Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắt u bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ bằng dao lưỡng cực tại khoa ngoại tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2013 đến 12 - 2014.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 NGHIÊN CỨU TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA CẮT NỘI SOI LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG CHƢA XÂM LẤN LỚP CƠ Nguyễn h Việ TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu tai biến biến chứng phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực điều trị ung thƣ bàng quang (UTBQ) chƣa xâm lấn lớp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, có phân tích 52 bệnh nhân (BN) UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ, đƣợc cắt nội soi lƣỡng cực Bệnh viện Quân y 103 từ - 2013 đến 12 - 2014 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng; vị trí, kích thƣớc, hình dạng khối u Ghi nhận tai biến, biến chứng sau mổ nhƣ chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn niệu hẹp niệu đạo Nghiên cứu mối liên quan tới xuất số tai biến biến chứng Kết quả: 52 BN đƣợc cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo Tuổi trung b nh nhóm nghiên cứu 59,8 (32 - 84 tuổi); tỷ lệ nam/nữ 6,4 Kích thƣớc u lớn cm Tỷ lệ tai biến mổ 9,6%, biến chứng sau mổ 9,6% Các tai biến, biến chứng gặp mổ giật chân kích thích dây thần kinh bịt (5,8%), gây thủng bàng quang (1,9%), tổn thƣơng niệu đạo (1,9%) Các biến chứng sau mổ hay gặp gồm nhiễm khuẩn niệu (5,8%), chảy máu (1,9%), hẹp niệu đạo (1,9%) Khơng có trƣờng hợp chảy máu phải truyền máu Khơng có tử vong sau mổ Tai biến, biến chứng hay gặp nhóm BN có u bàng quang kích thƣớc lớn, nhiều vị trí, u thành bên bàng quang Kết luận: 9,6% tai biến mổ cắt lƣỡng cực nội soi u bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; chủ yếu kích thích dây thần kính bịt thủng bàng quang Các biến chứng sau mổ thƣờng nhẹ, chủ yếu nhiễm khuẩn niệu Kích thƣớc u lớn, nhiều vị trí có liên quan tới tai biến mổ * Từ khóa: Ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; Phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực; Tai biến, biến chứng Study of the Complications of Bipolar Transurethral Resection in Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumors Summary Aims: To study the complications of bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors Subjects and methods: A prospective descriptive study on 52 patients with nonmuscle invasive bladder tumors underwent bipolar transurethral resection of at 103 Hospital between January, 2013 and December, 2014 Some principal clinical characteristics were recorded The patients were operated at a default setting of 150W cutting and 80W coagulation Tumor number, size, shape, location, operating time, hospital stay, blood loss, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt (bacsyviet103@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/04/2015 Ngày báo đăng: 06/05/2015 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 as well as intraoperative and postoperative complications, were all recorded The resected tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study All preroperative and postoperative complications such as bleeding, bladder perforation, obturator nerve stimulation, urinary infection and