Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, thời gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN PHẢI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Phan Phước Nghĩa*, Trần Công Duy Long**, Phạm Hồng Phú** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Ung thư tế bào gan (UTTBG) bệnh ung thư có tỉ lệ mắc tử vong cao Việt Nam (Globocan 2018) Bệnh nhân UTTBG thường đến khám với tình trạng khối u lớn, cần thực phẫu thuật cắt gan lớn cắt gan phải để đảm bảo điều trị triệt để Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, thời gian sống thêm không bệnh số yếu tố ảnh hướng đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, tháng 4/2011 bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân chẩn đoán UTTBG, có định phẫu thuật mở cắt gan phải thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải Kết nghiên cứu: Từ tháng 4/2011 đến tháng 5/2018 có 53 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 53,66 ± 9,61, tỉ lệ nam: nữ 2,78:1 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình 53,89 ± 13,02% Kích thước u trung vị 10cm (3 – 30cm) Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A 9,4%, BCLC B C 45,3% Biến chứng sau mổ gồm rò mật 1,9%, viêm phổi 3,8%, chảy máu sau mổ 3,8%, suy gan 1,9%, tỉ lệ tử vong sau mổ 1,9% Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 33,77 ± 5,18 tháng Tỉ lệ sống thêm không bệnh thời điểm 1, năm 49,7%, 37% 33,6% Các yếu tố nguy ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh kích thước khối u vỏ bao u Kết luận: Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG an toàn hiệu đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn đánh giá bệnh nhân trước mổ thích hợp Tỉ lệ sống thêm khơng bệnh thời điểm 1, năm 49,7%, 37% 33,6% Các yếu tố kích thước khối u tình trạng vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm khơng bệnh Từ khóa: phẫu thuật mở cắt gan phải, thể tích gan, thời gian sống thêm không bệnh, tái phát sau mổ ABSTRACT OUTCOMES OF RIGHT HEPATECTOMY FOR TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA Phan Phuoc Nghia, Tran Cong Duy Long, Pham Hong Phu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 184-188 Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common cancer and has the highest mortality rate in Vietnam (Globocan 2018) Patients with HCC usually admit the hospital with large tumor, so they need major hepatectomy such as right hepatectomy to be cured Objective: Assessment of complications of open right hepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma (HCC), disease free survival (DFS) and factors affect DFS after surgery Patients and Methods: A prospective Cohort study was performed from April 2011 at University Mecical Center in Ho Chi Minh city Patients diagnosed HCC and satisfied the criteria for open right hepatectomy were selected for study Results: From April 2011 to May 2018, we had 53 patients satisfied the criteria for the study The average age is 53.66 ± 9.61; male/female is 2.78/1 Mean of the ratio of Remnant Liver Volume to Standard Liver Volume *Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc ThS Phan Phước Nghĩa ĐT: 0767414284 Email: phanphuocnghia101@gmail.com 184 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 is 53.89 ± 13.02% The median of tumour size is 10cm (3 – 30cm) Stage of HCC after surgery: BCLC A is 9.4%, BCLC B is 45.3% and BCLC C is 45.3% Complications after surgery include bile leakage (1.9%), pneumonia (3.8%), bleeding (3.8%), post – hepatectomy liver failure (1.9%) The perioperative mortality rate is 1.9% The mean DFS is 33.77 ± 5.18 months The DFS at 1, and years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy in this study Conclusion: Open right hepatectomy for treatment of HCC is safe and effective if we ensure the criteria for patient selection before surgery The DFS at 1, and years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy Key words: Open right hepatectomy, liver volumetry, disease free survival, post – hepatectomy recurrence ĐẶTVẤNĐỀ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Theo