Nhận xét vai trò phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có hạch N2

Xác định vai trò phẫu thuật có vét hạch N2 đối với bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, các nguy cơ khi phẫu thuật, kết quả sớm sau mổ và kết quả điều trị lâu dài sau 2 năm theo dõi.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NHẬN XÉT VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHƠNG TẾ BÀO NHỎ CĨ HẠCH N2 Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hồng** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định vai trò phẫu thuật có vét hạch N2 bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, nguy phẫu thuật, kết sớm sau mổ kết điều trị lâu dài sau năm theo dõi Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu Kết quả: Có 82 trường hợp xác định ung thư phổi mổ hở nội soi cắt thùy kèm nạo hạch N2 Tỉ lệ tế bào tuyến chiếm đa số kết giải phẫu bệnh, mổ mở 79%, biến chứng 13/82 trường hợp trường hợp tử vong nhồi máu tim Vét hạch nhóm tương đối khó thực Thời gian sống thêm sau năm qua thuật toán Kaplan meier 18,3 tuần ± 6,5; 61 trường hợp hạ bậc giai đoạn sau mổ Kết luận: Nạo vét hạch triệt để dễ dàng thực mổ hở Đánh giá hạch sau mổ giúp xác định lại giai đoạn để có chiến lược điều trị dự hậu cho bệnh nhân Cắt thùy phổi phương pháp điều trị hiệu có hạch N2 Từ khóa: ung thư phổi, nhóm hạch N2 ABSTRACT THE ROLE OF SURGERY IN TREATMENT NON- SMALL CELL LUNG CANCER WITH N2 LYMPH NODE Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 104-110 Objectives: Identify the role of surgical treatment for non-small cell lung cancer with N2 lymph node, the results immediately after surgery, complications after surgery and after years follow up Methods: Cohort sudy design Results: 82 cases of lung cancer were lobectomy or pneumonectomy with N2 dissection lymph node by open or laparoscopic surgery Results almost as adenocarcinoma Open surgery: 79%, 13/82 cases complications including deaths due to myocardial infarction Lymphadenectomy group is slightly difficult Time after 2-year survival by Kaplan Meier algorithm was 18.3 ± 6.5 weeks; 61 cases down stage after surgery Conclusion: Open surgery easier to radical lymphadenectomy Postoperative evaluations nodes help determine the correct stage for treatment strategies and outcomes for patients Lobectomy is an effective treatment method even lung cancer with N2 lymph node Keyword: lung cancer, N2 lymph node ĐẶTVẤNĐỀ Ung thư phổi (UTP) bệnh thường gặp đứng đầu nam đứng thứ nữ giới Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư người lớn Trên giới, 2012 có 1.82 triệu người mắc 1.59 triệu người chết, UTP khơng tế bào nhỏ chiếm khoảng 80-85% Các triệu chứng bệnh nhìn chung thường nghèo nàn khơng đặc hiệu khó khăn cho việc chẩn đốn điều trị sớm Điều trị UTP không tế bào nhỏ đa mơ thức phối hợp phẫu thuật, hóa trị xạ trị tùy * BV Nhân Dân 115 ** BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS Đồng Đức Hưng ĐT:0918390078 104 Email: Bshungngoailn@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thuộc týp mô bệnh học, giai đoạn thể trạng bệnh nhân phẫu thuật đóng vai trò then chốt Phẫu thuật kèm nạo vét hạch vùng vừa mang tính điều trị triệt vừa làm mô bệnh học đánh giá giai đoạn tiên lượng bệnh Nhận định nhóm hạch di vô quan trọng, lấy hết hạch tổn thương làm cải thiện thời gian sống thêm tránh nạo vét hạch mở rộng xảy tai biến