đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt cổ bằng propranolol

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu trẻ em (infantile hemangioma) là bệnh lý rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% ở trẻ dưới một tuổi [1]. U thường xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc thời gian đầu sau sinh, là kết quả của quá trình tăng sinh bất thường của các tế bào nội mô mạch máu. Trong một thời gian dài trước đây, việc chẩn đoán và điều trị UMMTE thường không được phân biệt rõ ràng với dị dạng mạch máu do chưa hiểu biết bệnh đầy đủ về bệnh, một phần do sử dụng thuật ngữ “u máu” để chỉ các loại bất thường mạch máu nói chung. Điều nầy đã dẫn đến nhiều sai lầm trong chẩn đoán và gặp nhiều khó khăn trong điều trị. U mạch máu thực sự được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô (endothelium), tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution). Còn những DDMM lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng trưởng của trẻ, có thể nặng hơn nhưng không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô [2]. UMMTE đa phần có đặc tính tự thoái triển nhưng u thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ gây ảnh hưởng rất lớn đến chức năng, thẩm mỹ và sang thương tâm lý nặng nề cho trẻ và gia đình.Vì vậy, trong nhiều trường hợp điều trị UMMTE cần được đề cập sớm để cải thiện về thẩm mỹ cho trẻ, giải tỏa sang thương tâm lý và tránh được các biến chứng do u gây ra. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị UMMTE với những hiệu quả khác nhau nhưng mỗi phương pháp vẫn còn những hạn chế nhất định. Chính vì vậy, việc lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp vẫn đang là vấn đề cần nghiên cứu. 2 Gần đây, một phương pháp điều trị mới cho UMMTE là sử dụng Propranolol đường uống. Dựa trên kết quả điều trị thành công của nhiều trường hợp, propranolol đường uống đóng vai trò như một liệu pháp hàng đầu trong điều trị u mạch máu ở trẻ em. Hiệu quả của propranolol trong việc làm giảm kích thước của u mạch máu cũng như các phản ứng phụ ở mức độ nhẹ đã khiến propranolol được ưa chuộng sử dụng hơn các phương pháp điều trị truyền thống. Ở Việt Nam, hiện nay cũng đã có một số cơ sở sử dụng Propranolol trong điều trị UMMTE và đem lại kết quả rất khả quan đã được ghi nhận. Để góp nghiên cứu vấn đề trên và xuất phát từ nhu cầu thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em vùng Đầu Mặt Cổ bằng Propranolol" với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt cổ được điều trị bằng Propranolol tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ T10/2012 đến T10/2013. 2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em của nhóm bệnh nhân trên. 3 CHNG 1 TNG QUAN TI LIU 1.1. PHN LOI V QUAN IM MI V U MCH MU Nhng bt thng mch mỏu l bnh lý hay gp, nhiu h thng phõn loi ó c ngh trong nhng nm qua, iu ny phn nh nhng hiu bit v loi bnh ny ó cú nhng tin b theo thi gian. Nm 1863, Virchow ó chia cỏc u mch mỏu thnh 3 loi: U mạch máu đơn giản (Angioma simplex), u mạch máu hang (Angioma cavernosum), u mạch máu thể chùm (Angioma racemosum). Nm 1976, Edgerton [3] ngh mt s phõn loi theo lõm sng da trờn s tin trin t nhiờn ca chỳng. Tỏc gi ó phõn chia nhng bt thng mch mỏu (Angiomas) thnh 3 nhúm: - Nhúm v c bn khụng thay i nu khụng iu tr. - Nhúm cú th trụng i s bin mõt t phỏt. - Nhúm vn phỏt trin hoc gõy nờn s tng trng ca cỏc t chc k cn. Nm 1982, Mulliken v Glowacki [4] trờn c s quan sỏt s tng quan gia c im t bo hc vi cỏc hỡnh thỏi lõm sng v tin trin ca nhng bnh lý bt thng mch mỏu, ó phõn loi nhng bt thng mch mỏu thnh 2 nhúm khỏc nhau gm u mch mỏu (hemangiomas) v DDMM (vascular malformations). U mch mỏu l nhng tn thng tng sinh, c c trng bi s tng sinh cỏc t bo ni mụ, nhng u ny thng xut hin sau sinh, phỏt trin nhanh v thoỏi lui qua nhiu nm. 4 DDMM là những lỗi trong sự tạo hình thể, với những tế bào nội mô mạch máu trưởng thành và ổn định. Mặc dù không phải lúc nào cũng rõ ràng, những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng trưởng của trẻ và không thoái triển. Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) Năm 1992 Hội nghiên cứu về những bệnh lý bất thường mạch máu được thành lập gọi là ISSVA. Năm 1996, tại Rome, ISSVA đã thống nhất một sự phân loại đơn giản dựa trên những đặc điểm lâm sàng, tiến triển tự nhiên, đặc tính huyết động và những sự khác nhau về mặt sinh học [5], [6]. U mạch máu (vascular tumors) - U mạch máu (Hemangiomas) - Các u khác Dị dạng mạch máu (vascular Malformations) - Dị dạng mao mạch(Capillar) - Dị dạng tĩnh mạch(Veinous) - Dị dạng động mạch(Arterial) - Dị dạng bạch mạch(Lymphatic) Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C, V,A L,) hoặc phức tạp và phối hợp(CVM, CLM, CLVM, AVM, CAVM, CLAVM,…) U mạch máu là nhóm bệnh lý mạch máu được đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào nội mô. U mạch máu trẻ em là một dạng u máu thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, tiến triển qua 3 giai đoạn tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution) [1] Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có sự phát triển bất thường của các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh 5 mạch, bạch mạch) trong thời kỳ bào thai. Các bệnh lý này có thể phát hiện ngay khi đứa trẻ sinh ra và phát triển tương ứng với sự phát triển của trẻ [7],[8]. So sánh các đặc điểm của u mạch máu và dị dạng mạch máu (theo Mulliken) [4] U mạch máu Dị dạng mạch máu Đặc điểm lâm sàng + Nữ/nam=3/1 + Thường không hiện diện lúc sinh + Tăng sinh nhanh, sau đó thoái triển chậm + Nữ/nam=1/1 + Hiện diện lúc sinh; có thể lâm sàng không rõ ràng + Lớn lên đều, không thoái triển. Mô bệnh học + Tế bào nội mô tăng sinh, căng tròn + Tăng số lượng dưỡng bào (mast cells) + Tế bào nội mô dẹt, số lượng bình thường + Số lượng dưỡng bào bình thường + Màng đáy mỏng bình thường. Siêu âm Doppler + Tăng sinh: khối nhu mô, mật độ mạch máu cao, độ cản âm thấp. + Thoái triển: mật độ mạch máu thấp hoặc giảm hơn. + Dị dang tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch: dòng chảy thấp hoặc không có dòng chảy. + Dị dạng động mạch, động-tĩnh mạch: dòng chảy cao, nhưng không có nhu mô. Cộng hưởng từ + Tăng sinh: thuỳ giới hạn rõ với cường độ trung gian (Tl) hoặc cường độ cao(T2);dòng chảy cao. + Thoái triển: tổ chúc xơ mỡ có thể cho dấu hiệu tăng (T2) + Giới hạn không rõ + Dòng chảy thấp: cường độ thấp, có thể tăng với gadolinium (Tl) + Dòng chảy cao: cường độ cao(T2), động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu rộng 6 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U MẠCH MÁU TRẺ EM 1.2.1. Dịch tễ học U mạch máu là loại u hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 5-10% ở trẻ dưới một tuổi, xuất hiện ở 30% trẻ đẻ non dưới 1800g [1], [9]. Sự hiện diện của u mạch máu lúc sinh ra rất khó xác định. Những dữ liệu trong y văn cũng không khớp nhau, theo Bowers, 59% trường hợp xuất hiện từ lúc mới sinh ra, 51,8% đối với Mallville, 70,5% đối với Samet. Theo Eschwege, 19% u mạch máu xuất hiện vào ngày đầu tiên lúc sinh, 40% xuất hiện trong tháng đầu. Theo Haggstram,75% u máu xuất hiện sau tuần thứ 3 của đời sống. U mạch máu xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam theo tỉ lệ từ 2 nữ/1 nam đến 5 nữ/1 nam [8],[11]. 