mô tả một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm wilkins lớn hơn 9

Mặt khác NVHL còn ưu việt hơn so vớiphẫu thuật là: Rất ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gâymê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các bệnh van tim do thấp, hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van timthường gặp nhất Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong số cácbệnh nhân điều trị nội trú tại viện tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hayphối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân (BN) nằm viện [7,15]

HHL là bệnh nặng, đặc biệt là HHL khít Bệnh có nhiều diễn biến độtngột và biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề làm ảnhhưởng đến cuộc sống của người bệnh Đa số bệnh nhân HHL trong độ tuổi laođộng, vì vậy việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp kịp thời sẽgiúp người bệnh tránh được các biến chứng nguy hiểm, kéo dài tuổi thọ, cảithiện chất lượng cuộc sống và có thể trả lại cho gia đình và xã hội nguồn lựclao động đáng kể Điều trị nội khoa bệnh nhân HHL khít chỉ mang tính chất tạmthời và/hoặc đối phó khi cú cỏc biến chứng đã xảy ra [16, 17, 19, 22, 24, 27, 35,

39, 47, 64] Để điều trị triệt để, HHL cần được giải quyết bằng cách can thiệp cơhọc làm mở rộng lỗ van

Tuy nhiên phẫu thuật (kể cả mổ tim kín) vẫn là một can thiệp mang tínhchất khá xâm lấn và ẩn chứa những nguy cơ nhất định liên quan đến cuộc mổ.Mặt khác, mổ tim đòi hỏi thời gian nằm viện nhất định, sự đau đớn trong vàsau cuộc mổ, để lại sẹo và chắc chắn ít nhiều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân[5, 32, 34, 36, 54, 56, 68]

Nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạchđùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật viện tim mạch người Nhật Bản đềxuất năm 1984 với những kết quả ban đầu rất khả quan đã mở ra một kỷnguyên mới trong điều trị bệnh HHL khít Kết quả của phương pháp này đãđược kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [20, 21, 26, 42,

45, 53, 55, 59, 62, 69] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả

Về lâm sàng, tiờn lượng sống còn và cải thiện mặt huyết động có thể so sánhđược với mổ tách van tim mở [23,71], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so

với mổ tách van tim kín [23,63,76] Mặt khác NVHL còn ưu việt hơn so vớiphẫu thuật là: Rất ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây

mê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân.Hơn nữa, NVHL đã chứng minh được lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân ởtình trạng đặc biệt như phụ nữ có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng, trẻ em

và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều nguy cơ khiphẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL đã trở thành phương pháp được lựachọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL khớt trờn toàn thế giới

Tại nước ta, đứng đầu là Viện Tim mạch Việt Nam, kỹ thuật nong vanhai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai và bước đầu thu được những kếtquả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm và trung hạn[2,3,9] Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân được lựa chọn điều trị là các bệnhnhân có tổn thương van khá phù hợp để thực hiện kỹ thuật này (chủ yếu đánhgiá qua thang điểm Wilkins) Thực tế số lượng bệnh nhân có tổn thương vantim với hình thái tổn thương van nặng trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếmmột tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít

NVHL đã chứng minh được sự ưu việt của mình ở các bệnh có tổnthương van thuận lợi Kết quả NVHL ở các bệnh nhân có hình thái tổn thươngvan nặng sẽ ra sao? Cú nên tiến hành kỹ thuật này không? Yếu tố nào có thể

ảnh hưởng đến kết quả nong van ở các bệnh nhân này? vv… là những vấn đề

cần được nghiên cứu và làm rõ

Từ các lý do trên chứng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011

2 Mô tả một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) đã được đề cập từ những năm đầu thế kỷ thứ

16 và được Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng năm

1769 [30,70] Bệnh vẫn khá phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số do thấp tim, bệnh xảy ra do nhiễm liên cầubờta tan huyết nhóm A

Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sốngcòn thấp Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên HHL là khá phổ biến Hoàng TrọngKim và cộng sự khảo sát trên 5000 học sinh từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ

lệ mắc thấp tim và /hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp ở phía nam là2,23% [6] Tổng kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch Việt Nam(1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim dothấp [7]