Hạch N2 dự báo mức độ di theo đường bạch huyết đến vùng trung thất bên gần carina Vì mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng & đánh giá kết điều trị sớm kết phẫu thuật sau năm bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ kèm hạch N2 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 03/2013 – 03/2017 chúng tơi có 82 trường hợp xác định UTP phẫu thuật BV Nhân dân 115 Tp Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng kết giải phẫu bệnh lý trước phẫu thuật xác định bệnh có đối chiếu sau phẫu thuật xác định lại giai đoạn Phẫu thuật cắt phổi có nạo vét hạch N2 theo hệ thống Được theo dõi khoảng thời gian sau phẫu thuật 02 năm trình điều trị sau mổ có kết hợp với liệu trình quy chuẩn khác hóa xạ kèm theo Nghiên cứu Y học Các yếu tố nghiên cứu Các đặc điểm bệnh nhân Giới tính, tuổi trung bình mắc; Các dấu hiệu lâm sàng nhập viện: ho, ho máu, đau ngực, khó thở; Xét nghiệm hình ảnh mang tính chẩn đốn X quang ngực, CT scan ngực, MRI, PET CT scan Bệnh nhân chẩn đoán ung thư qua Sinh thiết qua soi phế quản; Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT Bệnh nhân xác định giai đoạn cho phép phẫu thuật dựa vào Kết CT ngực, PET; Đánh giá chưa xác định di xa qua xạ hình xương, CT não, siêu âm tổng quát; Xếp giai đoạn theo liên hiệp chống ung thư giới (UICC 7th) Nhóm hạch N2 cần kiểm tra phẫu thuật Hạch trung thất trên: cạnh khí quản trên, cạnh khí quản dưới, sau khí quản; Hạch trung thất dưới: cựa khí quản, cạnh thực quản, dây chằng phổi Các phẫu thuật Phẫu thuật cắt thùy phổi; Mổ cắt hai thùy phổi bên; Cắt toàn phổi bên Trong trình phẫu thuật tiến hành nạo nhóm hạch tương xứng theo đồ hạch N2 Đánh giá kết sớm theo tiêu chí Tiêu chuẩn loại trừ Khơng có biến chứng tai biến sau mổ, nạo vét hạch triệt để; Kết mô bệnh học ung thư không phù hợp trước sau mổ, Không biến chứng tai biến, nạo vét hạch vài vị trí; Khơng phẫu thuật nạo hạch N2 hệ thống, Có biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, cần mổ lại; Bệnh chết vòng 02 năm không nguyên nhân ung thư Tử vong Phương pháp nghiên cứu Kết muộn Thiết kế nghiên cứu Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu Tái phát chỗ: tràn dịch màng phổi có chứng ung thư di khoang màng phổi, u tái Chuyên Đề Ngoại Khoa 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học PET phát, di thành ngực 16(19) 12(15) 27 Thời gian tái phát Xác định mô học trước phẫu thuật Di xa Bảng 4: Các phương pháp chẩn đốn giải phẫu bệnh trước mổ Xử lí số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0; Ngồi tính thời gian sống thêm với đường cong Kaplan Meier Chúng dùng phép kiểm T, tỉ lệ %, so sánh hai tỉ lệ test 2 Thống kê có ý nghĩa P ≤ 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong thời gian từ 03/2013 – 03/2017, chọn 82 bệnh nhân Tuổi giới Nhóm nghiên cứu được: 50 nam, 32 nữ Tỉ lệ nữ/nam = 1,5 Độ tuổi trung bình: 60 ± 43 tuổi, nhỏ 49, lớn 68 tuổi Bảng 1: Vị trí tổn thương Tổn thương u phổi Vị trí Phải Trái Tổng số Số lượng N Tỉ lệ % 47 35 82 57 43 100 Chúng ghi nhận tổn thương dạng u phổi trái u phổi phải Các dấu hiệu lâm sàng phát bệnh nhân nhập viện Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=82) Triệu chứng (bệnh nhân) Ho khan (70) Ho kèm lẫn máu (14) Đau ngực (64) Khó thở (13) Khơng triệu chứng (12) Tỷ lệ % 85 17 78 16 15 Các chẩn đốn hình ảnh học thực q trình điều trị Bảng 3: Phương tiện chẩn đốn (số trường