Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Tuy nhiên, do ảnh hưởng của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã, đang là điều đáng lo ngại, đó là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

  

NGUYỄN TRUNG HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ GIẢI PHÁP

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

  

NGUYỄN TRUNG HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ GIẢI PHÁP

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm qua ngành y tế có nhiều nỗ lực trong cung ứng thuốc phục

vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Thị trường thuốc đã đáp ứng đủ cho nhu cầu khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong điều trị đã được chấn chỉnh Công tác dược bệnh viện đã có những bước phát triển cơ bản về mọi mặt góp phần không nhỏ nâng cao chất lượng khám, điều trị tại các cơ sở y tế Tuy nhiên, do ảnh hưởng của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp

lý trong bệnh viện đã, đang là điều đáng lo ngại, đó là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín của các

cơ sở khám chữa bệnh Tình trạng này sẽ được khắc phục hoặc giảm thiểu nếu

có những nguyên tắc, chính sách phù hợp trong quản lý cung ứng thuốc

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của Quân đội, bệnh viện hạng đặc biệt của Quốc gia, với biên chế 1.260 gường bệnh, đối tượng phục vụ đa dạng: bộ đội, bảo hiểm y tế và bệnh nhân thu một phần viện phí, bạn Lào, Campuchia, đặc biệt Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước [30] Bệnh viện khám và thu dung trung bình khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú và 1.800 bệnh nhân ngoại trú mỗi ngày Kinh phí mua thuốc tại Bệnh viện gồm 2 nguồn chính: ngân sách Bộ quốc phòng và quĩ bảo hiểm y tế

Dựa trên phân tích thực trạng cung ứng thuốc năm 2010, Bệnh viện còn tồn tại một số vấn đề như: chưa quản lý tách riêng kho đối tượng bộ đội và bảo hiểm y tế; hoạt động đấu thầu còn dựa trên đánh giá định tính Tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm vitamin, thuốc bổ trợ và các thuốc không thiết yếu cao, kinh phí thuốc tập trung vào một số ít chủng loại thuốc, năm 2011 Bệnh viện đã áp dụng một số giải pháp nhằm khắc phục những tồn tại, nâng cao chất lượng cung ứng thuốc, trong đó tập trung các giải pháp: áp dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; pha chế tập trung thuốc ung thư; giám sát sử dụng thuốc bổ trợ, vitamin Để đánh giá hiệu quả các biện pháp Bệnh viện đã áp

dụng đồng thời xây dựng một số giải pháp can thiệp lên hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc

tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC

Thuốc phòng và chữa bệnh đã trở thành một nhu cầu tất yếu của cuộc sống con người Thuốc đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và nói rộng hơn là một trong những yếu tố chủ yếu nhằm bảo đảm mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho mọi người Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế [32] Qui trình quản lý cung ứng thuốc đã được tổ chức Y tế thế giới (WHO) phối hợp với trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ (MSH) nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm, giảm thất thoát từ đó sử dụng hợp lý nguồn kinh phí y tế, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Theo tổ chức Y tế thế giới, chu trình cung ứng thuốc bao gồm bốn bước cơ bản [72]:

Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc

Bốn bước trong chu trình cung ứng có quan hệ mật thiết hữu cơ với nhau, trong đó lựa chọn là bước đầu tiên, tạo tiền đề để hoạt động mua sắm, cấp phát đạt hiệu quả, sử dụng là bước cuối cùng của chu trình đồng thời là cơ

sở quan trọng cho bước lựa chọn ở chu kỳ tiếp theo Chu trình cung ứng thuốc cũng cho thấy để hoạt động một cách trơn tru và đem lại hiệu quả cần thiết phải kết hợp các hỗ trợ về kỹ thuật và quản lý [32], [72] MSH đã đưa ra một ví dụ

trong chu trình quản lý cung ứng các nguyên nhân như không lựa chọn thuốc phù hợp, sai sót trong quản lý số lượng, giá không hợp lý, chất lượng thuốc kém, hư hao nhiều, kê đơn không hợp lý, tham nhũng, … có thể làm thất thoát tới 70% chi phí thuốc Ngược lại, nếu áp dụng các biện pháp quản lý con số này có thể giảm xuống còn 30% Điều này được MSH minh họa bằng một ví

dụ dưới đây, chi phí thuốc giả định là 1.000.000 USD [72]

