Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC) bằng phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN CĨ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Nguyễn Đình Song Huy*, Phan Minh Trí**, Dương Huỳnh Thiện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) có huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC) phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2014 đến 12/2015 với 57 bệnh nhân UTBMTBG có định phẫu thuật, tỉ lệ nam/nữ 55/2, tuổi gặp nhiều 41 – 60 tuổi, tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B 84,2%, có 71,9% bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau bụng, 68,4% bệnh nhân có AFP > 400 ng/ml, 87,7% u > 5cm Thời gian mổ trung bình 162 phút, lượng máu trung bình 484ml, lượng máu truyền trung bình 823 ml với tỉ lệ truyền máu 29,8% Tỉ lệ biến chứng chung 8,75% Thời gian sống trung bình 11,8 tháng Tỉ lệ sống sau tháng, 12 tháng 24 tháng là: 60,7%, 35,7% 12,5% Kết luận: Với tiến việc điều trị nay, phẫu thuật cắt gan bước cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong không đáng kể, phẫu thuật đem lại hội tốt cho sống bệnh nhân Từ khóa: Ung thư tế bào gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan ABSTRACT RESULT OF SURGICAL THERAPY FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITH PORTAL VEIN THROMBOSIS Nguyen Dinh Song Huy, Phan Minh Tri, Duong Huynh Thien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 206 - 211 Objectives: To evaluate the surgical outcomes of hepatocellular carcinoma (HCC) patients with portal vein thrombosis (PVT) Methods: Descriptive case-series study Results: During the time from 01/2014 to 12/2015, we have got 57 HCC patients, male/ female: 27.5/1, the most common age was at 41 – 60, hepatitis B: 84.2% There were 71.9% patients with pain symptoms, 68.4% with AFP > 400ng/ml, 87.7% patients with tumor dimension > 5cm The mean time operation was 162 minutes, the mean operative blood loss was 484 ml, the mean blood transfusion was 823 ml with 29.8% of blood tranfusion rate The common complications were 8.75% The median overall survival of HCC patients with PVT after surgery was 11.8 month, with the 6-,12-, and 24-month overall survival ratesof 60.7%, 35.7%, and 12.5 %, respectively Conclustion: Nowadays, hepatectomy for hepatocellular carcinoma get good result for HCC patients with portal vein thrombosis Surgical therapy for hepatocellular carcinoma could give good chance for these HCC patients to survive Keywords: hepatocellular carcinoma, portal vein thrombosis, surgical therapy for hepatocellular carcinoma * Khoa U gan, Trung Tâm Ung Bướu, BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Dương Huỳnh Thiện ĐT: 0902357939 Email: dhthien2003@gmail.com 206 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học GIỚI THIỆU ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ bảy loại ung thư toàn giới nguyên nhân tử vong xếp thứ ba nguyên nhân tử vong ung thư(15) Hàng năm, giới có khoảng 782.451 trường hợp ung thư tế bào gan phát khoảng 745.533 người tử vong bệnh lý này(15) Thiết kế nghiên cứu Huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC) biến chứng thường gặp UTBMTBG, liên quan đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân Khoảng 10% - 40% bệnh nhân mắc UTBMTBG có HKTMC thời điểm chẩn đốn Những bệnh nhân có HKTMC thường kèm theo di xa có chọn lựa điều trị hiệu Nhiều báo cáo cho thấy