hợp) Kỹ thuật XQ tim phổi Chụp CT Scan MRI 106 Thực (%) 82(100) 82(100) 24(29) Xác định hạch (%) 69(84) 22((27) Theo dõi sau viện 82 82 Các kỹ thuật xác định mô bệnh học Nội soi phế quản sinh thiết Sinh thiết xuyên thành ngực CT Tỉ lệ % 43% (35) 56% (47) Phẫu thuật Bảng 5: Phương pháp mổ Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Kỹ thuật Cắt thùy Cắt thùy Cắt bên phổi Tổng số Nội soi 17 21% Số bệnh nhân 71 82 trường hợp Mổ mở 65 79% Tỉ lệ 86% 11% 3% Đánh giá giai đoạn đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 6: Kết mô học đánh giá giai đoạn (n=82) Loại mô tế bào học Carcinoma tuyến Carcinoma tế bào gai Carcinoma phế quản phế nang Carcinoma tế bào lớn Xếp giai đoạn III A III B N 47 25 5 Tỉ lệ % 57% 31% 6% 6% 79 99.7 0.3 Đánh giá kết sau mổ Bảng 7: Kết phẫu thuật Kết sớm sau phẫu thuật % Bệnh ổn, vét hạch quy chuẩn Ổn, vét hạch só vị trí Biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng) Phải mổ lại: ca Tử vong: ca Tổng số 67 17 16 Số trường hợp 55 14 13 82 Kết theo dõi Bảng 8: Kết lâu dài Theo dõi 02 năm sau Số bệnh mổ nhân Tử vong < tháng Tử vong < năm 20 Tử vong < năm 29 Tổng số 55 Di xa Tổng số 82 % 25 35 67 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Trước mổ Hạ bậc giai đoạn Sau mổ Bảng 9: Đánh giá lại giai đoạn Trước mổ IIIA IIIB Sau mổ 79 IIA II B 14 45 IIIA IIIA IIIB 20 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật sau năm theo dõi Tuần Biểu đồ 1: Dự đoán thời gian sống thêm thuật toán Kaplan Meier diện tế bào bất thường gây phản xạ ho BÀN LUẬN phản ánh tình trạng u xâm lấn vào niêm mạc Đặc điểm chung phế quản Dấu chứng xâm lấn màng phổi Ung thư phổi nói chung ung thư phổi thành màng phổi tạng gây triệu chứng không tế bào nhỏ đa số gặp nam giới lớn tuổi đau ngực không thuyên giảm thuốc Trong báo cáo vào 2009, Kjetil Roth(5) nhận giảm đau thơng thường Theo Bùi Chí Viết xét 217 bệnh nhân có tỉ lệ nam giới chiếm (2015)(3), tỉ lệ ho khan đau ngực 43,5% 75% so với nữ, tuổi trung bình 68, đa số phổi 25,5% thấp (85%, 8%) có lẽ tác phải Tác giả cho dung tích phổi phải chiếm giả chọn bệnh nghiên cứu giai đoạn sớm, khoảng 60% lượng oxy trao đổi khoang phế triệu chứng lâm sàng chưa đa dạng Các triệu nang mao mạch phục vụ cho nhu cầu thể chứng chồng lắp ung thư phổi bỏ nguy tiếp xúc với hóa chất sót bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa khói thuốc tăng lên đồng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, ung thư phổi phải nhiều phổi trái Khi so bệnh lý tim mạch đối tượng hay sánh độ tuổi giới, vị trí u phổi phải > phổi thường gặp nhiều bệnh nhân lớn tuổi trái thấy tương đối phù hợp Với tỉ lệ Bệnh nhân nhóm nghiên cứu UTP cao xu chứng tỏ thực trạng thói quen chẩn đốn dựa vào phương tiện hình ảnh để hút thuốc Việt Nam phổ biến xác định bệnh lý gợi ý để có phương Đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn tiện xác định bệnh X quang phổi thẳng thường đốn xác định mơ học trước mổ quy thực 82 bệnh nhân nghiên cứu ghi Hai triệu chứng thường gặp nhận u nhu mô phổi xác định dựa nghiên cứu ho đau ngực Phản xạ ho vào MRI CT scan Giá trị chẩn đốn CT phản xạ có lợi, phản xạ tống xuất dị vật khỏi nhận diện UTP 75 - 80% với độ nhạy đường hô hấp lại nguyên nhân 94% theo nhiều tác giả(3,4) Trên CT xác định bệnh nhân cảm thấy khó chịu để khám tổn thương nốt phổi tối thiểu - mm đối bệnh Kích thích niêm mạc phế quản Chuyên Đề Ngoại Khoa 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 với máy chụp đại với đầu dò đa dãy ngồi CT xác định vị trí hạch cần khảo sát Nilendu C Purandare(7) đánh giá hạch UTP CT scan PET CT trước mổ có độ chuyên 94% độ xác 86% xác định nhóm hạch N2 có đường kính ≥ 1,3cm thay hạch ≥ cm gây âm tính giả 21% CT phương tiện hữu hiệu theo dõi đánh giá di tái phát sau mổ 79 bệnh nhân chúng tơi xác định nhóm hạch N2 (96%) trước mổ so với MRI (22/24) PET (16/16) nghiên cứu Tuy nhiên, khác ba phương pháp xác định hạch N2 CT, MRI hay PET khơng có ý nghĩa mặt thống kê (T test, P = 0,52, 0,46 0,67) MRI PET phương tiện chẩn đốn hình ảnh tương đối đắt tiền chụp CT, đòi hỏi phương tiện chẩn đốn hình ảnh thứ hai MRI PET gây tốn thêm cho người bệnh điều cân nhắc PET xem phương tiện hữu nhằm theo dõi sau mổ nguy di bệnh nhân ung thư nói chung ung thư phổi nói riêng Xác định mơ học bắt buộc cần thực trước mổ Xác định hạch di căn, di xa kèm tổng trạng bệnh nhân cần phải khảo sát theo nhiều nghiên cứu(4) Sinh thiết u phổi qua nôi soi phế quản, thường tiến hành vị trí u trung tâm, kích thước u lớn- cần phải tiến hành chải rữa phế quản để tìm tế bào ung thư khơng sinh thiết u không chồi sùi vào lòng phế quản Những tổn thương phổi nằm ngoại vi phổi, sinh thiết xuyên ngực kim CT hữu hiệu Chúng xác định mô hoàn toàn cho 82 trường hợp hai phương pháp sinh thiết qua nội soi phế quản chọc sinh thiết phổi xuyên ngực sau xác định vị trí tổn thương Bugalho(2) 2013 có 123 ca UTP so sánh sinh thiết CT (87,6%) hiệu so với nội soi phế quản sinh thiết (72,7%) Hiện sinh thiết qua nội soi hướng dẫn đầu dò siêu âm lòng phế quản EBUS (Endobrochial Ultrasound) độ xác kỹ thuật đến 108 97,5% xác định UTP mở hướng tương lai áp dụng phối hợp xác định chẩn đoán chất tổn thương phổi cách hiệu Bản luận phẫu thuật – Nạo nhóm hạch N2 đánh giá kết sau mổ Phẫu thuật cắt thùy phổi điển hình nhiều tác giả cổ vũ điều trị UTP theo y văn đến tận ngày xem phương pháp điều trị tối ưu(1,6) Về vai trò hạch N1, N2 đề cập nhiều năm gần xác định giai đoạn UTP tiên lượng bệnh nhân, tài liệu xét giá trị bản: xác định T (tumor: khối u), M (metatase: di căn) N (nodule: nốt di căn) Xếp giai đoạn bệnh nhân bị UTP ảnh hưởng đến phác đồ điều trị(4) Phẫu thuật cắt phổi gồm cắt thùy, thùy toàn phổi kèm nạo vét hạch xem phẫu trị theo quy cách Cắt thùy phổi hay thùy định u xâm lấm vào thùy kế cận, hạch di vào cuống phổi động mạch phổi Woodard GA(11) ghi nhận tử vong sau năm UTP giai đoạn III có u xâm lấn rãnh liên thùy 27% Khi di hạch N2trung thất trung thất 32% xâm lấn trực tiếp rốn phổi chỗ chia thân chung động mạch, tĩnh mạch phế quản gốc phổi 58% Sartypy(10), 137 bệnh nhân hồi cứu phân nhóm ngẫu nhiên cắt thùy cắt phổi có vét hạch N2: khơng có khác biệt tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật chất lượng sống tuần sau mổ (17% & 32%; P = 0,72) Tuy nhiên tác giả nêu khác biệt lớn thời gian mổ rút ngắn phẫu thuật viên có kinh nghiệm (HR (95%CI) 1,63 (0,92; 2,9) 4,16(1,92; 9,05) nạo hạch nhóm N2 bệnh nhân giai đoạn IIIAvới thời gian mổ rút ngắn > 45 phút Các nghiên cứu gần ghi nhận tỉ lệ cắt hay thùy cắt phổi có chức hơ hấp FEV1 < 40% có tỉ lệ tử vong nhau(6,9) Adam Lackey(6): tỉ lệ nằm lưu hồi sức sau mổ thở máy sau hậu phẫu >3 ngày từ – 8% nguyên nhân thường chảy máu mỏm cắt phế quản, từ nhánh máu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nuôi hạch Nhiễm