Hình 1.2 Chi phí thuốc hiệu quả do quản lý khoa học

Theo MSH, chi phí mua thuốc thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế của nhiều nước, phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả [65] Trong lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện ở một vài quốc gia có tới trên 2/3 thuốc bị “lãng phí” do thực hành quản lý kém bao gồm cả tham nhũng, hư hao [86], [96]

Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, tiết kiệm chi phí và sử dụng hợp lý nguồn tài chính y tế đòi hỏi mọi hoạt động diễn ra trong bốn bước

giá cao chất lượng kém

hư hao tham nhũng chênh lệch kho thuốc hết hạn sai sót kê đơn bệnh nhân

sử dụng sai

cải tiến mua sắm đảm bảo chất lượng

hệ thống bảo vệ bảo quản tốt kiểm kê đầy đủ giáo dục cộng đồng minh bạch

Quản

lý hiệu quả

lựa chọn, mua sắm, cấp phát, sử dụng phải được quản lý một cách khoa học, đồng bộ Sự lỏng lẻo, thiếu khoa học ở bất cứ hoạt động nào, trong bước nào của chu trình cũng có thể gây giảm hiệu quả, lãng phí chi phí

1.1.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc, lựa chọn thuốc đúng sẽ mang lại hiệu quả cho hoạt động cung ứng thuốc Tổ chức Y tế thế giới năm 1999 cũng đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc như sau [32], [72]:

Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ

an toàn và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh

Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định

Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng

Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị

Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào các đặc điểm địa phương gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất, cung ứng

Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất

Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế

1.1.2 Mua thuốc

Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong chu trình cung ứng có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở tất cả các mức độ chăm sóc sức khỏe Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng

số lượng, sẵn có, cho đúng bệnh nhân, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà nó có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Qui trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo được niềm tin, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng được năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [52]

Qui trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng thuốc, gây thất thoát nguồn kinh phí Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống chăm sóc sức khỏe [102], [108] Theo tổ chức Y tế thế giới mua thuốc cần phải đạt 04 mục tiêu [94]:

Mua đủ số lượng thuốc có chi phí – hiệu quả cao nhất

Lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm Kiểm soát kỹ tồn kho

Hạ tổng chi phí thấp nhất có thể

1.1.3 Tồn trữ và cấp phát

Chu trình tồn trữ, cấp phát bắt đầu từ khi thuốc được vận chuyển từ nhà cung cấp và kết thúc khi những thông tin về sử dụng được phản hồi Hệ thống cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu là duy trì sự sẵn có của thuốc trong mọi tình huống, đồng thời chắc chắn rằng mọi nguồn lực đã được sử dụng một cách hiệu quả nhất [72] Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo các điều kiện:

Duy trì cung cấp thuốc đều đặn

Thuốc luôn được bảo quản đúng điều kiện của nhà sản xuất

Giảm thiểu tối đa thuốc kém chất lượng hoặc hết hạn

Duy trì chính xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý

Chống mất mát

Phối hợp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng,

Kiểm soát tồn kho là hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựng một hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế của các cơ sở điều trị Quản lý tốt số liệu tồn kho đòi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử dụng chính xác, khoa học, dự đoán đúng tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có kế hoạch đặt hàng hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí trong quản lý cấp phát

Lý do chính cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắc chắn rằng những loại thuốc tối cần, thiết yếu luôn sẵn có mọi thời điểm Lựa chọn số lượng tồn kho đối với từng mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu của thuốc đó cũng như lượng tiêu thụ của chúng Các công cụ phân tích ABC, VEN là những công cụ hữu ích giúp thực hiện điều này, mặc dù phân tích ABC thể hiện nhiều

về giá trị của thuốc nhưng trong quản lý tồn kho nó cũng rất có giá trị đối với tần xuất đặt hàng và số lượng đặt hàng

Theo nhận định của MSH, chìa khoá của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn Thông thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc, Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc với lượng tồn kho hợp lý

Để kiểm soát tồn kho và tần suất đặt hàng, thường dựa vào hai thành phần chính là lượng tồn kho an toàn và lượng đặt hàng mỗi chu kỳ Nếu giả sử việc sử dụng thuốc là ổn định và nhà cung cấp giao hàng đúng hẹn, sơ đồ của quá trình quản lý tồn kho có dạng như hình 1.3 [72]

