Tại Việt Nam theo Globocan 2018 ung thư biểu mô tế bào gan có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mới mắc là cao nhất. Đốt nhiệt bằng vi sóng đã được áp dụng tại Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và tính an toàn của đốt nhiệt bằng vi sóng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol TIÊU HÓA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐỐT NHIỆT BẰNG VI SÓNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĨNH THỊNH1, HUỲNH KHÁNH PHÚ1, LÊ LÝ TRỌNG HƯNG1, PHẠM THẾ HÙNG1 TÓM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam theo Globocan 2018 ung thư biểu mơ tế bào gan có tỉ lệ tử vong tỉ lệ mắc cao Đốt nhiệt vi sóng áp dụng Việt Nam Nghiên cứu nhằm đánh giá kết tính an tồn đốt nhiệt vi sóng điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca thực bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh 58 bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan (kích thước trung bình 2,8 ± 0,95cm; 1,2 - 5,0cm) 74 khối u điều trị phương pháp đốt vi sóng siêu âm hướng dẫn Đánh giá kết thủ thuật, tính an tồn, tái phát chỗ xuất tổn thương gan ghi nhận Kết Phá hủy u hoàn toàn đạt 66 u (89,2%) sau MWA lần 71 u (95,9%) sau MWA lần (8 u thực đốt lần 2) có trường hợp biến chứng nhẹ (6,89%), khơng có biến chứng nặng Tái phát chỗ có trường hợp (3,45), có trường hợp xuất tổn thương (3,45%) Kết luận Đốt nhiệt vi sóng an tồn hiệu Kỹ thuật chứng tỏ hiệu tốt phá hủy khối u chỗ Từ khóa: Ung thư biểu mơ tế bào gan, đốt nhiệt vi sóng ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát bệnh ung thư phổ biến, ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% Trên giới, năm 2018 ung thư gan có tỉ lệ mắc đứng hàng thứ bệnh lý ác tính tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ sau ung thư phổi dày, bệnh chiếm tỉ lệ cao nước Châu Á Tại Việt Nam, ung thư gan có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao với tỉ lệ 15,4% 22,1% bệnh lý ác tính[12] Bệnh diễn biến Địa liên hệ: Nguyễn Vĩnh Thịnh Email: drnguyenthinh@gmail.com Bác sĩ Khoa Nội soi siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM nhanh có tiên lượng xấu khơng phát điều trị sớm Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Hiện phương pháp can thiệp phẫu thuật vi sóng (đốt nhiệt vi sóng MWA - MicroWave Ablation) coi phương pháp điều trị có hiệu nhiều bệnh viện nước áp dụng[1,8,9,11,13] Tại Việt Nam, năm 2012 Bộ Y tế hướng dẫn cho áp dụng MWA phá hủy u chỗ xem Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 201 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol phương pháp điều trị triệt để[10] Phương pháp MWA triển khai bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012[9] Tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp thực từ năm 2017 góp phần điều trị hiệu cho nhiều bệnh nhân UTBMTBG Phương tiện nghiên cứu Chúng thực đề tài với mục tiêu nhằm đánh giá kết tính an tồn (tác dụng phụ biến chứng) MWA điều trị UTBMTBG Thực thủ thuật Thủ thuật thực phòng thủ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 58 bệnh nhân (với 74 khối u) chẩn đoán xác định UTBMTBG Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ 01/2019 đến 01/2020): - Bệnh nhân (BN) chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y tế Việt Nam năm 2012[10] hướng dẫn APASL 2017[8] - Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị MWA dựa theo hướng dẫn APASL 2017[8] Tiêu chuẩn loại trừ Có rối loạn đơng máu nặng: TC < 50G/l; PT < 50% Huyết khối tĩnh mạch cửa Chèn ép ống mật gan Di căn: Tĩnh mạch gan, di hạch quan khác Xâm lấn quan cạnh gan (thành ngực, hoành, thành bụng, dày, đại tràng) Phụ nữ có thai Mắc bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim) Vị trí khối u gan: Khó quan sát, khó chọn đường chọc kim, nguy biến chứng (chống định tương đối) Không đầy đủ hồ sơ, bệnh án Phương pháp nghiên cứu Máy đốt vi sóng AveCure hãng Medwave Mỹ sản xuất Sử dụng kim đốt 14G hay 16G có anten dài 2cm, 3cm 4cm Quy trình thực Đo kích thước khối u siêu âm (có tham khảo thêm kích thước CT scanner) để lựa chọn kim Với BN có nhiều u chọn kim theo kích thước khối Xác định hướng tiếp cận khối u cho an toàn dễ dàng Tiến hành chọc kim vào khối u hướng dẫn siêu âm Cài đặt thông số máy: Tương ứng với kim sử dụng Thời gian đốt: Tùy thuộc kích thước kim, thơng thường qui trình đốt sóng kéo dài 7,5 phút/ lần đốt Hết thời gian máy tự động ngắt Sau rút kim quan sát lại khối u siêu âm, kiểm tra gan xung quanh gan Các tình ngưng thủ thuật Biến chứng chỗ: bệnh nhân q đau, khơng kiểm sốt Fentanyl/ Paracetamol Biến chứng tồn thân Theo dõi Theo dõi BN vịng đầu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, mức độ đau tình trạng bụng Lâm sàng ổn định bệnh nhân chuyển theo dõi tiếp Sau 24h bệnh nhân kiểm tra sinh hóa lâm sàng, ổn bệnh nhân xuất viện hẹn tái khám sau tháng Sau tháng đánh giá lại CT scanner MRI bụng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Mô tả loạt ca Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0 Kiểm định T với mẫu cặp (paired sample T test) sử dụng để đánh giá thay đổi thông số trước sau điều trị Bảng Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Giới Tiền viêm 202 58,5 ± 11,3 (27 - 89) tuổi Số bệnh nhân (n = 58) Tỉ lệ% Nam 41 70,7 Nữ 17 29,3 Virút B 37 63,8 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol gan Child-Pugh Giai đoạn BCLC Số ca Tỉ lệ % Gần bề mặt gan 13 29,5 17,2 Sát vịm hồnh 10 22,7 53 91,4 Gần mạch máu lớn 20,5 B 8,6 Gần ống tiêu hóa 15,9 O 1,7 Gần túi mật 11,4 A 57 98,3 44 100 Virút C 15,5 Virus B + C 3,5 Không 10 A Kết bảng cho thấy nam giới chiếm đa số với 70,7%, tỉ lệ nam/nữ 2,4/1 phù hợp với tài liệu UTTBBMG Tiền có viêm gan B chiếm tỉ lệ cao với 63,8% cho thấy virus viêm gan B yếu tố gây nguy ung thư gan 91,4% bệnh nhân có Child Pugh A nên có tiên lượng tốt Hầu hết bệnh nhân điều trị giai đoạn sớm (giai đoạn A) theo phân loại BCLC với 98,3% Đặc điểm khối u gan Bảng Vị trí kích thước u Kích thước u (mm) Lớn 50 Nhỏ 12 Trung bình Số bệnh nhân Vị trí u Vị trí nguy Tổng số Kết bảng cho biết kết thực MWA cho 74 khối u 58 bệnh nhân Kích thước trung bình 28,09mm nhóm kích thước 20 - 30mm chiếm đa số với 52,7% Đây kích thước lý tưởng cho thực thủ thuật MWA Đa số bệnh nhân có khối u chiếm 82,8% chủ yếu gan phải chiếm 84,5% Nhóm