Globocan 2018, ung thư tế bào gan (UTTBG) có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao bệnh lý ung thư Việt Nam(2) Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trịtriệt để thường lựa chọn Tại Việt Nam, đa số trường hợp UTTBG xuất bệnh gan mạn tính xơ gan, viêm gan mạn người bệnh thường nhập việnchẩn đốn giai đoạn muộn với kích thước khối u lớn, thách thức đặt điều trị đảm bảo diện cắt đủ rộng cách thực phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt cắt gan phải, đồng thời phải đảm bảo đủ thể tích gan bảo tồn để tránh suy gan sau mổ Đối tượng Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG nói chung cao dù có nhiều yếu tố liên quan ghi nhận y văn, tỉ lệ chưa hạ thấp, tỉ lệ tái phát sau năm 69 – 75%(4,6,7,13) Phẫu thuật cắt gan phải phẫu thuật cắt gan lớn, tiềm tàng nhiều nguy so với cắt gan nhỏ, đảm bảo diện cắt đủ rộng phương diện ung thư học Cho nên cần phải lựa chọn bệnh nhân thật kỹ lưỡng cho phẫu thuật cắt gan phải Như vậy, với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp, phẫu thuật cắt gan phải có đảm bảo an toàn tỉ lệ tái phát cải thiện điều trị UTTBG? Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt gan phải điều trị UTTBG, thời gian sống thêm không bệnh số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật Chuyên Đề Ngoại Khoa Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn UTTBG, có định phẫu thuật mở cắt gan phải bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 04/2011 đến hết tháng 05/2018 Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu Cỡ mẫu Được ước lượng theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với độ tin cậy 95% sai số cho phép 10%: = , (1 − ) Theo tổng quan, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khoảng 8%(11,12,16,17) Như Z = 1,96, p = 0,08, d = 0,1, tính n = 28,27 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu phải có 29 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán UTTBG theo phác đồ Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of LiverDisease – AASLD)(3,9) Chưa điều trị UTTBG phương pháp khác Thỏa tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Chức gan trước mổ phân loại theo Child – Pugh A Bilirubin toàn phần máu ≤ mg/dL 185 Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L Tĩnh mạch thực quản không dãn dãn độ Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn Thể trạng bệnh nhân phân loại theo ECOG từ độ đến Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp giải phẫu bệnh sau phẫu thuật UTTBG Các trường hợp không tái khám lần sau phẫu thuật Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình 53,89 ± 13,02%, nhỏ 40,36% lớn 81,61% Đặc điểm UTTBG Kích thước u: trung vị 10cm, nhỏ 3cm, lớn 30cm Vỏ bao u: 36 trường hợp có vỏ bao (67,9%), 17 trường hợp khơng có vỏ bao (32,1%) Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A 9,4%, BCLC B C 45,3% Quy trình tái khám theo dõi sau phẫu thuật Kết sau mổ Tất bệnh nhân tái khám định kỳ sau mổ tháng Khi tái khám bệnh nhân thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm tầm sốt tái phát theo dõi tình trạng bệnh Các bệnh nhân phát sang thương gan siêu âm trình tái khám tiến hành bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) Phương pháp điều trị UTTBG tái phát thực theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình Thời gian phẫu thuật trung vị: 180 phút (ngắn nhất: 120 phút, dài nhất: 360 phút) Xử lý số liệu thống kê Bằng phần mềm SPSS 22 KẾTQUẢNGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ đầu tháng 04/2011 đến hết tháng 05/2018 có 53 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào mẫu nghiên cứu Thời gian theo dõi trung bình 23,88 tháng, ngắn tháng, dài 80 tháng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình: 53,66±9,61 tuổi, nhỏ 33 tuổi, lớn 73 tuổi Tỉ lệ nam:nữ 2,78:1 Tình trạng mắc bệnh viêm gan siêu vi: viêm gan siêu vi B 64,2%, viêm gan siêu vi C 20,8%, viêm gan siêu vi B C 1,9%, không viêm gan 13,1% 186 Lượng máu mất: trung vị 200ml (bách phân vị 25 75 100ml 325ml) Truyền máu mổ: có trường hợp chiếm 9,4% (2 trường hợp truyền 250 – 500ml máu, trường hợp truyền > 500ml máu) Thời gian nằm viện: trung vị ngày (6 – 25 ngày) Khoảng cách từ diện cắt đến u: Bảng Khoảng cách từ diện cắt gan đến u Khoảng cách Sát u < 1cm – cm > 2cm Tổng cộng Bệnh nhân 30 14 53 Tỉ lệ % 7,5 9,4 56,6 26,5 100 Các biến chứng sau mổ Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm Tràn dịch màng phổi Báng bụng Rò mật Viêm phổi Chảy máu sau mổ Suy gan Tổng cộng Số lượng Tỉ lệ % 18 13 2 30 33,9 24,5 1,9 3,8 3,8 1,9 56,6 Phân độ Clavien I I I II III IV Kết sống thêm không bệnh sau phẫu thuật Ngoại trừ trường hợp tử vong suy gan, chúng tơi theo dõi 52 trường hợp lại qua lần tái khám sau phẫu thuật ghi nhận lại thời điểm tái phát có, có trường hợp dấu, tỉ lệ bệnh nhân theo dõi Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học nghiên cứu 92,3% (48/52 bệnh nhân) Thời gian sống không bệnh (Disease Free Survival - DFS) trung bình sau phẫu thuật 33,77 ± 5,18 tháng Biểu đồ Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ Dựa vào biểu đồ Kaplan – Meier, xác định thời gian sống thêm không bệnh mẫu nghiên cứu Tỉ lệ sống thêm không bệnh thời điểm 1, năm 49,7%, 37% 33,6% Chúng khảo sát yếu tố nguy ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh: Bảng Phân tích đơn biến yếu tố nguy ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh Yếu tố nguy Ngưỡng Kích thước 5cm u Ngưỡng 10cm Vỏ bao u Diện cắt Lượng máu Giai đoạn Độ biệt hóa < cm ≥ cm < 10 cm ≥ 10 cm Có Khơng < cm ≥ cm < 500ml ≥ 500ml Sớm (BCLC 0, A) Trễ (BCLC B, C) Vừa Kém DFS (tháng) 47,65 ± 15,77 31,89 ± 5,4 43,59 ± 8,08 25,42 ± 6,16 43,59 ± 6,53 12,17 ± 2,89 22,79 ± 9,44 35,24 ± 5,66 35,75 ± 5,70 21,24 ± 9,82 47,42 ± 16,75 32 ± 5,37 37,07 ± 6,45 24,42 ± 7,04 p (Log Rank) 0,198 0,041 0,024 0,262 0,235 0,295 0,394 Do cỡ mẫu không đủ lớn nên không thực phân tích đa biến Chuyên Đề Ngoại Khoa BÀNLUẬN Trong thời gian nghiên cứu, thực 53 trường hợp phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG Thời gian mổ trung vị 180 phút, máu trung vị 200ml, có 9,4% trường hợp cần truyền máu mổ Kích thước u trung vị lớn 10cm Tỉ lệ biến chứng sau mổ: biến chứng tràn dịch màng phổi (33,9%) báng bụng (24,5%) gặp nhiều so với tác giả khác Ariizumi, Filicori Tuy nhiên biến chứng khác rò mật (1,9%), viêm phổi (3,8%), chảy máu sau mổ (3,8%), suy gan (1,9%) nghiên cứu thấp so với tác giả trên(1,8) Có trường hợp tử vong suy gan chiếm tỉ lệ 1,9% So với y văn, tỉ lệ suy gan nghiên cứu thấp hơn, cho thấy an toàn phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp Tỉ lệ tái phát tồn thời gian nghiên cứu 59,6%, thời gian sống khơng bệnh trung bình sau phẫu thuật 33,77 ± 5,18 tháng, với thời gian theo dõi trung bình 23,88 tháng (2 – 80 tháng) Tỉ lệ tái phát thời điểm năm, năm năm nghiên cứu 50,3%, 63% 66,4% Tương đương với tỉ lệ tái phát thời điểm năm, năm năm nghiên cứu Kun – Ming Chan (2015) 46,3%, 65,2% 73,8(5) Nghiên cứu Antonia Valenzuela (2015) có tỉ lệ tái phát thấp năm đầu: 18% tái phát sau năm 36% tái phát sau năm, nhiên tái phát sau năm 72%(15) lại tương đương so với nghiên cứu Chan Điều giai đoạn bệnh mẫu nghiên cứu Valenzuela giai đoạn sớm: 99% giai đoạn BCLC A1, 1% giai đoạn BCLC A3, đa phần biệt hóa tốt vừa chiếm 84% Theo y văn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tái phát kích thước khối u, nhân vệ tinh, đặc điểm vỏ bao u, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh, truyền máu mổ …(13) Trong 187 nghiên cứu chúng tơi nhận thấy kích thước khối u so với ngưỡng 10cm tình trạng vỏ bao u có ảnh hưởng đến tái phát sau mổ So với phẫu thuật cắt gan chung điều trị UTTBG tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan phải cao nhiều Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan chung tác giả Hàn Quốc thấp: 14,6% sau năm, 20,1% sau năm 35,9% sau năm(10) Trong nghiên cứu khác Takahara tỉ lệ tái phát sau năm, năm năm 20,4%, 49,6% 60,7%(14) Điều giải thích phẫu thuật cắt gan phải thường định trường hợp khối u lớn, giai đoạn muộn nên khả xâm lấn mạch máu vi thể cao trường hợp cắt gan khác, tiên lượng tái phát cao 10 11 