Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện trung ương quân đội 108

ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm qua ngành y tế có nhiều nỗ lực cung ứng thuốc phục vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Thị trường thuốc đáp ứng đủ cho nhu cầu khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày tăng Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc điều trị chấn chỉnh Công tác dược bệnh viện có bước phát triển mặt góp phần không nhỏ nâng cao chất lượng khám, điều trị sở y tế Tuy nhiên, ảnh hưởng chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu bất hợp lý bệnh viện đã, điều đáng lo ngại, nguyên nhân làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ uy tín sở khám chữa bệnh Tình trạng khắc phục giảm thiểu có nguyên tắc, sách phù hợp quản lý cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bệnh viện tuyến cuối Quân đội, bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia, với biên chế 1.260 gường bệnh, đối tượng phục vụ đa dạng: đội, bảo hiểm y tế bệnh nhân thu phần viện phí, bạn Lào, Campuchia, đặc biệt Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho cán cao cấp Đảng Nhà nước [27] Bệnh viện khám thu dung trung bình khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú 1.800 bệnh nhân ngoại trú ngày Kinh phí mua thuốc Bệnh viện gồm nguồn chính: ngân sách Bộ quốc phòng quĩ bảo hiểm y tế Trong giai đoạn 2005 – 2009 có số đề tài khảo sát, phân tích thực trạng cung ứng thuốc bệnh viện, kết nghiên cứu thực trạng cung ứng thuốc Bệnh viện năm gần hoạt động lựa chọn danh mục thuốc, hoạt động đấu thầu thuốc, hoạt động kho, cấp phát Trong đó, tồn số vấn đề như: chưa quản lý tách riêng kho đối tượng đội bảo hiểm y tế; hoạt động đấu thầu dựa đánh giá định tính Tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm vitamin, thuốc bổ trợ thuốc không thiết yếu cao, kinh phí thuốc tập trung vào số chủng loại thuốc [21], [32] Nhằm giúp Giám đốc Bệnh viện, Hội đồng thuốc điều trị, Chủ nhiệm khoa Dược có chứng khoa học thực trạng sử dụng thuốc, từ đưa giải pháp can thiệp tích cực nâng cao sử dụng thuốc Bệnh viện, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 02 mục tiêu: Đánh giá số giải pháp can thiệp Bệnh viện lên hoạt động cung ứng thuốc Đánh giá số giải pháp can thiệp lên hoạt động mua quản lý kho thuốc Kết nghiên cứu sở khoa học từ đưa số đề xuất cho nhà quản lý Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC Thuốc phòng chữa bệnh trở thành nhu cầu tất yếu sống người Thuốc đóng vai trò quan trọng công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói rộng yếu tố chủ yếu nhằm bảo đảm mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hiệu bất hợp lý vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp cấp độ chăm sóc y tế [29] Qui trình quản lý cung ứng thuốc tổ chức Y tế giới (WHO) phối hợp với trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ (MSH) nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu sử dụng thuốc, tiết kiệm, giảm thất thoát từ sử dụng hợp lý nguồn kinh phí y tế, đặc biệt nước phát triển Theo tổ chức Y tế giới, chu trình cung ứng thuốc bao gồm bốn bước [69]: Lựa chọn Sử dụng Hoạt động quản lý Mua sắm Cấp phát Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc Bốn bước chu trình cung ứng có quan hệ mật thiết hữu với nhau, lựa chọn bước đầu tiên, tạo tiền đề để hoạt động mua sắm, cấp phát đạt hiệu quả, sử dụng bước cuối chu trình đồng thời sở quan trọng cho bước lựa chọn chu kỳ Chu trình cung ứng thuốc cho thấy để hoạt động cách trơn tru đem lại hiệu cần thiết phải kết hợp hỗ trợ kỹ thuật quản lý [29], [69] MSH đưa ví dụ chu trình quản lý cung ứng nguyên nhân không lựa chọn thuốc phù hợp, sai sót quản lý số lượng, giá không hợp lý, chất lượng thuốc kém, hư hao nhiều, kê đơn không hợp lý, tham nhũng, … làm thất thoát