u vị trí nguy chiếm tỉ lệ cao với 75,8% thường gặp vị trí sát bề mặt gan với 29,5% sát vịm hồnh chiếm 22,7% Những u vị trí nguy ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công an toàn thủ thuật Kết sinh thiết gan Bảng Kết sinh thiết gan 28,1 ± 9,5 Số bệnh nhân Tỉ lệ Ung thư 14 24,1 84,5% Nghi ngờ 13 22,4 8,6 1u 48 82,8% Từ u 10 17,2% Gan phải 49 Kết Gan trái 10,3% Viêm Cả thùy 5,2% Không sinh thiết 26 44,8 Tổng 58 100 Kết bảng cho thấy u UTTBBMG có kích thước khác nhau, tùy thuộc thời điểm phát bệnh gan có nhiều khối u Trong nghiên cứu u có kích thước trung bình khoảng 28,1mm, nói phát sớm Có 84,5% u gan phải, phù hợp với báo cáo nghiên cứu tương ứng gan phải có kích thước lớn gan trái nhiều Có 5,2% u gan có thùy Bảng Đặc điểm khối u Kích thước u (mm) Số u (n = 74) Tỉ lệ % < 20 10 13,5 20 - 30 39 52,7 >30 - 40 17 23 >40 10,8 74 100 Phải 65 87,8 Trái 12,2 Tổng Theo vị trí Kết bảng cho thấy 58 trường hợp nghiên cứu sinh thiết 32 trường hợp thấy 14 trường hợp chẩn đoán tế bào UTBMTB chiếm 24,1% 13 trường hợp thấy tế bào ác tính nhiên khơng phân loại mơ học, chiếm 22,4% Có bệnh nhân (chiếm 8,6%) kết sinh thiết thấy tế bào viêm, xét nghiệm thêm AFP L3 PIVKA II áp dụng hướng dẫn APASL 2017 chẩn đoán xác định 203 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Đặc điểm lâm sàng thực can thiệp MWA Biến chứng Bảng Biến chứng MWA Bảng Đặc điểm lâm sàng làm MWA Triệu chứng Số ca Nhóm nghiên cứu Tỉ lệ % Biến chứng nhẹ Biến chứng nặng 7,3% 2,9% 6,6% 3,8% 15,6% 6,89% % Livraghi (2011) Đau bụng 1037 u Ít 31 53,45 Vừa 27 46,5 314 u Đau vai phải 25 43,10 Võ Hội Trung Trực (2014) Mệt 11 17,24 64u Khó thở 3,45 Chúng (2020) Buồn nôn, nôn 8,62 Sốt nhẹ 6,89 Tau Wang (2016) 74 u Kết bảng cho thấy trình làm thủ thuật can thiệp đốt u vi sóng gặp triệu chứng bất thường lâm sàng Đau triệu chứng bật chủ yếu đau với 53,45%, đau vai phải chiếm 43,1% Tuy nhiên thủ thuật triển khai phòng mổ, với điều kiện giảm đau tiền mê tốt, bên cạnh chúng tơi lựa chọn sử dụng kim nhỏ phù hợp cho các tổn thương nông sát bao gan giúp cải thiện đáng kể triệu chứng đau bệnh nhân Một số trường hợp thấy mệt, buồn nơn, khó thở hay sốt nhẹ theo dõi thấy hầu hết triệu chứng ổn định sau 6h 100% xuất viện sau 24h Dấu hiệu Số trường hợp % Tụ máu bao gan 3,45 Bỏng da thành bụng 1,72 Tràn dịch màng phổi (P) nhẹ 1,72 Số liệu nghiên cứu trình bày bảng có trường hợp biến chứng nhẹ chiếm tỉ lệ 6,89% tụ máu bao gan trường hợp chiếm 3,45% Tất trường hợp lâm sàng ổn định sau 12h theo dõi Khơng có biến chứng nặng xảy Một số nghiên cứu cho biết tỉ lệ biến chứng nhẹ tương tự Livraghi[7] gặp 7,3%; TauWang 6,6%[11]; kết Võ Hội Trung Trực[9] 15,6% có cao Chúng không gặp trường hợp biến chứng nặng Livraghi gặp 2,9%, TauWang gặp 3,8% Chúng chưa ghi nhận biến chứng nặng cỡ mẫu chúng tơi cịn nhỏ so với nghiên cứu đa trung tâm nhiều năm Kết phá hủy u Bảng Phá hủy u hồn tồn sau MWA Nghiên cứu Theo kích thước u (cm) Xu ( 2004) 112u/ 97bn Theo kích thước 92.6 ≤ 2cm 93.1 2.1 - 3.9cm 93.8 4cm 86.4 Tau Wang (2016) 314u/ 221bn Theo kích thước Võ Hội Trung Trực (2014) 64u/ 56bn Xu Yun(2017) 354u/ 301bn 204 Tỉ lệ phá hủy