urethral stenosis with their association were recognized Results: Mean age was 59.8 (32 - 64 years old) Male to female ratio was 6.4 Complications included perforation of the bladder wall (1.9%), obturator nerve stimulation with muscle contraction (5.8%), urethral rupture (1.9%), postoperative hemorrhage (1.9%), infection (5.8%), urethral stenosis (1.9%) No deaths were found The frequency of the complications is higher with large tumors, multiple tumors and tumors located in the lateral walls Conclusion: The preoperative complication rate of bipolar transurethral resection was 9.8%, mainly obturator jerks and bladder perforation.The most common postoperative complications were urinary infection The occurrence of complications related to tumor number, size, shape, location * Key words: Non-muscle invasive bladder tumors; Bipolar transurethral resection; Complications ĐẶT VẤN ĐỀ Phƣơng pháp nghiên cứu Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo lựa chọn hàng đầu điều trị UTBQ chƣa xâm lấn lớp [3] Năm 2001, cắt nội soi dao lƣỡng cực đƣợc ứng dụng phẫu thuật cắt u bàng quang làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến, biến chứng Tại Việt Nam, kỹ thuật áp dụng vài năm gần Bệnh viện Quân y 103 triển khai kỹ thuật cắt nội soi qua niệu đạo dao lƣỡng cực từ năm 2011 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá tai biến, biến chứng kỹ thuật cắt u bàng quang chưa xâm lấn lớp dao lưỡng cực Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103 Nghiên cứu tiến cứu khơng đối chứng, mơ tả, phân tích BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa xâm lấn lớp dựa vào nội soi bàng quang, chẩn đoán giải phẫu bệnh pTa pT1 Kỹ thuật đƣợc thực dao điện UES 40 (Hãng Olympus) Dung dịch tƣới rửa mổ dung dịch NaCl 0,9% đƣợc pha chế Bệnh viện Quân y 103 Dòng điện cắt 150 W dòng đốt 80 W Tiến hành đánh giá số: đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, yếu tố nguy cơ); đặc điểm h nh thái u bàng quang (số lƣợng, vị trí, kích thƣớc u); nghiên cứu tai biến biến chứng sau mổ (chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thu thập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 for Window Đối tƣợng nghiên cứu 52 BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa xâm lấn lớp (u bàng quang nông) điều trị cắt nội soi qua niệu đạo từ - 2013 đến 12 - 2014 152 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố BN theo nhóm tuổi (n = 52) ≤ 40 tuổi: BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%); TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi: BN (9,6%); > 80 tuổi: BN (5,8%) Cao 84 tuổi, thấp 32 tuổi, trung b nh 59,8 tuổi Số lƣợng u/1 BN (n = 52) quản: BN; hội chứng nội soi: BN; nhiễm khuẩn niệu: 03 BN (5,8%); chảy máu sau mổ: 01 BN (1,9%); hẹp niệu đạo: 01 BN (1,9%) BÀN LUẬN u nhất: 16 BN (30,8%); u: 14 BN (26,9%); u: 14 BN (26,9%); > u: BN (15,4%) 22/52 BN (42,3%) ≥ u; nhiều 12 khối u Vị trí u mổ theo khối u (n = 86) Vùng đỉnh: BN (7,0%); thành bên: 61 BN (70,9%); thành sau: 11 BN (12,8%); vùng cổ bàng quang: BN (9,3%) Hay gặp u thành bên (70,9%) Hình ảnh chân bám khối u vào lòng bang quang 34/52 BN (65,4%) u có cuống rõ, 18 BN (34,6%) u khơng có cuống rõ Bảng 1: Những thay đổi sinh hóa cơng thức máu trƣớc sau mổ TRƢỚC MỔ SAU MỔ p Glucose 5,3 ± 0,5 4,6 ± 0,6 0,62 Ure 4,8 ± 1,2 5,1 ± 0,6 