Việc phòng thấp tim là điều rất quan trọng nhưng khi bệnh đã xảy ra thìviệc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp tốt hoàn toàn có thể trảngười bệnh lại cuộc sống bình thường

1.2 BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.2.1.Cấu tạo van hai lá

Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trỏi giỳp mỏu di chuyển theo mộthướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lávan nhỏ (lá van sau) Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ4-6 cm2 Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm2 (1,18 cm2/m2diện tích da cơ thể) Hẹp hai lá khít khi diện tích mở van ≤ 1,5 cm2, rất khítkhi diện tích mở van ≤ 1 cm2 (0,6 cm2/ m2 diện tích da cơ thể) [18]

1.2.2 Nguyên nhân gây HHL

1.2.2.1 Thấp tim

Là nguyên nhân chủ yếu (>97%) Trên 40% số trường hợp HHL có tổnthương các van tim khác đi kèm, trong đó tổn thương van động mạch chủ lànhiều nhất [7,8]

Trong giai đoạn cấp tính thường có thể HoHL, sau đó HHL sẽ tiến triểndần dần từ 2 năm, còn triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện sau nhiều nămnữa Sự dày lên của lá van và sự thâm nhiễm xơ tiến triển làm dính hai mépvan và co rút dây chằng gây hẹp van van càng bị hạn chế hoạt động khi có sựvụi hoỏ mộp van, thân van, vòng van, dây chằng… Sự thay đổi này cũng làmvan có hình phễu và lỗ van có hình miệng cá (nhờ vậy, người ta có thể bơm bónglàm tách rộng hai mép van đã bị dính liền)

1.2.2.2 Các nguyên nhân hiếm gặp khác

 Bệnh tim bẩm sinh: - Van hai lá hình dù bẩm sinh

 Các bệnh hệ thống, miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đakhớp, carcinoid

1.2.3 Sinh lý bệnh của HHL

Diện tích lỗ van hai lá bình thường khoảng 4-6 cm2 Khi diện tích nàygiảm xuống dưới 2 cm2 sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất tráitrong thời kỳ tâm trương và chờnh ỏp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên

Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ra ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lựcđộng mạch phổi (ĐMP) Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản độngmạch nhằm bảo vệ phổi Khi áp lực ĐMP tăng cố định thì NVHL không cònnhiều ý nghĩa

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán HHL

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng:

Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:

* Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức

sau đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm

- Cơn hen tim và phù phổi cấp: Khá thường gặp là một biểu hiện đặc biệtcủa bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất là suy tim phải

* Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trỏi gión to:

- Ho ra máu: do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi

- Khàn tiếng do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngượchoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạchchi…) do huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ

- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp, trốngngực, choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh) Rung nhĩ góp phần hình thànhhuyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch

- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan

to, phù chi dưới…(cú thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng nhucầu oxy thất phải)

- Mệt mỏi do cung lượng tim giảm

b Thực thể

- Chậm phát triển thể chất gõy "lựn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ

- Dấu hiệu của suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnhmạch cổ nổi…

- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím

- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm

- Nghe tim: là biện pháp rất quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim cóthể thấy:

 Tiếng clắc mở van 2 lá: Nghe rõ ở mỏm tim

 Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe

Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang

Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ trái.Khi hẹp nặng biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải

b X quang ngực

Khi áp lực ĐMP tăng sẽ có hình cung ĐMP nổi và hình ảnh điển hìnhgồm 4 cung ở bên trái theo thứ tự từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cungtiểu nhĩ trái và cung thất trái Nếu nhĩ trái to và lộ ra sẽ có hình ảnh 5 cung ở

bờ tim trái

Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trỏi cú 3 giai đoạn: giai đoạnđầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải,giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên, bờ nhĩ tráivượt ra ngoài và song song với cung nhĩ phải

c Siêu âm tim

Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoánxác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chứcdưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị Siêu âm tim cũngiỳp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật

o M-Mode: lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lávan di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s làHHL khít)

o Siêu âm 2D: hình ảnh hai lá van hạn chế di động, lá van hình vòmhoặc giống như đầu gậy chơi hockey, vụi hoỏ lỏ van và tổ chứcdưới van Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ vanhai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác cóthể kèm theo

o Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van

- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL

- Chờnh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van

 HHL nhẹ: chờnh ỏp trung bình qua van < 5 mmHg

 HHL vừa: chờnh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg

 HHL khít: chờnh áp trung bình qua van > 12 mmHg

- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc

hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)

- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HoC, huyết khối tiểu nhĩ hoặcnhĩ trỏi…) điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp đúng đắn hơn

 Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chínhxác và dễ dàng Thường đo bằng hai cách

- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D

- Đo qua thời gian bán giảm áp lực( PHT): hẹp hai lá làm thời gian giảm

áp lực của dòng chảy qua van hai lá kéo dài ra Sóng E của phổ hai lá đượcdùng để tính diện tích lỗ van theo PHT

 Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT

o Siêu âm tim qua thực quản

Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đánh giá chính xác hơn

độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, phát hiện huyếtkhối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trỏi giỳp lựa chọn phương thức điều trị can thiệpvan hai lá

1.2.5 Điều trị bệnh nhân HHL hiện nay

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn tim mạchHoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [64] Lựa chọn thái độ điều trịcho bệnh nhân HHL nên dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độhẹp van, hình thái van và các thương tổn đi kốm…, trong đó đặc biệt quantâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL và vấn đề cần được quan tâm nhất

là làm rộng diện tớch lỗ van bị hẹp khi có chỉ định Như vậy đối với bệnhnhân HHL khít dù là triệu chứng nhẹ (NYHAI,II) hay nặng hơn, chỉ định canthiệp van hai lá là rất cần thiết Quan điểm này cho thấy vai trò của phươngpháp NVHL trong điều trị HHL

1.2.5.1 Điều trị nội khoa

o Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị,chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

o Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho thuốc lợi tiểu

để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp với thuốc chẹn bê-ta giao cảm

Sơ đồ 1.1 Thái độ đối với HHL có triệu chứng nhẹ ( NYHA I - II ) [64].

HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm 2

Hình thái tốt cho NVHL PAP > 60 mmHg

hhjj ơ

Sơ đồ 1.2 Thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng

(NYHA III - IV) [64].

HHL (NYHA III - IV)

o Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và rõ ràng là nguyên nhângây bệnh nặng thêm, vì thế cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển vềnhịp xoang) hoặc ít nhất phải kiểm soát nhịp thất

o Bắt buộc điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy

cơ tắc mạch cao

1.2.5.2 Phẫu thuật

a Phẫu thuật mổ tách van tim kín

Các chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHLbằng bóng Hiện nay, hầu hết các trung tâm can thiệp chọn lựa NVHL bằngbóng thay cho mổ tách van tim kín

b Phẫu thuật mổ tách van trên tim mở

Là phương pháp ra đời và thay thế cho mổ tách van tim kín, thấy đượctrực tiếp van để xẻ van và sửa van một cách chủ động Tuy vậy phẫu thuật tim

hở vẫn là biện pháp xâm lấn với các nguy cơ liên quan đến gây mê, tim phổinhân tạo, đòi hỏi thời gian hồi phục và chi phí điều trị cao

c Phẫu thuật thay van hai lá

Được chỉ định khi van đã tổn thương nặng: dày nhiều, xơ hoỏ, vụi hoỏnặng hoặc lan toả…

1.2.5.3 Nong van hai lá qua da

a Cơ chế:

Dựng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm lỗ van hai lárộng ra và chờnh ỏp qua van giảm Cơ chế này đã được chứng minh trên giảiphẫu bệnh và /hoặc siêu âm

b Các phương pháp NVHL

- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [31, 46] hiện ít dùng do

kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [44]: là phương pháp dễ thực hiện,kết quả tốt và tương đối ít biến chứng Hiện nay, đây là phương pháp được ápdụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [29, 37].Thay bóng bằng dụng cụ kim loại, phương pháp này có thể áp dụng tốt chonhững trường hợp HHL có van vụi hoỏ mà bóng không thể nong được

