Với hơn 200 trường hợp trong 10 năm, phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột (THBQBR) là một trong những thế mạnh của khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc theo dõi chăm sóc trước và sau mổ cho những bệnh nhân này, vì vậy nghiên cứu này nhằm vào những mục tiêu đó.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học CHĂM SĨC BỆNH NHÂN MỔ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT Phạm Thị Yến*, Đào Thị Mỹ Ngọc**, Đào Quang Oánh*, Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Mục tiêu:Với 200 trường hợp 10 năm, phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột (THBQBR) mạnh khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá việc theo dõi chăm sóc trước sau mổ cho bệnh nhân Nghiên cứu nhằm vào mục tiêu Vật liệu phương pháp: Hồi cứu bệnh nhân THBQBR năm 2004-2005 khoa Niệu bv Bình Dân, gồm nhóm: thay bàng quang ruột (TTBQBR) mở rộng bàng quang ruột (MRBQBR) Kết quả: 40 t/h THBQBR ghi nhận, bao gồm 21 TTBQBR 19 MRBQBR - Đặc điểm b/n TTBQBR: Bệnh gốc chủ yếu bướu BQ yếu tố nguy trước mổ trội tuổi già (TB ~ 65,2) bệnh lý tim mạch (cao huyết áp, suy tim, thiểu vành…); Thời gian mổ kéo dài (TB ~ 353 phút) nhiều máu (TB ~ 680 ml); Yếu tố ảnh hưởng giai đoạn hậu phẫu chủ yếu già yếu dinh dưỡng nên thời gian có gas sau mổ tương đối chậm (TB ~ 3,5 ngày) thời gian nằm viện tương đối lâu (TB ~ 18,7 ngày) - Đặc điểm b/n MRBQBR: Bệnh gốc chủ yếu BQTK, tuổi TB tương đối trẻ (~33,9), yếu tố nguy trước mổ chủ yếu nhiễm trùng niệu suy chức thận; Thời gian mổ nhanh (TB ~ 213 phút) máu (TB ~ 200 ml); Yếu tố quan trọng ảnh hưởng giai đoạn hậu phẫu vận động, nhiều b/n BQTK bị yếu liệt chi: thời gian có gas TB ~ 2,5 ngày thời gian hậu phẫu TB ~16,2 ngày Kết luận: Công tác điều dưỡng quan trọng cho thành công phẫu thuật THBQBR Trong giai đoạn tiền phẫu, điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên yếu tố nguy trước mổ để xét khả phải hội chẩn điều trị nội khoa trước mổ Điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên thể trạng bệnh nhân nhằm chịu mổ lớn kéo dài Trong thời gian hậu phẫu, việc chăm sóc điều dưỡng mức giúp cho bệnh nhân sớm hồi phục hạn chế biến chứng hậu phẫu ABSTRACT NURSING CARE ON PATIENTS WITH ENTEROCYSTOPLASTY Pham Thi Yen, Dao Thi My Ngoc, Dao Quang Oanh, Nguyen Van An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 262 - 267 Introduction: During 10 years, more than 200 cases of enterocystoplasty have been performed at Binh Dan hospital This is one of strong points of our Urology Departments Nursing care plays an important role for successful rate of this operation But until now, there have not been any study to evaluate this problem in Viet Nam require a study to have unanimous about pre-op and post-op caring protocols Patient and method: This is a retrospective study Patients who were operated with enterocystoplasty during years (2004-2005) in the Urology Departments are chosed We divide into groups: substitution cystoplasty and augmentation cystoplasty Result: We have 40 patients: 21 substitution and 19 augmentation cystoplasties - Characteristics of the patients with bladder substitution: Original disease is mainly bladder tumor Pre-op risk factors are old-aged (mean age ~ 65.2) and cardiovascular diseases (hypertension, heart failure, coronary impairment …) ; Perioperative risk factors are long operating time (~ 353 minutes) and significant hemorage(~ 680 ml) ; Post-op influential factors are long time of having gaz (~ day 3.5) and long hospital stay (~ 18.7 days) Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Characteristics of the patients with bladder augmentation: Original disease is mainly neurogenic bladder Mean age is rather young (~ 33.9) Pre-op risk factors are urinary infection and renal failure Operating time is not so long (~ 213 minutes), and blood loss is not so much (~ 200 ml) Post-op influential factors are less motivation of patients caused by paraplegia or quadriplegia Conclusion: Nursing care for patients with enterocystoplasty is quite meticulous and hard working because the operation is quite sophisticated and the postoperative recovery is quite long Identify the essentials in the pre-op and post-op care for these patients as well as the differences between the bladder substitution and the bladder augmentation group are necessary From this study, we recognize that nursing care for these patients is very important for success We hope that our study will contribute to increase the operative success rate, and will help our patients to rehabilitate as early as possible ĐẶT VẤN ĐỀ 02 năm 2004 –2005, chia làm 02 nhóm: Trong 10 năm qua, có 200 trường hợp phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột (THBQBR) thực khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Số liệu vượt trội hẳn so với bệnh viện khác có khoa Niệu nước Đây mạnh khoa Niệu bệnh viện Bình Dân cần tiếp tục phát huy Thay bàng quang ruột Chủ yếu phẫu thuật Camey II Kock sau cắt bỏ bàng quang ung thư, dự kiến khoảng 10 b/n Phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột có đặc điểm riêng so với phãu thuật Niệu khoa khác Đây phẫu thuật ghép tạng tự thân, thuộc loại siêu phẫu; thân mổ lớn, kéo dài, tỉ mỉ; trước mổ cần chuẩn bị cẩn thận; sau mổ cần chăm sóc cơng phu dài ngày Cơng tác điều dưỡng đóng vai trò quan trọng thành công mổ Mở rộng bàng quang ruột Chủ yếu phẫu thuật Goodwin bàng quang thần kinh hay bàng quang teo nhỏ lao, dự kiến khoảng 10 b/n Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu Về lý thuyết: tài liệu tham khảo viết phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột, xin ý kiến chuyên gia phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm lĩnh vực tạo hình bàng quang ruột Cho đến nay, dù có hàng trăm trường hợp phẫu thuật, nhìn chung điều dưỡng khoa Niệu chưa huấn luyện chăm sóc bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột cách Y lệnh bác sĩ chuẩn bị trước mo cham sóc sau mổ chưa thống loại bệnh Cần có nghiên cứu để nhiều có thống việc chăm sóc trước mổ sau mổ bệnh nhân tạo hinh bàng quang ruột Về thực hành: điều dưỡng thực chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo y lệnh bác sĩ phẫu thuật, lưu ý điều chưa hợp lý lý thuyết thực tế, ghi nhận tình xảy tai biến, biến chứng diễn tiến không thuận lợi bệnh nhân báo cáo lại với phẫu thuật viên Sự trao đổi phẫu thuật viên điều dưỡng + rút kinh nghiệm qua thực tế lâm sàng điều chỉnh quy trình chăm sóc bệnh nhân trước sau mổ cho hợp lý ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Sau năm nghiên cứu 04 – 05, theo dõi 40 bệnh nhân, bao gồm 21 bệnh nhân thay bàng quang ruột 19 bệnh nhân mở rộng bàng quang ruột Các bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột 02 khoa Niệu A Niệu B Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Về tuổi phái Tuổi trung Tỉ lệ Tuổi nhỏ Tuổi lớn bình nam/nữ nhất Thay bàng quang ruột Mở rộng bàng quang ruột 65,2 19/2 32 85 33,9 14/5 14 57 Về định mổ Đối với 21 bệnh nhân thay bàng quang ruột, định mổ chủ yếu bướu bàng quang (19 trường hợp), ngòai có trường hợp lộ bàng quang bẩm sinh, trường hợp BQ – AD phức tạp Đối với 19 bệnh nhân MRBQBR, định mổ chủ yếu bàng quang thần kinh (17 trường hợp), ngòai có trường hợp viêm bàng quang mãn, trường hợp bàng quang teo nhỏ lao Các bệnh lý kèm trước mổ (ngòai bệnh lý bàng quang) Đối với 21 trường hợp TTBQBR: (a) trường hợp có kèm bệnh tim mạch (1 cao huyết áp, thiểu vành, sẹo nhồi máu tim cũ, bị rối lọan dẫn truyền nhị thất), (b) trường hợp X quang phổi ghi nhận hình ảnh lao cũ (tuy nhiên kiểm tra BK đạm (-)), (c) trường hợp đường huyết cao phải kiểm sóat trước mổ, (d) trường hợp suy thận mức độ nhẹ vừa Đối với 19 bệnh nhân MRBQBR: (a) 13 trường hợp bị nhiễm trùng tiểu, 17 trường hợp có biến chứng thận ứ nước (trong có ca bị thận ứ nước nhiễm trùng, ca bị suy thận mức độ nhẹ vừa), (b) 14 bệnh nhân bị yếu liệt chi (trong bệnh nhân liệt chi, bệnh nhân liệt chân phải ngồi xe lăn) (c) 18/19 bệnh nhân bị táo bón kinh niên quang ruột Mở rộng bàng quang ruột Thay bàng Thời gian chuẩn bị Max Min trung bình (ngày) (ngày) (ngày) 11,7 24 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8,7 21 Về việc kiêng ăn uống, chuẩn bị ruột dùng kháng sinh đường ruột trước mổ Đối với TTBQBR: Tất bệnh nhân khuyên ăn kiêng trước mổ: ăn chất xơ ngày trước mổ, nhịn ăn (chỉ uống nước đường) ngày trước mổ Tuy nhiên có 17/21 chuẩn bị ruột trước mổ: 14 bệnh nhân dùng Fortrans 1g x gói vào chiều ngày trước mổ, bệnh nhân dùng Forlax gói x lần ngày trước mổ, bệnh nhân thụt tháo chiều trước mổ sáng ngày mổ, bệnh nhân không chuẩn bị ruột trước mổ! Tất bệnh nhân dùng kháng sinh có tác dụng lên vi khuẩn đường ruột ngày trước mổ: chủ yếu phối hợp Erythromycin + Metronidazol, trường hợp dùng Metronidazol, trường hợp dùng Augmentine, trường hợp dùng Unasyn Đối với MRBQBR: - Tất bệnh nhân khuyên ăn chất xơ 1ngày trước mổ, nhịn ăn (chỉ uống nước đường) buổi tối trước mổ - Chỉ có 11/19 bệnh nhân chuẩn bị ruột trước mổ: 10 bệnh nhân dùng Fortrans 1g x gói chiều trước mổ, bệnh nhân bơm hậu môn Norgalax bệnh nhân không thụt tháo hay dùng thuốc nhuận trường trước mổ - Chỉ có bệnh nhân dùng kháng sinh đường ruột trước mổ, Erythromycin + Metronidazol 13 bệnh nhân lại có dùng kháng sinh trước mổ, nhằm điều trị nhiễm trùng niệu (chủ yếu cephalosporin hệ II, hệ III) Số liệu mổ Thời gian mổ trung bình Theo dõi chuẩn bị trước mổ Thời gian chuẩn bị trước mổ Nghiên cứu Y học Thời gian mổ trung bình Thay bàng quang ruột 353 phút Max Min 30 phút Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Lượng máu trung bình Lượng máu trung bình (ml) Max (ml) Min (ml) Thay bàng quang ruột 680 1000 250 Mở rộng bàng quang ruột 200 400 100 Theo dõi sau mổ Nêu số liệu - Thời gian có gaz sau mổ trở lại cho ăn uống Thời gian trung bình Max Min có gas sau mổ (ngày) (ngày) (ngày) Thay bàng quang ruột 3,5 Mở rộng bàng quang ruột 2,5 - Thời gian rút ống dẫn lưu cạnh bàng quang Thời gian rút Max trung bình (ngày) (ngày) Min (ngày) Thay bàng quang ruột 6,9 13 Mở rộng bàng quang ruột 4,5 - Thời gian rút ống dẫn lưu niệu quản Thời gian rút Max Min trung bình (ngày) (ngày) (ngày) Thay bàng quang ruột 12 19 11 Mở rộng bàng quang ruột 13 19 11 - Thời gian rút ống dẫn lưu bàng quang Thời gian rút trung bình (ngày) Thời gian nằm trung bình (ngày) Max (ngày) Min (ngày) Thay bàng quang ruột 18,7 40 12 Mở rộng bàng quang ruột 16,2 24 11 30 phút Max (ngày) Thay bàng quang ruột không thống kê Mở rộng bàng quang ruột 30 Min (ngày) 36 28 (Đối với MRBQBR sau tập tự thông tiểu cách quãng) - Thời gian nằm viện sau mổ Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Ghi nhận biến chứng hậu phẫu Thay bàng quang ruột 213 phút Mở rộng bàng quang ruột Mở rộng bàng quang ruột Nghiên cứu Y học Biến chứng hậu phẫu Số trường hợp Suy hô hấp thời gian nằm ICU Nhiễm trùng niệu (sốt, viêm thận ngược dòng) Nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng khâu da thứ cấp, khâu lại thành bụng Hẹp cổ bàng quang phải cắt đốt nội soi xẻ rộng cổ bàng quang Nhiễm trùng niệu (sốt nghẹt sonde, viêm thận ngược dòng) Nhiễm trùng vết mổ khâu da thứ cấp Tiểu khơng kiểm sóat sau mổ mổ lại khâu bít cổ bàng quang Chít hẹp van chuyển lưu nước tiểu mổ lại tạo hình van 1 BÀN LUẬN Chúng bàn luận vấn đề sau Việc chăm sóc điều dưỡng có khác biệt nhóm Thay bàng quang ruột Mở rộng bàng quang ruột: (a) Nhóm Thay bàng quang ruột: bệnh lý gốc chủ yếu ung thư bàng quang, bệnh nhân thường già yếu, thường có bệnh lý kèm bệnh tim mạch bệnh tiểu đường bệnh phổi … Trong giai đoạn tiền phẫu: vai trò người điều dưỡng phối hợp với bác sĩ việc nâng thể trạng bệnh nhân điều trị ổn định bệnh lý nội khoa kèm, yếu tố cần thiết bệnh nhân chịu đựng vượt qua mổ siêu phẫu lớn kéo dài – Trong giai đoạn hậu phẫu, vai trò điều dưỡng quan trọng: việc thay băng, chích thuốc, theo dõi ống dẫn lưu, phải theo dõi động viên bệnh nhân ăn uống, đảm bảo người bệnh phải có đủ dinh dưỡng cần Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thiết (nếu bệnh nhân không ăn uống tốt phối hợp thực lệnh bổ sung nuôi ăn qua đường tĩnh mạch), động viên giúp người bệnh sớm vận động để tránh biến chứng tắc ruột sau (b) Đối với nhóm Mở rộng bàng quang ruột: bệnh lý gốc chủ yếu bàng quang thần kinh, tuổi trung bình trẻ nên sức đề kháng tốt thời gian sống lâu so với nhóm bệnh trên, nhiên thường gặp phải vấn đề vận động khó khăn liệt chi, thường có biến chứng rối loạn tiểu, nhiễm trùng niệu, suy thận trước mổ Trong giai đoạn tiền phẫu: theo dõi đặt ống thông, thay ống thông tiểu việc thường làm cho nhóm bệnh nhân Điều dưỡng cần phối hợp với bác sĩ việc điều trị tình trạng nhiễm trùng tiểu ổn định tình trạng suy thận trước mổ, yếu tố ảnh hưởng đến thành công phẫu thuật Một điểm đặc biệt việc chuẩn bị ruột trước mổ bệnh nhân Bàng quang thần kinh gặp khó khăn, bệnh nhân bị táo bón kinh niên việc dùng thuốc sổ thụt tháo hiệu Trong giai đoạn hậu phẫu: bệnh nhân Bàng quang thần kinh thường bị yếu liệt chi, điều dưỡng phải theo dõi kỹ giúp đỡ bệnh nhân vận động sớm vận động tích cực, vừa để tránh tắc ruột sau mổ, vừa để tránh loét mục, đồng thời giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng niệu sau mổ Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ Cho nhóm: súc rửa bàng quang công tác điều dưỡng đặc biệt quan trọng chuyên biệt cho phẫu thuật Tạo hình bàng quang ruột Do bàng quang tân tạo làm ruột nên tiết nhiều dịch nhầy, nên ống dẫn lưu bàng quang thường hay bị nghẹt Mà ống thông bị nghẹt mà nước tiểu tiếp tục đổ vào 1-2 lít/ngày bàng quang tân tạo căng đầy nước tiểu dẫn đến biến chứng xì dò nước tiểu bung mối khâu nối túi bàng quang tân Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học tạo Biến chứng làm kéo dài thời gian hậu phẫu, làm cho việc chăm sóc hậu phẫu trở nên phức tạp nhiều vết thương chậm lành, mà nhiều để lại hậu nặng nề người bệnh làm viêm phúc mạc bung vết mổ khiến phải mổ lại Do đó, phẫu thuật viên thường cho định bơm rửa thông bàng quang ngày phát thông dẫn lưu bị nghẹt Hiểu tính chất quan trọng vấn đề, người điều dưỡng cần thực y lệnh súc rửa bàng quang cách nghiêm túc có hiệu Có thực cần phải chuẩn bị ruột trước mổ tạo hình bàng quang ruột non? Dù Thay bàng quang ruột Mở rộng bàng quang ruột, phẫu thuật viên dùng ruột để tạo hình bàng quang Vì theo lẽ thường cần phải quan tâm đến việc chuẩn bị ruột trước mổ Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bàng quang thần kinh bị táo bón kinh niên nên dùng thuốc sổ hay thụt tháo để làm ruột trước mổ thường không hiệu * Điều ghi nhận có 11/19 (~ 57%) bệnh nhân MRBQBRcó chuẩn bị ruột trước mổ, tỉ lệ có cao nhóm Thay bàng quang