Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Và tiến hành nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới tại khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học XÌ RỊ MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ‐ KINH NGHIỆM QUA 66 TRƯỜNG HỢP CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI Trần Phùng Dũng Tiến*,** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới tại khoa Ngoại tiêu hố Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Từ 1/2009 đến 6/2013, chúng tơi thực hiện 66 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Có 01 (1,51%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ. Trường hợp này được điều trị bảo tồn, nằm viện 23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất viện ổn. Khơng có tử vong. Kết luận: Xì miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng có tỉ lệ thấp nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tỉ lệ điều trị bảo tồn thành cơng cao và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống dạ dày cần đủ dài, khơng thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và ni dưỡng đầy đủ qua ống mở thong hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử vong. Từ khóa: Xì miệng nối, phẫu thuật nội soi cắt thực quản, miệng nối ở cổ, khâu tay, nối bằng stapler. ABSTRACT RUPTURE AND LEAK OF CERVICAL ESOPHAGEAL ANATOMOSIS – EXPERIENCE WITH 66 CASES OF THORACOSOPIC AND LAPAROSCOPIC ESOPHAGECTOMY IN TREATMENT 2/3 LOWER ESOPHAGEAL CANCER Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 123 ‐ 128 Objective: To evaluate cervical esophageal anastomotic leakage in thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy in treatment 2/3 lower esophageal cancer. Methods: Prospective, 66 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy were performed in the surgical digestive department in Cho ray hospital. Results: From 01/2009 to 07/2013, 66 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy have been performed at Cho Ray hospital. The cervical anastomosis were performed in all. There were 1 case (1.52%) with anastomosis leak. The anastomosis leak were promtly recognized and managed. There’re no death due to leak of the cervical esophagastric anastomosis. Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a brightfull complication, especially with intrathoracic anastomosis that associated with high mortality. Although leak is more common following cervical anastomosis, it is more successful and has less mortality. It is important that is anastomosis must be performed by an experienced surgeon, and leak should be early recognized and managed. * Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Phùng Dũng Tiến ĐT: 0907576099 Email: tranpdtien@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Keywords: Anastomotic leakage, minimally invasive esophagectomy, cervical anastomosis, hand‐sewn, stapled anastomosis ‐ Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, ĐẶT VẤN ĐỀ tiến hành cắt dây chằng phổi dưới. Mở màng Phẫu thuật cắt thực quản quản nội soi ngực phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới là một mạch đơn để trình bày tồn bộ thực quản ngực. phẫu thuật lớn, kỹ thuật phức tạp tinh tế, thời Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và clip hoặc dùng gian mổ kéo dài, tình trạng bệnh nhân thường Endostapler. không tốt, dinh dưỡng kém do không ăn uống ‐ Bộc lộ thực quản và luồn qua thực quản được. Chính vì vậy tỉ lệ tai biến và biến chứng một penrose để cầm kéo thực quản. Nhờ của phẫu thuật còn cao. Trong đó biến chứng xì penrose này chúng ta có thể giải phóng tồn bộ rò miệng nối là một trong những biến chứng thực quản dễ dàng. Cần cầm máu kỹ những nặng, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và mạch máu đi vào thực quản bằng đốt điện hoặc tăng tỉ lệ tử vong sau mổ. clip. Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mơ Mục tiêu nghiên cứu mỡ cùng với thực quản thành một khối. Phân tích, đánh giá tình trạng xì rò miệng ‐ Sau khi giải phóng tồn bộ thực quản, kiểm nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực số 32‐F. Cho phổi nở và đóng ngực quản 2/3 dưới nhằm tìm ra được biện pháp Thì Bụng nội soi phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịp thời, làm Chúng tơi thường sử dụng dao cắt đốt siêu giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản. âm Harmonic scalpel trong thì này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2009 đến 7/2013, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện 66 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới, trong đó có 65 bệnh nhân nam và 1 bệnh nhân nữ. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đăt ống Carlens đảm bảo phổi bên mổ xẹp tốt. Chúng tơi áp dụng kỹ thuật cắt thực quản như của tác giả Luketich JD (1). Thì ngực nội soi ‐ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống như phẫu thuật mở ngực phải kinh điển, hoặc nằm sấp. ‐ Vị trí các trocars: chúng tơi thường sử dụng 4 trocar (3‐10 mm, 1‐5 mm). Trocar 10 đầu tiên đặt ở khoang gian sườn 4‐5 đường nách giữa. Trocars 10 thứ 2 đặt ở khoang liên sườn 7‐8 đường nách giữa. 2 trocar còn lại đặt ở khoang liên sườn 6‐7 và 8‐9 đường nách sau. Chúng tơi sử dụng scope 300. 124 Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Sử dụng 5 trocar giống như trong phẫu thuật Heller nội soi. Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải. Thắt và cắt động mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi. Giải phóng thực quản đoạn bụng‐khe hồnh cho tới thực quản đoạn ngực đảm bảo có thể di động thực quản dễ dàng Có thể thực hiện thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy nếu thấy dạ dày khơng đủ chiều dài để nối lên cổ. Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng endostapler hoặc đưa ra ngồi ổ bụng tạo hình qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4 cm. Chúng tơi thường sử dụng cách sau bởi khối u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở ở cổ và khơng phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn. Tạo hình ống dạ dày như phẫu thuật kinh điển. Sau đó ống dạ dày được kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ. Tạo hình mơn vị và mở hỗng tràng ni ăn được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BÀN LUẬN Trong 66 ca cắt thực quản do ung thư, với phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng, kết quả như sau Xì miệng nối thực quản sau cắt thực quản phương pháp Ivor Levis là một biến chứng đáng sợ mà tỉ lệ tử vong trước đây lên đến 50%(11,2,4,5,6). Với những trung tâm dùng kỹ thuật này thường qui, kỹ thuật được cải thiện và tỉ lệ xì rất thấp (khoảng 2%) nhưng tỉ lệ tử vong do viêm trung thất vẫn còn cao. Chính vì vậy nhiều tác giả chủ trương thực hiện cắt gần tồn bộ thực quản và thực hiện miệng nối ở cổ(11,14,15,4,5,6). Tần suất của xì miệng nối thực quản cổ là 10‐15% cao hơn xì miệng nối trong ngực (5%‐10%) nhưng lại ít dẫn tới tử vong do ít khi viêm trung thất như xì miệng nối trong lồng ngực(3,4,6). Xì miệng nối ở cổ thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98% sau 2 tuần(6). Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5‐10%) xì rò miệng nối ở cổ lan xuống trung thất gây tử vong nếu khơng được phát hiện sớm và xử trí kịp thời bằng cách rạch rộng vết mổ ở cổ để dẫn lưu dịch rò. Đặc biệt trong trường hợp ống dạ dày ngắn có xu hướng bị kéo tụt xuống trung thất. Tuổi trung bình: 56,15 (từ 30 đến 78 tuổi). Bảng 4‐ Phân bố ung thư theo giới K thực quản 1/3 K thực quản 1/3 u (1/3 dưới) Nam Nữ Tổng (n=65) (n=1) (n=66) 39 39 25 26 1 Tỉ lệ (%) 59,1 39,4 1,5 Nhận xét: u chủ yếu ở 1/3 giữa: 59,1%. Bảng 5‐ Giai đoạn ung thư theo T T1 (6,1%) T2 18 (27,3%) T3 43 (65,2%) T4a (1,5%) Nhận xét: khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn: 65,2% giai đoạn T3. Bảng 6‐ Giai đoạn ung thư theo N N0 30 (45,5 %) Giai đoạn N N1 N2 27 (40,9 %) (10,6 %) N3 (3 %) Nhận xét: hơn nửa bệnh nhân có di căn hạch (54,5%). Thời gian mổ trung bình là 319,7 phút (230 đến 490 phút). Tuổi bệnh nhân trung bình 56,15 (từ 30 đến 78 tuổi) Số ngày nằm tại ICU là 1 ngày. Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 11,47 (7‐44) ngày. Viêm phổi sau mổ: 6 ca (9,1%), trong đó có 2 trường hợp viêm phổi phải nằm viện 23 ngày và 44 ngày. Xì miệng nối thực quản cổ: 1 ca (1,52%). Trường hợp này được điều trị bảo tồn, nằm viện 23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất viện ổn. Khơng có trường hợp nào tử vong do xì miệng nối. Có 1 trường hợp tử vong do viêm phổi sau mổ. Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những ngun nhân được cho như sau ‐ Đầu tiên, cần phải có ống dạ dày hay đại tràng dài, ống khơng đủ dài sẽ làm căng miệng nối. ‐ Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể máu ni kém do ở xa động mạch vị mạc nối. Hơn nữa, đường vào ngực chật có thể làm ứ máu tĩnh mạch, dẫn đến giảm máu ni. ‐ Trong q trình phẫu thuật và khi kéo lên cổ qua trung thất sau, cĩ thể gây bầm dập và tụ máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối. ‐ Một số liệu gần đây cho thấy nồng độ Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn tế bào ung thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ gây xì miệng nối. Theo Luketich, qua 222 trường hợp cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản cổ, ngun nhân của xì miệng nối là tình trạng thiếu máu và hoại tử phần cao của ống dạ dày(15). 125 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Làm thế nào để hạn chế rò miệng nối thực quản ở cổ? Trước hết cần chọn lựa, đánh giá bệnh nhân trước mổ cẩn thận, kỹ lưỡng. Cần đạt được các chỉ số sinh học bình thường, chức năng hơ hấp, tim mạch, tình trạng tồn thân trong giới hạn cho phép. Cần chú ý đặc biệt những bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính, dày dính màng phổi. Chúng tơi có hai trường hợp ung thư thực quản có bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính được mổ nội soi qua đường ngực và bụng có kết quả tốt. Về mặt kỹ thuật cần chú ý những vấn đề sau ‐ Thao tác cẩn thận và cầm nắm dạ dày không sang chấn đặc biệt trong mổ nội soi là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này. tay phụ thuộc vào phẫu thuật viên hơn, và những phẫu thuật viên ít thực hiện phẫu thuật này nên sử dụng stapler. Trong 66 ca cắt thực quản trong nghiên cứu này, có 34 ca thực hiện miệng nối thực quản với khâu tay; 32 trường hợp sau này để giảm tỉ lệ hẹp miệng nối, chúng tơi tạo miệng nối hình T với nối bên bên mặt sau bằng stapler và tận bên mặt trước bằng khâu tay (Hình). Chúng tơi thực hiện mũi khâu Gambee liên tục bằng chỉ PDS4‐0, khâu một lớp. Ưu điểm của kiểu khâu này không làm hẹp miệng nối do chỉ khâu một lớp và lấy được cả lớp niêm mạc, chỉ PDS là chỉ tiêu giúp giảm tỉ lệ viêm loét miệng nối về sau. ‐ Ống dạ dày cần đủ dài, bảo tồn cung mạch tốt. Nên kiểm tra ống dạ dày kỹ và cắt bỏ những mô thiếu máu hoặc hoại tử. Chúng tôi thường sử dụng stapler để tạo hình ống dạ dày. Nên sử dụng nhiều stapler: 4 tới 6 cái, loại (55 mm) để có thể kéo dài được ống dạ dày hơn. Trong trường hợp nối vào đáy lưỡi, chúng tơi cũng vẫn có thể đưa ống dạ dày lên đủ khơng bị căng. ‐ Kỹ thuật khâu nối. ‐ Theo Luketich, ống dạ dày q hẹp d