kết điều trị hỗ trợ bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC thời gian sống tồn khoảng từ 2-4 tháng so với từ 10-24 tháng bệnh nhân khơng có HKTMC Huyết khối tĩnh mạch cửa tiên lượng nghèo nàn huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh bên(4,5,10) Điều trị tối ưu cho UTBMTBG có HKTMC nhiều tranh cãi Hệ thống phân giai đoạn UTBMTBG sử dụng nước châu Âu Bắc Mỹ hệ thống BCLC khuyến cáo khơng mổ cắt gan UTBMTBG có HKTMC(2) Tuy nhiên gần đây, số tác giả châu Á báo cáo kết phẫu thuật điều trị cắt gan UTBMTBG có HKTMC với tỷ lệ sống tồn năm năm tương ứng 34% 13% với thời gian sống khoảng từ 9-20 tháng bệnh nhân có chức gan tốt điều trị hỗ trợ kèm theo(3,11,14,16,17) Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC thực bệnh viện Chợ Rẫy Chúng thưc nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG có HKTMC Mơ tả hàng loạt ca Đối tượng 57 BN UTBMTBG có HKTMC chẩn đốn phẫu thuật cắt gan khoa U gan BVCR từ 01/2014 đến 12/2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y Tế Việt Nam năm 2012 Tất bệnh nhân định phẫu thuật lần đầu chưa điều trị phương pháp khác Phân tích số liệu Dữ liệu phân tích phần mềm STATA 12.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới Tuổi trung bình 51,6 ± 10,3 trẻ 22 tuổi, già 73 tuổi, chủ yếu nhóm tuổi từ 41-60 Tỉ lệ nam: nữ 27,5:1 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số BN Đau bụng 41 (71,9%) Gan to, sờ thấy u 15 (26,3%) Trong NC chúng tơi có 41 (71,9%) BN vào viện có triệu chứng đau bụng, 15 (26,3%) BN có gan to sờ thấy u Có 16 (28%) BN tình cờ phát khám sức khoẻ định kỳ Bảng 2: Tình trạng viêm gan siêu vi Dấu ấn viêm gan virus HBsAg (+) Anti – HCV (+) HBsAg(+) anti-HCV(+) HBsAg(-) anti-HCV (-) Tổng Số BN 48 57 Tỉ lệ (%) 84,2 5,2 1,8 8,8 100 Trong NC chúng tơi có 15 (26,3%) trường hợp UTBMTBG chẩn đoán điều trị viêm gan trước đó, viêm gan siêu vi B (VGB) 21% viêm gan siêu vi C (VGC) 5,3% Tuy nhiên thực tế, tỉ lệ nhiễm virus VGB cao Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 207 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học nhiều,lên tới 84,7% Có BN đồng nhiễm virus VGB, VGC chiếm tỉ lệ 1,8% Chức gan Toàn BN phân loại chức gan trước mổ Child A Bảng 3: Alphafetoprotein trước mổ Nồng độ (ng/ml) 400 Tổng Số BN 11 39 57 Tỉ lệ (%) 12,3 19,3 68,4 100 Nhóm BN có nồng độ AFP cao 400 ng/ml chiếm 68,4% Bảng 4: Đặc điểm khối u Kích thước u ≤ cm > cm Tổng Sốlượng u Đa u Đơnđộc Tổng Số BN 50 57 Số BN 42 15 57 Tỉ lệ (%) 12,3 87,7 100 Tỉ lệ (%) 73,7 26,3 100 Kích thước trung bình khối u: 9,12 ± 3,2cm, nhỏ 3cm, lớn 15cm Trong NC chúng tơi: đa số BN có khối u >5cm (87,7%) có nhiều u (73,7%.) Bảng 5: Vị trí huyết khối Vị trí HK VP1 VP2 VP3 VP4 Tổng Vị trí HK Gan phải Gan trái Tổng Số BN 13 43 57 Số BN 37 20 57 Tỉ lệ (%) 22,8 75,4 1,8 100 Tỉ lệ (%) 64,9 35,1 100 Trong NC chúng tôi: đa số huyết khối nằm bên gan phải (64,9%) nhánh phải trái (Vp2: 75,4%) Kết phẫu thuật 208 Số BN 30 20 Số BN 57 Tỉ lệ (%) 1,8 100 Cắt gan phải có 30/57 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,6% Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình: 162,37 ± 42,3 phút, nhanh 70 phút, lâu 270 phút Số lượng máu Lượng máu trung bình 484,21 ml, 100 ml, nhiều 2200 ml Có 17/57 bệnh nhân phải truyền máu lúc mổ chiếm tỷ lệ 29,8% với lượng máu truyền trung bình 823,53 ml Kết sau phẫu thuật Bảng 7: Giai đoạn bệnh theo TNM sau mổ TNM sau mổ III IV Tổng Số bệnh nhân 53 57 