Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá khả năng và kết quả của phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi đường ngực và bụng. Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 12/2003 tới tháng 31/12/2009, cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 87 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 GIỮA VÀ DƯỚI Trần Phùng Dũng Tiến*, Lâm Việt Trung*, Trần Vũ Đức*, Nguyễn Thị Minh Huệ*, Nguyễn Minh Hải * TĨM TẮT Mục đích: đánh giá khả kết phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi đường ngực bụng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: thời gian từ tháng 12 /2003 tới tháng 31/12/2009 thực cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 87 trường hợp ung thư thực quản 2/3 Tuổi bệnh nhân trung bình 59,90 (từ 39 tới 77) Vị trí ung thư 1/3 giữa: 38 ca, 1/3 dưới: 39 ca Đa số trường hợp giai đoạn muộn: T4-04 ca, T3-64 ca, T2-19ca Chúng thực qua nội soi đường ngực qua đường bụng Thực quản dày lấy qua đường rạch nhỏ mũi ức Dạ dày tạo hình đưa qua trung thấr sau lên cổ nối với thực quản đoạn cổ Dẫn lưu khoang màng phổi phải mở hỗng tràng nuôi ăn thực tất trường hợp Kết quả: Thời gian mổ trung bình 359,77 (245-600) phút Lượng máu khơng đáng kể Thời gian lưu khoa ICU 24 Tỉ lệ tử vong 1,15% Tỉ lệ tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, 02 trường hợp rách khí quản, 01 TH rách phế quản gốc trái phần màng bóng nội khí quản 03 TH tổn thương ơng ngực xử trí khâu kẹp clip qua nội soi, khơng có biến chứng rò bạch huyết Hai TH rách khí quản, chúng tơi khâu lai khí quản qua đường mở khí quản, hai ổn định Một TH rách phế quản qốc trái khâu lại qua nội soi ngực, bệnh nhân bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Tỉ lệ biến chứng sớm: gồm xì miệng nối cổ tự liền ca, viêm phổi ca Biến chứng muộn gặp 12 trường hợp hẹp miệng nối, nong có kết tơt Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày Theo dõi sau mổ bệnh nhân sống lâu sau mổ 30 tháng, BN sống ngắn 02 tháng viêm phổi sau Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi có phẫu trường rộng, quan sát rõ, cầm máu tốt thực an tồn trung tâm Y khoa có trang bị tốt gây mê hồi sức dụng cụ phẫu thuật nội soi Với kỹ thành thạo nội soi, tiến hành nạo hạch vùng trung thất cho ung thư thực quản 1/3 Phẫu thuật nội soi thực dễ dàng ung thư chưa xâm lấn sang tạng lân cận (T1-T3) Trong trường hợp cắt bỏ tổn thương, nội soi góp phần cho chẩn đốn xác định giai đoạn ung thư, tránh phải mở ngực cách vơ ích Key words: cắt thực quản, nội soi ngực bụng, ung thư thực quản, tạo hình thực quản ABSTRACT EOSOPHAGECTOMY VIA THORACOSCOPY AND LAPAROSCOPY IN TREATMENT OF THE MIDDLE AND LOWER THIRD ESOPHAGEAL CANCER Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung, Tran Vu Duc, Nguyen Thi Minh Hue, Nguyen Minh Hai, * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 14 - 19 Aims: To evaluate the feasibility and result of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Methods: From 12/2003 to 12/2009, we have performed 87 cases of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for treatment of the middle and lower third esophageal cancer in Cho Ray hospital Average patient ages was 59.90 (range, 39 to 77) Tumors located in the middle third of esophagus 48 cases, lower third 39 cases There were 04 cases of T4, 64 of T3, 19 of T2 The esophagus was mobilized via right thorax thoracoscopy and ∗ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Trần Phùng Dũng Tiến ĐT: 0903 698915 14 Email: tranphung_dungtien@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học mediastinal lymph nodes dissection was done The esophageal reconstruction by gastric tube and dissection of lymph nodes around cardia were done by laparoscopy The gastric tube was then introduced through the posterior mediastinum to the cervical level to anastomose with the cervical eosophage Jejunostomy and right chest tube was done in all cases Results: The mean operation time was 359.77 minutes Blood loss in thoracoscopic and laparoscopic phases is minimal Patient stay in ICU department 24 hours before being transfered to ward No operative mortality Complication: 03 cases of thoracic duct injury, cases of trachea injury, cervical anastomotic leak in patients (4.60%), pneumonia cases Late complications were seen in 12 patients (13.79%) with cervical