1.2.2. Bệnh sinh Nguồn gốc của u mạch máu, cũng như những tác nhân kích thích tăng sinh tế bào nội mô và sự thoái triển của nó là đề tài của nhiều nghiên cứu khác nhau, đi đến những lý thuyết bổ sung cho nhau hoặc trái ngược nhau. 1.2.2.1. Nguồn gốc của u mạch máu Đối với một số tác giả, u mạch máu có nguồn gốc phôi thai, là di tích trung bì phôi của những nền chất hệ thống mạch máu [9]. Đối với các tác giả khác, u mạch máu hình thành do mất điều hoà trong sự kiểm soát sự tăng sinh của tế bào nội mô gây ra bởi sự nhiễm papilloma-virus [3] 1.2.2.2. Sự tăng sinh Có nhiều giả thuyết giải thích về sự tăng sinh của u mạch máu Thuyết sinh mạch: sự hình thành các mạch máu tân tạo được đặt dưới sự kiểm soát những tế bào nội mô. Những chất kích thích sinh mạch có thể gây nên sự tăng sinh các tế bào nội mô như: heparine (được bài tiết bởi các 7 dng bo mastocyte), yu t phỏt trin nguyờn bo si cn bn (Basic Fibroblast Growth Factor -BFGF) [1],[12]. Thuyt ni tit: mt s tỏc gi nhn thy nng cao ca 17-ũ -estradiol nhng tr b u mỏu cng nh mt s lng ln cỏc th th ca estradiol mụ ly t mch u mỏu trong thi k tng sinh. Thuyt virut: Papilloma virus cú th cú liờn quan n s tng sinh ca u mỏu [9]. Nm 1994, Cannistra ó nghiờn cu v nhn thy cú virsus papiloma trong cỏc t chc UMMTE. Tỏc gi cho rng virus cú th lm tn thng cỏc t bo ni mụ, kớch tớch s xut hin ca khi u. Trong nm u tiờn s cha hon thin ca h thng min dnh liờn quan n s phỏt trin ca khi u. Sau ú h thng min dch hon thin, nhn bit v tiờu dit cỏc t bo b nhim virus, bt u cho giai on thoỏi lui ca UMMTE. 1.2.3.3. S thoỏi trin Mt vi tỏc gi gii thớch s thoỏi trin ca u mch mỏu l do t c min dch vi virus b nhim. Cỏc tỏc gi khỏc ngh rng mt s gim s lng dng bo cú th lm gim s tit Heparine [9],[12]. 1.2.3. Hỡnh nh lõm sng Có 3 dạng u mạch máu khác nhau cần đợc phân biệt [13,14,15]: - U mạch máu nông hay còn gọi là u mạch máu da: Nằm hoàn toàn ở lớp da, hiện diện dới dạng một nốt, nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhn sau đó gồ lên, tơi hơn, trông giống quả dâu tây (trớc kia đợc gọi là strawberry hemangiomas, hoặc capillary hemangiomas). 8 Hình 1.1. U mạch máu nông ở mặt BN số 26: Nguyễn Thị Th - U mạch máu sâu (hay còn gọi là u mạch máu dưới da): là một khối u trong lớp bì sâu hoặc dưới da, gồ lên, nóng nhưng không đập, ấn không xẹp, ở dưới một lớp da bình thường (khi u ở sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú gần bề mặt da hơn). Đôi nhi nhìn thấy các tĩnh mạch giãn hoặc các giãn mao mạch ở trên bề mặt của khối u. Mặc dù trước kia người ta cho rằng những tổn thương loại này chứa những mạch máu giãn nở rộng hơn (vì vậy được gọi là cavernous hemangiomas).Trên thực tế những tổn thương này là những khối nhu mô chắc, về vi thể giống như những u mạch máu nông, và có màu sắc sậm hơn chỉ vì chúng ở vị trí sâu hơn [9,13]. - U mạch máu hỗn hợp: là hình ảnh hay gặp nhất, phối hợp một thành phần da và một thành phần dưới da. Có 3/4 u mạch máu tiến triển dưới dạng này. Mảng da đỏ xuất hiện đầu tiên, sau đó thành phần dưới da phát triển, đẩy lên và vượt quá ranh giới vùng u da đỏ [9]. U mạch máu thường xuất hiện đơn lẻ (80%) [9], đôi khi có nhiều u (20%), thông thường 2 hoặc 3 u nằm riêng lẻ, rất hiếm khi có nhiều hơn [16]. 