- Về màu sắc, hầu hết cỏ cu đều nhạt màu (96,2%), chỉ cú 2 bệnh nhõn
4.2. ĐIỀU TRỊ UMMTE BẰNG PROPRANOLOL
4.2.1. Phương phỏp điều trị
Propranolol là thuốc chẹn beta giao cảm khụng chon lọc đó được sử dụng từ rất nhiều năm nay trong lĩnh vực tim mạch. Tuy nhiờn hiệu quả của Propranolol trờn UMMTE mới được phỏt hiện từ năm 2008 của tỏc giả Lộautộ- Labrốze [31]. Từ đú đến nay cú rất nhiều bỏo cỏo đó được cụng bố núi lờn hiệu quả của Propranolol.
Trong hầu hết cỏc nghiờn cứu, hầu hết cỏc tỏc giả đều cho thấy proranolol được sử dụng đường uống với liều khởi đầu từ 0,5 đến 2mg/kg/24h và duy trỡ liều 2mg/kg/24h, được chia làm 3 lần trong ngày [18], [31], [32], [37], cũng cú tỏc giả đề cập liều khởi đầu 1-2mg/kg/24h. Chỳng tụi sử dụng liều khởi đầu 0,5- 2mg/kg/24h và được uống chia làm 3 lần trong ngày, cỏch nhau 6- 8h/1 lần. Thời gian sử dụng thuốc trong nghiờn cứu của chỳng tụi ớt nhất là 3 thỏng và dài nhất là 12 thỏng. Thời gian điều trị trung bỡnh là 7,9 thỏng.
Chỳng tụi hướng dẫn chi tiết cho người nhà bệnh nhõn cỏch pha thuốc và sử dụng đỳng liều và theo dừi bệnh nhõn để trỏnh cho trẻ uống thuốc khụng đỳng liều dựng, cỏch dựng vỡ trẻ nhỏ nờn cú cõn nặng thấp nếu dựng khụng đỳng cú thể dẫn đến quỏ liều và theo dừi cỏc tỏc dụng phụ nếu cú.
Liều duy trỡ được sử dụng từ vài tuần đến nhiều thỏng, bệnh nhõn được hẹn khỏm lại và đỏnh giỏ kết quả hàng thỏng. Liều đầu tiờn cú thể sử dụng tại bệnh viện và theo dừi bệnh nhõn sau một vài giờ.
Trước khi chỉ định dựng Propranolol, bệnh nhõn được đỏnh giỏ toàn thõn, kiểm tra tim mạch như siờu õm tim, điện tõm đồ để trỏnh cỏc bệnh lý cú chống chỉ định với Propranolol.
Trước khi dừng thuốc chỳng tụi cho bệnh nhõn được giảm liều dần trong 1 đến 2 tuần. Điều nầy cũng tương ứng với cỏc tỏc giả khỏc
4.2.2. Chỉ định điều trị
Phần lớn cỏc UMMTE khụng cần điều trị ngoại trừ cỏc u gõy cản trở chức năng (như thở, nhỡn, nghe, ăn uống), ảnh hưởng nặng nề tới thẩm mỹ và tõm lý, gõy sự biến dạng trầm trọng cú nguy cơ khụng hồi phục, hoặc cỏc vấn đề nghiờm trọng khỏc như chảy mỏu khú kiểm soỏt, loột, nhiễm trựng
Khi cú chỉ định điều trị, lựa chọn phương phỏp điều trị hợp lý để mang lại lợi ớch tốt nhất cho bệnh nhõn là điều rất quan trọng,lựa chọn đầu tiờn của điều trị nội khoa trước đõy vẫn là corticosteroids, nhưng mấy năm gần đõy Propranolol với những hiệu quả đó được đỏnh giỏ đang được xem là một trong những lựa trọn đầu tay điều trị UMMTE [37].
Chỳng tụi chỉ định điều trị UMMTE với những u gõy ảnh hưởng đến chức năng hoặc cú nguy cơ lớn ảnh hưởng nếu khụng kiểm soỏt được sự tăng sinh như u ở vị trớ quanh mắt ảnh hưởng đến thị lực, u mỏu ở mũi ảnh hưởng đến hụ hấp, u mỏu ở mụi ảnh hưởng đến ăn uống của trẻ. Chỉ định cho nguyờn nhõn này chỳng tụi cú 12 bệnh nhõn, chiếm 23,1%. Những u mạch mỏu ở vựng mặ cũn ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ và tõm lý của trẻ và gia đỡnh, nú cũng ảnh hưởng đến kỹ năng giao tiếp xó hội và sự hỡnh thành nhõn cỏch của trẻ vỡ vậy việc điều trị sớm cỏc u vựng này được cõn nhắc và tỷ lệ này trong nghiờn cứu là 59,6%. Quan
điểm này của chỳng tụi cũng giống như của Drolet và nhiều tỏc giả khỏc[20].