12 KẾTLUẬN Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG an toàn hiệu đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn đánh giá bệnh nhân trước mổ thích hợp Tỉ lệ sống thêm khơng bệnh thời điểm 1, năm 49,7%, 37% 33,6% Các yếu tố kích thước khối u tình trạng vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh 13 TÀILIỆUTHAMKHẢO 16 Ariizumi S, Yamamoto M, Takasaki K (2009) Right hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with an indocyanine green retention rate at 15 minutes of 10% or higher Dig Surg, 26(2): 135-42 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, et al (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin, 68(6): 394-424 Bruix J, Sherman M (2011) Management of hepatocellular carcinoma: an update Hepatology, 53(3): 1020-2 Cha C, Fong Y, Jarnagin WR, Blumgart LH, et al (2003) Predictors and patterns of recurrence after resection of hepatocellular carcinoma J Am Coll Surg, 197(5): 753-8 Chan KM, Wang YC, Wu TH, Lee CF, et al (2015) The 188 14 15 17 Preference for Anterior Approach Major Hepatectomy: Experience Over Decades and a Propensity Score-Matching Analysis in Right Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma Medicine (Baltimore), 94(34): e1385 Chen WT, Chau GY, Lui WY, Tsay SH, et al (2004) Recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection: prognostic factors and long-term outcome Eur J Surg Oncol, 30(4): 414-20 Choi GH, Kim DH, Kang CM, Kim, KS, et al (2008) Prognostic factors and optimal treatment strategy for intrahepatic nodular recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma Ann Surg Oncol, 15(2): 618-29 Filicori F, Keutgen XM, Zanello M, Ercolani G, et al (2012) Prognostic criteria for postoperative mortality in 170 patients undergoing major right hepatectomy Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 11(5): 507-12 Forner, Alejandro, Reig, María, Bruix, Jordi (2018) Hepatocellular carcinoma The Lancet, 391(10127): 1301-1314 Kang SH, Kim KH, Shin MH, Yoon YI, et al (2016) Surgical outcomes following laparoscopic major hepatectomy for various liver diseases Medicine (Baltimore), 95(43): e5182 Kauffmann R, Fong Y (2014) Post-hepatectomy liver failure Hepatobiliary Surg Nutr, 3(5): 238-46 Mullen JT, Ribero D, Reddy SK, Donadon M, et al (2007) Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy J Am Coll Surg, 204(5): 854-62; discussion 862-4 Poon RT, Fan ST, Ng IO, Lo CM, et al (2000) Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma Cancer, 89(3): 500-7 Poon RT, Fan ST, Wong J (2000) Risk Factors, Prevention, and Management of Postoperative Recurrence After Resection of Hepatocellular Carcinoma Annals of Surgery, 232(1): 10-24 Valenzuela A, Ha NB, Gallo A, Bonham C, et al (2015) Recurrent hepatocellular carcinoma and poorer overall survival in patients undergoing left-sided compared with right-sided partial hepatectomy J Clin Gastroenterol, 49(2):158-64 Vibert E, Pittau G, Gelli M, Cunha AS, et al (2014) Actual incidence and long-term consequences of posthepatectomy liver failure after hepatectomy for colorectal liver metastases Surgery, 155(1): 94-105 Yoo H, Kim JH, Ko GY, Kim KW, et al (2011) Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization only before major hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma Ann Surg Oncol, 18(5), 1251-7 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... hưởng đến tái phát sau mổ So với phẫu thuật cắt gan chung điều trị UTTBG tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan phải cao nhiều Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan chung tác giả Hàn Quốc thấp: 14,6%... năm 69 – 75%(4,6,7,13) Phẫu thuật cắt gan phải phẫu thuật cắt gan lớn, tiềm tàng nhiều nguy so với cắt gan nhỏ, đảm bảo diện cắt đủ rộng phương diện ung thư học Cho nên cần phải lựa chọn bệnh nhân... NGHIÊNCỨU Theo Globocan 2018, ung thư tế bào gan (UTTBG) có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao bệnh lý ung thư Việt Nam(2) Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trịtriệt để thư ng lựa chọn Tại Việt Nam,