0,68 Na+ 138 ± 2,1 138 ± 2,6 0,948 HC 4,1 ± 0,3 4,0 ± 0,5 0,46 HST 121 ± 4,7 118 ± 6,1 0,62 Nhƣ vậy, Na, K, Cl thay đổi trƣớc sau mổ khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tai biến và biến chứng (n = 52) Kích thích thần kinh bịt: BN (5,8%); thủng bàng quang: 01 BN (1,9%); tổn thƣơng niệu đạo: 01 BN (1,9%); chảy máu mổ: BN; tổn thƣơng lỗ niệu Cắt nội soi điều trị u nơng bàng quang kỹ thuật an tồn Tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ nói chung khoảng 15 - 20% [1, 5] Tai biến nặng thƣờng gặp mổ chảy máu, thủng bàng quang giật chân kích thích dây thần kinh bịt Các biến chứng sau mổ hay gặp chảy máu, nhiễm khuẩn niệu Trong nghiên cứu này, chúng gặp 9,6% tai biến mổ (thủng bàng quang 1,9%, giật dây thần kinh bịt 5,8%, tổn thƣơng niệu đạo 1,9%) 9,6% biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn niệu 5,8%, chảy máu 1,9%) Chảy máu sau mổ biến chứng thƣờng gặp cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo Biến chứng thƣờng nhẹ, không kéo dài ảnh hƣởng tới huyết động, phải truyền máu Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt nội soi u bàng quang nông chiếm 13%, tùy theo nghiên cứu [2, 8, 9]; đó, khoảng 50% xuất ngày sau mổ Dick CS nghiên cứu 373 BN UTBQ nông đƣợc cắt nội soi qua niệu đạo thấy tỷ lệ chảy máu 13%, 7% phải truyền máu Còn theo Collado CS nghiên cứu 2.821 BN, tỷ lệ chảy máu 2,8% [1] Theo Dick, BN bị tai biến thủng bàng quang mổ có nguy biến chứng chảy máu sau mổ cao gấp đơi nhóm khơng có biến chứng Còn theo Collado, tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ liên 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 quan mật thiết với kích thƣớc khối u số lƣợng u bàng quang Cả Dick Collado không thấy mối liên quan mức độ biệt hóa tế bào hay vị trí khối u lòng bàng quang [1] Trong nghiên cứu Pycha CS 417 trƣờng hợp, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ cắt u bàng quang nội soi 16%, 8% biến chứng chảy máu sau mổ Tuy nhiên, có trƣờng hợp (0,9%) phải truyền máu Nieder CS nghiên cứu đa trung tâm 173 BN cắt nội soi u bàng quang cho thấy tỷ lệ biến chứng 5,8%, 2,3% biến chứng chảy máu nặng phải truyền máu Tuy nhiên, số BN bị chảy máu, BN dùng thuốc ngăn ngƣng kết tiểu cầu Nguyên nhân chảy máu mổ thƣờng u bàng quang có kích thƣớc lớn, việc cắt u gây chảy máu nhiều Tổn thƣơng mạch máu lớn gây chảy máu xuất có thủng bàng quang làm tổn thƣơng hệ thống tĩnh mạch quanh bàng quang Biến chứng gặp cắt u bàng quang có kích thƣớc < cm nhiều nghiên cứu thơng báo khơng có trƣờng hợp chảy máu sau mổ Các yếu tố thuận lợi cho biến chứng chảy máu xuất bệnh tăng huyết áp, u bàng quang kích thƣớc lớn có chân bám rộng, nhiều mạch tăng sinh xung quanh, BN có tiềm ẩn rối loạn đông chảy máu bệnh lý gan kèm theo Chảy máu sau mổ xuất muộn hơn, nhiều ngày sau cắt u Nguyên nhân gây chảy máu thƣờng khó xác định v BN xuất viện thƣờng nhập viện lại t nh trạng máu đông bàng quang Theo số tác giả, nguyên nhân gặp không cắt hết u bàng quang, nhiễm khuẩn gây viêm bàng quang xuất huyết hay hội chứng rối loạn đông chảy máu [9] Chúng không gặp trƣờng hợp chảy máu nhiều mổ ảnh hƣởng đến mổ nhƣ phải truyền máu Lý do kích thƣớc u nghiên cứu chủ yếu < cm Khơng có trƣờng hợp u bàng quang có kích thƣớc > cm đƣợc định cắt u nội soi qua niệu đạo nghiên cứu Chúng tơi khơng gặp trƣờng hợp có biến chứng