Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu đánh giá vai trò của loại phẫu thuật này, thông qua tính khả thi, an toàn và hiệu quả khi áp dụng kỹ thuật nội soi cho các loại cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Nghiên cứu bắt đầu từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, tại khoa ngoại tiêu hóa gan mật bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*, Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan Phẫu thuật cắt gan qua vết mổ mở mang tính xâm hại cao Phẫu thuật nội soi (PTNS) hứa hẹn phương pháp điều trị mang nhiều lợi ích Chúng tơi thực nghiên cứu đánh giá vai trò loại phẫu thuật này, thơng qua tính khả thi, an tồn hiệu áp dụng kỹ thuật nội soi cho loại cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Phương pháp nghiên cứu tiêu chuẩn chọn bệnh: Nghiên cứu đoàn hệ, tháng năm 2007 đến tháng năm 2014, khoa Ngoại Tiêu hóa Gan mật bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân chẩn đoán ung thư tế bào gan theo tiêu chuẩn Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Hoa kỳ năm 2010, có định phẫu thuật cắt gan, với kích thước khối u thùy phải nhỏ hay 5cm, thùy trái nhỏ hay 15cm, không nằm gần cấu trúc quan trọng cần bảo tồn gan Kết quả: Từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2014, chúng tơi có 275 bệnh nhân ung thư tế bào gan thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh cho PTNS cắt gan Khi phẫu thuật, có 04 trường hợp chúng tơi thám sát tình trạng xoang bụng gan xơ nặng hay ung thư tiến xa Có 11 trường hợp chúng tơi thất bại sử dụng PTNS cắt gan, phải chuyển sang mổ mở để hoàn tất phẫu thuật Như có 260 trường hợp chúng tơi sử dụng kỹ thuật nội soi hoàn toàn để thực phẫu thuật cắt gan Trong nhóm này, tỷ lệ nam/nữ 3/1, tuổi bệnh nhân trung bình 55,81 ± 11,5 Mức độ xơ gan theo phân loại Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm (0,7%) Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%) Kích thước trung bình khối u 38,5 mm (nhỏ 10, lớn 120mm) Giá trị trung vị nồng độ AFP 47ng/ml (thấp 1ng/ml, cao 47474 ng/ml) Có 11 BN (4%) thất bại mổ nội soi, cần chuyển sang mổ mở Mức độ cắt gan: cắt hpt (45%), cắt hpt (45%), cắt hpt (6,5%), cắt hpt (3,5%) Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (30 phút - 345 phút) Lượng máu (giá trị trung vị): 100ml (20ml - 1200ml) Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thơng ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (1 -5 ngày) Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ 2,6 ngày (1- ngày) Thời gian nằm viện ngày (3 - 25 ngày) Không trường hợp tử vong thời gian nằm viện Biến chứng sau mổ bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức gan (0,8%), chảy máu (08%) Các biến chứng phân độ theo bảng phân loại Clavien: I (214 Bn , 83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%) Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả thực loại phẫu thuật cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hạ phân thùy (hpt), cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan theo giải phẫu với tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao mổ mở mang đến cho người bệnh nhiều lợi ích phẫu thuật xâm hại Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư tế bào gan, ung thư gan * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Công Duy Long Ngoại Tổng Quát ** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM ĐT: 0908 237 567 Email: trancongduylong@yahoo.com 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ABSTRACT LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet, Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 225 - 233 Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus infection is high Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC Laparoscopic surgery, with minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC The aim of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with longterm results Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for HCC in one center Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team The operation was also performed by one team for surgeon The follow-up protocol was similar to the open surgery The patients would come back for examination every months after that Data of patients was collected and analised using SPSS software Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver resection Male/Female: 3/1 Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ± 16.0 months (0-60 months) Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm) Stage of HCC (according to BCLC): (13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%) We had to convert to other technique in 11 patients (4%) because potential of major bleeding and tumor perforation Type of resection: one segment (45%), two segments (45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%) Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute) Median blood loss 100 ml (20-1200 ml) Mean hospiatl stay: days (3-25 days) There was no perioperative mortality The complication after surgery: bleeding (08%), transient liver failure (08%), Bile leakage (08%), The classification of complication according to Clavien were: I (214 patients , 83.5%), II (44 patients, 16.9%), IIIA (1 patients, 0.3%) Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC is feasible, safe, and effective with good oncologic results Major and anatomic hepatectomy can be performed more usual by improving skill and experience Laparoscopic liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients Key words: Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection, Laparoscopic Hepatectomy, Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer nghiên cứu đánh giá vai trò PTNS cắt ĐẶT VẤN ĐỀ gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hoàn Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị thiện qui trình kỹ thuật, đánh giá tính khả thi, độ triệt để ung thư tế bào gan Do gan có vị trí giải an toàn hiệu phương pháp điều trị phẫu đặc biệt nên mổ mở cắt gan, phẫu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thuật viên cần tạo vết mổ lớn để thực thao tác phẫu thuật Điều gây cho bệnh nhân Chúng thực nghiên cứu đồn hệ nhiều đau đớn khó chịu thời gian hậu Bệnh nhân chọn lựa thực bệnh phẫu Ứng dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Số cắt gan, nhằm giảm bớt tính xâm hại phương liệu thu thập từ năm 2007, dự kiến thời pháp điều trị, có khả mang đến cho bệnh gian thực kéo dài đến tháng năm 2014 nhân nhiều lợi ích Chính vậy, chúng tơi thực 226 Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nhằm có số liệu bệnh nhân đủ lớn với thời gian theo dõi sau mổ dài hạn Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán ung thư tế bào gan trước mổ theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Disease - AASLD) dựa vào kết giải phẫu bệnh sinh thiết khối u trước mổ Kích thước khối u (Thuỳ phải: khối u cm Thuỳ trái: Khối u 10 cm) Chức gan: Child Pugh A hay B (Child Pugh B dành cho trường hợp mổ cắt gan ngoại vi, đơn giản) Thể trạng bệnh nhân: mức độ từ đến theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe tổ chức Y tế giới Mức độ nguy gây mê: ASA I, II, III (ASA III dành cho trường hợp mổ cắt gan ngoại vi, đơn giản) Chấp nhận phẫu thuật cắt gan nội soi phẫu tích kiểm sốt để hạn chế máu vào gan xác định ranh giới vùng gan dự kiến cắt bỏ Điều cho phép cắt gan theo giới hạn giải phẫu Cắt nhu mơ gan: sau kiểm sốt máu vào gan, xác định ranh giới vùng gan dự kiến cắt bỏ (theo ranh giới giải