Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật và đánh giá kết quả của phẫu thuật nạo vét hạch chậu rộng rãi trong điều trị ung thư bàng quang xâm lấn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 38 bệnh nhân được nạo vét hạch chậu rộng rãi trong khi cắt bàng quang toàn bộ từ tháng 01/2013 đến 04/2017 tại Bệnh viện Trung ương Huế. Mời các bạn tham khảo!
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 KẾT QUẢ NẠO HẠCH RỘNG RÃI Ở CÁC BỆNH NHÂN CẮT BÀNG QUANG TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN Lê Lương Vinh3, Hoàng Văn Tùng1, Trần Ngọc Khánh2, Ngơ Thanh Liêm3, Lê Đình Khánh1 (1)Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế (2) Bệnh viện Trung ương Huế (3) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Nạo hạch chậu tiêu chuẩn từ lâu xem phần phẫu thuật cắt bàng quang toàn điều trị ung thư bàng quang xâm lấn Những nghiên cứu gần cho thấy nạo hạch chậu rộng rãi giúp tăng tỉ lệ sống cho bệnh nhân ung thư bàng quang Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật nạo vét hạch chậu rộng rãi điều trị ung thư bàng quang xâm lấn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 38 bệnh nhân nạo vét hạch chậu rộng rãi cắt bàng quang toàn từ tháng 01/2013 đến 04/2017 Bệnh viện Trung ương Huế Kết quả: Tuổi trung bình: 63,45 ± 12,5 Tỷ lệ nữ/nam: 3/38 Tỷ lệ di hạch 6/38 bệnh nhân di hạch bịt di hạch chậu chung Thời gian nạo hạch: 78 ± 43 phút Lượng máu mổ: 120 ± 55ml Số hạch trung bình lấy được: 13 ± Kết luận: Nạo hạch chậu rộng nên thực tất bệnh nhân cắt bàng quang tồn thực thành công trung tâm ngoại khoa lớn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Từ khố: Nạo hạch chậu rộng; ung thư bàng quang xâm lấn; cắt bàng quang toàn Abstract RESULTS OF EXTENDED PELVIS LYMPHADENECTOMY IN RADICAL CYSTECTOMY PATIENTS FOR TREATMENT INVASIVE BLADDER CANCER Le Luong Vinh3, Hoang Van Tung1, Tran Ngoc Khanh2, Ngo Thanh Liem3, Le Dinh Khanh1 (1) Hue University of Medicine and Pharmacy (2) Hue Central Hospital (3) PhD student of Hue University of Medicine and Pharmacy - Hue University Background: For long time the standard lymphadenectomy is the part of radical cystectomy surgery for treament invasive bladder cancer Some new research show the good result of extended pelvic lymphadenectomy in improving postoperative survival Purpose: Report techniques and results of extended pelvic lymphadenectomy in radical cystectomy for invasive bladder cancer Material and method: Prospective descriptive study on 38 extended pelvic lymphadenectomy patients from January 2013 to April 2017 at Hue Centre Hospital Results: Mean of age: 63.45 ± 12.5 years old Female/man: 3/38 Lymph nodes metastasis6/38 patients, obturator lymph node positive and 2common iliac vessels lymph node positive Mean time of pelvic lymphadenectomy: 78 ± 43 mins Mean of blood loss: 120 ± 55ml Mean of lymph node count: 13 ± Conclusion: Extended pelvic lymphadenectomy should be perform for all patients radical cystectomy to improve postoperative survival and It is safe when perform at a good surgery centre with experienced surgeon Key words: Extended pelvic lymphadenectomy; Invasive bladder cancer; Radical cystectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang bệnh lý ác tính đứng hàng đầu hệ tiết niệu đứng vị trí thứ ung thư nam giới Bệnh gặp nữ giới tỉ lệ mắc phải ¼ so với nam giới 90% ung thư bàng quang ung thư tế bào chuyển tiếp khoảng 70% ung thư bàng quang nơng lại 30% xâm lấn Trong nghiên cứu gần cho thấy yếu tố phẫu thuật kết hợp nạo vét hạch hóa trị hỗ trợ có vai trò quan trọng lên kết điều trị tỉ lệ Địa liên hệ: Lê Lương Vinh, email: drluongvinh@gmail.com Ngày nhận bài: 5/10/2017; Ngày đồng ý đăng: 4/11/2017; Ngày xuất bản: 16/11/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 95 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 sống Có khoảng 25% di hạch thời điểm cắt bàng quang, phẫu nghiệm tử thi cho thấy tỷ lệ di hạch thực cao khoảng 30 - 40%, di hạch dấu hiệu xấu nguy bệnh tiến triển, tái phát phẫu thuật nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng [2],[5],[7] Những thay đổi