Hình 1.3 Sơ đồ tồn kho tiêu chuẩn

1.1.4 Sử dụng

Sử dụng là bước cuối cùng của chu trình cung ứng, nó thể hiện kết quả của hoạt động quản lý cung ứng thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối cùng của hệ thống quản lý cung ứng là sử dụng đúng thuốc cho đúng bệnh nhân Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý Hội nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc an toàn và hợp lý do tổ chức Y tế thế giới tổ chức tại Nairobi năm 1985 xác định sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân phải nhận được chính xác dịch vụ y tế cần thiết cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh, đúng liều đáp ứng của từng cá thể với chi phí tối thiểu của cá nhân và cộng đồng [72], [88]

Thuốc đóng vai trò không thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, cả về lâm sàng và tài chính Ngay

từ thế kỷ 16, Paracelsus đã nhận định, chỉ có sự khác biệt duy nhất giữa thuốc chữa bệnh và chất độc là liều sử dụng [67] Tại Anh, người ta ước tính mỗi năm

có khoảng 1000 trường hợp tử vong do sai sót y tế và phản ứng có hại của thuốc [40] Ba chìa khóa quan trọng trong chiến lược thực hành quản lý sử

Qo tồn kho

dụng thuốc đó là: quản lý nhập thuốc mới; chính sách và hướng dẫn kê đơn; kiểm soát và tiếp nhận thông tin phản hồi sử dụng thuốc [67]

1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN

1.2.1 Thực trạng lựa chọn thuốc

1.2.1.1 Một số yếu tổ ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc

* Thị trường Dược phẩm:

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngành công nghiệp dược

đã có những bước phát triển nhanh, bền vững, thị trường dược phẩm thế giới ngày càng mở rộng, phát triển với sự đa dạng về số lượng và chủng loại thuốc, thể hiện qua lượng thuốc tiêu thụ hàng năm Năm 2000 lượng thuốc tiêu thụ toàn thế giới đạt 317,2 tỷ USD đến năm 2003 đạt 466 tỷ USD [7] Tuy nhiên, thị trường dược phẩm quốc tế tăng trưởng tập trung hầu hết ở các nước công nghiệp, chiếm tới 93% tổng giá trị xuất khẩu dược phẩm toàn cầu Trong khi các nước có thu nhập thấp như Ấn Độ, Pakistan, Indonesia chỉ chiếm từ 1,1% đến 2,9% [106] Các quốc gia chiếm hầu hết thị trường dược cũng là những quốc gia tập trung những nhà sản xuất dược phẩm chính của thế giới như Mỹ, Đức, Pháp và Nhật [72]

Những năm gần đây thế giới có nhiều trung tâm dược phẩm lớn xuất hiện, nếu năm 2006 có 7 trung tâm thì đến năm 2010 tăng lên 17 trung tâm, trong đó đặc biệt là thị trường dược phẩm Trung Quốc có sự phát triển mạnh

mẽ [45] Có thể nói rằng sự phát triển của ngành dược đã đem lại lợi ích hết sức

to lớn cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ con người

Số lượng dược phẩm trên thế giới tăng nhanh, tuy nhiên, có tới 70% thuốc trên thị trường dược phẩm thế giới là những biệt dược có cùng hoạt chất chỉ có sự thay đổi nhỏ về dạng thuốc hoặc không phải là thuốc thiết yếu Ngay tại Mỹ từ năm 1998 đến 2002 trung bình mỗi năm Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hòa Kỳ (FDA) cấp phép cho khoảng 83 thuốc mới nhưng chỉ có 1/3 trong số đó là hoạt chất mới [72] Sự ra đời ngày càng nhiều chủng loại

thuốc với dạng bào chế đa dạng đem lại nhiều lựa chọn trong điều trị, tuy nhiên

ở các nước đang phát triển chi phí của thuốc lại là vấn đề đáng quan tâm, đòi hỏi các nhà quản lý phải lựa chọn thuốc dựa trên phân tích kỹ lưỡng chi phí-hiệu quả

Tiêu thụ dược phẩm có sự phân hoá mạnh mẽ giữa các nước giàu và các nước nghèo Theo báo cáo của IMS, năm 2005, Bắc Mỹ, Nhật Bản và Châu Âu chiếm tới 90% sự tiêu thụ dược phẩm [58], ngược lại những nước thuộc Châu Phi, nơi có tỷ lệ bệnh tật lớn hơn rất nhiều sự tiêu thụ dược phẩm lại chỉ chiếm

từ 1-2% [79]