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP NONG VAN HAI LÁ BẰNG BểNG INOUE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.3.1 Lịch sử

Năm 1984, Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật Bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da không phải mổ để điều trị bệnhhẹp van hai lá Qua nhiều lần hoàn chỉnh phương pháp này được tối ưu hoá vàtiện lợi trên lâm sàng, kỹ thuật và bóng mang tên Inoue

Kỹ thuật nong van hai lá của Inoue thực sự đã mở ra một bước ngoặtmới trong điều trị bệnh HHL Hàng loạt các tác giả đã tiến hành và công bốcác kết quả của phương pháp này trên thế giới

Tại Việt Nam NVHL được thực hiện từ năm 1997 và hiện nay trở thànhphương pháp điều trị khác thường quy cho bệnh nhân HHL NVHL là phươngpháp được ưu tiên lựa chọn vì

- Là phương phỏp đó được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ítbiến chứng

- Cải thiện đáng kể diện tích lỗ van cũng như tình trạng huyết động

- Là phương pháp ít xâm lấn và có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuậtnhư: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, ít biến chứng do mổ và gây mê, không

để lại sẹo trên ngực và tâm lý người bệnh thoải mái hơn

- NVHL còn thực hiện được trong một số tình huống lâm sàng khá đặcbiệt mà phẫu thuật có thể khó thành công như phụ nữ có thai, phù phổi cấp,

suy tim quá nặng, trẻ em, các bệnh nhân đang trong hoàn cảnh cấp cứu hoặc

đã mổ tách van trên tim kín

1.3.2 Chỉ định nong van hai lá

Lựa chọn bệnh nhân cho NVHL quyết định lợi ích điều trị và thành côngcủa phương pháp điều trị Khi diện tích lỗ van dưới 2 cm2 thường gây triệuchứng nhưng phải đến khi diện tích dưới 1,5 cm2 thỡ các triệu chứng thường

rõ và tăng tỷ lệ các biến chứng

Khuyến cáo của AHA/ACC (1998 - có sửa đổi năm 2006) về điều trịbệnh van tim có đề xuất: với những bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van <1,5 cm2 dù triệu chứng nhẹ hay nặng cũng có chỉ định can thiệp, nếu diện tích

lỗ van > 1,5 cm2 thì nờn xem xét các khả năng khác, chỉ can thiệp khi gắngsức có sự gia tăng đáng kể áp lực ĐMP và chờnh ỏp qua van (sơ đồ 1.1 và1.2.) [46]

Lựa chọn bệnh nhân NVHL còn cần phải căn cứ vào các tiêu chí khác như:

- Bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch máu xảy ra gần đây (trongvòng 3 tháng)

- Không kèm theo HoHL và/hoặc hẹp hay hở chủ hoặc nếu có thì mức

độ hở các van này ≤ 2/4 và không ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân

- Không có huyết khối nhĩ trái được xác định bằng siêu âm, đối với cácbệnh nhân rung nhĩ phải loại trừ huyết khối bằng siêu âm tim qua thực quản

- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dướivan không quá tồi và thường được đánh giá dựa trên chỉ số siêu âm tim (EchoScore hay còn gọi là chỉ số Wilkins)

NVHL thông thường được tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn,tuy nhiên NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bịphù phổi cấp hoặc suy tim nặng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa

Wilkins (1988) đã trình bày về một thang điểm để lượng hoá tình trạngvan và dây chằng giúp cho dự báo thành công của kết quả NVHL với độ nhạykhá cao cả về kết quả sớm cũng như theo dõi lâu dài [78]

Bảng 1.2 Thang điểm siêu âm của Wilkins.

Điểm Di động van Tổ chức dưới

Mức độ vôi hoá van

1

Van di động tốt, chỉ

hạn chế sát bờ van

Dày ít, phần ngay sát bờ van

Gần như bình thường (4-5 mm)

Chỉ có một điểm vôi hoá

Dày ít phía bờ van (5-8mm)

Vôi hoá rải rác phía bờ van

Vôi hóa lan đến đoạn giữa lá van

Dày nhiều toàn

bộ cả lá van (>8-10mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn bộ van

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng với điểm siêu âm ≤ 8 điểm thì tỷ lệ thànhcông là đáng kể, điểm siêu âm 9 - 11 điểm kết quả vẫn có thể tốt Với điểmsiêu âm > 11 điểm thì không nên NVHL

1.3.3 Các yếu tố dự đoán NVHL thành công

Các nghiên cứu đa biến trờn cỏc trung tâm can thiệp lớn trên thế giới đãchỉ ra nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: điểm siêu âm (hayđiểm Wilkins), tuổi cao, calci hoá van nhiều trên hình chiếu Xquang, tiền sử

mổ tách van trước đó, cú kốm hở van hai lá trước nong

- Điểm Wilkins: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy hình thái van hai

lá (đánh giá bằng thang điểm Wilkins) là yếu tố quan trọng dự báo thành công

về kết quả của NVHL trước mắt cũng như lâu dài Hiện nay thang điểm siêu

âm của Wilkins được hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới công nhận

và sử dụng như là một tiêu chuẩn quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhânNVHL

- Tình trạng vụi hoỏ van trên X quang: Được coi như thông số quan

trọng giúp dự đoán thành công của NVHL

- Tuổi: Tỷ lệ thành công và kết qủa hạn chế hơn ở nhóm bệnh nhân cao

tuổi Về mặt huyết động, ở bệnh nhân > 65 tuổi chỉ đạt khoảng 50% Có thể ởnhóm này van bị vụi hoỏ nhiều hơn, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn và thường điểm

Wilkins cũng cao hơn

- Rung nhĩ: Tách riêng nhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tương tự

nhóm nhịp xoang thì kết quả thu được không kém hơn Có lẽ vấn đề cần lưu ýnhất khi NVHL cho bệnh nhân rung nhĩ là cần loại trừ nguy cơ huyết khốibằng siêu âm qua thực quản

- Hở van hai lá trước nong phối hợp: HoHL từ vừa đến nhiều trước

nong van là một yếu tố độc lập dự báo kết quả NVHL xấu Diện tích lỗ vansau nong ở bệnh nhân có HoHL cũng hạn chế nhiều Tất cả các trường hợpHoHL > 2/4 đều chống chỉ định cho NVHL

1.3.4 Biến chứng của NVHL

Trong NVHL, các biến chứng có thể gặp:

o Tử vong nói chung (< 1%) do nhiều nguyên nhân liên quan đếnthủ thuật và không kiểm soát được như biến chứng ép tim cấphoặc tai biến mạch não

o Ép tim cấp do chọc vỏch liờn nhĩ không chính xác gây thủng thànhnhĩ hoặc thủng thành thất khi NVHL bằng bóng hoặc dụng cụ kimloại

o HoHL sau nong van luôn là biến chứng thường gặp và đáng ngạinhất ( HoHL nặng sau nong từ 1- 6%, tại viện tim mạch Việt Nam

là 1,3%)

o Tắc mạch, đặc biệt là tắc mạch não (<1%)

o Thông liên nhĩ tồn lưu: Phần lớn lỗ thông sau chọc vỏch liờn nhĩ

tự đóng trong vòng 6 tháng Những trường hợp còn tồn lưu (10%)thì lỗ thông nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh việnBạch Mai

