Nội dung của bài viết trình bày về kết quả phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng, xác định tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng giữa và cao tại Bệnh viện Bình Dân, xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu 30 ngày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRƯỚC THẤP NỐI MÁY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trần Minh Đức*, Nguyễn Cao Cương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá kết phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, theo dõi tất bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trước thấp nội soi hỗ trợ, tái lập lưu thông tiêu hóa dụng cụ khâu nối máy bệnh viện Bình Dân từ 01/2011 đến tháng 3/2013 Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng cao bệnh viện Bình Dân Xác định tỉ lệ biến chứng sớm thời gian hậu phẫu 30 ngày Kết quả: 100 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ: 1,77 Tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi (24-84) Triệu chứng chủ yếu cầu máu: 90,1% Kết nội soi: ung thư 1/3 giữa: 80%, 1/3 trên: 20% Kết giải phẫu bệnh: 100% carcinoma tuyến Giai đọan trước mổ: Dukes A/B/C/D 2/15/70/13 Thời gian mổ trung bình 180 ± 32 phút Biến chứng sớm sau mổ: trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp xì miệng nối, trường hợp chảy máu miệng nối Thời gian nằm viện trung bình: 8,1 ngày Kết luận: Phẫu thuật cắt trước thấp nội soi điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật khả thi, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp Khả cắt triệt để nạo vét hạch tương đương với mổ mở nên kết mặt ung thư học không khác biệt so với mổ mở Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, cắt đại trực tràng, ung thư trực tràng ABSTRACT TO ACCESS THE OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC LOW ANTERIOR RESECTION FOR MANAGEMENT RECTAL CANCER Tran Minh Duc, Nguyen Cao Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 62 - 66 Introduction: Evaluate the outcomes of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer Material and method: Observational study on rectal cancer patients who underwent laparoscopic low anterior resction and were performed end to end anatomosis by EEA from 01/2011 to 3/2013 at Binh Dan hospital Methods: rospective descriptive study Purpose: Determine the successful rate of laparoscopic low anterior for management ractal cacner Determine the rate of early complication Results: Total of 100 patients, mean age 61.26 years (range 24-84), male/female: 1.77 Coloscopic results: middle third rate: 80%, lower third rate: 20% Biopsy results: 100% adenocarcinomas Dukes classification A/B/C/D: 2/15/70/13 Mean operative times: 180 minutes Postoperative complication: infection of incision patients, fiistula anatomosis patient, bleeding in anatomosis patient Mortality: 0% Hospital stay 8.1 days * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.CKII Trần Minh Đức 62 ĐT: 091354190 Email: drtramidu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusion: Laparoscopic low anterior resection is a feasible and safe proceduce, low perioperative complication The ability of radical surgery and lymphadenectomy are likely open surgery so that oncology results are not different Keywords: Laparoscopic surgery, low anterior resection, rectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn chọn mẫu Ung thư trực tràng loại ung thư thường gặp đường tiêu hoá sau ung thư đại tràng bệnh phổ biến giới Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư phế quản, dày, gan vú nữ Tại trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% tổng số loại ung thư(7,19) Kể từ Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng năm 1990, vai trò phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng bước khẳng định ngày phát triển Lợi ích phẫu thuật nội soi khẳng định sau mổ người bệnh đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy nhiễm trùng vết mổ mang lại giá trị thẩm mỹ Về khả vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di lỗ trocart đặc biệt thời gian sống năm sau mổ tiến hành nghiên cứu khẳng định Tuy vậy, kết số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có khả cắt bỏ rộng vét hạch ngang với mổ mở Thời gian sống năm sau mổ phẫu thuật nội soi mổ mở tương đương(9,18) Các bệnh nhân có ung thư trực tràng 1/3 1/3 (khối u cách bờ hậu môn ≥ cm) Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá số kết sớm phương pháp cắt trước thấp với nội soi hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng 1/3 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 1/3 phẫu thuật cắt trước thấp với nội soi hỗ trợ bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh từ 01/2011 đến tháng 3/2013 Bướu chưa xâm lấn vùng chậu, chưa có di đại thể gan phúc mạc phim CT scan thám sát nội soi Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ thành công phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng cao bệnh viện Bình Dân Xác định tỉ lệ biến chứng sớm thời gian hậu phẫu 30 ngày PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu Chúng chọn sử dụng tỉ lệ thành công 95% (P = 0,95) để đưa vào tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chúng tơi Theo cơng thức ta có n = 73 Chúng thực 100 bệnh nhân KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/2012 – 01/2013 thực 100 trường hợp cắt trước thấp nối máy Đa phần bệnh nhân nhập viện độ tuổi 50 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ 73% Bệnh nhân nhập viện với lí cầu máu: 90,1%, triệu chứng: đau bụng: 35.6% Các triệu chứng gặp rối lọan tiêu hóa: 31.6%, phân dẹt 10%, sụt cân: 5% Khoảng 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng tuổi Số BN 3 12 22 30 21 100 Tỉ lệ 3% 3% 12% 22% 30% 21% 9% 100% Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Đặc điểm lâm sàng Scheidbach 208 phút(17) Hewitt cs(4), so sánh thời gian phẫu thuật phẫu thuật nội soi với mổ mở, kết cho thấy thời gian mổ mở dài so với phẫu thuật nội soi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình, chúng tơi thấy thời gian phẫu thuật tương đương tác giả Theo tác giả Satoshi Ogiso(16) thời gian mổ bị ảnh hưởng độ hẹp khung chậu Qua nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân nam khung chậu hẹp sâu nữ nên gây khó khăn cho việc tiến sâu vào khung chậu để bóc tách trực tràng, điều dẫn đến làm tăng thời gian phẫu thuật bệnh nhân nam nữ, kết có ý nghĩa thống kê Bên cạnh khung chậu hẹp làm khó khăn việc đưa dụng cụ Echelon flex 60 va cắt trực tràng sau phẫu tích xong Đặc điểm Tuổi Giá trị 61,26 ± 13,04 tuổi (2484) Giới nam: nữ 1,77: Vị trí sang thương 1/3 giữa:1/3 80: 20 Giải phẫu bệnh 100% carcinoma tuyến CTScan trước mổ 90% trường hợp Giai đọan trước mổ Dukes A/B/C/D 2/15/70/13 Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Thời gian phẫu thuật 180 ± 32 phút Lương máu 96,7 ± 13,2 ml (20-500) Diện cắt 2,3 ± 0,7 cm Thời gian trung tiện 2,09 ± 0,214 ngày (1– 6) Thời gian ăn lại sau 3,23 ± 0,16 ngày (2–6) phẫu thuật Thời gian nằm viện 8,1 ± 3,6 ngày 8% Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Xì miệng nối 4% Chảy máu 1% miệng nối BÀN LUẬN Ung thư trực tràng bệnh thường gặp ung thư đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ đáng kể ung thư đại-trực tràng, thường gặp bệnh nhân cao tuổi Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ung thư trực tràng, chúng tơi thấy tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi Kết phù hợp với nghiên cứu Phạm Quốc Đạt(13) thấp so với nghiên cứu Porter 65 tuổi(15) Bên cạnh việc xuất bệnh nhân trẻ tuổi (khơng có yếu tố gia đình) phải cảnh báo đến mơi trường thói quen ăn uống người dân nước ta thời gian gần Trong khảo sát chúng tơi, bệnh nhân có vị trí bướu (khoảng cách từ bờ bướu đến bờ hậu môn) > 7cm Kết tương tự nghiên cứu tác giả Võ Tấn Long(2,2) Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 