Sau khi Việt Nam chính thức là thành viên Tổ chức thương mại thế giới

Bộ Y tế đã có những chuẩn bị và chủ động hội nhập với các nước trong khu vực và trên thế giới nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả

Trong những năm qua, tổng mức chi phí dành cho y tế ở nước ta tăng khá nhanh, từ 1998 đến 2008, tốc độ tăng chi phí y tế bình quân hàng năm đạt 9,8% Tỷ lệ chi phí y tế so với tổng thu nhập quốc dân cũng tăng qua các năm

từ 4,9% năm 1998 lên 6,4% năm 2008 [18], tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp so với các nước phát triển như Mỹ 16% (2007), Thuỵ Sĩ, Pháp, Đức, Bỉ, Áo khoảng 10-11% (2007) [100] Trong đó, chi phí cho thuốc ở nước ta, cũng giống như các nước đang phát triển, luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí cho y tế, ước tính khoảng 40% tổng chi phí y tế toàn xã hội Theo báo cáo của Bộ Y tế,

số tiền chi cho thuốc đã tăng gần gấp đôi từ năm 2000 đến năm 2007 [9] Chi phí tiền thuốc bình quân đầu người cũng tăng nhanh đặc biệt là sau khi chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế thị trường Trước thời kỳ đổi mới, tiền thuốc bình quân đầu người khoảng 0,5USD/người/năm, đến năm 2000 tiền thuốc bình quân đầu người/năm là 9USD và năm 2003 là 12USD, năm 2008 là 16,45USD, năm 2010 là 22,25USD gấp hơn 50 lần so với trước đổi mới [19]

Hiện nay, thị trường dược phẩm nước ta rất đa dạng, phong phú về số lượng và chất lượng Năm 2009, trong tổng số 22.615 số đăng ký thuốc còn

hiệu lực có 10.692 thuốc trong nước, chiếm 47,3% Giá trị thuốc sản xuất trong nước tăng từ 111,4 triệu USD năm 1996 lên 919 triệu USD năm 2010 Thuốc nội có giá trị tiêu thụ ngày càng cao trên thị trường, năm 1996 tổng giá trị tiêu thụ đạt 26% thì đến năm 2010 đã đạt được trên 48% [9], [28] Tuy nhiên, hiện tại ngành công nghiệp sản xuất dược phẩm nước ta đang gặp phải một số vấn

đề bất cập: qui mô các doanh nghiệp dược nhỏ, trình độ kỹ thuật hạn chế, công nghệ đơn giản, chất lượng thấp, nguyên liệu phụ thuộc nước ngoài với trên 90% phải nhập khẩu [5], [25]

* Hệ thống đảm bảo chất lượng

Hệ thống sản xuất, kiểm tra chất lượng, tồn trữ bảo quản, lưu thông phân phối thuốc không ngừng được tiêu chuẩn hoá theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới, đến năm 2008 đã có 89 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc trên tổng số 171 doanh nghiệp, đặc biệt số doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc chiếm hơn 90% thị phần thuốc sản xuất trong nước; 88 đơn vị đạt tiêu chuẩn thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc; 108 đơn

vị đạt thực hành tốt phân phối thuốc; việc triển khai thực hành tốt phân phối thuốc, thực hành tốt nhà thuốc bước đầu đạt được những kết quả đặc biệt trong việc thay đổi nhận thức của các đối tượng là nhà quản lý, người hành nghề và người tiêu dùng Tỷ lệ thuốc giả, thuốc kém chất lượng không ngừng giảm trong những năm qua và duy trì ở một tỷ lệ rất thấp, từ trên 7% năm 1990 xuống còn 0,21% năm 2008 [19]

* Vai trò quản lý

Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chính sách y tế, các qui định của pháp luật, các yếu tố môi trường, địa lý, di truyền và các yếu tố tại chỗ như mô hình bệnh tật, trang thiết bị, kinh nghiệm và trình độ của cán bộ y

tế, nguồn lực tài chính, Để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế theo ưu tiên của đại bộ phận người dân, dựa trên mô hình bệnh tật, bằng chứng về hiệu quả điều trị, độ an toàn và so sánh hiệu quả chi phí, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra danh mục thuốc thiết yếu và các tiêu chí lựa chọn thuốc Đồng thời khuyến cáo thực

hiện chính sách thuốc thiết yếu phải mang tính linh hoạt và áp dụng tùy điều kiện, hoàn cảnh của từng quốc gia Việc xác định xem thuốc nào được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu là trách nhiệm độc lập của từng nước [105]