Trong những năm qua, cùng với sự có mặt của các bác sĩ, chuyên gia đầungành gồm 3 Giáo sư, 16 Tiến sỹ, 29 Thạc sỹ, và 2 Kỹ sư, Viện Tim mạchluôn là đơn vị mũi nhọn của bệnh viện Bạch Mai và của Ngành y tế trong việcứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Timmạch Viện đã hoàn thiện nhiều quy trình kỹ thuật thăm dò chẩn đoán và điềutrị hiện đại, cập nhật các tiến bộ khoa học trên thế giới, mạnh dạn triển khainhiều kỹ thuật mới Việc triển khai các kỹ thuật mới này đã cung cấp thêmnhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới với hiệu quả cao cho các bệnhnhân tim mạch Viện cũng đã cử cán bộ hướng dẫn chuyển giao thành côngcỏc cỏc kỹ thuật chụp nong và đặt Stent ĐMV, nong van hai lá, thăm dò điệnsinh lý và Điều trị các rối loạn nhịp bằng RF, bít thông liên nhĩ, bớt cũn ốngđộng mạch cho nhiều đơn vị khác như: Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh việnTrung ương Huế, Bệnh viện Hoàn Mỹ (Đà nẵng), Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnhviện Thống Nhất, Viện Tim (thành phố HCM)

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng trong nghiên cứu này của chúng tôi là tất cả những hồ sơ bệnh

án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đã được điều trị bằng nong van hai lábằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam Các hồ sơ bệnh án được lấy theothời gian tiến hành bắt đầu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2010

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

a Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa mãn yêu cầu:

+ Những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đó được điều trịbằng nong van hai lá bằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm

2010 đến tháng 5 năm 2011 và đã được siêu âm tim lại trong vòng 01 tuần sauNVHL

+ Hồ sơ không bị gạch xóa, tẩy; không bị rách hoặc mất trang; thông tinđịa chỉ rõ ràng, cụ thể

b Tiêu chuẩn loại trừ:

- những hồ sơ bệnh án bị rách mất, bị tẩy xóa hoặc thông tin không rõràng cụ thể về địa chỉ và số điện thoại liên lạc; những bệnh án của bệnh nhânkhông được siêu âm tim kiểm tra lại sau NVHL

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiờn cứu mô tả cắt ngang hồi cứu có so

sánh Kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

- Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu số liệu sẵn có

tại BV có so sánh, tiến hành từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011.Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam

- Chúng tôi chia làm 2 nhóm bệnh án để nghiên cứu:

Nhóm A: Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân HHL có điểm siêu âmWilkins ≥ 9 đến 11 điểm

Nhóm B: Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân HHL có điểm siêu âmWilkins < 9 điểm, có cùng thời gian và địa điểm

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

- Cỡ mẫu: ước tính khoảng 400 bệnh án( khoảng 200 bệnh án BN cóđiểm Wilkins ≥ 9 và khoảng 200 bệnh án BN có điểm Wilkins < 9) đượcNVHL

- Cách chọn mẫu: chọn tất cả các hồ sơ bệnh án bệnh nhân được NVHLtrong thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011 đáp ứng được cáctiêu chuẩn nghiên cứu Các bệnh án này được lưu trữ tại phòng Hồ sơ củaBệnh viện

2.3.3 Các nội dung nghiên cứu.

- Các thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng theo NYHA, các dấu

hiệu thực thể của HHL

- Cận lâm sàng: + Các thông số được luợng hoỏ trờn siêu âm tim:

 Diện tích lỗ van hai lá (MVA)

 Hình thái van và tổ chức dưới van: thang điểm Wilkins (bảng 1.2)

 Chờnh áp qua van hai lá tối đa (MaxVG) và trung bình (MVG) tínhbằng mmHg

 Áp lực động mạch phổi tối đa

 Đường kính nhĩ trái

 Đường kính thất trái cuối tâm thu(Ds), tâm trương(Dd)

 Phân số tống máu (EF)(%)

- Tiền sử:

+ Tiền sử thấp tim và/hoặc bệnh van tim do thấp

+ Tiền sử mổ tách van

+ Tiền sử NVHL

- Lập một bệnh án nghiên cứu để sao chép từ bệnh án cũ

- Lập bảng câu hỏi tham khảo ý kiến nhận xét, đánh giá của các bác sĩ can thiệp những bệnh nhân trên

B ng các bi n s v ch s nghiên c u:ảng các biến số và chỉ số nghiên cứu: ến số và chỉ số nghiên cứu: ố và chỉ số nghiên cứu: à chỉ số nghiên cứu: ỉ số nghiên cứu: ố và chỉ số nghiên cứu: ức