Tỉ lệ (%) 93 100 Đa số BN giai đoạn III sau mổ 93% Bảng 8: Giải phẫu bệnh Độ biệt hóa khối u theo Edmondson-Steiner I II III IV Tổng Số BN Tỉ lệ (%) 27 26 57 47,4 45,6 100 Đa số BN có độ biệt hóa khối u theo Edmondson-Steiner II, III Bảng 9: Biến chứng sau mổ Biến chứng Suy gan Tràn dịch màng phổi Rò mật NT vết mổ Chảy máu Tổng Số BN 1 1 Tỉ lệ (%) 1.75 1,75 1,75 1,75 1,75 8,75 Thời gian nằm viện Bảng 6: Loại phẫu thuật cắt gan Phương pháp Cắt gan P Cắt gan T Cắt nhiều HPT Phương pháp Cắt gan PT sau Tổng Tỉ lệ (%) 52,6 35,1 10,5 Thời gian nằm viện trung bình 8,75 ± 1,3 ngày Thời gian nằm viện ngắn ngày Thời gian nằm viện dài 14 ngày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Bảng 10: Tỉ lệ tái phát Thời gian tháng 12 tháng 24 tháng Số BN 42 45 48 Tỉ lệ (%) 73,7 79 84,3 Bảng 11: Thời gian sống Thời gian tháng 12 tháng 24 tháng Số BN 34 20 Tỉ lệ (%) 60,7 35,7 12,5 Thời gian sống trung bình: 11,8 ± 8,9 tháng, thấp tháng, lâu 35 tháng BÀN LUẬN Có 57 BN đưa vào nghiên cứu (NC) với độ tuổi trung bình 51,61 ± 10,3, trẻ 22 tuổi, già 73 tuổi, tập trung chủ yếu nhóm tuổi 41-60 Tỉ lệ nam:nữ 27,5:1, số liệu tương đối phù hợp với số NC khác, y văn giới cho thấy đa số bệnh gặp nam giới với tỉ lệ nam: nữ từ 2-4 lần, tùy theo tần suất bệnh khu vực(3,4,14,15,16) Nhiễm virus viêm gan mạn tính từ lâu biết đến yếu tố nguy UTBMTBG Theo số tác giả, virus viêm gan B có liên quan 50-80% trường hợp UTBMTBG toàn giới 10-25% số trường hợp có liên quan tới nhiễm virus viêm gan C Tại Việt Nam, NC nhiều tác giả mối liên quan mật thiết nhiễm virus viêm gan B với UTBMTBG NC Phan Thị Phi Phi (1993) cho biết tỉ lệ HbsAg (+) bệnh nhân UTBMTBG 82%(12), NC Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) cho thấy BN HbsAg(+) có nguy mắc UTBMTBG cao gấp 17 lần người bình thường(9) Triệu chứng lâm sàng UTBMTBG thường xuất giai đoạn muộn bệnh khả bù trừ tốt gan Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường mờ nhạt khơng đặc hiệu nên việc chẩn đốn sớm khó khăn khơng có chương trình sàng lọc đối tượng nguy Kết NC cho thấy, dấu hiệu khiến người bệnh phải khám chủ yếu đau bụng (71,9%), Nghiên cứu Y học ăn (47,4%) Có 15 BN tình cờ phát khám sức khoẻ định kỳ AFP chất điểm khối u quan trọng UTBMTBG, trước cần dựa vào nồng độ AFP cao > 400 ng/ml hình ảnh siêu âm có khối u đủ để chẩn đoạn UTBMTBG Trong UTBMTBG, nồng độ AFP có liên quan tới kích thước khối u nên sử dụng theo dõi tái phát Trong NC cho thấy, tỉ lệ BN có AFP trước mổ >400ng/ml cao chiếm tỉ lệ 68,4% tỉ lệ BN có nồng độ AFP trước mổ từ 20-400 ng/ml 19,3% Có tới 32 BN (56,1%) có AFP trước mổ 1000ng/ml Theo Chen, 63,6% BN có AFP ≥ 400 ng/ml(3) Khối u lớn với kích thước >5cm thường gặp lâm sàng, đặc biệt điều kiện Việt Nam, NC chúng tôi, tỉ lệ 87,7% Các ngun nhân có bao gồm: Việt Nam nằm vùng dịch tễ viêm gan B, việc khám sàng lọc UTBMTBG chưa phổ biến, BN thường khám phát bệnh muộn Theo Jie Shi 92,7% BN có khối u gan >5cm(14) Có loại phẫu thuật cắt gan thực nghiên cứu, 98,2% phẫu thuật cắt gan lớn, tất trường hợp tiến hành cắt gan theo giải phẫu Thời gian mổ trung bình 162,3 ± 42,3 phút Con số theo tổng kết tác giả Chen Yamamoto 273,2 ± 75,6 phút 296 ± 240 phút(3,16) Thời gian mổ ngắn tác giả Lượng máu trung bình mổ 484,2ml, thấp so với lượng máu trung bình tác giả Yamamoto 2623 ± 1740ml(16), tổng kết Chen năm 2012 có 58% lượng máu > 1000ml(3) Tỉ lệ truyền máu mổ 29,8%, có 01 BN phải truyền máu lượng nhiều