9 Hình 1.2. U mạch máu hỗn hợp BN số 12: Hoàng Vy Kim Ng U mạch máu có thể xuất hiện ở khắp mọi nơi, tuy nhiên vị trí đầu mặt cổ chiếm nhiều nhất chiếm khoảng 60% các trường hợp. Những u mạch máu lớn ở vùng đầu mặt cổ có thể phối hợp với những dị dạng khác trong 10% các trường hợp, bao gồm hội chứng PHACES [10]. 1.2.4. Tiến triển U mạch máu có thể xuất hiện ngay lúc sinh nhưng thông thường xuất hiện trong tháng đầu sau sinh. Đó là một tổn thương động, tiến triển theo 3 giai đoạn: - Giai đoạn tăng sinh Diễn ra trong những tháng đầu, có thể kéo dài từ 6 đến 12tháng [7], [17]. Trong gian đoạn này, 80% u mạch máu tăng gấp đôi kích thước ban đầu, 5% tăng gấp ba kích thước và dưới 5% u mạch máu phát triển một cách ồ ạt gây đe doạ sự sống, chức năng và thẩm mỹ [9]. 10 - Giai on n nh Bt u t khong thỏng th 6 n thỏng th 12, u mch mỏu bc vo giai on n nh v kớch thc v v trớ ca nú, kộo di cho n thỏng th 18 - 20 [10]. - Giai on thoỏi trin Giai on ny chm v t t, c c trng bi s gim s lng t bo v kớch thc khi u. Nhng du hiu sm ca thoỏi trin l s gim cng phng v s gim mu sc thnh mu tớm c hoc trng xỏm. Thnh phn u mch mỏu da s nht i u tiờn, thnh phn u mch mỏu di da xp i chm hn v ụi khi khụng hon ton (tr nờn nh hn v cú th nộn c). Giai on thoỏi trin ny thng bt u lỳc xp x 1-2 tui v tip tc n 5-10 tui [1], [10]. Mulliken v Fishman ghi nhn khong 50% cỏc u mch mỏu ó thoỏi trin hon ton lỳc 5 tui v 70% lỳc 7 tui. Phn cũn li cú th tip tc ci thin cho n tui 12 [1]. 1.2.5. Tn thng gii phu bnh Về mặt mô bệnh học, u máu tăng sinh bao gồm những khối mao mạch rắn chắc đợc lót bởi các tế bào nội mô tròn trĩnh với tốc độ gián phân cao. Ngoài những tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần đệm nh các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạc (pericytes), các dỡng bào, collagenases. Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm dần tế bào nội mô và thay thế dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ [6]. [...]... ni mụ Propranolol c hp thu nhanh v gn nh hon ton qua ng ti u húa Sau khi ung, nng thuc cao nht trong m u t c sau 1-2 gi Thuc c chuyn húa gan v thi gian bỏn hy ca thuc khong t 2-6 gi iu tr UMMTE bng propranolol Hiu qu ca Propranolol trong iu tr UMMTE ó c tỏc gi ngi Phỏp Lộautộ-Labrốze [31] phỏt hin tỡnh c vo nm 2008 T ú n nay ó cú nhiu bỏo cỏo ca cỏc tỏc gi nhiu quc gia núi v hiu qu ca ca Propranolol. .. hin u Bng 3.1 Thi im xut hin u Thi im xut hin u Ngay sau khi sinh Trong thỏng u sau khi sinh Sau thỏng u sau khi sinh Tng Nhn xột: S bnh nhõn 15 32 5 52 T l % 28,9 61,5 9,6 100% p 33 Trong 52 bnh nhõn, U mch m u tr em xut hin trong thỏng u sau sinh l nhiu nht, chim t l 61,5% Xut hin ớt hn thi im ngay sau khi sinh (28,9%), him khi xut hin sau thỏng u sau sinh (9,6%) Khụng gp trng hp no xut hin sau thỏng... dng thuc nu u phỏt trin tr li nhiu cú th tip tc iu tr liu duy trỡ cho n khi u khụng cũn phỏt trin na ỏnh giỏ kt qu iu tr: Kt qu iu tr c c theo dừi hng thỏng v ỏnh giỏ sau 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng v cú th kộo di hn Sau khi dng iu tr, chỳng tụi hn bnh nhõn khỏm li sau 1 thỏng, 3 thỏng 30 ỏnh giỏ kt qu iu tr cui cựng, chỳng tụi lng húa bng cỏch cho im nh sau: Bng tớnh im kt qu iu tr Yu t Bin chng iu tr... sau cú th hn khỏm xa hn (2 thỏng) + Nu sau hai thỏng iu tr bnh