Mục tiêu Tên biến số/

Chỉ số Định nghĩa

Phân loại

Phương pháp thu thập

Thông tin

chung

vào biểu mẫu thiết

kế sẵn

Tuổi Năm dương lịch

chia thành 5 nhóm:

Điểm trung bình Rời rạc Ghi chép

vào biểu mẫu thiết

kế sẵn

Ghi chép vào biểu

Đường kính nhĩtrái

Mục tiêu Tên biến số/

Chỉ số Định nghĩa

Phân loại

Phương pháp thu thập

sĩ can thiệp

Theo các mức độ( kém- bình thường -tốt- rất tốt)

Rời rạc Phỏng vấn

trực tiếp qua bộ câu hỏi hướng dẫn

Độ phân theo tiêu chuẩn của lâm sàng

Rời rạc Ghi chép

vào biểu mẫu thiết

kế sẵn

Tần số tim (chukỳ/phút) khi nhập viện

Lần/phút Rời rạc

Mức độ HoHL trước NVHL

Các mức:

( không- nhẹ - vừa- nhiều)

Rời rạc

HATT(mmHg) mmHg Liên tục Ghi chép

vào biểu mẫu thiết

tim và/hoặc bệnh van tim

Có/không Nhị phân

Mục tiêu Tên biến số/

Chỉ số Định nghĩa

Phân loại

Phương pháp thu thập

vào biểu mẫu thiết

kế sẵn

Tiền sử mổ tách van

a) Thu thập thông tin sẵn: các thông tin có trong các hồ sơ, bệnh án Trong

khuôn khổ của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tiến hành thu thập các thông tin phùhợp cho mục tiêu nghiên cứu, các thông tin khác sẽ được tham khảo

b) Phỏng vấn: tiến hành phỏng vấn các bác sĩ mổ chính của kíp mổ cho

các bệnh nhân được chọn với mục đích; tham khảo thêm thông tin tự đánh giátheo quan điểm của các bác sĩ về những thuận lợi, khó khăn hay những ưunhược điểm của phương pháp can thiệp trên những bệnh nhân của nghiên cứu

so với những bệnh nhân nhóm điều trị theo phương pháp thường quy củaViện Những thông tin của các bác sĩ sẽ bổ sung và làm rừ thờm cho cácthông tin sẵn có Điều này sẽ củng cố thêm cho kết quả nghiên cứu có độchính xác và tin cậy hơn

c) Lập bảng câu hỏi để ghi nhận xét đánh giá của các bác sĩ can thiệpNVHL

2.3.4.2 Công cụ thu thập thông tin: bảng biểu mẫu ghi chép thông tin từ hồ

sơ, bệnh án, các bảng kiểm đánh giá kết quả phương pháp điều trị Bộ câu hỏihướng dẫn cho phỏng vấn sõu cỏc bác sĩ

2.3.5 Xử lý số liệu.

- Nhập số liệu: làm sạch số liệu, trước khi nhập liệu bằng phần mềm

STATA Với thông tin định tính sẽ được mã hóa số liệu theo chủ đề và mụctiêu Việc nhập liệu được thực hiện bởi các nghiên cứu viên tham gia đề tài và

có sự trợ giúp của các chuyên gia đảm bảo việc nhập số liệu sẽ đảm bảo đầy

- Tránh sai số thu thập thông tin: khai thác kỹ các thông tin liên quanđến chẩn đoán, các chỉ số đo lường tình trạng bệnh và sức khỏe trước, sauđiều trị Một số bệnh án ghi không đầy đủ thông tin liên quan đến mục tiêunghiên cứu được khắc phục bằng cách cố gắng liên lạc với bệnh nhân hoặcngười nhà bệnh nhân qua điện thoại để bổ sung thông tin Các giám sát viờn

cú nhiệm vụ kiểm tra, giám sát và đối chiếu các thông tin thu thập đươc đểđảm bảo rằng các thông tin thu thập là chính xác và tin cậy