sau mổ có biến chứng chảy máu sau mổ Tác giả Chen có 64,8% trường hợp cần truyền máu mổ cắt gan(3) Mất máu truyền máu mổ chứng minh yếu tố tiên lượng độc lập Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 biến chứng tử vong quanh mổ Ảnh hưởng truyền máu nguy tái phát khối u biểu rõ BN UTBMTBG giai đoạn sớm(1) Theo Nanashima cộng (2012), lượng máu 1500ml có nguy làm giảm thời gian sống thêm BN(7) Do đó, vấn đề kiểm sốt chảy máu truyền máu đóng vai trò quan trọng phẫu thuật cắt gan Về thời điểm tiến hành truyền máu, Nanashima cộng (2012) cho cần bắt đầu truyền máu lượng máu đạt 850ml(7) BN có biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 8,75%, BN cho biến chứng, bao gồm: rò mật, chảy máu sau mổ, suy gan, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng phổi Suy gan biến chứng sau mổ quan trọng phẫu thuật cắt gan Tỉ lệ suy gan sau mổ dao động từ 1,2-32% tùy tác giả, NC gần đây, tỉ lệ vào khoảng 8%(13) Rò mật biến chứng nặng phẫu thuật cắt gan, tỉ lệ biến chứng vào khoảng 3,6-12%(6) Những BN có biến chứng có nguy cao bị suy gan (35,7%) tử vong sau mổ (39,3%) Trong NC chúng tơi có BN bị rò mật sau mổ, chiếm tỉ lệ 1,75%, điều trị đặt dẫn lưu qua da, sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật Tràn dịch màng phổi biến chứng thường gặp sau cắt gan Cơ chế tượng q trình giải phóng gan phẫu tích dây chằng cắt gan gây ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực Biến chứng gặp nhiều cắt gan phải để di động gan phải, PTV phải phẫu tích rộng so với giải phóng gan trái Một chế thời gian kẹp mạch máu kéo dài gây rối loạn chức gan sau mổ, phù tế bào gan, ảnh hưởng tới tuần hồn bạch huyết gây tràn dịch màng phổi Chảy máu biến chứng hay gặp, nguyên nhân rối loạn đông máu cầm máu không tốt Trong NC chúng tơi, có trường hợp (1,75%) chảy máu sau mổ, BN 210 định mổ lại cầm máu, bệnh diễn tiến ổn định dần xuất viện ngày 14 sau mổ Các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa xếp loại vào giai đoạn IIIB theo phân loại TNM AJCC khối u không xâm lấn xung quanh chưa có di ngồi gan Nhiều NC chứng minh xâm lấn mạch đại thể vi thể yếu tố nguy quan trọng tái phát khối u, di theo tĩnh mạch cửa chế quan trọng công nhận rộng rãi(8) Do đó, phẫu thuật hay khơng phẫu thuật với BN vấn đề gây tranh cãi phương diện lâm sàng khơng tiên lượng mà khó khăn kỹ thuật mổ Theo Llovet cộng (1999) thời gian sống trung bình BN UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa không đươc điều trị 2,7 tháng Tuy nhiên, giai đoạn nay, với tiến kĩ thuật mổ, phẫu thuật cắt gan bước cải thiện tiên lượng sống cho BN UTBMTBG có HKTMC, thời gian sống thêm trung bình BN lên tới - 20 tháng điều trị cắt gan(3,13,16,17) BN NC tái khám đặn tháng, tháng Đến thời điểm kết thúc NC, có 48 trường hợp tái phát chiếm tỉ lệ 84,3% Thời gian sống thêm trung bình BN NC 11,8 ± 8,9 tháng Tỉ lệ sống BN thời điểm tháng, 12 tháng 24 tháng 60,7%, 35,7% 12,5% Theo NC tác giả Shi cộng (2011) tỉ lệ sống toàn 12 tháng, 24 tháng 34,4% 20,6% KẾT LUẬN Với tiến việc điều trị nay, phẫu thuật cắt gan bước cải thiện tiên lượng cho BN UTBMTBG có HKTMC Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong không đáng kể, phẫu thuật đem lại hội tốt cho sống bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Asahara T, Katayama K, Itamoto T (1999) Perioperative blood transfusion as a prognostic indicator in patients with hepatocellular carcinoma World J Surg, 23(7), 