u hoàn toàn (%) 94.6 ≤ 3cm 98.7 - 5cm 96.6 > 5cm 85.4 3,34 ± 1,23 (1,19 - 6,13) 95.3 (92.2 sau lần 1) 1.7 ± 0.3 98.3 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Chúng (2020) 74u/ 58bn 2.80 ± 0.95 (1.2 - 5) 95.9 (89.2 sau lần 1) Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn toàn khối u sau điều trị phương pháp phá hủy MWA vùng tăng đậm độ động mạch CT scan bụng và/ khơng có vùng tăng tín hiệu động mạch T1 MRI Tại thời điểm tái khám sau tháng, đạt tiêu chuẩn xem thành cơng mặt kỹ thuật Trong tổng số 74 khối u nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ phá hủy u hồn tồn sau lần đốt 89,2% sau lần đốt 95,9% Trong khối u thực lại lần cách lần MWA1 tháng (thành công trường hợp) nằm vị trí nguy Đây yếu tố ảnh hưởng đến thành công thủ thuật Tỉ lệ thành công cao, tương đồng với nghiên cứu khác Xu cs phá hủy u hoàn toàn 92,6%[14], TauWang đạt 94,6%[11] Võ Hội Trung Trực đạt 95,3%[9] Xu Yun đạt 98.3%[13] Chúng ghi nhận trường hợp sau lần thực MWA không thành công Các trường hợp vị trí khơng thể tiếp cận lại MWA lần nên chọn phương pháp điều trị khác Bảng Tái phát chỗ xuất tổn thương Tỉ lệ tái phát(%) Xu Yun[13] 2017 (354u) 9.6 Tau Wang[11] 2016 (314u) 6.4 Truc V.H.T[9] 2014 (64u) 6.7 (3.2 chỗ) Chúng 2020 (74u) 6.9(3.45 chỗ) Số bn Tỉ lệ Thời gian xuất Xuất nốt 3,45 Sau 1; tháng Tái phát chỗ 3,45 Sau 4; tháng Kết bảng cho thấy nghiên cứu ghi nhận có trường hợp tái phát chỗ với thời gian xuất tổn thương tháng tháng Chúng ghi nhận trường hợp xuất tổn thương với thời gian xuất tổn thương tháng tháng Cả tổn thương có kích thước nhỏ (≤ 20mm) thực MWA lần tỉ lệ thành công 100% Tỉ lệ tái phát chỗ xuất tổn thương nghiên cứu thấp, tương đồng với nghiên cứu khác Xu[13], Tau Wang[11], Truc V.H.T[9] KẾT LUẬN Nghiên cứu ban đầu can thiệp đốt u vi sóng MWA 74 khối u gan có kích thước trung bình 28,09mm 58 bệnh nhân thời gian theo dõi trung bình tháng chúng tơi có số nhận xét: - Thực thủ thuật can thiệp đốt u bệnh nhân UTTBBMG đạt kết tốt, với tỉ lệ phá hủy khối u hoàn toàn đạt 95,9% - Kỹ thuật thực an tồn, có 6,68% có biến chứng nhẹ tụ máu bao gan hay có dịch màng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Brace, C.L (2010), Microwave tissue ablation: biophysics, technology, and applications, Crit Rev Biomed Eng, volume 38(1): p 65-78 Bruix, J., M Sherman, and D (2011), American Association for the Study of Liver, Management of hepatocellular carcinoma: an update, Hepatology, V 53(3): p 1020-2 European Association For The Study Of The, L., R (2012), European Organisation For, and C Treatment Of, EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma, J Hepatol 2012 56(4): p 908-43 Kudo, M., et al.(2010), Management of hepatocellular carcinoma in Japan: ConsensusBased Clinical Practice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version, Dig Dis, 2011 29(3): p 339-64 Kim, S.E., et al (2011), Applicability of the BCLC staging system to patients with hepatocellular carcinoma in Korea: analysis at a single center with a liver transplant center Korean J Hepatol, 2011 17(2): p.113-9 Lencioni, R and J.M Llovet, Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma Semin Liver Dis, 2010 30(1): p 5260 Livraghi, T., et al.