phẫu, bao gồm khối u bên trong), nhu mô gan cắt dao cắt đốt siêu âm Các mạch máu nhu mô kẹp clip cắt Các điểm chảy máu nhỏ mặt cắt khống chế kẹp đốt lưỡng cực Bệnh phẩm sau cắt rời khỏi gan, cho vào bao lấy qua trocar rốn mở rộng hay vết mổ xương mu (trong trường hợp bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ cao) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2014, chúng tơi có 275 bệnh nhân tiêu chuẩn chọn bệnh, có định PTNS cắt gan ung thư tế bào gan Số lương bệnh nhân tăng dần qua năm 275 trường hợp Kỹ thuật phẫu thuật Tư bệnh nhân: nằm ngửa, dạng hai chân Vị trí trocar: chúng tơi thực kỹ thuật nội soi cắt gan với trocar Kính soi đặt trocar rốn, trocar bên phải dành cho phẫu thuật viên thực thao tác phẫu thuật với dụng cụ kẹp phẫu tích, dao cắt đốt siêu âm, kẹp mạch máu, clip mạch máu, stapler, kẹp đốt lưỡng cực ) Hai trocar bên trái để người phụ mổ thực thao tác kẹp căng giữ sử dụng ống hút Kiểm soát cuống gan: kiểm soát cuống gan chọn lọc thực Cuống gan phải hay trái (tùy vào vùng gan bên thực phẫu thuật) bộc lộ kẹp tạm để hạn chế máu vào gan đồng thời xác định ranh giới nhu mô gan phải trái Trong trường hợp cắt gan phải hay trái, cuống gan phải hay trái kẹp cắt stapler (45mm, kim bấm màu trắng) Trong trường hợp cắt gan phân thùy hay hpt, cuống Glisson phân thùy hay hpt Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Chỉ định Phẫu thuật nội soi cắt gan 04 trường hợp Nội soi 11 trường hợp Nội soi chuyển mổ mở 260 trường hợp PTNS Nội soi cắt gan Biểu đồ Số lượng bệnh nhân PTNS cắt gan thành công Trong số 275 trường hợp định PTNS cắt gan, có 04 trường hợp chúng tơi nội soi thám sát tình trạng xoang bụng gan xơ nặng hay giai đoạn ung thư tiến xa Có 11 trường hợp thất bại, phải chuyển sang mổ mở để hồn tất phẫu thuật Như vậy, có 260 227 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học trường hợp chúng tơi hồn thành kỹ thuật nội soi hồn tồn để cắt gan Chúng tơi mô tả chi tiết đặc điểm bệnh nhân nhóm hồn thành hồn tồn PTNS cắt gan để phân tích (260 trường hợp) Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan theo năm 60 50 2012 2010 40 2009 2011 30 2008 20 10 2013 2014 2007 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Biểu đồ Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan theo năm nhóm nghiên cứu Bilirubin máu trung Đặc điểm bệnh nhân trước PTNS cắt gan bình 0,77 mg%, (thấp 0,2 mg%, cao ung thư tế bào gan 2,42 mg%) Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7 Tuổi Chỉ số AFP (Anpha Feto Protein), chất nhỏ 16, lớn 83 Nhóm tuổi thường điềm ung thư tế bào gan Giá trị trung vị gặp 41-60, chiếm 55,4% Nam giới chiếm nồng độ AFP 47ng/ml (thấp 1ng/ml, cao đa số, với tỷ lệ nam/nữ 3/1 47474 ng/ml Số lượng bệnh nhân có AFP Tình trạng viêm gan siêu vi bệnh nhân nhỏ 200 ng/ml (66,9%), AFP lớn 200 nghiên cứu: không mắc viêm gan (16,9%), ng/ml (33,1%) viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan siêu vi C Tình trạng thể chất bệnh nhân, theo (27,7%), viêm gan siêu vi B C (2,7%) số khối thể (BMI): gầy (8,7%), bình thường Mức độ xơ gan theo phân loại Child (73,1%), thừa cân (47%), béo phì độ I (0,4%) Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 Theo phân độ nguy phẫu thuật Hoa điểm (0,7%) Kỳ: ASA I (4,6%), ASA II (76,2%), ASA III Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản: không (19,2%) dãn (86,2%), dãn độ I (11,9%), dãn độ II (1,9%) Số lượng tiểu cầu bệnh nhân trước mổ (phản ánh gián tiếp tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa) Số lượng tiểu cầu (trung vị): 195000/mm3 (thấp nhất: 70000/mm3, cao nhất: 453000/mm3) Nồng độ bilirubin máu phản ánh tình trạng chức gan bệnh nhân 228 Đặc điểm khối u đại thể U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng nhiều nhân (12- 