tới 70% chi phí thuốc Ngược lại, áp dụng biện pháp quản lý số giảm xuống 30% Điều MSH minh họa ví dụ đây, chi phí thuốc giả định 1.000.000 USD [69] 1.000.000USD Quản lý không hiệu giá cao chất lượng hư hao tham nhũng chênh lệch kho thuốc hết hạn sai sót kê đơn bệnh nhân sử dụng sai 300.000USD Quản lý hiệu 700.000USD cải tiến mua sắm đảm bảo chất lượng hệ thống bảo vệ bảo quản tốt kiểm kê đầy đủ giáo dục cộng đồng minh bạch Hình 1.2 Chi phí thuốc hiệu quản lý khoa học Theo MSH, chi phí mua thuốc thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế nhiều nước, phần lớn số tiền bị lãng phí sử dụng thuốc không hợp lý hoạt động cung ứng thuốc không hiệu [62] Trong lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện vài quốc gia có tới 2/3 thuốc bị “lãng phí” thực hành quản lý bao gồm tham nhũng, hư hao [83], [93] Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, tiết kiệm chi phí sử dụng hợp lý nguồn tài y tế đòi hỏi hoạt động diễn bốn bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát, sử dụng phải quản lý cách khoa học, đồng Sự lỏng lẻo, thiếu khoa học hoạt động nào, bước chu trình gây giảm hiệu quả, lãng phí chi phí 1.1.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc bước chu trình cung ứng thuốc, lựa chọn thuốc mang lại hiệu cho hoạt động cung ứng thuốc Tổ chức Y tế giới năm 1999 xây dựng số tiêu chí lựa chọn thuốc sau [29], [69]: Chỉ chọn thuốc có đủ chứng tin cậy hiệu điều trị, độ an toàn thực tế sử dụng rộng rãi sở khám chữa bệnh Thuốc chọn phải sẵn có dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, ổn định chất lượng điều kiện bảo quản sử dụng định Khi có hai nhiều hai thuốc tương đương hai tiêu chí cần phải lựa chọn sở đánh giá kỹ lưỡng yếu tố: hiệu điều trị, độ an toàn, giá khả cung ứng Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn trình điều trị Trong số trường hợp, lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địa phương gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho nhà sản xuất, cung ứng Thuốc thiết yếu nên bào chế dạng đơn chất Thuốc ghi tên gốc tên chung quốc tế 1.1.2 Mua thuốc Sau có kết lựa chọn thuốc, mua thuốc bước chu trình cung ứng có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc Mua thuốc phần quan trọng quản lý cung ứng thuốc tất mức độ chăm sóc sức khỏe Mua thuốc trình để đảm bảo chắn thuốc, số lượng, sẵn có, cho bệnh nhân, với giá hợp lý chất lượng đảm bảo Mua thuốc không đơn hành động mua bán mà có tham gia nhiều lĩnh vực thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Qui trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định mục tiêu, tạo niềm tin, kiểm soát nguồn cung ứng, đánh giá lực nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá lâm sàng hiệu đầu [49] Qui trình mua thuốc không đảm bảo qui định ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng thuốc, gây thất thoát nguồn kinh phí Mua thuốc hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng hệ thống chăm sóc sức khỏe [99], [105] Theo tổ chức Y tế giới mua thuốc cần phải đạt 04 mục tiêu [91]: Mua đủ số lượng thuốc có chi phí – hiệu cao Lựa chọn nhà cung ứng đáp ứng cao chất lượng sản phẩm Kiểm soát kỹ tồn kho Hạ tổng chi phí thấp 1.1.3 Tồn trữ cấp phát Chu trình tồn trữ, cấp phát thuốc vận chuyển từ nhà cung cấp kết thúc thông tin sử dụng phản hồi Hệ thống cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu trì sẵn có thuốc tình huống, đồng thời chắn nguồn lực sử dụng cách hiệu [69] Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo điều kiện: Duy trì cung cấp thuốc đặn Thuốc bảo quản điều kiện nhà sản xuất Giảm thiểu tối đa thuốc chất lượng hết hạn Duy trì xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý Chống mát Phối hợp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng, Kiểm soát tồn kho hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựng hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế sở điều trị Quản lý tốt số liệu tồn kho đòi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử dụng xác, khoa học, dự đoán tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có kế hoạch đặt hàng hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí quản lý cấp phát Lý cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắn loại thuốc tối cần, thiết yếu sẵn có thời điểm Lựa chọn số lượng tồn kho mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu thuốc lượng tiêu thụ chúng Các công cụ phân tích ABC, VEN công cụ hữu ích giúp thực điều này, phân tích ABC thể nhiều giá trị thuốc quản lý tồn kho có giá trị tần xuất đặt hàng số lượng đặt hàng Theo nhận định MSH, chìa khoá hoạt động quản lý tồn kho đảm bảo chất lượng phục vụ tồn kho an toàn Thông thường hai đại lượng tỷ lệ thuận với nhau, tồn kho lớn có nghĩa thuốc sẵn sàng kho chất lượng phục vụ tăng đáp ứng đầy đủ thuốc lúc, nơi, nhiên, điều làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc, Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn có ý nghĩa nhằm đảm bảo sẵn có thuốc với lượng tồn kho hợp lý Để kiểm soát tồn kho tần suất đặt hàng, thường dựa vào hai thành phần lượng tồn kho an toàn lượng đặt hàng chu kỳ Nếu giả sử việc sử dụng thuốc ổn định nhà cung cấp giao hàng hẹn, sơ đồ trình quản lý tồn kho có dạng hình 1.3 [69] Qo+SS tồn kho trung bình Qo I SS LT đặt hàng LT tồn kho an toàn nhận hàng Thời gian LT: thời gian giao hàng; SS: lượng tồn kho an toàn; Qo: lượng đặt hàng; I: tồn kho trung bình I = SS + 1/2Qo Hình 1.3 Sơ đồ tồn kho tiêu chuẩn 1.1.4 Sử dụng Sử dụng bước cuối chu trình cung ứng, thể kết hoạt động quản lý cung ứng thuốc tốt hay mục đích cuối hệ thống quản lý cung ứng sử dụng thuốc cho bệnh nhân Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý Hội nghị chuyên gia sử dụng thuốc an toàn hợp lý tổ chức Y tế giới tổ chức Nairobi năm 1985 xác định sử dụng thuốc hợp lý bệnh nhân phải nhận xác dịch vụ y tế cần thiết cho biểu lâm sàng bệnh, liều đáp ứng cá thể với chi phí tối thiểu cá nhân cộng đồng [69], [85] Thuốc đóng vai trò thiếu chăm sóc sức khỏe, nhiên việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, lâm sàng tài Ngay từ kỷ 16, Paracelsus nhận định, có khác biệt thuốc chữa bệnh chất độc liều sử dụng [64] Tại Anh, người ta ước tính năm có khoảng 1000 trường hợp tử vong sai sót y tế phản ứng có hại thuốc [37] Ba chìa khóa quan trọng chiến lược thực hành quản lý sử dụng thuốc là: quản lý nhập thuốc mới; sách hướng dẫn kê đơn; kiểm soát tiếp nhận thông tin phản hồi sử dụng thuốc [64] 1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN 1.2.1 Thực trạng lựa chọn thuốc 1.2.1.1 Một số yếu tổ ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc * Thị trường Dược phẩm: Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, ngành công nghiệp dược có bước phát triển nhanh, bền vững, thị trường dược phẩm giới ngày mở rộng, phát triển với đa dạng số lượng chủng loại thuốc, thể qua lượng thuốc tiêu thụ hàng năm Năm 2000 lượng thuốc tiêu thụ toàn giới đạt 317,2 tỷ USD đến năm 2003 đạt 466 tỷ USD [6] Tuy nhiên, thị trường dược phẩm quốc tế tăng trưởng tập trung hầu hết nước công nghiệp, chiếm tới 93% tổng giá trị xuất dược phẩm toàn cầu Trong nước có thu nhập thấp Ấn Độ, Pakistan, Indonesia chiếm từ 1,1% đến 2,9% [103] Các quốc gia chiếm hầu hết thị trường dược quốc gia tập trung nhà sản xuất dược phẩm giới Mỹ, Đức, Pháp Nhật [69] Những năm gần giới có nhiều trung tâm dược phẩm lớn xuất hiện, năm 2006 có trung tâm đến năm 2010 tăng lên 17 trung tâm, đặc biệt thị trường dược phẩm Trung Quốc có phát triển mạnh mẽ [42] Có thể nói phát triển ngành dược đem lại lợi ích to lớn cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ người Số lượng dược phẩm giới tăng nhanh, nhiên, có tới 70% thuốc thị trường dược phẩm giới biệt dược có hoạt chất có thay đổi nhỏ dạng thuốc thuốc thiết yếu Ngay Mỹ từ năm 1998 đến 2002 trung bình năm Cục Quản lý thực phẩm dược phẩm Hòa Kỳ (FDA) cấp phép cho khoảng 83 thuốc có 1/3 số hoạt chất [69] Sự đời ngày nhiều chủng loại thuốc với dạng bào chế đa dạng đem lại nhiều lựa chọn điều trị, nhiên nước phát triển chi phí thuốc lại vấn đề đáng quan tâm, đòi hỏi nhà quản lý phải lựa chọn thuốc dựa phân tích kỹ lưỡng chi phí-hiệu Tiêu thụ dược phẩm có phân hoá mạnh mẽ nước giàu nước nghèo Theo báo cáo IMS, năm 2005, Bắc Mỹ, Nhật Bản Châu Âu chiếm tới 90% tiêu thụ dược phẩm [55], ngược lại nước thuộc Châu Phi, nơi có tỷ lệ bệnh tật lớn nhiều tiêu thụ dược phẩm lại chiếm từ 1-2% [76] Sau Việt Nam thức thành viên Tổ chức thương mại giới Bộ Y tế có chuẩn bị chủ động hội nhập với nước khu vực giới nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu Trong năm qua, tổng mức chi phí dành cho y tế nước ta tăng nhanh, từ 1998 đến 2008, tốc độ tăng chi phí y tế bình quân hàng năm đạt 9,8% Tỷ lệ chi phí y tế so với tổng thu nhập quốc dân tăng qua năm từ 4,9% năm 1998 lên 6,4% năm 2008 [14], nhiên tỷ lệ thấp so với nước phát triển Mỹ 16% (2007), Thuỵ Sĩ, Pháp, Đức, Bỉ, Áo khoảng 10-11% (2007) [97] Trong đó, chi phí cho thuốc nước ta, giống nước phát triển, chiếm tỷ trọng lớn tổng chi phí cho y tế, ước tính khoảng 40% tổng chi phí y tế toàn xã hội Theo báo cáo Bộ Y tế, số tiền chi cho thuốc tăng gần gấp đôi từ năm 2000 đến năm 2007 [7] Chi phí tiền thuốc bình quân đầu người tăng nhanh đặc biệt sau chuyển đổi từ chế bao cấp sang chế thị trường Trước thời kỳ đổi mới, tiền thuốc bình quân đầu người khoảng 0,5USD/người/năm, đến năm 2000 tiền thuốc bình quân đầu người/năm 9USD năm 2003 12USD, năm 2008 16,45USD, năm 2010 22,25USD gấp 50 lần so với trước đổi [15] Hiện nay, thị trường dược phẩm nước ta đa dạng, phong phú số lượng chất lượng Năm 2009, tổng số 22.615 số đăng ký thuốc hiệu lực có 10.692 thuốc nước, chiếm 47,3% Giá trị thuốc sản xuất nước 10 tăng từ 111,4 triệu USD năm 1996 lên 919 triệu USD năm 2010 Thuốc nội có giá trị tiêu thụ ngày cao thị trường, năm 1996 tổng giá trị tiêu thụ đạt 26% đến năm 2010 đạt 48% [7], [25] Tuy nhiên, ngành công nghiệp sản xuất dược phẩm nước ta gặp phải số vấn đề bất cập: qui mô doanh nghiệp dược nhỏ, trình độ kỹ thuật hạn chế, công nghệ đơn giản, chất lượng thấp, nguyên liệu phụ thuộc nước với 90% phải nhập [5], [23] * Hệ thống đảm bảo chất lượng Hệ thống sản xuất, kiểm tra chất lượng, tồn trữ bảo quản, lưu thông phân phối thuốc không ngừng tiêu chuẩn hoá theo tiêu chuẩn tổ chức Y tế giới, đến năm 2008 có 89 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc tổng số 171 doanh nghiệp, đặc biệt số doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc chiếm 90% thị phần thuốc sản xuất nước; 88 đơn vị đạt tiêu chuẩn thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc; 108 đơn vị đạt thực hành tốt phân phối thuốc; việc triển khai thực hành tốt phân phối thuốc, thực hành tốt nhà thuốc bước đầu đạt kết đặc biệt việc thay đổi nhận thức đối tượng nhà quản lý, người hành nghề người tiêu dùng Tỷ lệ thuốc giả, thuốc chất lượng không ngừng giảm năm qua trì tỷ lệ thấp, từ 7% năm 1990 xuống 0,21% năm 2008 [19] * Vai trò quản lý Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố sách y tế, qui định pháp luật, yếu tố môi trường, địa lý, di truyền yếu tố chỗ mô hình bệnh tật, trang thiết bị, kinh nghiệm trình độ cán y tế, nguồn lực tài chính, Để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế theo ưu tiên đại phận người dân, dựa mô hình bệnh tật, chứng hiệu điều trị, độ an toàn so sánh hiệu chi phí, tổ chức Y tế giới đưa danh mục thuốc thiết yếu tiêu chí lựa chọn thuốc Đồng thời khuyến cáo thực sách thuốc thiết yếu phải mang tính linh hoạt áp dụng tùy điều 11