anastomotic stricture Average postoperative hospital stay was 10 days No trocar sites metastasis was found Survival: the longest survival is 31 months, the shortest is 02 months due to pneumonia Conclusions: Eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy or laparotomy is a safe method for esophageal cancers or other benign diseases It could be done safely for tumors at any locations of the esophagus and even with advanced stages However, esophageal mobilisation could be done more easily when the tumor does not invade the adjacent organs Patients felt less pain in postoperative period Less pulmonary complications were found as thoracotomy was avoided like in conventional field operation We could as well perform mediastinal lymph nodes dissection via thoracoscopy In cases of advanced unresectable tumors, thoracoscopy helps to the staging and avoid an unnecessary thoracotomy The operative time should decrease with experience Key words: Esophagectomy, Thoracoscopy, laparoscopy, esophageal cancer, esophageal plasty mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển phẫu thuật nội soi, năm 1993, có thông báo phẫu thuật can thiệp tối thiểu thực quản(8), Collard người mô tả kỹ thuật phẫu tích thực quản qua nội soi ngực Năm 1994, DePaula thông báo 12 ca cắt thực quản nội soi qua khe hoành(1) Cho đến nay, có vài nghiên cứu giới thực cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua đường ngực bụng Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều tranh luận y văn Hầu chưa có nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh đối chứng khẳng định tính ưu việt phương pháp mở ngực hay khơng mở ngực 1,4%, dò miệng nối 11,7%; thời gian nằm đơn vị hồi sức tăng cường (ICU) 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình ngày; thời gian mổ trung bình 7,5 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mục tiêu đề tài Đánh giá tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua đường ngực bụng Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 Đánh giá tỉ lệ sống sau 03 năm đường mổ, ngực phải, bụng cổ trái Xác lập kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực bụng phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến biến chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với nặng nề Năm 1998 Luketich thông báo kết ban đầu cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua đường ngực bụng(2) Cho tới năm 2003 tác giả thực 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết ngoạn Chuyên Đề Ngoại Khoa Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 2/3 có định phẫu thuật, nhập viện Chợ 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Rẫy từ 01/12/2003 đến 31/12/2009 Thu thập số liệu xử lý phần mềm SPSS 13.5 quanh thực quản tổ chức mỡ với thực quản thành khối Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 2/3 phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua đường ngực bụng Sau giải phóng tồn thực quản, kiểm tra phổi đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi số 28-F vào vị trí lỗ trocar 10mm liên sườn 7-8 đường nách Cho phổi nở khâu lại lỗ trocar - U giai đoạn T1-T3, khơng có di xa Có kết giải phẫu bệnh trước mổ carcinôm tế bào gai carcinôm tuyến Tiêu chuẩn loại trừ - U T4, có di xa - Có tiền phẫu thuật mở vùng ngực phải Trang thiết bị dụng cụ - Dàn máy mổ nội soi - Các dụng cụ phẫu thuật nội soi - Máy cắt đốt siêu âm Kỹ thuật mổ nội soi: mổ nội soi đường ngực bụng Thì ngực Tư bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống phẫu thuật mở ngực phải kinh điển Vị trí trocar: chúng tơi thường sử dụng trocar (2 trocar10 mm, trocar mm) Trocar 10 đặt khoang gian sườn 4-5 đường nách Trocar 10 thứ đặt khoang liên sườn 7-8 đường nách trocar đặt khoang liên sườn 6-7 8-9 đường nách sau Chúng sử dụng scope 30 Sau quan sát đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi Mở màng phổi trung thất để bộc lộ thực quản ngực Thắt cắt đôi tĩnh mạch đơn Clip dùng máy Endo stapler Bộc lộ thực quản dụng cụ esophageal retractor luồn qua thực quản penrose day vải để cầm kéo thực quản Nhờ penrose giải phóng tồn thực quản dễ dàng Cần cầm máu kỹ mạch máu vào thực quản đốt điện, dao siêu âm clip Lấy hạch 16 Thì Bụng Chúng tơi sử dụng dao cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel Tư bệnh nhân: nằm ngửa Sử dụng trocars Giải phóng bờ cong lớn dày bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải Thắt cắt động mạch vị trái Endo Stapler Giải phóng thực quản đoạn bụng-khe hoành thực quản đoạn ngực đảm bảo di động thực quản dễ dàng Có thể thực thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy thấy dày không đủ chiều dài để nối lên cổ Dạ dày tạo hình nội soi endo stapler đưa ngồi ổ bụng tạo hình qua đường rạch nhỏ mũi ức khoảng cm Chúng sử dụng cách sau khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở cổ khơng phải sử dụng endo stapler nên tốn Tạo hình ống dày phẫu thuật mổ mở Sau ống dày kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ Tạo hình mơn vị cắt mơn vị mở hỗng tràng nuôi ăn thực tất trường hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong giai đoạn từ 12/2003 đến 12/2009 thực 87 trường hợp (TH) phẫu thuật cắt thực quản nội soi bụng – ngực Có 14 TH mở bụng, 11 TH thực mở bụng từ đầu, 03 TH sau có TH u xâm lấn tụy lách, 01 TH u xâm lấn hoành Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mô quanh tâm vị phải chuyển sang mở bụng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Số ca mổ Nam Nữ Tuổi trung bình Tuổi nhỏ Tuổi lớn 87 81 06 59,90 39 77 Bảng 2: Đặc điểm bệnh K thực quản 1/3 K thực quản 1/3 T2 T3 T4 N0 N1 48 39 19 64 04 44 43 Bảng 3: Phẫu thuật Hạch trung thất Hạch cạnh dày Lượng máu trung bình Thời gian mổ trung bình (phút) 2,89 4,16 20ml 359,77 Bảng Tai biến - Biến chứng sau mổ Tổn thương ống ngực Rách khí quản Rách phế quản trái Xì miệng nối 03 02 01 (điều trị bảo tồn) Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi sau mổ 09 Tắc ruột sau mổ 01 Khàn tiếng 03 Hẹp miệng nối cổ sau mổ 12 3,45% 2,30% 1,15% 4,60% 10,34% 1,15% 3,45% 13,79% Mổ lại: Khơng có ca Tử vong: 01 (1,15%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 12/2003 đến 12/2009, thực 87 ca mổ cắt thực quản nội soi Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều tranh luận y văn Hầu chưa có nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh đối chứng khẳng định tính ưu việt phương pháp mở ngực hay không mở ngực Cho tới việc chọn lựa phẫu thuật cắt thực quản theo kinh điển qua mở Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học ngực hay qua khe hoành chưa có ý kiến thống phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua đường ngực bụng hướng mơí Năm 1998 Luketich thơng báo kết ban đầu cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua đường ngực bụng(2) Cho tới năm 2003 tác giả thực 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết ngoạn mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ nghiên cứu 1,4%, dò miệng nối 11,7%; thời gian nằm ICU 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình ngày; thời gian mổ trung bình 7,5 (bảng 1) Năm 2003, Nguyen Ninh T báo cáo 46 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với tỉ lệ tử vong 4,3%; thời gian mổ trung bình 350 ± 75 phút; thời gian nằm ICU ngày; thời gian nằm viện ngày(7) Trong số 38 bênh nhân ung thư thực quản, tỉ lệ sống năm 57% Phẫu thuật nội soi thực thành công 97,8% Perry Luketich báo cáo kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi 41 bệnh nhân già, tuổi từ 75 tới 89 cho thấy tỉ lệ biến chứng lớn thấp (19%), thời gian nằm viện trung bình ngày Những nghiên cứu cho phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi thực an tồn, có kết ngang tốt so với phẫu thuật kinh điển Kết nghiên cứu chúng tôi: 87 bênh nhân, nam 81, nữ 06 Lượng máu mổ không đáng kể Tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, đó, 02 TH tổn thương ơng ngực xử trí kẹp clip qua nội soi, 01 TH khâu qua nội soi, khơng có biến chứng rò bạch huyết Hai trường hợp rách khí quản, khâu lại khí quản qua đường mở khí quản cổ, hai ổn định Một trường hợp rách phế quản gốc trái, khâu lại qua nội soi, bệnh nhân bị sặc bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Khơng có trường hợp tử vong mổ Viêm phổi sau mổ: biến chứng đáng ngại phẫu thuật cắt thực quản mổ mở Tuy nhiên với phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, biến chứng giảm đáng kể Chúng 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 có 09 TH viêm phổi sau mổ, 06 TH ổn xuất viện sau hai tuần, 02 TH ổn xuất viện sau ba tuần, 01 TH viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 BN tử vong sau 01 ngày Xì rò miệng nối thực quản cổ: biến chứng thường gặp, tỉ lệ dao động khoảng 10% Tỉ lệ xì miệng nối thực