4,6%) Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u khơng có vỏ bao (19 BN - 7,3%) Kích thước khối u trung bình: (nhỏ cm, lớn cm) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng Kích thước khối u trung bình Kích thước u ≤ 20 mm 21- 30 mm 31 - 50 mm 51 – 100 mm > 100 mm Tổng cộng Bệnh nhân 42 83 106 27 260 Tỷ lệ (%) 16,2 31,9 40,8 10,4 0,8 100,0 Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Bảng Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân loại BCLC Phân giai đoạn BCLC A1 A2 B Tổng cộng Bệnh nhân 36 144 25 55 260 Tỷ lệ (%) 13,8 55,4 9,6 21,2 100,0 Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan thực Bảng Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan thực Loại cắt gan HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT Phân thùy sau Phân thùy trước Thùy trái HPT 5,6 Gan trái Cắt gan trung tâm Gan phải Tổng cộng Bệnh nhân Tỷ lệ 11 11 14 22 51 4,2 4,2 5,4 8,5 19,6 2,7 ,8 3,5 2,7 82 20 15 31,5 7,7 5,8 ,8 260 3,5 100,0 Mức độ cắt gan nhỏ / lớn Lượng máu truyền mổ: không cần truyền máu mổ 256 BN (98,46%), BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), (0,77%) BN cần truyền nhiều 500ml máu Đặc điểm diện cắt gan phương diện ung thư Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: 1cm (37 BN, 14,2 %), 1cm (123 BN, 85,8%) Khơng có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%) Kết sớm sau mổ Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (ngắn 1, dài ngày) Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ (giá trị trung bình): 2,6 ngày (ngắn 1, dài ngày) Ngày bệnh nhân rút dẫn lưu (giá trị trung bình): ngày (ngắn 1, dài 13 ngày) Thời gian nằm viện (giá trị trung vị): ngày (ngắn 3, dài 25 ngày) Không trường hợp tử vong thời gian nằm viện Biến chứng sau mổ 234 (Cắt gan nhỏ) 26 (Cắt gan lớn) Kết PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài 345 phút) Lượng máu (giá trị trung vị): 100ml (ít nhất: 20ml, nhiều 1200ml) Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Khơng Rò mật Suy chức gan Chảy máu Khác Tổng cộng Bệnh nhân 247 2 260 Tỷ lệ (%) 95,0 0,8 0,8 0,8 2,7 100,0 Phân độ biến chứng theo Clavien: I (214 Bn , 83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%) BÀN LUẬN Cách tiếp cận PTNS cắt gan Hiện giới có xu hướng thực PTNS cắt gan(3): PTNS hoàn toàn (Pure laparoscopic liver resection), tất thao tác phẫu thuật thực kỹ thuật nội soi, sau bệnh phẩm lấy khỏi xoang bụng 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 qua vết mổ nhỏ rốn hay xương mu PTNS với bàn tay hỗ trợ (Hand assisted), phẫu thuật thực kỹ thuật nội soi kết hợp với hỗ trợ bàn phẫu thuật viên xoang bụng PTNS qua vết mổ nhỏ (Hybrid technique), dùng kỹ thuật nội soi di động gan, sau mở bụng nhỏ để sử dụng dụng cụ mổ mở cắt nhu mơ gan mang bệnh phẩm ngồi qua vết mổ Khả PTNS cắt gan Khi bắt đầu thực PTNS cắt gan, có nhiều vấn đề khó khăn cần cân nhắc: Tư bệnh nhân, vị trí đặt trocar thuận tiện nhất? PTNS di động gan để tạo phẫu trường tốt? Làm để xác định vị trí khối u mổ nhu mơ gan xơ chắc? Vấn đề phẫu tích cuống gan kỹ thuật nội soi? Kiểm soát cầm máu cắt nhu mô gan? Biến chứng cắt gan, nguy thuyên tắc mạch khí PTNS? Nguyên tắc ung thư cắt gan ung thư có đảm bảo mổ mở ? Chúng bắt đầu thực cắt gan nội soi điều trị ung thư gan từ năm 2005 Chỉ định phẫu thuật ban đầu thường giới hạn loại cắt gan đơn giản cắt thùy trái, cắt gan vùng ngoại vi Theo thời gian, kinh nghiệm tích lũy dần, kỹ thuật phẫu thuật tiến hơn, phát triển mở rộng định Trong nghiên cứu (từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2014), theo tiêu chuẩn chọn bệnh ban đầu, chúng tơi có 275 trường hợp có định PTNS cắt gan Chúng tơi thực thường qui kỹ thuật PTNS hồn tồn Kết có 260 trường hợp thực thành công với tất loại cắt gan (Bảng 3) Nguyên