180 ± 32 phút Theo nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc, cắt toàn mạc treo trực tràng nội soi cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình 168 ± 34 phút(8) Theo Chung cộng 175 phút (105 – 305 phút)(3) Theo nghiên cứu 64 Một tiêu chuẩn phẫu thuật triệt đường cắt phải u phải 2cm Nguyễn Xuân Hùng cho rằng: phương diện ung thư học, phẫu thuật cho triệt để diện cắt ruột, đặc biệt với ung thư trực tràng, phải nằm tổ chức lành (khơng có tế bào ung thư) Đối với ung thư trực tràng diện cắt tính từ cực khối u Giới hạn an toàn cho phép 2cm(12) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có độ dài bệnh phẩm u < 2cm, hai trường hợp có khối u nằm thấp, u to khung chậu hẹp nên đưa Echelon 60 xuống cắt đầu khó khăn khơng đảm bảo chiều dài bệnh phẩm u, nhiên khơng có trường hợp diện mặt cắt u tế bào ung thư, chúng tơi sử dụng máy nối vòng nên có phần trực tràng bị cắt nằm máy nối nên độ dài bệnh phẩm u 2cm Theo nghiên cứu Abrahm(1), 12 nghiên cứu ngẫu nhiên với 2512 trường hợp cho tỷ lệ tử vong mổ nội soi thấp so với mổ mở Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp tử vong sau phẫu thuật Kết nghiên cứu giống kết nghiên cứu tác giả Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học nước(8) Theo kết nghiên cứu chúng tôi, khơng có tai biến mổ Có 13 bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm 13%, có bệnh nhân bị xì miệng nối, bệnh nhân chảy máu miệng nối sau mổ, trường hợp nhiễm trùng vết mổ Trong trường hợp xì miệng nối (4%) mổ lại để rả miệng nối đưa làm hậu môn nhân tạo Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc(8) cộng 1,8%, theo Triệu Triều Dương(20) Nguyễn Minh Hải(11) tỷ lệ 0% Một số nghiên cứu tác giả nước cho kết tương tự Yamamoto tỷ lệ 2,8%(21), Lechaux 2%(6) Qua đó, cho thấy cần ý q trình bóc tách giải phóng trực tràng, cầm máu tốt để tránh biến chứng sau mổ Cũng việc kiểm tra miệng nối để tránh rò miệng nối Miệng nối phải đảm bảo kín, khơng căng ni dưỡng tốt Trong trường hợp cần thiết phải đưa hồi tràng ngồi làm mở thơng hồi tràng tồn hố chậu phải để bảo vệ miệng nối đóng lại sau tuần miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 8%, cao so với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc (1,8%)(8), thấp so với nghiên cứu Triệu Triều Dương (15,4%)(20) Theo Lechaux(6), tỷ lệ 8%, Polliand 5,5%(14) Đặc biệt thấp đáng kể so với mổ mở: theo Nguyễn Hữu Ước tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao 30,6%, tác giả nghiên cứu vào năm 1990 nên điều kiện vô trùng không tốt(10) Theo nghiên cứu Hong cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng hai nhóm mổ nội soi mổ mở 4% 8,8%(5) Tác giả Arezzo(2) cộng nghiên cứu điều trị xì miệng nối trực tràng không cần phẫu thuật, ông báo cáo trường hợp điều trị cho kết tốt Tác giả sử dụng hệ thống hút liên tục cấu tạo ống trụ sponge xốp nối với ống hút, đặt vào miệng nối hút liên tục để giữ khô miệng nối tạo thuận lợi cho lành miệng nối Kết đạt bước đầu đáng khích lệ bệnh nhân khơng cần phải mổ lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhiễm trùng vết mổ biến chứng không ảnh hưởng nặng nề đến kết phẫu thuật lại làm kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị nên cần quan tâm Chúng nhận thấy việc che chắn vết mổ cẩn thận góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng đáng kể, nghiên cứu sử dụng dụng cụ che chắn vết mổ tự chế làm từ ống hút găng tay kết trường hợp nhiễm trùng vết mổ so với trường hợp trước chưa sử dụng dụng cụ Có trường hợp chảy máu miệng nối sau mổ, truyền máu theo dõi bệnh diễn tiến tốt đến bệnh nhân xuất viện mà không cần can thiệp ngọai khoa KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng – cao hiệu quả, khả thi an toàn Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Abraham NS, Yong S, Solomon MJ (2004), "Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer" Br J Surg, 91, 1111-1124 Arezzo, A Miegge, A Garbarini (2010), "Endolumina vacuum therapy for anastomotic leaks after rectal surgery" Tech Coloproctocol, 14, 279 - 281 Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC (2001), "Laparoscopicassisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer" Surg Endosc, 15, 1098-1101 Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al (1998), "Laparoscopicassisted vs open surgery for colorectal cancer" Dis Colon Rectum, 41, 901-909 Hong D, Tabet J, Anvari M (2001), "Laparoscopic vs open resection for colorectal edenocarcinoma" Dis Colon Rectum, 44(1), 10-19 Lechaux D (2005), "RÐsection rectal par laparoscopie avec exérèse totale du mésorectal RÐsult¸t long term d’une série de 179 patients" Ann de chir, 130, 224 - 234 Nguyễn Bá Đức (1999), "Chương trình phát triển mạng lưới phòng chống ung thư Việt Nam 1999 - 2000 2000 2005" Tạp chí thơng tin y dược, 11, - Nguyễn Hồng Bắc (2006), "Cắt toàn mạc treo trực tràng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp" Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 131-138 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Việt, U V (2003), "Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng" Hội thảo 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 66 chuyên đề bệnh hậu môn trực tràng TP Hồ Chí Minh, 11, 160 165 Nguyễn Hữu Ước (1990), "Kết điều trị bệnh ung thư trực tràng" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện-Hà Nội, 1-47 Nguyễn Minh Hải (2004), "Kết sớm phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn nội soi ổ bụng ung thư trực tràng hậu mơn" Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 34-44 Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Cắt trực tràng bảo tồn-Đâu giới hạn?" Tạp chí ngoại khoa, 3, 1-8 Phạm Quốc Đạt (2002), "Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng" Luận văn tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội Polliand C, Barrat C, Raselli R (2002), "Cancer colorectal: 74 patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de ansColorectal carcinoma" Ann Chir, 127, 690-696 Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW et al (1998), "Surgeonrelated factor 2nd outcome in rectal cancer" Ann Surg, 227(2), 158-167 Satoshi Ogiso, Takashi Yamaguchi, Hiroaki Hata, Meiki Fukuda (2011), "Evaluation of factors affecting the difficulty of laparoscopic anterior resection for rectal cancer: 'narrow pelvis' si not a contradication" Sugr Endosc, 25, 1907 - 1912 17 18 19 20 21 Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Barlehner E, Kohler L, Wittekind C et al (2002), "Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum" Surg Endosc, 16(1), 7-13 Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2003), "Phẫu thuật nội soi ổ bụng" Nhà xuất Y Học - 104, 387 -406 Trần Đức Dũng (2005), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 - 2005 " Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học y Hà Nội Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006), "Kết việc điều trị ung thư trực tràng thấp phương pháp TME bảo tồn thần kinh chủ động vùng chậu" Y học Việt nam, số đặc biệt, 93-98 Yamamoto S (2002), "Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma" Dis Colon Rectum, 45(12), 1648-1654 Ngày nhận báo: 04/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 1/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 ... số kết sớm phương pháp cắt trước thấp với nội soi hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng 1/3 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 1/3 phẫu thuật cắt trước thấp. .. thiệp ngọai khoa KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng – cao hiệu quả, khả thi an toàn Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân... pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng cao bệnh viện Bình Dân Xác định tỉ lệ biến chứng sớm thời gian hậu phẫu 30 ngày PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt