Đánh giá kết quả và một vài kinh nghiệm ban đầu trong thay khớp háng spiron tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Bài viết tiến hành đánh giá kết quả ban đầu thay khớp háng Spiron; rút ra một số kinh nghiệm trong chỉ định và kỹ thuật của phương pháp. Để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu, mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT VÀI KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG THAY KHỚP HÁNG SPIRON TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Phùng Văn Tuấn, Mai Đắc Việt, Lê Hanh, Trần Ngọc Thanh, Nguyễn Đức Hiếu Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 TĨM TẮT Từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2013 Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 phẫu thuật thay 34 khớp háng Spiron cho 28 bệnh nhân (6 bệnh nhân thay khớp bên), có 26 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 43,75 tuổi (từ 25-58 tuổi), có 16 khớp háng trái, 18 khớp háng phải thay Về sinh bệnh học: có 28 khớp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, khớp thoái hóa, khớp dính cứng viêm cột sống dính khớp, trường hợp gãy chỏm xương đùi Thời gian theo dõi trung bình 10,93 tháng Điểm Harris trung bình trước mổ 53,48 điểm Kết ban đầu, đánh giá 29 khớp 23 bệnh nhân Điểm Harris trung bình sau mổ thời điểm theo dõi 82,13 điểm Cụ thể: có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại Chúng thấy kết điều trị ban đầu khả quan Tuy nhiên, cần theo dõi, đánh giá kết nhiều bệnh nhân thời gian dài Từ khóa: Phẫu thuật thay khớp háng Spiron, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi EARLY RESULTS AND EXPERIENCES IN SPIRON TOTAL HIP REPLACEMENT AT 108 CENTRAL MILITARY HOSPITAL Mai Duc Thuan, Luu Hong Hai, Le Hong Hai, Nguyen Quoc Dung, Phung Van Tuan, Mai Dac Viet, Le Hanh, Tran Ngoc Thanh, Nguyen Duc Hieu Abstract Abtract: From August 2011 to July 2013, Insitut of Trauma and Orthopedic in 108 Central Military Hospital held observational study of 28 patients with the 34 Spiron total hip replacement (6 patients were operated with both hips) There were 26 males and two females, average age of 43.75 years (range: 25 - 58), and 16 left hips and 18 right hips Patology: 28 cases of avascular necrosis of femoral head, cases of degenerative of joints disease, one case of ankylosing spondylitis and one case of closed fracture sub femoral head The mean follow-up time is 10.93 months Pre-operative Harris score is 53.48 points From early results of 29 Spiron implants over 23 patients, the study indicated average Harris score post-operative was 82.13 points In details, 17/29 implants (15/23 patients) exellent, 7/29 implant (3/23 patients) very good, 4/29 implants (4/23 patients) good and 1/29 implant (1/23 patients) bad We’re all agreed that first results was impressive However futher observations and evaluation in large amount of patients in longterm study is required Keywords: Spiron total hip replacement, avascular necrosis of femoral head 120 I Đặt vấn đề 1.2 Phương pháp nghiên cứu: Do tình trạng lạm dụng thuốc, hóa chất, bia rượu với gia tăng tai nạn giao thông tai nạn lao động, ngày nhiều bệnh nhân trẻ có định thay khớp háng Tuổi thọ khớp háng nhân tạo có giới hạn cịn tuổi thọ người ngày cao nên thay khớp háng bệnh nhân trẻ phẫu thuật viên phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp nhiều lần Đứng trước thực tế năm 1989, bác sĩ Bjorn Birkenhauer, người Đức, cho đời loại khớp háng cán ngắn Spiron Cán khớp Spiron có ren xoắn cố định vào phần cổ xương đùi thay cho phần thân xương nên lượng xương phải cắt bỏ ít, giải phẫu vùng cổ đầu xương đùi bảo tồn tối đa tạo điều kiện thuận lợi cho lần thay khớp thứ hai Tại Việt Nam, tháng 8/2011, Viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 lần triển khai thay khớp háng toàn phần Spiron Đây phương pháp mới, định cần chặt chẽ hơn, kỹ thuật có số thay đổi khó so với thay khớp thơng thường qua thời gian thực cần nhìn nhận lại, rút kinh nghiệm phẫu thuật để kết thu ngày tốt Xuất phát từ lý tiến hành đề tài “Đánh giá kết kinh nghiệm bước đầu thay khớp háng Spiron Bệnh viện TƯQĐ 108” với mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu thay khớp háng Spiron Rút số kinh nghiệm định kỹ thuật phương pháp Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm 34 khớp háng tồn phần Spiron 28 bệnh nhân (có bệnh nhân thay bên) phẫu thuật thay khớp Viện Chấn thươngChỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Trong có 26 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 43,75 (từ 25-58 tuổi), có 16 khớp háng trái, 18 khớp háng phải thay Về sinh bệnh học: có 28 khớp hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi, khớp thối hóa, khớp dính cứng viêm cột sống dính khớp, trường hợp gãy chỏm xương đùi Thời gian theo dõi trung bình 10,93 tháng Điểm Harris trung bình trước mổ 53,48 điểm Lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân có định thay khớp háng tồn phần, có độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi, khơng có chống định phẫu thuật Hình dáng chất lượng xương cổ xương đùi cịn tốt (cổ xương đùi khơng bị biến dạng, Xquang độ loãng xương lớn (theo Singh), đo mật độ xương có T-score > -2) 1.3 Quy trình kỹ thuật: - Lập kế hoạch trước mổ film X quang - Chuẩn bị bệnh nhân dụng cụ phẫu thuật - Kỹ thuật phẫu thuật: Vô cảm: tê tuỷ sống mê nội khí quản Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 900 bên không thay khớp Thì 1: Mở, bộc lộ cắt chỏm xương đùi: Đường rạch da: đường sau bên (Modified Gibson), đường trước bên (Harding) Bộc lộ, đánh trật khớp háng, cắt chỏm (dưới tâm chỏm cm) Thì 2: Doa đặt ổ cối: Như thay khớp háng cán dài thơng thường Thì 3: Lắp cán khớp: Xác định tâm cổ xương đùi, xuyên đinh Kirschner đo chiều dài cán khớp thay, doa ống tủy bắt cán khớp Spiron, lắp chỏm Thì Đặt lại khớp, đóng vết mổ 1.4 Săn sóc, theo dõi luyện tập sau mổ: Như thay khớp thông thường 1.5 Nhận xét kỹ thuật mổ đánh giá kết sau mổ: - Rút số nhận xét kỹ thuật mổ - Đánh giá kết sau mổ kết ban đầu sau phẫu thuật, đánh giá chức khớp háng theo thang điểm Harris với mức: Rất tốt 90 - 100 điểm, tốt 80 – 89 điểm, trung bình 70 - 79 điểm, < 70 điểm III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1 Nhận xét kỹ thuật mổ: - Đường vào: Chúng sử dụng đường vào, đường sau bên đường trước bên có 25 khớp háng phẫu thuật theo đường sau bên, khớp háng theo đường trước bên - Loại khớp: Trong 34 khớp, có 18 trường hợp sử dụng loại khớp ceramic on polyethylen, trường hợp sử dụng khớp metal on polyethylene, trường hợp sử dụng khớp có chỏm tital phủ gốm, liner polyethylene Chúng sử dụng ổ cối có kích thước từ 46-52mm, ổ cối 46mm: khớp, 48mm: khớp, 50mm: khớp 52 mm: khớp Về chiều dài cán khớp: dài 40mm: trường hợp, 50mm: 20 trường hợp, 55mm: 22 trường hợp, 60mm: trường hợp Đường kính cán khớp 18mm: trường hợp, 20mm: 19 trường hợp, 22mm: 11 trường hợp - Về tai biến mổ: Có trường hợp bị vỡ ổ cối, trường hợp bị vỡ cổ xương đùi nắn chỉnh đặt lại khớp Phần 2: Phần nội soi thay khớp 121 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 háng, trường hợp rạn xương vùng mấu chuyển lớn (cuối cán Spiron) Đặc biệt có trường hợp bị liệt thần kinh hơng khoeo ngồi, có trường hợp phải mổ lại kiểm tra thần kinh Có trường hợp vặn cán Spiron, cán lỏng không đảm bảo chất lượng phải chuyển thay cán dài 2.1 Kết sau mổ: Được đánh giá dựa vào lâm sàng X quang sau mổ - Liền vết thương: Có 33/34 khớp háng 27 bệnh nhân vết mổ liền kỳ đầu Một trường hợp bị nhiễm khuẩn nơng, khơng có trường hợp nhiễm khuẩn sâu - Cân chi: Có 16/28 bệnh nhân sau mổ chi nhau, có 12 bệnh nhân chi lệch nhau, ngắn 0,5cm dài 3,5 cm, có trường hợp chi lệch 2cm - Khả vân động: 100% bệnh nhân tự lại khung nạng hỗ trợ trước xuất viện Tất bệnh nhân đạt biên độ vận động khớp háng giới hạn cho phép - Xquang sau mổ: 100% ổ cối đặt giới hạn cho phép Hai tư ba tư khớp háng thay có cán Spiron nằm tâm cổ bình diện thẳng nghiêng, cán cách vỏ xương cứng 5mm Số cịn lại cán spiron lệch trước, sau, góc cán spiron-thân xương đùi lớn nhỏ so với bên đối diện độ - Biến chứng: Khơng có bệnh nhân bị sai khớp háng sau mổ, khơng có trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch hay huyết tắc mỡ Có trường hợp (11,76%) bị tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi, có trường hợp phải mổ lại kiểm tra thần kinh 2.3 Kết điều trị ban đầu: Kết điều trị ban đầu tính sau phẫu thuật tháng thời điểm đánh giá, thời gian bệnh nhân hoàn toàn bỏ nạng quay trở lại với sống sinh hoạt bình thường Kết điều trị ban đầu đánh giá theo thang điểm Harris 29 khớp 23 bệnh nhân Các bệnh nhân lại thời gian sau mổ ngắn tiếp tục theo dõi - Mức độ đau: Có 23 bệnh nhân khơng thấy đau, bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ, không thường xuyên, không ảnh hưởng đến vận động, bệnh nhân thấy đau mức độ trung bình, ảnh hưởng đến vận động, dùng thuốc giảm đau có đỡ Trong bệnh nhân cịn đau-chủ yếu đau vùng khớp háng khơng có bệnh nhân đau dọc đùi 122 - Biến chứng: Khơng có bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, sai khớp, chưa phát trường hợp lỏng khớp, gãy vít tiêu xương, mịn ổ cối, di lệch ổ cối cán spiron Chưa có trường hợp rạn vỡ cổ đầu xương đùi - Kết chung: Điểm Harris trung bình sau mổ thời điểm theo dõi 82,13 điểm Cụ thể, có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại Kết Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng N 17 29 % 58,62 24,14 13,79 3,45 100 IV BÀN LUẬN 3.1 Về định thay khớp Chỉ định thay khớp Spiron chặt chẽ thay khớp thơng thường Ngồi tiêu chuẩn thay khớp cán dài, đặc biệt ý đến chất lượng xương, giải phẫu vùng cổ liên mấu chuyển xương đùi - Về chất lượng xương: Trên X quang độ loãng xương phải lớn (theo Singh), vùng liên mấu chuyển cổ xương đùi khơng có nang xương, khơng có U xương Đo mật độ xương cổ xương đùi T score >-2 - Về giải phẫu: Trên X quang cổ xương đùi phải cịn ngun vẹn, khơng méo mó biến dạng, khơng dẹt hình chữ nhật, góc cổ thân xương đùi giới hạn bình thường - Về lứa tuổi: Đây yếu tố quan trọng Khớp háng spiron loại khớp dành cho người trẻ, người có nguy phải thay lại khớp lần Bệnh nhân có định thay khớp tuổi xem trẻ? Theo bệnh nhân nhỏ 50 tuổi định phù hợp khơng có phải bàn cãi Những bệnh nhân lớn 60 tuổi chất lượng xương cổ xương đùi thường phải cân nhắc Những bệnh nhân 50-60 tuổi hình dáng, chất lượng xương cổ xương đùi cịn tốt thay khớp Spiron B.Birkenhauer [1] thay khớp spiron cho 34 bệnh nhân có tuổi dao động 43-73 tuổi, trung bình 60,1 tuổi Nguyễn Văn Thạch cs [7] thay khớp spiron cho 22 bệnh nhân có tuổi từ 26-64 tuổi, trung bình 42,7 tuổi Chúng tơi có 10 trường hợp bệnh nhân lứa tuổi 50-60 thay khớp spiron cho kết sớm tốt Có nhiều trường hợp bệnh nhân 40 tuổi hình dáng cổ xương đùi bất thường (phì đại dẹt kiểu hình chữ nhật) có nhiều ổ tiêu xương- chất lượng xương không lựa chọn Quan điểm phù hợp với quan điểm nhiều tác giả khác nước [1,7] Có trường hợp định thay khớp Spiron phải chuyển thay khớp cán dài Một trường hợp chất lượng xương cổ xương đùi kém, bắt cán Spiron vào lỏng nên phải chuyển dùng cán dài Như định cuối có lựa chọn thay Spiron hay không định mổ: Phẫu thuật viên nhìn thấy hình dáng cổ xương đùi, cảm nhận độ chắn bắt cán Spiron Một trường hợp bệnh nhân nam 43 tuổi nắn chỉnh đặt lại khớp háng bị toác vỡ cổ xương đùi phải chuyển thay cán dài Như thay khớp Spiron định chặt chẽ lứa tuổi, đo mật độ xương cổ xương đùi sẵn sàng dụng cụ để chuyển thay khớp cán dài cần Khi doa ổ cối nắn chỉnh đặt lại khớp háng ý không tỳ nâng xương (Hodmann) vào cổ xương đùi dễ làm cổ xương đùi bị gãy 3.2 Về kỹ thuật mổ - Lựa chọn đường vào: Trong 34 khớp háng thay có 25 khớp háng chúng tơi lựa chọn đường sau bên, khớp háng lựa chọn đường trước bên Đường vào sau bên có ưu điểm nắn chỉnh dễ dàng, nguy tổn thương thần kinh hông to, sai khớp sau, đường vào trước bên có ưu điểm bộc lộ quan sát rõ ổ cối hơn, không gây tổn thương thần kinh hông to, không cắt bao khớp phía sau, tổn thương phần mềm nhiều nắn chỉnh khó Thời gian đầu chúng tơi phẫu thuật theo đường sau bên, hay sử dụng đường này, khác với thay khớp cán dài, thay khớp spiron cổ xương đùi giữ lại nhiều nên việc bộc lộ doa ổ cối khó khăn, gặp bệnh nhân to béo, phẫu thuật viên thường phải đặt nhiều nâng xương (Hodmann), phần mềm bị căng kéo nhiều dễ làm tổn thương thần kinh hơng to Thực tế có 4/34 (11,76%) trường hợp bị tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi Gần chúng tơi thiên chọn đường trước bên khơng có trường hợp tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi Với bệnh nhân to béo, phẫu thuật viên thay khớp Spiron khuyên nên chọn đường sau bên, tránh tổn thương thần kinh hông to Các tác giả B.Birkenhauer [1], Nguyễn Văn Thạch [7]… chọn đường sau bên thay Spiron Làm để giảm khó khăn bộc lộ doa ổ cối? Chúng thường đặt nâng xương mấu chuyển bé, nâng xương đỉnh mấu chuyển lớn, cắt phần bao khớp phía trước (nếu chọn đường sau bên) sau đẩy cổ xương đùi trước (nếu đường sau bên), đẩy sau (nếu đường trước bên) Không nên đặt nâng xương đè vào cổ xương đùi, dễ làm bẹp, toác, vỡ cổ xương đùi Có thể chủ động khoan đinh xác định tâm cổ xương đùi trước doa ổ cối, đo dự tính chiều dài cán khớp thay để cắt bớt phần cổ xương đùi dư, giảm khó khăn doa ổ cối Ngồi dùng dụng cụ doa ổ cối zic zắc chuyên dụng thả doa rời xuống đáy ổ cối trước sau tra cán vào doa - Về bắt vít cố định ổ cối: Trong nhóm nghiên cứu có 5/34 khớp bắt vít cố định ổ cối Việc lựa chọn bắt vít hay khơng dựa vào chất lượng xương ổ cối kỹ thuật mổ phẫu thuật viên Bắt vít cố định ổ cối định cho bệnh nhân thưa, lỗng xương, đóng ổ cối khơng thấy khít Theo Hugh U Camerun [4], có hai vị trí cố định vít, trần rìa ổ cối Việc cố định vít ổ cối nhằm cố định cup, có nhược điểm gây tổn thương mạch máu thần kinh khoan, bắt vít, sau gây tiêu xương trần ổ cối Vì với ổ cối chất lượng xương cịn tốt, đóng cup thấy vừa chặt khơng nên bắt vít Chỉ nên bắt vít cố định ổ cối thưa lỗng xương, đóng ổ cối khơng thấy khít, thay lại khớp Chúng đồng ý với quan điểm Theo dõi bệnh nhân đến thời điểm (ca dài năm) chưa thấy có trường hợp bị tiêu xương trần ổ cối, lỏng ổ cối, tiêu xương quanh chân vít 3.3 Về tai biến mổ biến chứng sau mổ: 3.3.1 Vỡ xương: Chúng gặp trường hợp vỡ rạn ổ cối, trường hợp rạn xương vùng mấu chuyển lớn xương đùi (phía cán spiron), trường hợp bị vỡ cổ xương đùi nắn chỉnh đặt lại khớp háng phải chuyển thay khớp háng cán dài, khơng có trường hợp gãy đầu xương đùi Tai biến vỡ xương mổ thông báo nghiên cứu ngồi nước, Ngơ Bảo Khang [5] thay 33 khớp tồn phần, có trường hợp vỡ xương liên mấu chuyển, trường hợp khoan thủng xương đùi Năm 2006, theo báo cáo Nguyễn Tiến Bình [6], có trường hợp vỡ khối mấu chuyển, trường hợp khoan thủng thành xương đùi 239 trường hợp thay khớp háng toàn phần Nghiên cứu Darin Davidsion cộng [3] cho thấy tỷ lệ gãy xương đùi 1- 5,4%, chủ yếu gãy xương vùng liên mấu chuyển, ổ gãy không di lệch, khơng cần can thiêp gì, Phần 2: Phần nội soi thay khớp 123 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 cho tỳ nén muộn, gãy xương di lệch phải xem xét kết xương kết hợp đổi chuôi dài Tỷ lệ vỡ xương ổ cối 0,02%-0,4%, không di lệch, cho tỳ nén muộn (sau tuần), gãy xương di lệch, đặc biệt vỡ cột trụ, nên ghép xương, dùng rọ ổ cối Cán Spiron cố định vào phần cổ xương đùi thay cho phần thân xương nên hạn chế (khơng có) tai biến vỡ thân xương đùi hay khoan thủng xương đùi-hạn chế biến chứng lớn thay khớp Theo chúng tôi, để bắt cán spiron chặt mà không vỡ xương cổ xương đùi nên chọn đường kính cán phù hợp, đường kính cán lớn thành xương cịn lại mỏng lắp cán nắn chỉnh dễ vỡ, toác cổ xương đùi, đường kính cán nhỏ, doa chưa lấy hết phần xương xốp cổ cán thường lỏng, tuổi thọ khớp không cao Chúng thường doa cổ xương đùi số tăng dần thấy hết phần xương xốp dừng lại Vặn cán khớp vịng vặn ngược lại vịng vịng cuối khơng vặn ngược lại Nếu vặn cán Spiron mà lỏng nên chủ động chuyển thay cán dài, nhóm nghiên cứu chúng tơi có trường hợp cán spiron lỏng phải chuyển thay cán dài Khi đặt lại khớp háng khó khăn phải xem lại cỡ head, phối hợp với bác sĩ gây mê làm mềm tối đa để dễ dàng nắn chỉnh Không nắn chỉnh thô bạo, không đặt nâng xương đè vào cổ xương đùi dễ làm toác, vỡ cổ 3.3.2 Tổn thương thần kinh hơng to: Chúng tơi có trường hợp tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi, trường hợp điều trị nội khoa, lý liệu, châm cứu…3 trường hợp kiểm tra sau mổ – tháng hồi phục Một trường hợp bệnh nhân gấp mu có hội chứng bỏng buốt bàn chân điều trị hiệu quả, sau mổ tuần phẫu thuật lại Dây thần kinh cịn ngun vẹn, khơng bị dính căng duỗi tối đa, chúng tơi tiến hành phẫu tích giải phóng thần kinh rộng rãi Bệnh nhân chi dài bên lành 2,5cm Sau bệnh nhân tiếp tục chuyển điều trị nội khoa, đông y triệu chứng lâm sàng cải thiện dần, tiếp tục theo dõi Nguyên nhân chủ yếu thay khớp spiron phần cổ xương đùi để lại dài doa ổ cối khó khăn nên phẫu thuật viên thường đè đẩy phần mềm nhiều dễ làm căng dãn tổn thương thần kinh hông to Theo thay khớp spiron nên chọn đường trước bên ý nhẹ nhàng bộc lộ ổ cối, cân chi tốt khơng để tình trạng dài chi làm căng dãn thần kinh hông to Tỷ 124 lệ tổn thương thần kinh hơng to nói chung 0,5% chủ yếu gặp ca thay khớp háng theo đường sau bên [5,6] Như tỷ lệ tổn thương thần kinh hơng to chúng tơi cịn cao kỹ thuật khó chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật 3.3.3 Các biến chứng khác: Chúng không gặp trường hợp nhiễm khuẩn sâu, huyết khối hay sai khớp biến chứng gặp phẫu thuật thay khớp háng Có trường hợp nhiễm khuẩn nơng chúng tơi chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh khâu da kỳ hai bệnh nhân ổn định Theo nghiên cứu ngồi nước, Ngơ Bảo Khang [5], tỷ lệ nhiễm khuẩn lô thay khớp háng tác giả 1/33 trường hợp, lỏng khớp 1/33 trường hợp Nguyễn Tiến Bình [6] thơng báo nhiễm khuẩn sau thay khớp háng 3/468 trường hợp, lỏng khớp trường hợp Trên giới nay, tỷ lệ sai khớp háng