nhân thất bại PTNS nghiên cứu Trong thời gian thưc hiện, có trường hợp chúng tơi thực nội soi chẩn đốn tình trạng xơ gan nặng (căn bề mặt gan tình trạng xoang bụng), khơng thể cắt gan Hai trường hợp hủy khối u gan sóng điện cao tần (RFA) qua nội soi Các 230 bệnh nhân tránh mổ mở thám sát xoang bụng không cấn thiết, hồi phục nhanh viện sớm Đây ý nghĩa phẫu thuật xâm hại việc nội soi chẩn đoán giai đoạn bệnh Với 271 bệnh nhân lại, có 11 bệnh nhân PTNS cắt gan bị thất bại, cần chuyển đổi sang kỹ thuật mổ khác để hoàn thành phẫu thuật Tỷ lệ cần chuyển đổi sang kỹ thuật khác để hoàn thành phẫu thuật 11/271 (4%) Nguyên nhân chuyển đổi kỹ thuật sau: trường hợp mổ mở khối u nằm vị trí khó (gần tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa trái), diện cắt gan phức tạp, tiên lượng hoàn thành tốt phẫu thuật kỹ thuật nội soi trường hợp máu 500ml, khối u tất trường hợp có vị trí hpt V, chúng tơi tiên lượng máu nhiều tiếp tục PTNS nên chuyển sang phẫu thuật mở Các trường hợp chuyển mổ mở hồn tồn khơng hồn cảnh cấp cứu Một trường hợp, chúng tơi mở bụng nhỏ bờ sườn khoảng cm để hỗ trợ cầm máu hoàn thành phẫu thuật 3/4 trường hợp xảy trước năm 2010 trường hợp chúng tơi mở bụng thực khơng xác diện cắt dự tính ban đầu, nguy làm thủng bướu, không đảm bảo nguyên tắc ung thư Chúng tơi có 260 trường hợp PTNS cắt gan thành cơng hồn tồn với hầu hết tất loại cắt gan Đối với PTNS cắt gan thùy trái, chiếm tỷ lệ cao 82 BN (31,5%), phẫu thuật đơn giản, thực dễ dàng, thời gian mổ ngắn, tai biến biến chứng, với khối u to, xơ gan nặng, BN béo phì Chúng tơi nghĩ phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trường hợp ung thư tế bào gan có định cắt gan thùy trái Tại Hội nghị Đồng thuận PTNS Thế giới lần thứ nhất, tác giả có nhận định chúng tơi vai trò PTNS loại cắt gan này(1,5,6) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Đối với cắt hpt vùng ngoại vi gan (II, III, IV, V, VI), chúng tơi thực nhiều nhóm nghiên cứu, chiếm tỷ lệ cao khối u hpt VI Đây phẫu thuật không phức tạp, thực an tồn hiệu Tuy nhiên, với cắt gan hpt V, diện cắt tương đối phức tạp, gần cấu trúc vùng cuống gan bên phải nên cần cẩn trọng để tránh biến chứng chảy máu hay rò mật Trong 11 trường hợp PTNS thất bại chúng tơi, có trường hợp khối u hpt V, chuyển mổ mở nguy chảy máu nghiêm trọng (đã 500ml) Đối với khối u phân thùy sau gan (hpt VII, VIII, I) Đây khu vực khó PTNS giới hạn khả quan sát qua kính soi, khó tiếp cận phẫu trường dụng cụ nội soi gặp khó khăn thao tác nâng đỡ hay hay kéo giữ gan Chính vậy, thời gian đầu, hầu hết tác giả cân nhắc chống định tương đối PTNS cắt gan Tuy nhiên, theo đường cong huấn luyện, PTNS cắt gan cho hpt sau báo cáo thời gian gần đây(9,8) Trong nghiên cứu chúng tôi, cắt gan hpt VII BN (2,7%), cắt gan hpt VIII BN (0,8%), nhiên trường hợp cắt gan khơng xác theo ranh giới giải phẫu Trong nghiên cứu này, chức gan cho phép, định cắt trọn phân thùy gan theo cấu trúc giải phẫu kỹ thuật phẫu thuật đơn giản, đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư tế bào gan tốt Nghiên cứu chúng tơi có BN (3,5%) cắt gan phân thùy sau BN (2,7%) cắt gan phân thùy trước theo giải phẫu Đối với cắt gan lớn (cắt bao gồm hay hpt Trong nghiên cứu chúng tơi có BN (3,5%) cắt gan phải, 15 BN (5,8%) cắt gan trái, BN (0,8%) cắt gan trung tâm (hpt IV,V, VIII) Chúng nhận thấy PTNS cắt gan lớn cấu trúc theo giải phẫu không phức tạp ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống gan bao Glisson Các cuống Glisson gan phải hay trái phẫu tích bộc lộ rõ trước cắt stapler Nhu mơ gan tiếp cận cắt từ ngã trước để đảm bảo nguyên tắc ung Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học thư phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan Trên giới, cách tiếp cận kỹ thuật khác nhau, hầu