trùng viêm phổi sau mổ, tình trạng đáp ứng với thuốc dãn phế quản bệnh phổi có sẵn làm cho bệnh nhân phải lưu theo dõi thời gian phòng hồi sức Trong nghiên cứu Adam Lackey nêu vai trò bệnh nhồi máu tim cũ bệnh phổi tắc nghẽn nặng chẳng hạn, làm tăng thời gian lưu hồi sức gấp lần so với nhóm khơng có bệnh Park BJ(8) nghiên cứu mô tả theo dõi 325 ca cắt phổi hỗ trợ rơ bốt có 12 trường hợp chảy máu nhiễm trùng sau mổ (3,7%), tử vong liên quan đến chảy máu viêm phổi hậu phẫu, 43% ca thuộc giai đoạn III (CI = 16- 69) nạo hạch triệt để, tỉ lệ tử vong thấp so với phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt toàn phổi phương pháp thông thường mổ hở nội soi Tuy nhiên theo Park chí Hoa Kỳ khơng phải tất bệnh viện lớn trang bị hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu thuật phẫu thuật viên lồng ngực đào tạo kỹ thuật cắt phổi rô bốt Với ca cắt thùy (thùy phổi phải phổi phải), ca cắt phổi trái u xâm lấn rãnh liên thùy vào rốn phổi, kích thước u: 4,2 - 5,3cm Giải phẫu bệnh sau mổ cắt phổi trái ung thư tế bào gai, phù hợp với Nikolaos Baltayannis(1) xuất độ mô học phương pháp mổ: biểu mô tuyến chiếm đa số thường nằm ngoại vi phổi cắt thùy, ung thư loại gai thường nằm trung tâm phải cắt bên phổi u xâm lấn trực tiếp vào phế quản gốc nhánh động mạch phổi lớn phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng tử vong cao Park có lẽ nhóm bệnh nghiên cứu chọn có nhiều bệnh lý nội khoa kèm lớn tuổi Khả tìm nạo vét hạch triệt để cải thiện rõ tiên lượng sống Park cố gắng nạo vét hạch N2, đặc biệt nhóm hạch (cửa sổ phế chủ) theo ơng tương đối khó thực phẫu thuật nội soi Thơng thường tác giả(8) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học thừa nhận khả phẫu thuật nội soi lấy nhóm hạch khó khăn dễ chọc thủng vào quai mạch máu kìm phẫu tích nội soi Chúng tơi có 14 trường hợp khơng lấy hồn tồn nhóm hạch (nằm nhóm 17 trường hợp mổ nội soi) So với Park 31%, tác giả, có lẽ bệnh nhân tơi có tỉ lệ mổ mở nhiều (79%) so với mổ nội soi – chưa có nhiều kinh nghiệm thủ thuật khó khăn Ngược lại tơi Park, ghi nhận tỉ lệ vét nhóm hạch gần tương đương (76% 78%) Về tỉ lệ an tồn sau mổ, có 69 trường hợp phẫu thuật không biến chứng sau mổ, 16% bị biến chứng có 2/82 trường hợp phải mổ lại chảy máu vết mổ 4/82 trường hợp nhồi máu tim tử vong sau hậu phẫu tổng số 84 bệnh nhân, trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau điều trị nội khoa dần ổn định khoảng thời gian tuần Hạ bậc giai đoạn Đánh giá giai đoạn trước mổ dựa vào kết chẩn đốn hình ảnh để xác định Tuy nhiên hình ảnh học, khả xác định hạch ung thư không tương thích với kết hạch sinh thiết sau mổ- Có tỉ lệ khoảng 70% hạch đánh giá di N2 xác định hạch viêm mãn Sau phẫu thuật nạo vét hạch thuộc nhóm N2, xác định lại giai đoạn Sau ghi nhận, có 61 trường hợp hạ bậc, chưa phát trường hợp tăng giai đoạn, điều cho thấy giá trị việc nạo vét nhóm hạch N2 có hệ thống đánh giá lại thực trạng xác cho người bệnh Đánh giá kết điều trị phẫu thuật sau năm theo dõi Trong thời gian năm sau mổ, bệnh nhân tiếp tục hóa xạ trị bổ túc theo dõi định kỳ xét nghiệm hình ảnh học dấu ấn sinh học Trong báo cáo, Nikolaos Baltayannis(1) nhận định thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ giai đoạn 60 – 82,1% sau năm Ở giai đoạn 50 – 66,4% Ở giai đoạn 3, thời gian sống từ – năm từ 23% không 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phẫu thuật