chảy máu nặng phải truyền máu hay phải nội soi lại đốt cầm máu BN có tƣợng chảy máu thoáng qua, xuất sau mổ 12 Hiện tƣợng đƣợc xử lý rửa nƣớc muối ấm, dùng thuốc an thần thuốc cầm máu transamine liều g tiêm tĩnh mạch trƣờng hợp chảy máu xuất muộn vào tuần thứ sau mổ BN nhập viện lại đái máu nặng, có máu đông bàng quang Nguyên nhân chảy máu không đƣợc xác định rõ Chỉ cần lấy hết máu đông, rửa bàng quang lại 24 dùng kháng sinh lại BN sau ổn định, viện Chảy máu sau mổ cắt u bàng quang nội soi thƣờng xuất sau mổ Nguyên nhân bong cục máu đông gây chảy máu Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt u bàng quang chiếm khoảng 0,5% [5] Tuy nhiên, Thủng bàng quang cắt u bàng quang nội soi xuất trƣờng hợp: cắt sâu làm thủng bàng quang giật chân dây thần kinh bịt bị kích thích khơng kiểm sốt đƣợc quai cắt cắt u bàng quang 154 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Tỷ lệ thủng bàng quang cắt sâu vào thành bàng quang thƣờng gặp cắt u bàng quang điều trị UTBQ nông, tính chất u thƣờng bề mặt, có cuống dễ kiểm sốt kích thƣớc khơng lớn Mất kiểm sốt độ sâu vào thành bàng quang hay gặp cắt khối u to, chảy máu nhiều làm phẫu thuật viên khơng kiểm sốt đƣợc trƣờng mổ Tuy nhiên, số trƣờng hợp, việc kiểm soát độ sâu thành bàng quang không dễ dàng nhƣ cắt u bàng quang túi thừa, cắt u bàng quang vị trí khơng thuận lợi hay cắt u bàng quang căng đầy nƣớc tiểu Trong nhiều nghiên cứu đƣợc công bố cắt nội soi u bàng quang, tỷ lệ dây thần kinh bịt bị kích thích giật chân mức độ khác cao Thậm chí, tỷ lệ lên tới 90% khối u nằm thành bên bàng quang Trong đa số nghiên cứu cắt nội soi u bàng quang dao đơn cực, tỷ lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động từ 30 - 50% Nguyên nhân khác biệt vị trí u bàng quang cắt nội soi Tỷ lệ tai biến dùng dao lƣỡng cực khác [1, 3, 4] Có nghiên cứu không gặp trƣờng hợp [6, 7], ngƣợc lại có nghiên cứu lại gặp với tỷ lệ cao [8] Khi cắt nội soi u bàng quang dao đơn cực, dòng điện từ điện cực quai cắt đến điện cực thứ điện cực trung tính, vậy, nguy qua vị trí dây thần kinh bịt cao, tỷ lệ dây thần kinh bịt bị kích thích lớn Ngƣợc lại, với dao lƣỡng cực, dòng điện qua chân quai cắt, khơng ngồi, vậy, khơng gây kích thích dây thần kinh bịt Đây ƣu điểm đáng ghi nhận dao lƣỡng cực cắt nội soi khối u bàng quang Để dự phòng tai biến kích thích dây thần kinh bịt, nhiều tác giả tiến hành phong bế trực tiếp lên dây thần kinh Kết thu đƣợc khích lệ [6, 7] Nhiễm khuẩn sau cắt u bàng quang nội soi chủ yếu nhiễm khuẩn niệu Biến chứng nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn quan khác nhƣ hơ hấp gặp Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội soi u nông bàng quang dao động lớn, từ 0,03% nghiên cứu Collado đến 2,9% nghiên cứu Kondas, chí tới 24% nghiên cứu Dick [1] Theo số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội soi u bàng quang thay đổi từ - 39% Nhóm vi khuẩn gây bệnh thƣờng E.coli Việc sử dụng kháng sinh trƣớc phẫu thuật nhiều quan điểm khác Sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc mổ có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ nhiễm khuẩn đƣờng niệu Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo đƣợc xếp vào nhóm phẫu thuật nhiễm Tất BN đƣợc cấy khuẩn niệu trƣớc mổ có kết không mọc vi khuẩn Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu đa số tác giả