phân độ AJCC – TMN 2010 ung thư bàng quang cho thấy tầm quan trọng việc mở rộng vị trí nạo vét hạch, bệnh nhân có hạch vùng dương tính xếp pN1, nhiều hạch vùng dương tính xếp pN2 di đến hạch chậu chung xếp pN3 nạo vét hạch rộng giúp phân độ xác giai đoạn di hạch để có tiên lượng điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho bệnh nhân [9],[17] Đối với trường hợp hạch âm tính số lượng hạch lấy mở rộng vùng nạo vét hạch theo nhiều tác giả thước đo quan trọng đánh giá kết phẫu thuật có giá trị tiên lượng [11][12][14] Cắt bàng quang toàn nạo vét hạch tiêu chuẩn thực phẫu thuật chuẩn Bệnh viện Trung ương Huế từ 2003, nạo vét hạch chậu rộng thực gần yêu cầu kỹ thuật phức tạp thời gian mổ kéo dài Những nghiên cứu quốc tế gần cho thấy Hình Vùng nạo hạch Nhóm 1hạch cạnh TMC dưới, hạch cạnh ĐMC bụng Nhóm 3,4: Hạch chậu chung P,T Nhóm 5: Hạch trước xương Nhóm hạch chậu ngồi T P Nhóm 8,9: Nhóm hạch chậu trong/ bịt T P 96 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY nhiều ưu điểm nạo hạch rộng, nghiên cứu nước nên chúng tơi thực nghiên cứu đánh giá kết nạo vét hạch chậu rộng rãi bệnh nhân cắt bàng quang toàn điều trị ung thư bàng quang xâm lấn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn (T2a – T4a), có định cắt bàng quang tồn nạo hạch chậu rộng rãi từ tháng 01/2013 đến 04/2017 Bệnh viện trung ương Huế 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.3 Kỹ thuật phẫu thuật Giới hạn nạo vét hạch chậu rộng rãi quy định sau: Giới hạn tối thiểu vị trí phân chia động mạch chủ bụng Ranh giới thần kinh sinh dục đùi Giới hạn hạch bẹn sâu cao (Cloquet) Thành bên bó mạch hạ vị, hố bịt Phía bàng quang, hạch cạnh tạng lấy nguyên khối với bàng quang tổ chức liên kết cạnh bàng quang kèm phúc mạc tạng phủ bàng quang Các hạch phân làm chín nhóm ba tầng theo vị trí giải phẫu hình 1[1] Hình Nạo hạch vung 6,8 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Hình Nạo hạch vùng 3,4 Hình Hạch vùng 1,2 dõi biến chứng sau mổ liên quan Cụ thể nạo vét hạch cho vùng sau: đến nạo hạch rộng, đánh giá kết di hạch sau Hạch cạnh động mạch chủ bụng hạch cạnh nạo hạch chậu rộng TM chủ lấy từ vị trí chia đơi ĐM chủ bụng lên -2 cm kèm tổ chức mỡ bao xơ KẾT QUẢ bó mạch, tối thiểu phải lấy đến vị trí phân đơi Các 3.1 Đặc điểm chung nhóm hạch khác thống với phân nhóm tác Tuổi trung bình: 63,45 ± 12,5 (48 - 77) giả Nguyễn Văn Ân, riêng nhóm hạch bịt chậu Tỷ lệ nữ /nam: 3/38 đưa vào nhóm [1],[8],[19] Thời gian nạo hạch: 78 ± 43ph (70 - 90) Hạch chậu chung: Nơi chia động mạch chủ Số hạch trung bình lấy được: 13 ± (7 - 19) bụng – nguyên uỷ động mạch chậu Số bệnh nhân di hạch: 6/38 động mạch chậu – dây thần kinh sinh dục đùi Tổng thời gian phẫu thuật: 275,5 ± 36,5 ph (230Hạch chậu ngoài: Giới hạn nơi chia động 290) mạch chậu chung, sàn chậu, thần kinh sinh dục đùi Lượng máu mổ: 120ml ± 55 (50 -150) động mạch chậu Sáu bệnh nhân phải truyền máu mổ (250ml Hạch chậu – hạch bịt: Giới hạn động – 350ml hồng cầu khối) máu q trình mạch chậu ngồi dây thần kinh bịt – sàn chậu – phẫu thuật cắt bàng quang u lớn, tăng sinh mạch thành chậu bên – bàng quang – bó mạch chậu máu nhiều.Một trường hợp nang bạch huyết sau Hạch trước xương cùng: Các hạch nằm trước phẫu thuật: 2,6%(1/38) ụ nhô xương giới hạn nơi chia động 3.2 Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật mạch chủ - động mạch chậu chung Toàn 38 bệnh nhân nạo vét hạch rộng Chúng tơi nạo vét tồn hạch, tổ chức mỡ rãitrong trình cắt bàng quang tồn nạo bao xơ bó mạch gởi giải phẫu bệnh nguyên khối vét đủ nhóm theo phân nhóm ba tầng theo nhóm trên, so sánh thời gian nạo vét hạch Dorin rộng so với nạo hạch tiêu chuẩn, đánh giá theo Bảng Giai đoạn u theoTNM ( UICC – EAU 2010) TMN N = 38 T2aNoMo T2bNoMo 12 T2bN1Mo T2bN3Mo T3aNoMo T3bNoMo T4aNoMo Một vài đặc điểm u JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 97 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Bảng Một số đặc điểm u loạt nghiên cứu Đặc điểm u Loại mô bệnh học Độ biệt hoá tế bào Di hạch Số lượng U Kích thước U Tình trạng U UT tế bào chuyển 35 UT tế bào vảy Grade Grade 25 Bịt Chậu chung Một u 17 Nhiều u (≥ 2) 21