676-680 Bruix J and Sherman M (2011), "Management of hepatocellular carcinoma: an update."Hepatology, 53, (3), 1020-1022 Chen JS, Wang Q, Li DM, Cheng ZX (2012) Clinicopathologic Characteristics and Surgical Outcomes of HepatocellularCarcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis Journal of Surgical Research, 175, 243–250 Cheung TK, Lai CL, Wong BC, Fung J, Yuen MF (2006) Clinical features, biochemical parameters, and virological profiles of patients with hepatocellular carcinoma in Hong Kong Aliment Pharmacol Ther; 24, 573-583 Llovet JM, Bustamante J, Castells A, Vilana R, Ayuso Mdel C, Sala M, Rodés J, Bruix J (1999) Natural history ofuntreatednonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design andevaluation of therapeutic trials Hepatology, 29, 62-67 Moritz K, James G et al (2011), Bile leakage after hepatobiliary andpancreatic surgery: A definition andgrading of severity by the InternationalStudy Group of Liver Surgery Surgery149 (5), 680 – 688 Nanashima A, Abo T, Hamasaki K (2013) Predictors of intraoperative blood loss in patients undergoing hepatectomy.Surg Today, 43(5), 485-493 Ng IO, Lai EC, Fan ST et al (1995) Prognostic significance of pathologic features of hepatocellular carcinoma A multivariate analysis of 278 patients Cancer, 76: 2443-2448 Nguyễn Thị Kim Hoa, Võ Đặng Anh Thư (2010) Tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân ung thư gan nguyên phát bệnh viện trường đại học Y dược Huế.Y học thực hành, 13-16 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al (1985) Natural history of hepatocellular carcinomaandprognosis in relation to treatment.Study of 850 patients Cancer, 56, 918–928 Pawlik TM, Poon RT, Abdalla EK, et al (2005),"Hepatectomy for hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion: results of a multicenter study" Surgery, 137, (4), 403410 Phan Thị Phi Phi, Hà Văn Mạo, Lê Cao Đài cs (1993) Góp phần nghiên cứu ung thư gan nguyên phát Việt Nam, tần xuất HbsAg huyết người lành người bị ung thư biểu mô tế bào gan.Y học Việt Nam, 5, 26-30 Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, et al (2011) Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).Surgery, 149 (5) 713-724 Shi J, Lai EC, Li N, et al (2011) A new classification for hepatocellular carcinomaportal vein tumor thrombus.J Hepatobiliary Pancreat Sci 18 (1), 74-80 Torre LA et al (2015) Global Cancer Statistics, 2012 CA Cancer J Clin, 65, 87–108 Yamamoto Y, Hisashi I, Morimura R (2015) Post-hepatectomy survival in advanced hepatocellularcarcinoma with portal vein tumor thrombosis.World J Gastroenterol, 21(1), 246-253 Zhang ZM et al (2015).The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus International Journal of Surgery, – Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 211 ... Jie Shi 92,7% BN có khối u gan >5cm(14) Có loại phẫu thuật cắt gan thực nghiên cứu, 98,2% phẫu thuật cắt gan lớn, tất trường hợp tiến hành cắt gan theo giải phẫu Thời gian mổ trung bình 162,3 ±... có chức gan tốt điều trị hỗ trợ kèm theo(3,11,14,16,17) Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC thực bệnh viện Chợ Rẫy Chúng thưc nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt. .. với từ 10-24 tháng bệnh nhân khơng có HKTMC Huyết khối tĩnh mạch cửa tiên lượng nghèo nàn huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh bên(4,5,10) Điều trị tối ưu cho UTBMTBG có HKTMC nhiều tranh cãi Hệ thống