quản ngực thấp thực quản cổ, nhiên tử vong xì miệng nối thực quản ngực cao nhiều Chúng tơi có 04 TH xì miệng nối thực quản cổ, tất điều trị bảo tồn cách mở rộng vết mổ, dẫn lưu hiệu dinh dưỡng qua ống mở hỗng tràng nuôi ăn Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có TH phải mổ lại tử vong xì miệng nối thực quản cổ Theo tác giả Luketic, số phương pháp để giảm tỉ lệ xì miệng nối ống dày cần đủ dài, đường kính ống dày lớn 5cm, không làm tổn thương ống dày thao tác, kỹ thuật kinh nghiệm khâu nối… Từ đầu năm 2009 đến nay, thực 16 TH, TH xì rò miệng nối Bảng kết Tác giả Số Phương Thời Ngày Tử Chuyển Xì ca pháp gian nằm vong mổ mở miệng mổ viện (%) nối (giờ) Smithers 153 TE 12 5,3 2001 Osugi 80 TE 3,7 0 1,3 2003 DePaula 12 LTE 4,3 7,6 8,3 1995 Luketich 77 TM/LE 7,5 9,1 2000 Nguyen 18 TM/LE 11,3 11 NT 2000 Luketich 222 TM/LE 7,5 1,4 7,2 11,7 2003 Nguyen 46 TM/LE 350±75 4,3 NT 2003 phút Chúng 87 TM/LE 359,77 10 1,15 4,60 tơi phút Chúng tơi có 03 TH khàn tiếng sau mổ, thương tổn thần kinh quặt ngược phẫu tích thực quản cổ, tất TH cải thiện sau Cũng theo tác giả Luketic, để tránh khàn 18 tiếng sau mổ, việc ý tránh tổn thương thần linh quặt ngược phẫu tích thực quản cổ, cần ý không cắt thần kinh X carena Ngoài ưu điểm phẫu thuật nội soi nói chung đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở, nhận thấy phẫu thuật nội soi qua đường ngực có thuận tiện quan sát rõ, phẫu trường rộng, tránh biến chứng hô hấp cắt phẫu thuật mở ngực Biến chứng hẹp miệng nối cổ: tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản cổ theo y văn 25%, chủ yếu 06 tháng đầu, thường cần can thiệp nong miệng nối qua nội soi Chúng tơi có 12 TH hẹp miệng nối cần phải nong qua nội soi Từ 12/2003 đến 12/2009, thực 87 TH cắt thực quản nội soi ngực bụng cho ung thư thực quản 2/3 dưới, bệnh nhân sống lâu sau mổ 31 tháng, BN sống ngắn 02 tháng viêm phổi sau Do hầu hết bệnh nhân đến trễ, thường giai đoạn T3 có di hạch Tuy nhiên cần thời gian lâu để đánh giá thời gian sống sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng thực an tồn trung tâm y khoa lớn chuyên sâu, phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm Có thể thực nạo hạch cầm máu tốt Phẫu thuật nội soi thực dễ dàng u chưa xâm lấn sang tạng lân cận (T1-T3) Trong trường hợp không cắt u, nội soi giúp xác định giai đoạn ung thư rõ hơn, tránh phải mở ngực mở bụng vơ ích TÀI LIỆU THAM KHẢO De Paula AL, HashibaK, FerreirEA (1995) Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty Surg laparosc Endosc, 5: 1-5 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003) Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg, 238: 486-495 Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến (2004) Cắt thực quản qua nội soi đường ngực phối hợp với mở bụng Ngoại khoa, 6(54): 11-14 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung (2005) Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Asian J Surg, 8(1): 11 Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung (2005) Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Asian J Surg, 8(1): 11 Nguyen NT, Follette DM, Wolf BM (2000) Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy Arch Surg, 135: 920-925 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Nguyen NT, Robert P, Follet DM Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons from 46 consecutive procedures Nguyen NT, Roberts P, Follette DM (2003) Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: Lessons learned from 46 consecutive procedures Journal of the American College of Surgeons, 197: 902-913 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Trần Bình Giang, Nguyễn Minh Trọng, B.Descottes (2006) Cắt thực quản nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản Tạp chí Y học Việt Nam, 319: 70-75 19 ... tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua đường ngực bụng Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 Đánh giá tỉ lệ sống... ca cắt thực quản nội soi qua khe hồnh(1) Cho đến nay, có vài nghiên cứu giới thực cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua đường ngực bụng Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều... quanh thực quản tổ chức mỡ với thực quản thành khối Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 2/3 phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua đường ngực bụng Sau giải phóng tồn thực quản,