Chỉ định điều trị do biến chứng loột chỳng tụi cú 6 trường hợp, gặp ở cỏc vị trớ mụi, da cổ, đỉnh mũi và vành tai. Với những u ở vị trớ dễ gõy loột theo chỳng tụi nờn cú chỉ định điều trị sớm để hạn chế biến chứng do u gõy ra.
4.2.3. Tuổi khi bắt đầu điều trị
UMMTE tăng sinh nhanh trong những thỏng đầu, vỡ vậy lựa chọn thời điểm điều trị thớch hợp là rất cần thiết để trỏnh những biến chứng và ảnh hưởng của UMMTE, nhất là vựng mặt thỡ nờn điều trị sớm [19], [21].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 52 bệnh nhõn được điều trị bằng Propranolol chủ yếu là dưới 3 thỏng tuổi (44,2%), tiếp đú là từ 3 đến 6 thỏng (42,3%). Propranolol cú tỏc dụng tốt trong giai đoạn u tăng sinh. Bệnh nhõn nhỏ tuổi nhất là 1 thỏng và lớn tuổi nhất là 14 thỏng, tuổi trung bỡnh là 4,2 thỏng. Tuổi khi bắt đầu điều trị của chỳng tụi tương đồng với nghiờn cứu của Xiao Qiang: tuổi nhỏ nhất là 1 thỏng và lớn nhất là 8 thỏng, trung bỡnh là 3,3 thỏng [37].Kết quả này theo nghiờn cứu của Nguyễn Quốc Hải là 2,5 thỏng - 3 tuổi và trung bỡnh là 6,7 thỏng [39].
Trong cỏc cơ chế tỏc dụng của Propranolol trong u mỏu thỡ cơ chế tỏc dụng làm ức chế sự tăng sinh của tế bào nụi mụ là rất quan trọng [33]. Vỡ vậy propranolol thường được chỳng tụi sử dụng trong giai đoạn u tăng sinh.
4.2.4. Kết quả điều trị
Thụng thường, sau hàng thỏng điều trị, bệnh nhõn được khỏm lại để đỏnh giỏ kết quả điều trị để cho chỉ định và điều chỉnh liều dựng tiếp theo. Sử
dụng cỏch thức điều trị này, tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều cú đỏp ứng với propranolol.
Chỳng tụi đỏnh giỏ sự đỏp ứng với điều trị qua sự thay đổi kớch thước, màu sắc và mật độ u. Sau 1 thỏng điều trị chỳng tụi nhận thấy tất cả cỏc u khụng cũn to lờn trong đú cú 96,2% giảm kớch thước hơn so với trước khi điều trị, cú những u giảm tới hơn 50% kớch thước và 3,8% u khụng to lờn. Sự khụng to lờn của u trong giai đoạn tăng sinh theo chỳng tụi cũng là một sự đỏp ứng với điều trị. Sự thay đổi của u cú nhiều trường hợp được nhiều bố mẹ trẻ nhận thấy ngay trong tuần đầu điều trị. Với những u mạch mỏu sõu đặc biệt là u mỏu tuyến mang tai thỡ sự giảm kớch thước thời gian đầu điều trị được nhõn thấy rất rừ dệt và sớm. Sự thay đổi màu sắc u trong thỏng đầu cũng thể hiện trờn hầu hết bệnh nhõn, kết quả sự giảm đỏ sau thỏng đầu điều trị của chỳng tụi là 94,2%, thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Quốc Hải [39]. Cú điều nầy cú thể là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 bệnh nhõn u mạch mỏu tuyến mag tai cú màu sắc da là bỡnh thường. Sau 3 thỏng sử dụng thuốc chỳng tụi thấy tất cả cỏc u đều cú biểu hiện giảm kớch thước, mật độ u mềm hơn.
Xỏc định tỉ lệ đỏp ứng và so sỏnh trong cỏc nghiờn cứu thực sự bị trở ngại do việc sử dụng cỏc liều khỏc nhau, thời gian điều trị thay đổi, sự định nghĩa khụng nhất quỏn về đỏp ứng của thuốc, việc điều trị muộn, và do bao gồm cả những bệnh nhõn khụng phải là UMMTE.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tất cả cỏc bệnh nhõn UMMTE đều cú đỏp ứng với propranolol, trong đú 92,3% cỏc khối u đỏp ứng tốt và rất tốt, chỉ cú 1,9% cú đỏp ứng kộm, đú là bệnh nhõn cú u mỏu mũi đó cú biến chứng loột
từ trước khi điều trị. Chỳng tụi cũng nhận thấy sự đỏp ứng tương tự của cỏc bệnh nhõn cú kốm theo u ở vị trớ khỏc.
Propranolo uống theo phỏc đồ là một sự điều trị an toàn, hiệu quả và kinh tế cho cỏc UMMTE. Với những UMMTE vựng mặt đặc biệt là ở những vị trớ nhạy cảm thỡ nờn cõn nhỏc điều trị sớm. Một khi quyết định điều trị, liều khởi đầu, liều duy trỡ,và điều chỉnh liều cần cõn nhắc trờn mỗi bệnh nhõn cụ thể dựa trờn mức độ trầm trọng của khối u, tuổi của trẻ, sự đỏp ứng và cỏc tỏc dụng phụ của điều trị.
4.2.5. Cỏc tỏc dụng phụ trong quỏ trỡnh điều trị
Tỷ lệ biến chứng thấp và thường nhẹ nhàng hoặc thoỏng qua đó được nhiều tỏc giả ghi nhận [31], [32], [37]. Trong 52 bệnh nhõn được nghiờn cứu chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào gặp tỏc dụng phụ nặng nề của thuốc. Hầu hết cỏc tỏc dụng phụ gặp phải là nhẹ và thoỏng qua và thường bệnh nhõn tự khỏi. Tỏc dụng phụ chỳng tụi hay gặp nhất là rối loạn tiờu húa (13, 5%). Bệnh nhõn thường xuất hiện đi ngoài phõn lỏng và nhiều lần trong ngày sau khi uống thuốc một vài ngày.Cú bệnh nhõn tự khỏi khụng cần dựng thuốc, cũng cố bệnh nhõn được dựng men tiờu húa. Cú 2 bệnh nhõn (3,8%) cú biểu hiện mệt sau khi dựng thuốc trong mấy ngày đầu. Cú 1 bệnh nhõn cú rối loạn giấc ngủ. Khụng cú bệnh nhõn nào cú biểu hiện khú thở. Cỏc biến chứng nặng toàn thõn như một số tỏc giả đó đưa ra chỳng tụi khụng thấy xuất hiện trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu điều trị 52 bệnh nhõn UMMTE vựng đầu mặt cổ tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, chỳng tụi cú một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng cỏc UMMTE vựng đầu mặt cổ được điều trị: - UMMTE xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam với tỷ lệ Nữ/Nam là 2,25/1.
- UMMTE xuất hiện chủ yếu trong thỏng đầu sau khi sinh (65,1%) hoặc ngay sau khi sinh (29,8%).
- Ở vựng đầu mặt cổ, UMMTE hay gặp nhất ở mặt (84,6%), ớt khi gặp ở vựng cổ (9,6%) và da đầu (5,8%).
- U mạch mỏu tăng sinh nhanh trong những thỏng đầu và thường tăng gấp hơn 3 lần kớch thước ban đầu (69,2%).
- UMMTE hay gặp nhất là thể nụng ngoài da (76,9%), hiếm khi gặp thể sõu đơn thuần (nếu cú thỡ thường là u mỏu tuyến mang tai).
- Mỏu sắc của UMMTE rất đa dạng, thường là màu đỏ nhưng độ đậm nhạt thỡ khỏc nhau.
- Kớch thước của u đa dạng từ nhỏ đến lớn nhưng hay gặp (71,2%) là u cú kớch thước trung bỡnh (đường kớnh từ 1-3cm).
- UMMTE gõy ảnh hưởng đến chức năng, biến dạng tổ chức, ảnh hưởng thẩm mỹ và tõm lý bệnh nhõn, gia đỡnh.
2. Điều trị UMMTE vựng đầu mặt cổ bằng Propranolol:
- Phương phỏp điều trị: Propranolol sử dụng đường uống với liều khởi đầu từ 0,5-2mg /kg/24h và duy trỡ liều 2mg/kg/24h, chia làm 3 lần trong ngày, cỏch nhau 6 đến 8h.
- Chỉ định điều trị: UMMTE ảnh hưởng chức năng, u cú biến chứng, ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ và tõm lý.
-Thời điểm điều trị: Chủ yếu bắt đầu điều trị khi trẻ dưới 6 thỏng tuổi (86,5%).
-Kết quả điều trị: Tất cả cỏc UMMTE vựng đầu mặt cổ được điều trị bằng Propranolol đều cú đỏp ứng, đa số cho kết quả tốt và rất tốt (92,3%).
-Tỏc dụng phụ: Với liều điều trị, tỏc dụng phụ của Propranolol ớt (21,1%), nếu cú chỉ nhẹ và thoỏng qua.
KIẾN NGHỊ
- U mạch mỏu trẻ em là bệnh lý lành tớnh tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh, ổn định và thoỏi lui. Vỡ vậy, chỉ định điều trị cần được cõn nhắc. Khi cú chỉ định điều trị, Propranolol là một trong những giải phỏp được ưu tiờn vỡ tớnh hiệu quả cao, tỏc dụng phụ và chi phớ thấp.
- Cần cú nghiờn cứu sõu và dài hạn hơn để xỏc định hiệu quả và tớnh an toàn của Propranolol trong điều trị u mạch mỏu trẻ em để gúp phần xõy dựng và hoàn thiện phỏc đồ điều trị.
1. Beth A Drolet. (1999), “Hemangiomas in children”, N Engl J Med, 341, pp.173-181.
2. Bennett M.L., et al.(2001), “Oral corticosteroid use is effective for cutaneous hemangiomas: an evidence – based evaluation”, Arch Dermatol, 13(9),pp. 1208 – 13.
3. Edgerton M.T.(1976), “The treatment of hemangioma with special reference to the role of steroid therapy”, Ann Surg, 183(5), pp. 517-32. 4. Glowacki and J, Mulliken J.B. (1982), “Mast cells in hemangiomas and
vascular malformations”, Pediatric, 70(1), p. 48-51.
5. Buckmiller L.M, et al. (2010), “Propranolol for infintile hemangiomas: early experience at a tertiary vascular anomalies center”. Laryngoscope, 120(4),pp.676-81.
6. Jimenez-Hernandez E, et al.(2008), “Treament with interferon-alpha-2b in children with life-threatening hemangiomas”, Dermatol Surg, 34(5), pp.640-7.
7. Bechu S., et al. (2007), “Multidisciplinary approach to treat a large involuted haemangioma”, J Plast Reconstr Aesthet Surg, 60(10),pp. 1097 – 102.
8. Bivings L. (1954), “Spontaneous regression of angiomas in children; twenty- two years/ observation covering 236 cases”, J Pediatr, 45(6),pp. 643 – 7.
9. Drolet B.A, Esterly N.B, and Frieden I.J. (1999), “ Hemangiomas in children”, N Engl J Med, 341(3), pp. 173-81.
10. Haggstrom A.N, Frieden I.J. (2004), “Hemangiomas: Past,present and future”, J.Am. Acad Dematol, 51(1), pp. 50-52.
12. Boon L. M., et al. (1995), “Congenital fibrosarcoma masquerading as Congenital hemangioma: report of two cases”, J Pediatr Surg, 30(9), pp. 1378 – 81.
13. Berenguer B., et al. (2003), “Rapidly involuting congenital hemangioma: clinical and histopathologic features”, Pediatr Dev Pathol, 6(6), pp. 495 – 510. 14. Nguyễn Nguyệt Nhó (2006), “ Nhõn 2 trường hợp u mỏu vựng hàm mặt ở
trẻ em được điều trị bằng phương phỏp tiờm xơ kết hợp với phẫu thuật”. Tạp chớ thụng tin y dược, số chuyờn đề phẫu thuật Nhi,tr. 119-122.
15. Kiều Trung Thành, Đặng Ngọc Hựng (1996), “Nhận xột lõm sàng và điều trị ngoại khoa u mỏu”, Y học thực hành, 327(10), tr.24-26.