Tại Việt Nam dựa trên danh mục thuốc thiết yếu, để giúp các cơ sở y tế

có căn cứ lựa chọn thuốc, Bộ Y tế ban hành và cập nhật thường xuyên danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở y tế Danh mục hiện đang còn hiệu lực được ban hành kèm thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 bao gồm 900 hoạt chất của 27 nhóm thuốc và được chia thành 04 tuyến sử dụng Tùy vào phân tuyến của mình các cơ sở điều trị xây dựng danh mục cụ thể với tên biệt dược, hàm lượng và dạng bào chế cụ thể [13] Việc lựa chọn thuốc đối với các

cơ sở y tế có vai trò đặc biệt quan trọng của lãnh đạo các cơ sở y tế, của hội đồng thuốc và điều trị tại cơ sở Để đạt được hiệu quả, các tiêu chí lựa chọn phải khách quan đúng qui trình và có cơ sở Hội đồng thuốc và điều trị cần phát huy tốt vai trò trong thực hiện các nhiệm vụ:

+ Xây dựng và thực hiện danh mục thuốc;

+ Quản lý danh mục thuốc (bổ sung và loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục); + Duy trì danh mục thuốc;

+ Cải thiện vần đề tuân thủ danh mục thuốc

Trong đó, xây đựng và thực hiện danh mục thuốc (lựa chọn thuốc) cần tuân thủ theo 04 bước:

Bước 1: Lập một danh mục các vấn đề sức khỏe theo thứ tự ưu tiên điều trị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợp

1.2.1.2 Thực trạng lựa chọn thuốc trong bệnh viện

Đối với hoạt động cung ứng thuốc, “lựa chọn thuốc” ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện Để "lựa chọn thuốc” yếu tố quan trọng cần xem xét là kinh phí dành cho mua thuốc Đối với các nhà quản lý, để lựa chọn thuốc có hiệu quả điều trị cao, an toàn và kinh phí hợp lý luôn là vấn

đề được quan tâm Thông thường kinh phí mua thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong tổng ngân sách của bệnh viện, khoảng 15-20% ở các nước phát triển và 40-60%

ở các nước đang phát triển [51], [68]

Tất cả các khâu quản lý thuốc trong đó có mua thuốc, bảo quản, phân phối và sử dụng sẽ thuận lợi hơn nếu như lựa chọn được số lượng thuốc hạn chế trong danh mục của bệnh viện [32] Theo tổ chức Y tế thế giới, công tác quản lý thuốc sẽ không có hiệu quả nếu như có quá nhiều các chủng loại thuốc khác nhau Một trong những yêu cầu quan trọng để lựa chọn thuốc phù hợp là phải tiếp cận được thuốc thiết yếu Năm 1977, WHO đưa ra danh mục thuốc thiết yếu đầu tiên với khoảng 200 sản phẩm và danh mục này thường xuyên được cập nhật Đến năm 2007, theo báo cáo của WHO đã có ít nhất 156 quốc gia đã có danh mục thuốc thiết yếu [107], chiếm khoảng 86% các quốc gia trên thế giới có danh mục thuốc thiết yếu, trong đó có ít nhất 69% đã được cập nhật mới trong vòng 5 năm [72]

Mặc dù thuốc thiết yếu là có thể mang lại nhiều lợi ích nhưng phần lớn dân số lại chưa được tiếp cận đầy đủ với thuốc, thậm chí là thuốc thiết yếu [72] Theo dữ liệu báo cáo từ các quốc gia đang phát triển trong suốt giai đoạn 2007-

2011, tỷ lệ sẵn có thuốc thiết yếu chỉ chiếm khoảng 51,8% ở khu vực chăm sóc sức khỏe ban đầu công và 68,5% ở các cơ sở y tế tư nhân [92] Ở nước ta danh mục thuốc thiết yếu đã được ban hành 05 lần, lần thứ năm ban hành năm 2005 với 355 loại thuốc được phân chia theo tuyến bệnh viện và tuyến không có bác

sĩ [4] Theo nghiên cứu của Trần Thị Thoa, tỷ lệ thuốc thiết yếu ở tuyến xã chiếm 57%, tỷ lệ thuốc thiết yếu theo danh mục kê đơn của bác sĩ từ 12,5%-20% [31]

Xây dựng và thực hiện các phác đồ điều trị chuẩn tại bệnh viện là một giải pháp quan trọng giúp lựa chọn thuốc phù hợp với yêu cầu điều trị của bệnh viện Việc triển khai các phác đồ điều trị chuẩn giúp tối ưu hoá điều trị, có sẵn các thuốc thiết yếu và kiểm soát chi phí điều trị Phác đồ điều trị có thể coi là vấn đề cơ bản của sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Ở một số quốc gia, phác đồ điều trị chuẩn đã được chú trọng thực hiện và mang lại hiệu quả đáng kích lệ

Từ cuối những năm 1970, tại Australia hướng dẫn điều trị chuẩn về kháng sinh được ban hành lần đầu tại Victoria, đồng thời chúng được sử dụng như tài liệu giảng dạy cho sinh viên y khoa và quan trọng hơn nó được dùng như những đơn mẫu để so sánh, đánh giá các cơ sở Tới nay đã có nhiều bệnh viện tại Úc

sử dụng tài liệu này, ở các lần tái bản sau tài liệu đã được in thành những cuốn sách nhỏ để tăng sự thuận tiện trong sử dụng ở mọi nơi trên nước Úc [72] Tuy nhiên, tại các bệnh viện hiện nay đa phần mới tồn tại danh mục thuốc trúng thầu và danh mục thuốc bệnh viện, điều này không đảm bảo chắc chắn rằng thuốc được kê và sử dụng sẽ hợp lý và hiệu quả [88]

Tại Việt Nam, việc xây dựng danh mục thuốc đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện, căn cứ xây dựng thường dựa trên danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và là cơ sở để thanh quyết toán với cơ quan bảo hiểm y tế Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn khoảng 10% bệnh viện chưa xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, 36% bệnh viện vẫn thường xuyên kê đơn thuốc ngoài danh mục [10] Trong quá trình lựa chọn thuốc, các bệnh viện chưa dành nhiều quan tâm tới chất lượng và độ an toàn của thuốc, đa phần chưa biết sử dụng các phương pháp khoa học như ABC, VEN để phân tích và đánh giá danh mục thuốc [25]

Một khía cạnh khác đáng quan tâm trong lựa chọn thuốc là vấn đề chất lượng thuốc, sử dụng các sản phẩm kém chất lượng sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị và gây lãng phí, đồng thời ảnh hưởng tới uy tín của hệ thống y tế Giảm hiệu quả điều trị ở đây bao gồm việc kéo dài thời gian mắc bệnh, các phản ứng

có hại thậm chí gây tử vong, về khía cạnh kinh tế, thuốc kém chất lượng sẽ gây lãng phí nguồn lực tài chính y tế [72]

Theo báo cáo của WHO, trong những năm gần đây tình trạng thuốc giả nổi lên như một vấn đề nghiêm trọng của ngành dược Ở các nước có ngành công nghiệp phát triển, thị trường dược phẩm, chất lượng dược phẩm được kiểm soát tốt, tuy nhiên, tỷ lệ thuốc giả vẫn chiếm khoảng 1% [109] Ở các thị trường dược các nước đang phát triển, đặc biệt là Châu Á và Châu Phi, nơi mà mức sống còn thấp, sự giám sát thị trường còn lỏng lẻo sẽ là nơi thuốc giả xâm nhập dễ dàng Ở khu vực Nam Á, trong số 391 mẫu artesunate thử nghiệm có tới 50% không đạt về hàm lượng [73] Kết quả kiểm tra 197 mẫu thuốc chống sốt rét ở Madagascar, Senegal và Uganda, tỷ lệ không đạt tiêu chuẩn chất lượng lần lượt là 44%, 30% và 26% [103]

Thuốc giả là một vấn đề cần hết sức quan tâm và có xu hướng gia tăng ở tất cả quốc gia, kể cả các nước phát triển và đang phát triển Năm 2007, FDA đưa ra cảnh báo có khoảng 24 website có bán thuốc giả ở Mỹ [54], theo một báo cáo khác của WHO, năm 2010, có trên 50% sự mua bán thuốc trên các website không hợp pháp, là thuốc giả [109], tương tự, ở Niger năm 2003, có tới

2500 người chết vì sử dụng vaccin viêm màng não kém chất lượng [95]

Để đảm bảo chất lượng thuốc tốt, việc đầu tiên là phải lựa chọn thuốc một cách kỹ lưỡng, thông thường phải được HĐT&ĐT lựa chọn dựa trên độ an toàn và hiệu quả điều trị thông qua các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng Với một số loại thuốc như thuốc tim mạch, thuốc điều trị hen, thuốc điều trị nhồi máu nên có những chứng minh về tương đương sinh học giữa các nhà sản xuất [72]

1.2.2 Mua và tồn trữ thuốc

Mua và tồn trữ là hoạt động thường xuyên, đóng vai trò quan trọng trong quy trình cung ứng thuốc bệnh viện, quy trình này được tổ chức Y tế thế giới đưa ra gồm 11 bước như hình 1.4

Hình 1.4 Quy trình mua thuốc

Chi phí mua thuốc thường chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho y tế, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, theo báo cáo của WHO năm 2006, chi phí thuốc chiếm 10-20% chi phí y tế ở các nước công nghiệp phát triển trong khi ở hầu hết các nước đang phát triển tỷ lệ này là 20-40% [72] Tuy nhiên, nếu xét về giá trị tuyệt đối, ở các nước phát triển chi phí thuốc trung bình trên đầu người cao hơn nhiều so với ở các nước đang phát triển, theo thống kê của WHO, chi phí thuốc ở mỗi quốc gia thường tỷ lệ thuận với tổng sản phẩm quốc nội Năm 2004, chi phí thuốc bình quân đầu người ở các nước có thu nhập thấp khoảng 4,4USD/người/năm thì ở các nước có thu nhập cao con số này là 396USD [72]

Đối với mua thuốc sử dụng ở các bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị đóng vai trò quan trọng trong giám sát để đảm bảo quy trình mua thuốc được thực hiện đúng quy định, trong đó bao gồm cả việc xem xét và phân bổ ngân sách cho mua thuốc Tuy nhiên, đa phần vai trò của hội đồng thuốc và điều trị trong mua thuốc mới chỉ dừng lại ở quyết định danh mục thuốc cần mua và đánh giá các gói thầu cung cấp thuốc [32]

Xác định số lượng cần mua

Cân đối nhu cầu

và ngân sách

Chọn phương thức mua

Lựa chọn nhà cung cấp

Ký kết hợp đồng mua

Theo dõi đặt hàng

Tiếp nhận và kiểm tra Thanh toán

Phân phối thuốc

Thu thập thông tin

sử dụng thuốc

Xem xét lại lựa chọn thuốc

Hiện nay, lựa chọn mua thuốc được thực hiện tại bệnh viện thông qua đấu thầu rộng rãi, chào giá cạnh tranh và mua sắm trực tiếp Trong những năm gần đây, một vài hệ thống y tế công cộng ở Mỹ latinh có sử dụng hình thức đấu thầu qua mạng hoặc đấu giá ngược nhưng những phương pháp này không được

áp dụng rộng rãi Đối với nguồn kinh phí viện trợ (của chính phủ hay các tổ chức) thường được áp dụng hình thức chỉ định thầu Ở một số quốc gia áp dụng hình thức mua thuốc trực tiếp thông qua các trung tâm mua sắm quốc gia [72] Tuy nhiên, đấu thầu theo tên generic là hình thức đấu thầu được áp dụng phổ biến trong mua thuốc và đạt được hiệu quả cao vì các biệt dược khác nhau của các công ty sẽ được bỏ thầu theo tên generic, điều này sẽ làm giảm giá thành và tăng cường tính cạnh tranh [72] Quy trình đấu thầu mua thuốc được thực hiện trên cơ sở tuân thủ luật đấu thầu của mỗi quốc gia Tuy nhiên, theo MSH cơ bản có thể tóm tắt thành 10 bước như sau:

1 Xác định phương thức và hồ sơ đấu thầu;

2 Xác định yêu cầu về chất lượng thuốc cần mua;

3 Lựa chọn các thành viên tham gia hoạt động đấu thầu;

4 Chuẩn bị và gửi hồ sơ mời thầu;

5 Tiếp nhận và mở hồ sơ dự thầu;

6 Đối chiếu tính hợp lệ của hồ sơ dự thầu;