hết tác giả nhận định cắt gan phải trái PTNS an toàn, hiệu mang nhiều lợi ích Khả đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư tế bào gan PTNS? PTNS thực kỹ thuật đảm bảo nguyên tắc ung thư điều trị ung thư tế bào gan? Hiện hầu hết tác giả thống khoảng cách an toàn từ diện cắt gan đến khối u cần tối thiểu 1cm để đảm bảo nguyên tắc ung thư Trong nghiên cứu chúng tôi, có 123 BN (85,8%) khoảng cách lớn 1cm, 37 BN (14,2%) có khoảng cách nhỏ 1cm Khi đánh giá dựa kết giải phẫu bệnh, 257 BN (98,8%) diện cắt khơng có tế bào ác tính, BN (1,2%) bệnh nhân có diện cắt tế bào ung thư Điều lý giải số trường hợp khối u gần cấu trúc quan cần bảo tồn gan nên mặt phẳng phẫu thuật xa khối u Theo kết nhiều cơng trình nghiên cứu , bên cạnh yếu tố khoảng cách từ diện cắt gan đến khối u, cắt gan theo cấu trúc giải phẫu nhằm cắt bỏ trọn phân thùy gan mang u với tế bào ung thư có nguy xâm lấn di theo tĩnh mạch cửa giúp bệnh nhân có tiên lượng sống tốt sau mổ Với kỹ thuật tiếp cận cuống gan bao Glisson, chúng tơi kiểm sốt cuống Glisson phân thùy, xác định xác ranh giới phẫu thuật từ thực phẫu thuật nội cắt gan theo giải phẫu (4) Khả PTNS cắt gan bệnh nhân xơ gan Để đánh giá chức gan trước mổ, dựa vào bảng phân độ xơ gan Child Pugh, nồng độ bilirubin toàn phần máu, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Do chưa có điều kiện đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa, dấu hiệu gián tiếp số lượng tiểu cầu tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản Theo 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 khuyến cáo Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ Châu Âu, phẫu thuật cắt gan định cho trường hợp xơ gan với mức độ Child Pugh A, bilirubin toàn phần máu giới hạn bình thường, tiểu cầu nhiều 100000/mm3, tĩnh mạch thực quản chưa dãn Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn Tuy nhiên, số bệnh nhân có tình trạng xơ gan vượt q tiêu chuẩn trên, định phẫu thuật nội cho trường hợp cắt gan đơn giản, vùng ngoại vi Với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp 100000/mm3 (12 bệnh nhân, 4,4%): cắt gan hpt II (2 trường hợp), cắt gan hpt III (2 trường hợp), cắt gan thùy trái (2 trường hợp), cắt gan hpt V (1 trường hợp), cắt gan hpt VI (5 trường hợp) Với trường hợp này, PTNS cắt gan thực an tồn, nhẹ nhàng, kiểm sốt cầm máu tốt bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ Khả PTNS cắt gan bệnh nhân béo phì Trong nghiên cứu chúng tơi có 17,8% bệnh nhân thừa cân 0,4% bệnh nhân béo phì độ PTNS thể ưu điểm vượt trội soi với mổ mở trường hợp Trong mổ, phẫu trường sáng, tiếp cận thực phẫu thuật dễ dàng Sau mổ bệnh nhân phục hồi nhanh, tránh vết mổ mở lớn khó chăm sóc Độ an toàn PTNS cắt gan Trong thời gian đầu PTNS cắt gan, thời gian mổ kéo dài Theo thời gian, chúng tơi tích lũy kinh nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật tốt Thời gian mổ trung bình nhóm nghiên cứu 120 phút (ngắn nhất: 30 phút, dài 345 phút) So với tác giả khác, thời gian mổ thay đổi từ 99 331 phút, thời gian mổ tương đương Mất máu phẫu thuật cắt gan vấn đề cần trọng Trong nghiên cứu chúng tơi, máu trung bình 100 ml (ít nhất: 20ml, nhiều 1200ml) Tổng kết Kevin 232 Tri, qua báo cáo, báo cáo 100 bệnh nhân, lượng máu mổ khoảng 50 - 659 ml Topal(7) so sánh lượng máu cắt gan mổ mở nội soi nhận thấy mổ nội soi máu hơn, mang ý nghĩa thống kê Biến chứng sau mổ nghiên cứu chúng tơi bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức gan (0,8%), chảy máu (0,8%) Qua tổng kết Kevin Tri, tỷ lệ biến chứng 10%, bao gồm: rò mật 1,5%, suy chức gan tạm thời 1% Các biến chứng nghiên cứu phân độ theo bảng phân loại Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%), IIIA (1 BN, 0,3%), có bệnh nhân cần mổ lại để cầm máu thành bụng nơi mở rộng