(2012), Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study, Cardiovasc Intervent Radiol, 2012 35(4): p 868-74 Omata, M., et al (2017), Asian Pacific clinical practice guideline on the management of hepatocellular carcinoma Hepatol Int, 2017 4(2): p 1-54 205 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Truc, V.H.T (2014), Đánh giá bước đầu tính an tồn hiệu phương pháp phá hủy vi sóng ung thư biểu mơ tế bào ban Y Học TP.Hồ Chí Minh, 2014: p 1-7 12 WHO, Globocan Viet Nam (2006), Hepatocellunar Carcinoma: a systematic review Am J Gastroenterol, 2006 101(3): P 513-23 10 Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát Hà Nội, 2012 P.1-9 13 Xu, Y., et al.(2017), Microwave ablation is as effective as radiofrequency ablation for veryearly-stage hepatocellular carcinoma Chin J Cancer, 2017 36(1): P 14 11 Wang T., et al., Microwave ablation of hepatocellular carcinoma as first-line treatment: long term outcomes and prognostic factors in 221 patients Scientific Reports, 2016 P1-9 14 Xu et al.(2004), Ultrasound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation Clinical Radiology, 2004 59, P.1-9 206 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Effect and safety of microwave ablation on treatment in hepatocellular carcinoma at Oncology Hospital Ho Chi Minh City Background: In Vietnam follow Globocan 2018 Hepatocellular carcinoma is the first causes of death for cancer also new cases Microwave ablation applied for HCC in Vietnam This study to evaluate therapeutic effect and the safety of microwave ablation (MWA) to treat hepatocellular carcinoma (HCC) Methods: Fifty eight patients with HCC (2.80 +/- 0.95cm, range 1.2 - 5.0cm) were enrolled Seventy four tumors were treated under ultrasonographic guidance by percutaneous microwave ablation with Medwave probes Technical effect, local progression and intrahepatic recurrence were determined Results: Technical effectiveness was achieved in 66 of 74 tumors (89.2%) after the first MWA and 71 of 74 tumors (95.9%) after second MWA (8 tumors was ablated times) There were minor complication (6.89%) but no major complications Local tumor progression occurred in of 71 completely ablated lesion (3.45%) Two cases (3.45%) had new lesions Conclusion: MWA is efficient and safe This method showed the excellent locally destroying effectiveness on treatment of HCC Key words: Hepatocellular carcinoma, microwave ablation 207 ... UTBMTBG Bệnh vi? ??n Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ 01/2019 đến 01/2020): - Bệnh nhân (BN) chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y tế Vi? ??t Nam năm 2012[10] hướng dẫn. .. - Vol Truc, V.H.T (2014), Đánh giá bước đầu tính an tồn hiệu phương pháp phá hủy vi sóng ung thư biểu mơ tế bào ban Y Học TP .Hồ Chí Minh, 2014: p 1-7 12 WHO, Globocan Viet Nam (2006), Hepatocellunar... gian đốt: Tùy thuộc kích thư? ??c kim, thơng thư? ??ng qui trình đốt sóng kéo dài 7,5 phút/ lần đốt Hết thời gian máy tự động ngắt Sau rút kim quan sát lại khối u siêu âm, kiểm tra gan xung quanh gan