ruột: 17/21 (tức ~ 80% 100%), nhóm khơng ghi nhận trường hợp xảy biến chứng xì vết khâu nối ruột tạo hình * Mặt khác, ghi nhận hầu hết phẫu thuật viên khoa niệu sử dụng ruột non để tạo hình bàng quang Được biết ruột non khâu nối an tòan phẫu thuật cấp cứu, dùng ruột già mà không chuẩn bị ruột thường nguy hiểm Chúng tơi đặt câu hỏi: khơng cần chuẩn bị ruột tạo hình bàng quang phẫu thuật viên dự định dùng ruột non? Chúng nêu câu hỏi việc chuẩn bị ruột trước mổ cho bệnh nhân thao tác mà người điều dưỡng thường xuyên phải thực Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 bệnh nhân sửa phẫu thuật Tạo hình bàng quang ruột KẾT LUẬN Chăm sóc bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột cơng phu tính chất mổ phức tạp thời gian hậu phẫu kéo dài Nhận định rõ vấn đề thiết yếu chăm sóc trước mổ sau mổ cho bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột phân biệt khác nhóm bệnh nhân thay bàng quang ruột mở rộng bàng quang ruột cần thiết Trong giai đoạn tiền phẫu, điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên yếu tố nguy trước mổ, ví dụ bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng niệu hay suy thận…để xét khả phải hội chẩn điều trị nội khoa trước mổ Điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên thể trạng bệnh nhân nhằm chịu mổ lớn kéo dài Trong thời gian hậu phẫu, việc chăm sóc điều dưỡng mức giúp cho bệnh nhân sớm hồi phục hạn chế biến chứng hậu phẫu Từ cơng trình nghiên cứu này, chúng tơi xác định vai trò cơng tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân quan trọng bên cạnh phẫu thuật viên thành công thất bại mổ Hy vọng cơng trình đóng góp cách tích cực để nâng cao tỉ lệ thành công phẫu thuật, giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi để trở lại sống bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty, NguyễnVăn Ân, Nguyễn Phúc Cẩm Hòang – Tạo hình bàng quang hồi tràng kiểu áp lực thấp, Thời Y Dược học TPHCM, 9: 20-23 (1996) Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty, Phạm Văn Bùi, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Văn Ân – Tạo hình bàng quang ruột, Tạp chí Y học Việt Nam, 313: 756-763 (2005) Hautmann R.E., Egghart G., Frohnberg D - The Ileal Neobladder, J Urol: 139: 39-42 (1988) Hinman F – Bladder Augmentation, Atlas of Urologic Surgery, 2nd edition, WB Saunder: 727-766 (1998) Hinman F – Bladder Substitution, Atlas of Urologic Surgery, 2nd edition, WB Saunder: 767-782 (1998) Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Nguyễn Tuấn Vinh – Áp dụng kỹ thuật xẻ ống ruột để tạo hình bàng quang áp lực thấp điều trị bàng quang tăng trương lực (kinh nghiệm Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 10 năm BV Bình Dân), Tạp chí Y học Việt Nam, 313: 764770 (2005) Rink R.C – Bladder Augmentation: options, outcomes, future, Urol Clin North Am, 26 (1): 111-123 (1999) Studer U.E – Ileal Orthotopic Bladder Substitution, Urol Clin North Am, 24 (4): 781-794 (1997) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... 21 bệnh nhân thay bàng quang ruột 19 bệnh nhân mở rộng bàng quang ruột Các bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột 02 khoa Niệu A Niệu B Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh... sóc bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột cơng phu tính chất mổ phức tạp thời gian hậu phẫu kéo dài Nhận định rõ vấn đề thiết y u chăm sóc trước mổ sau mổ cho bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột. .. (ng y) Max (ng y) Min (ng y) Thay bàng quang ruột 18,7 40 12 Mở rộng bàng quang ruột 16,2 24 11 30 phút Max (ng y) Thay bàng quang ruột không thống kê Mở rộng bàng quang ruột 30 Min (ng y) 36 28 (Đối