn: Khám bán phần trước: Phản xạ đồng tử: Khám bán phần sau: Khám sụp mi: Nguyên nhân sụp mi: Bẩm sinh Mắc phải Cụ thể: Mắt phải Mức độ sụp mi MRD1 MRD2 LF Độ cao khe mi Nếp mi Hở mi trước mổ Dấu hiệu Bell Mắt phẫu thuật: Mắt phải □ Mắt trái Mắt trái □ Cả hai mắt □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Không □ Không □ Biến chứng mổ: − − − Chảy máu Rách, đứt cân nâng mi Kim xuyên sụn Tình trạng cân nâng mi: Sau mổ hai tuần: Tình trạng bờ mi: Cong □ Mắt phải Thị lực Nhãn áp MRD1 Biến dạng □ Mắt trái MRD2 Mức độ sụp mi Độ cao khe mi Độ cao nếp mi Hở mi sau mổ Dấu hiệu Bell Biến chứng Mất đồng vận mi - nhãn cầu: Có □ Khơng □ Hở củng mạc nhìn xuống: Có □ Không □ Nhận xét: Sau mổ tháng: Tình trạng bờ mi: Cong □ Mắt phải Biến dạng □ Mắt trái Thị lực Nhãn áp MRD1 MRD2 Mức độ sụp mi Độ cao khe mi Độ cao nếp mi Hở mi sau mổ Dấu hiệu Bell Biến chứng Mất đồng vận mi - nhãn cầu: Có □ Khơng □ Hở củng mạc nhìn xuống : Có □ Khơng □ Nhận xét: Sau mổ ba tháng: Tình trạng bờ mi: Cong □ Biến dạng □ Mắt phải Thị lực Nhãn áp MRD1 MRD2 Mức độ sụp mi Độ cao khe mi Độ cao nếp mi Hở mi sau mổ Dấu hiệu Bell Biến chứng Mất đồng vận mi - nhãn cầu: Mắt trái Có □ Khơng □ Hở củng mạc nhìn xuống: Có □ Khơng □ Nhận xét: Sau mổ sáu tháng: Tình trạng bờ mi: Cong □ Mắt phải Biến dạng □ Mắt trái Thị lực Nhãn áp MRD1 MRD2 Mức độ sụp mi Độ cao khe mi Độ cao nếp mi Hở mi sau mổ Dấu hiệu Bell Biến chứng Mất đồng vận mi - nhãn cầu: Có □ Khơng □ Hở củng mạc nhìn xuống: Có □ Khơng □ Nhận xét: Bộ giáo dục đào tạo Trờng đại học y hà nội y tế MAI HNG LIấN ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU ĐIềU TRị SụP MI BằNG PHẫU THUậT TREO CƠ TRáN Sử DụNG èNG silicon Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62725601 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN Hµ néi - 2016 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quý báu tập thể cá nhân thân thiết Nhân dịp xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt, Ban giám đốc Bệnh viện mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp, bạn đồng nghiệp bệnh viện Mắt Trung Ương cung cấp tư liệu giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Với lòng biết ơn sâu sắc tơi xin cảm ơn PGS.TS Phạm Trọng Văn, người thầy tận tình bảo hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, thầy cô hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để hồn thành luận văn Tơi xincảm ơnTS Phạm Hồng Vân, TS Nguyễn Văn Huy toàn thể nhân viên khoa Tạo hình - Thẩm mỹ, chấn thương, Mắt Trẻ em, bệnh viện Mắt Trung ương hỗ trợ nhiều thực luận văn Cuối cùng, vô biết ơn bố, mẹ, người thân gia đình động viên chia sẻ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Hà Nội, Tháng 11 năm 2016 BS Mai Hồng Liên LỜI CAM ĐOAN Tôi Mai Hồng Liên, bác sĩ nội trú khóa 38, chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Phạm Trọng Văn Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2016 Tác giả Mai Hồng Liên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CPEO Bệnh xơ vận nhãn tiến triển (Chronic Progressive External Opthalmoplegia cs Cộng LF Chức nâng mi (Levator Function) MED Liệt vận nhãn lên (Monocular Elevation Deficiency) MRD1 Khoảng cách từ bờ mi đến điểm phản quang giác mạc tư nguyên phát (Margin Reflex Distance) MRD2 Khoảng cách từ bờ mi đến điểm phản quang giác mạc tư nguyên phát (Margin Reflex Distance) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 6,8-11,15,17,18,27,29,30,33,37,39,41,42,45,47,50,51,58,60,62,65,67,81-86 1-5,7,12-14,16,19-28,31,32,34-36,38,40,43,44,46,48,49,5257,59,61,63,64,66,68-80,87-90,92-100 ... nước nghiên cứu sử dụng silicon treo trán chủ yếu tập trung vào silicon Vì chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu: Đánh giá kết ban đầu điều trị sụp mi phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon nhằm... mạc, sụn mi nâng mi để điều trị sụp mi chức nâng mi tốt[15] Vào năm 1880, phẫu thuật treo mi vào trán quan tâm nhiều Dransart sử dụng catgut để treo mi vào trán[ 16] Từ đến phẫu thuật treo trán có... tiêu: Đánh giá kết điều trị sụp mi phẫu thuật treo trán sử dụng ống silicon Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo giải phẫu tham gia vào động tác nâng mi