khụng ỏp ng thỡ dng thuc, cú th chuyn iu tr phng phỏp khỏc Nu bnh cú ỏp ng thỡ chỳng tụi duy trỡ iu tr Bnh nhõn c ỏnh giỏ hng thỏng trong quỏ trnh iu tr ỏnh giỏ ỏp ng iu tr, cỏc bin chng v iu chnh liu thuc + Trc khi dng iu tr bnh nhõn c gim liu dn trong 1 n 2 tun + Sau khi dng thuc bnh nhõn c hn khỏm li sau 1 thỏng v mi 3 thỏng sau ú Sau... u m u c khai thỏc qua hi bnh Thi im xut hin u c chia thnh 3 nhúm: + Ngay sau khi sinh + Trong thỏng u sau sinh + Sau thỏng u sau sinh - Kớch thc u m u khi mi phỏt hin: c xỏc nh qua hi bnh.Da vo kớch thc chỳng tụi chia kớch thc u khi mi phỏt hin thnh 3 nhúm: + Kớch thc < 5mm + Kớch thc 5 -10mm + Kớch thc > 10mm - Kớch thc u m u ti thi im iu tr: xỏc nh qua o kớch thc u khi khỏm bnh Vi nhng u m u s u, ... xỏc nh qua o trờn si u õm hoc chp cng hng t 24 Kớch thc u ti thi im iu tr c chia lm 3 loi: + Nh: < 1cm + Trung Bỡnh: 1-3cm + Ln: > 3cm - V trớ u m u: xỏc nh qua khỏm bnh, c ghi theo cỏc n v gii phu v chia thnh cỏc nhúm: + Vựng u + Vựng mt + Vựng c - Mu sc u m u: xỏc nh qua khỏm bnh - Mt u m u: Xỏc nh qua khỏm bnh - Phõn loi u theo lõm sng: xỏc nh qua khỏm bnh + U nụng da + U s u di da + U hn hp... chng Raynaud - Nhp xoang chm v block nh tht - Hen ph qun - Suy tim sung huyt - Bnh nhc c Liu lng v cỏch dựng thuc: + Propranolol c cho vi liu ban u t 0,5-2 mg/kg/ngy v duy trỡ liu 2mg/kg /ngy trong sut quỏ trỡnh iu tr + Nu bnh nhõn cú tỏc dng ph cú th cõn nhc gim liu iu tr + Thuc viờn propranolol 40mg c nghin nỏt, hũa tan vo nc, cho tr ung chia 3 ln trong ngy, cỏch nhau 6-8h/1 ln theo liu c tớnh theo... iu tr nhng u mch m u cha trng thnh tr em Vincristine [5], dng nh cú hiu qu nht Thuc c tiờm hng tun vi liu 0,05mg/kg hoc 1mg/m2 din tớch c th trong thi gian trung bỡnh 6 thỏng, hiu qu ca nú gn 100% S gim kớch thc ca u mch m u c nhn thy sau 3 tun iu tr Nhng tỏc dng ph khụng mong mun gm: tỏo bún, au tm thi cỏc quai hm, bnh thn kinh ngoi vi Blộomycine [23] cng ó c s dng tiờm ti ch trc tip vo u mch m u. .. nng thờm bnh hen ph qun cú sn Vi hiu qu iu tr tt, tỏc dng ph nh, tỏc gi cho rng, hin nay Propranolol nờn c s dng nh iu tr ban u vi UMMTE [37] Cỏc tỏc dng ph ca propranolol trong iu tr u mch m u ó c bỏo cỏo nh chm nhp tim, h huyt ỏp, h ng huyt, mt, lnh chi, co tht ph qun, ri loan ti u húa, nhng cỏc tỏc dng ph thng nh v thoỏng qua, hu nh thuc khụng gõy tỏc dng ph no ỏng k liu iu tr[11], [18], [35],[37]... chm thng sau 1-2 nm tui.Cũn DD MM xut hin ngay sau khi sinh v ln lờn t l thun vi s tng trng ca tr - Mu sc u: Mu tớm, ti, nht i vi u m u th nụng, mu xanh tớm hay mu da bỡnh thng i vi u m u s u - S cng cú ớch trong chn oỏn phõn bit cỏc tn thng mch m u U mch m u s cú cm giỏc chc, búp khụng xp Cũn d dng mch m u s mm, búp xp d dng v tng th tớch khi t th thp D dng ng tnh mch cú th s cú dung miu, nghe cú . trẻ em vùng Đ u Mặt Cổ bằng Propranolol& quot; với hai mục ti u sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng u mạch m u trẻ em vùng đ u mặt cổ được đi u trị bằng Propranolol tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. khả quan đã được ghi nhận. Để góp nghiên c u vấn đề trên và xuất phát từ nhu c u thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: " ;Đánh giá kết quả bước đ u đi u trị u mạch m u trẻ em vùng. T10/2013. 2. Đánh giá kết quả bước đ u đi u trị u mạch m u trẻ em của nhóm bệnh nhân trên. 3 CHNG 1 TNG QUAN TI LIU 1.1. PHN LOI V QUAN IM MI V U MCH MU Nhng bt thng mch m u l bnh lý hay gp, nhiu h thng