trocar lấy bệnh phẩm (IIIA) Không trường hợp tử vong sau mổ nghiên cứu Qua tổng kết 2804 trường hợp PTNS Kevin Tri, tỷ lệ tử vong 0,3%, không trường hợp tử vong mổ Khi so sánh với mổ mở, tỷ lệ tử vong sau cắt gan thay đổi 0-10%, tỷ lệ chấp nhận Lợi ích PTNS cắt gan Bệnh nhân PTNS, vết mổ nhỏ, đau phục hồi sớm sau mổ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, sau 2,5 ngày bệnh nhân có trung tiện, bắt đầu lại tự vệ sinh cá nhân Ống dẫn lưu rút sớm sau mổ (ngắn ngày, dài 13 ngày) Một số tác giả cho rằng, PTNS giúp bệnh nhân tránh vết mổ dài, gây gián đoạn tuần hoàn bàng hệ cửa chủ nên góp phần giảm báng bụng sau mổ(2) Nghiên cứu không chứng minh vấn đề thời gian nằm viện trung bình ngày Trường hợp sớm nhất, bệnh nhân viện sau mổ ngày Điều cho thấy giá trị xâm hại PTNS soi với mổ mở Với giá trị trên, PTNS cắt gan mang lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích Tuy nhiên, với kỹ thuật điều trị bệnh ung thư, kết sống thêm tình trạng tái phát sau mổ vấn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 đề quan trọng mà cần theo dõi đánh giá lâu dài KẾT LUẬN PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả thực an toàn loại phẫu thuật cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hpt, cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan theo giải phẫu mang đến cho người bệnh lợi ích phẫu thuật xâm hại Cần đánh giá thêm kết sống thêm sau mổ để khẳng định vai trò phẫu thuật noi soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan TÀI LIỆU THAMKHẢO Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, (2008) The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement Ann Surg, 250(5): 825-830 Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J, et al (2002) Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study Ann Surg, 236(1): 90-97 Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Lin NC, Nitta H, Wakabayashi G (2013) Laparoscopic major hepatectomy: a systematic literature review and comparison of techniques Ann Surg, 257(2): 205-213 Makuuchi M (2013) Surgical treatment for HCC special reference to anatomical resection Int J Surg, 11 Suppl 1, S47S49 Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009) World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients Ann Surg, 250(5): 831-841 Rao A, Rao G, Ahmed I (2011) Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard operation Surg Endosc, 25(5): 1603-160 Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F (2008) Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms: comparative analysis of short-term results Surg Endosc, 22(10): 2208-2213 Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2009) Totally laparoscopic central bisectionectomy for hepatocellular carcinoma J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(5): 653-656 Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2010) Total laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma located in all segments of the liver Surg Endosc, 24(7): 1630-1637 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 07/11/2014 08/11/2014 10/01/2015 233 ... PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả thực an tồn loại phẫu thuật cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hpt, cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan theo giải phẫu. .. PTNS cắt ĐẶT VẤN ĐỀ gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hoàn Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị thiện qui trình kỹ thuật, đánh giá tính khả thi, độ triệt để ung thư tế bào gan Do gan có... Nguyên tắc ung thư cắt gan ung thư có đảm bảo mổ mở ? Chúng tơi bắt đầu thực cắt gan nội soi điều trị ung thư gan từ năm 2005 Chỉ định phẫu thuật ban đầu thư ng giới hạn loại cắt gan đơn giản cắt thùy