- Tránh mắc sai số hệ thống: do bệnh án được ghi chép bởi nhiều bác sĩ

vì vậy, mọi thuật ngữ chuyên môn phải thống nhất, các đơn vị đo lường trongxét nghiệm, chẩn đoán, và các mức độ đánh giá các chỉ số phải được thốngnhất giữa các nghiên cứu viờn Cỏc thông tin có sẵn, vì vậy nghiên cứu sẽtránh được sai số trả lời, từ chối, nhớ lại trong quá trình thu thập thông tin

- Nghiờn cứu viên và giám sát biên được đào tạo kỹ trước khi tiến hànhnghiên cứu nhằm hạn chế đến mức thấp nhất sai số có thể xảy ra

2.3.7 Các vấn đề về y đức của nghiên cứu.

- Đề tài nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnhđạo Viện Tim mạch Việt Nam và lãnh đạo cỏc phũng ban liên quan Các hồ

sơ bệnh án phải bảo quản giữ gìn nguyên trạng khi hoàn trả

- Đối tượng của nghiờn cỳu là số liệu hồi cứu, nghiên cứu không trựctiếp trên người bệnh Điều này không ảnh hưởng đến sức khỏe hay phiềnphức đến người bệnh

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho việc nâng cao chất lượngđiều trị cho bệnh nhân

- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ phụ vụcho nghiên cứu

2.3.8 Thực hiện nghiên cứu:

Thực hiện nghiên cứu là các bác sĩ chuyên ngành Tim mạch, Học viênCao học và NCS của Trường Đại học Y Hà Nội cùng với sự trợ giúp của cácchuyên gia về chuyên ngành Tim mạch và phương pháp NCKH của Viện đàotạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội

2.3.9 Những hạn chế của NC:

Do người ghi chép bệnh án không thống nhất về định nghĩa các thuậtngữ, cách đo lường hoặc cách phân loại Vì vậy, một số thông tin thu thậpđược từ hồ sơ, bệnh án thường không phù hợp và không đáp ứng được mụctiêu nghiên cứu, do các thông tin thường không dầy đủ, không hoàn thiệnhoặc dưới dạng không sử dụng được Để khắc phục hạn chế này, ngoài việcgiám sát việc thu thập trực tiếp các số liệu từ hồ sơ bệnh án, chúng tôi còn tổchức các nhân viên ghi chép hồ sơ và các bác sĩ cùng thảo luận để đi đếnthống nhất các biến số, chỉ số và các thuật ngữ rõ ràng đảm bảo thông tin thuthập được là chính xác và tin cậy.

Nhóm nghiên cứu và thu thập số liệu được tập huấn và thống nhất vềcác kỹ thuật thu thập thông tin

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.1 TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.

Theo thiết kế nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 nhóm bệnh nhân – nhúm

cú thang điểm siêu âm theo Wilkins ≥ 9 và nhóm có điểm Wilkins <9 Cácthông số thu được của 2 nhóm nghiên cứu đươc trình bày qua các bảng vàbiểu đồ sau:

Siêu âm qua thực quản (n)(%)

Huyết khối tiểu nhĩ trái (n)(%)

Nhận xét:

a Tuổi của bệnh nhân

Biểu đồ cột Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9.

Bảng 3.3 Các thông số lâm sàng cơ bản trước nong van.

Thông số Wilkins ≥ 9 Wilkins < 9 P

NYHA trung bình

Tần số tim (chu kỳ /phút) khi nhập viện

Tiếng rung tâm trương trung bình

HATT(mmHg)

HATTr(mmHg)

Tỷ lệ gan to > 1cm dưới bờ sườn (n)(%)

Nhận xét:

3.3.2.1.2 Các thông số trên siêu âm trước nong van.

Bảng 3.4 Các thông số trên siêu âm trước nong van.

Thông số Wilkins ≥ 9 Wilkins < 9 P

Điểm Wilkins trung bình

Bảng 3.5 Biến đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản

của bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 điểm sau nong van.

NYHA

Tiếng rung tâm trương trung bình

Nhịp tim trung bình

3.2.4 Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của bệnh nhân có điểm Wilkins < 9 điểm.

Bảng 3.6 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của

bệnh nhân có điểm Wilkins < 9 điểm sau nong van.