Mục tiêu nghiên cứu nhằm trình bày những kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật nạo vét hạch chậu rộng rãi. Nghiên cứu tiến hành ở 24 bệnh nhân được nạo vét hạch chậu rộng rãi trong khi cắt bàng quang tận căn từ tháng 01/2013 đến 05/2015 tại Bệnh viện Trung Ương Huế.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG NẠO VÉT HẠCH RỘNG RÃI Ở CÁC BỆNH NHÂN CẮT BÀNG QUANG TẬN CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤM Lê Lương Vinh*, Hoàng Văn Tùng**, Trần Ngọc Khánh*, Ngô Thanh Liêm*, Trần Văn Thành***, Lê Đình Khánh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nạo hạch chậu tiêu chuẩn từ lâu xem phần phẫu thuật cắt bàng quang tận điều trị ung thư bàng quang xâm lấn Những nghiên cứu gần cho thấy nạo hạch chậu bẹn rộng rãi giúp tăng tỉ lệ sống cho bệnh nhân ung thư bàng quang Mục Tiêu: Trình bày kinh nghiệm bước đầu phẫu thuật nạo vét hạch chậu rộng rãi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 24 bệnh nhân nạo vét hạch chậu rộng rãi cắt bàng quang tận từ tháng 01/2013 đến 05/2015 Bệnh viện trung ương Huế Kết quả: Nạo hạch chậu rộng thành công 24/24 bệnh nhân Tuổi trung bình: 58,77 ± 11,5 (48 - 77) Tỷ lệ nữ /nam: 3/21 Tỷ lệ di hạch 2/24 bệnh nhân di hạch bịt di hạch chậu chung bên trái Thời gian nạo hạch: 82 ± 40ph (70 - 90) Lượng máu mổ: 80ml ± 65 (50 -150) Kết luận: Nạo hạch chậu rộng nên thực tất bệnh nhân cắt bàng quang tận thực thành cơng trung tâm ngoại khoa lớn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Từ khố: Nạo hạch chậu rộng; Ung thư bàng quang xâm lấn; Cắt bàng quang tận ABTRACT INITIAL EXPERIENCES OF EXTENDED PELVIS LYMPHADENECTOMY IN RADICAL CYSTECTOMY PATIENTS FOR TREATMENT INVASIVE BLADDER CANCER Le Luong Vinh , Hoang Van Tung, Tran Ngoc Khanh,Ngo Thanh Liem, Tran Van Thanh, Le Dinh Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 199 - 204 Background: For long time the standard lymphadenectomy is the part of radical cystectomy surgery for treatment invasive bladder cancer Some new research shows the good result of extended pelvic lymphadenectomy in improving postoperative survival Purpose: Report initial experiences of extended pelvic lymphadenectomy in radical cystectomy for invasive bladder cancer Material and method: Prospective descriptive study on 24 extended pelvic lymphadenectomy patients from January 2013 to may 2015 at Hue Centre Hospital Results: Mean of age: 58,77 ± 11,5 (48 - 77) years old Female /man: 3/21 Lymph nodes metastasis 2/24 patients, obturator lymph node positive and common iliac vessels lymph node positive Mean time of pelvic lymphadenectomy: 82 ± 40ph (70 - 90) Mean of blood loss during extended pelvic lymphadenectomy : 80ml ± 65 (50 -150) Conclusion: Extended pelvic lymphadenectomy should be performing for all patients radical cystectomy to improve postoperative survival and It is safe when perform at a good surgery center with experienced surgeon * Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Đình Khánh ** Trường Đại học Y Dược Huế – Đại học Huế *** ĐT: 0913453945 Email: ledinhkhanh@hotmail.com 199 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Key words: Extended pelvic lymphadenectomy; Invasive bladder cancer; Radical cystectomy ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Ung thư bàng quang bệnh lý ác tính đứng hàng đầu hệ tiết niệu đứng vị trí thứ ung thư nam giới Bệnh gặp nữ giới tỉ lệ mắc phải ¼ so với nam giới 90% ung thư bàng quang ung thư tế bào chuyển tiếp khoảng 70% ung thư bàng quang nông lại 30% xâm lấn Trong nghiên cứu gần cho thấy yếu tố phẫu thuật kết hợp nạo vét hạch hóa trị bổ trợ có vai trò quan trọng lên kết điều trị tỉ lệ sống Có khoảng 25% di hạch thời điểm cắt bàng quang, phẫu nghiệm tử thi cho thấy tỷ lệ di hạch thực cao khoảng 30 - 40%, di hạch dấu hiệu xấu nguy bệnh tiến triển , tái phát phẫu thuật nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng(7,3,5) Những thay đổi phân độ AJCC – TMN 2010 ung thư bàng quang cho thấy tầm quan trọng việc mở rộng vị trí nạo vét hạch, bệnh nhân có hạch vùng dương tính xếp pN1, nhiều hạch vùng dương tính xếp pN2 di đến hạch chậu chung xếp pN3 nạo vét hạch rộng giúp phân độ xác giai đoạn di hạch để có tiên lượng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho bệnh nhân(8,10) Đối với trường hợp hạch âm tính số lượng hạch lấy mở rộng vùng nạo vét hạch theo nhiều tác giả thước đo quan trọng đánh giá kết phẫu thuật có giá trị tiên lượng(14,15,17) Đối tượng Cắt bàng quang tận nạo vét hạch tiêu chuẩn thực phẫu thuật chuẩn BVTW Huế từ 2003, nạo vét hạch chậu rộng thực gần yêu cầu kỹ thuật phức tạp thời gian mổ kéo dài Những nghiên cứu quốc tế gần cho thấy nhiều ưu điểm nạo hạch rộng, nghiên cứu nước nên chúng tơi thực nghiên cứu nhằm trình bày kinh nghiệm ban đầu nạo vét hạch chậu rộng rãi bệnh nhân cắt bàng quang tận điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 200 Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn (T2a – T4a), có định cắt bàng quang tận nạo hạch chậu rộng rãi từ tháng 01/2013 đến 05/2015 Bệnh viện trung ương Huế Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Kỹ thuật phẫu thuật Giới hạn nạo vét hạch chậu rộng rãi quy định sau: Giới hạn tối thiểu vị trí phân chia động mạch chủ bụng Ranh giới thần kinh sinh dục đùi Giới hạn hạch bẹn sâu cao (Cloquet) Thành bên bó mạch hạ vị, hố bịt Phía bàng quang, hạch cạnh tạng lấy nguyên khối với bàng quang tổ chức liên kết cạnh bàng quang kèm phúc mạc tạng phủ bàng quang Các hạch phân làm chín nhóm ba tầng theo vị trí giải phẫu hình 1(1) Cụ thể nạo vét hạch cho vùng sau: Hạch cạnh động mạch chủ bụng hạch cạnh TM chủ lấy từ vị trí chia đôi ĐM chủ bụng lên -2 cm kèm tổ chức mỡ bao xơ bó mạch, tối thiểu phải lấy đến vị trí phân đơi Các nhóm hạch khác thống với phân nhóm tác giả Nguyễn Văn Ân, riêng nhóm hạch bịt chậu đưa vào nhóm(13,6,18) Hạch chậu chung: Nơi chia động mạch chủ bụng – nguyên uỷ động mạch chậu động mạch chậu – dây thần kinh sinh dục đùi Hạch chậu ngoài: Giới hạn nơi chia động mạch chậu chung, sàn chậu, thần kinh sinh dục đùi động mạch chậu Hạch chậu – hạch bịt : Giới hạn động mạch chậu dây thần kinh bịt – sàn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 chậu – thành chậu bên – bàng quang – bó mạch chậu Hạch trước xương cùng: Các hạch nằm trước ụ nhô xương giới hạn nơi chia động mạch chủ - động mạch chậu chung Chúng nạo vét toàn hạch, tổ chức mỡ bao xơ bó mạch gởi giải phẫu bệnh Hình Vùng nạo hạch Nhóm hạch cạnh TMC dưới, hạch cạnh ĐMC bụng Nhóm 3,4: Hạch chậu chung P,T Nhóm 5: Hạch trước xương Nhóm hạch chậu ngồi T P Nhóm 8,9: Nhóm hạch chậu trong/ bịt T P Hình Nạo hạch vùng 3,4 Nghiên cứu Y học nguyên khối theo nhóm trên, so sánh thời gian nạo vét hạch rộng so với nạo hạch tiêu chuẩn, đánh giá theo dõi biến chứng sau mổ liên quan đến nạo hạch rộng, đánh giá kết di hạch sau nạo hạch chậu rộng Hình Nạo hạch vung 6,8 Hình Nạo hạch vùng 3,4 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 58,77 ± 11,5 (48 - 77) Tỷ lệ nữ /nam: 3/21 Thời gian nạo hạch: 82 ± 40ph (70 - 90) Số hạch trung bình lấy được: ± (7 - 13) Thời gian phẫu thuật: 275,5 ± 35,5 ph (235290) Lượng máu mổ: 80ml ± 65 (50 150) Trong loạt bệnh nghiên cứu có hai bệnh nhân phải truyền máu mổ (250ml hồng cầu khối) máu trình phẫu thuật cắt bàng quang u lớn, tăng sinh mạch máu nhiều, khơng phải máu q trình nạo hạch rộng Kết giải phẫu bệnh sau mổ Hình Hạch vùng 1,2 Tồn 24 bệnh nhân nạo vét hạch rộng rãi thành công trình cắt bàng quang tận nạo vét đủ chín nhóm theo phân nhóm ba tầng Dorin Bảng Giai đoạn u theo TNM (UICC – EAU 2010) TMN T2aNoMo T2bNoMo T2bN1Mo T2bN3Mo T3aNoMo T3bNoMo T4aNoMo N = 24 1 2 Bảng Một số đặc điểm u loạt nghiên cứu Hình Hạch vùng 1,2 202 Đặc điểm u Loại mô bệnh học UT tế bào chuyển UT tế bào vảy Độ biệt hoá tế bào Grade Grade Di hạch Bịt T (+3/5) Chậu chung T(+1/2) Số lượng U Một u Nhiều u Kích thước U