16. Nguyễn Văn Thụ (1997), ”Nhõn 180 ca u mỏu Hàm Mặt”, Y học Việt Nam, 5, tr. 185-191.
17. Hochman M, and Mascareno A, (2005), “ Management of nasal hemangiomas”, Arch Facial Plast Surg, 7(5), pp. 295-300.
18. Bonifazi E., et al. (2010), “Severe hypoglycemia during successful treatment of diffuse hemangiomatosis with propranolol”, Pediatr Dermatol, 27(2), pp.195 – 6.
19. Đỗ Đỡnh Thuận (2012), Nghiờn cứu hỡnh ảnh lõm sàng và điều trị cỏc u mạch mỏu trẻ em, Luận ỏn tiến sĩ y học, tr. 90-125.
20. Agesta N, et al. “Life-threatening haemorrhage as a complication of a congenital hemangioma”, Acta Pediatr, 92(10), pp.1216-8.
21. Ceisler E.J, Santos L, and Blei F. (2004), ”Periocular hemangiomas: What every physician should know”, Pediatr Dermatol, 21(1), pp. 1-9.
interferon”, Otolaryngol Head Neck Surg, 117(1),pp.99 -110.
23. Chamlin S.L, et al. (2007) “Multicentre prospective study of ulcerated hemangiomas”, J Pediatr,151(6), pp.684-9.
24. Vũ Đỡnh Minh và cộng sự (1996), “ phẫu thuật lạnh điề trị u mỏu phần mềm vựng miệng hàm mặt”. Y học Việt Nam 202,(3),tr.19-3.
25. Boon L.M, Enjolas O, and Mulliken J.B.(1996), “Congenital hemangioma: evidence of accelerated involution”, J Pediatr, 128(3), pp. 329-35.
26. Phạm Hữu Nghị (2000), Nghiờn cứu ứng dụng Laser CO2 trong điều trị u mạch mỏu phẳng ở da vựng mặt cổ trờn người Việt Nam trưởng thành. Luận ỏn tiến sĩ y học, Học viện Quõn Y, Hà Nội.
27. Vũ Đỡnh Minh và cộng sự (1983), “ Tiờm xơ điều trị u mạch bằng nước muối ưu trương đun sụi ở vựng mặt”, Chuyờn đề đại hội Răng hàm mặt Việt Nam lần thứ XI, tr.81-86.
28. Burrows P.E and Fellows K.E.(1995), “Techniques for management of pediatric vascular anomalies”, Current techniques in interventional radiology, C. Cope Editor, Current Medicine, Philadelphia, pp. 11-27. 29. Barlow C.F., et al. (1998), “Spatic diplegia as a compliation of
interferon Alfa- 2a treatment of hemangiomas of infancy”, J Pediatr, 123(3 Pt 1), pp. 527 – 30.
30. Nguyễn Văn Thụ (1996), “Xử trớ phẫu thuật cỏc loại u mỏu vựng hàm mặt, Y học thực hành,129(3), tr. 29-32.
31. Leaute-Labreze C, et al. (2008), “Propranolol for severe hemangiomas of infancy”, N Engl J Med, 358(24), pp. 2649-51.
study of French experience”, Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 74(11), pp.1254-7.
33. Rosbe K.W, et al. (2010) “Propranolol in the management of airway infantile hemangiomas”, Arch otolaryngol Head Neck Surg, 136(7), pp.658-65.
34. Sans V, et al.(2009). “propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report”, Pediatrics, 124(3), pp.423-31.
35. Chu C.Y, Hsiao C.H, and Chiu H.C,(2003), “Transformation between Kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma”, Dermatology, 206(4), pp. 334-7.
36. Lawley L.P, Siegfried E, and Todd J.L. (2009), “Propranolol treatment for hemangiomasof infacy: risks and recommendations”, Pediatr Dermatol, 26(5), pp.610-14.
37. Xiao Q, Li Q, Zhang B, Yu W (2013), “Propranolol therapy of infantile hemangiomas: efficacy, adverse, and recurrence”, Pediatr surg Int, 29(6), pp 575-581.
38. Ali Izadpanad, et al.(2012), “Infantile Hemangioma: Propranolol More Effective Than Corticosteroids”
http://www.medscape.com/viewarticle/773457
39. Nguyễn Quốc Hải (2011), “Điều trị bướu mỏu ở trẻ em bằng Propranolol”, Y học thành phố Hồ Chớ Minh, 15(3), pp. 156-159.
40. Fishman S.J, Mulliken J.B. (1993), “hemangiomas and vascular