7 Xét thầu;

8 Ký kết hợp đồng với nhà thầu trúng thầu;

9 Kiểm soát thực hiện hợp đồng và chất lượng sản phẩm;

10 Thực thi các điều khoản hợp đồng

Tại Việt Nam các hình thức đấu thầu mua thuốc chính đang được sử dụng tại các bệnh viện là: đấu thầu rộng rãi, mua sắm trực tiếp và chào hàng cạnh tranh Tùy theo tuyến các bệnh viện có thể tự đấu thầu hoặc đấu thầu tập trung qua Sở Y tế Hoạt động đấu thầu tại các bệnh viện có sự tham gia của hội đồng đấu thầu, tổ chuyên gia từ lâm sàng, hội đồng thuốc và khoa Dược Tuy nhiên, vẫn còn nhiều hạn chế về năng lực quản lý, chuyên môn cũng như các

văn bản hướng dẫn nên công tác đấu thầu còn hiện tượng giá thuốc trúng thầu biến động, thời gian đấu thầu kéo dài, tiêu chí chấm thầu chưa thực sự lựa chọn được sản phẩm đảm bảo chất lượng, giá cả [24], [26]

Mạng lưới cung ứng thuốc cũng phát triển rộng khắp đã vươn ra hầu hết các địa bàn trên toàn quốc, đảm bảo cung ứng đủ và kịp thời thuốc phục vụ nhu cầu của bệnh viện Theo báo cáo của Cục Quản lý dược, cả nước có 1.676 doanh nghiệp dược phẩm trong nước, 39 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, 91 doanh nghiệp xuất nhập khẩu trực tiếp thuốc, 438 doanh nghiệp nước ngoài cung cấp thuốc, 38.916 cơ sở bán lẻ thuốc [21]

Nhiều biện pháp nhằm bình ổn giá thuốc như quản lý đấu thầu thuốc, dự trữ thuốc, khuyến khích phát triển thuốc sản xuất trong nước, cấm sử dụng lợi ích để khuyến kích kê đơn,… Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn trong bình ổn giá thuốc trên thị trường, giá thuốc ở Việt Nam cao hơn giá thuốc trên thế giới cũng như các nước trong khu vực, đấu thầu thuốc nhằm làm giảm giá thuốc trong bệnh viện chưa có hiệu quả [34] Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, giá thuốc trung bình tại các cơ sở y tế công ở Việt Nam cao hơn 1,82 lần

so với giá thuốc generic do tổ chức MSH công bố [90] Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến kháng thuốc trong cộng đồng, tăng tác dụng phụ của thuốc, tăng chi phí điều trị, … Mức hưởng thụ thuốc mất cân bằng giữa các vùng địa lý, tập trung cao vào các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh trong khi các tỉnh miền núi, vùng biên giới, hải đảo lại quá thấp [3]

bình hàng năm trên 20% [22], [23] Trong đó, tỷ lệ thuốc ngoại nhập chiếm khoảng 64%, thuốc sản xuất trong nước chiếm khoảng 36% [22], [23]

Theo số liệu báo cáo hàng năm của Cục Quản lý khám, chữa bệnh tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện khoảng 60%, tỷ lệ chi phí thuốc khám chữa bệnh cho đối tượng bệnh nhân cũng tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân, năm

2009 là 61,6% năm 2010 là 65,6% và năm 2011 là 65,2% [22], [23]

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đang xảy ra nhiều quốc gia Dẫn đầu trong việc sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn dùng thuốc cho những bệnh nhân mà lẽ ra việc điều trị đó không cần dùng thuốc, tiếp đến là các trường hợp sử dụng thuốc không đúng, không hiệu quả, không an toàn, sai sót trong kê đơn, cấp phát,…

Kê quá nhiều thuốc trong đơn, lạm dụng kháng sinh là vấn đề khá phổ biến, nó trở thành xu thế chung của các nước đang phát triển [53], [89] Trong nhiều trường hợp thuốc còn được sử dụng mà không thực sự cần thiết, một số nghiên cứu cho thấy ở cả các nước phát triển và đang phát triển phần lớn trẻ em mắc nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên đều được điều trị bằng kháng sinh mà điều này là không cần thiết Thậm chí bác sĩ sau khi kê đơn còn trực tiếp bán thuốc, do đó thường kê nhiều thuốc, kích thích dùng thuốc để có thu nhập cao [55] Sử dụng quá nhiều kháng sinh là vấn đề không chỉ giới hạn ở các nước đang phát triển, nghiên cứu của Goossens chỉ ra tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở tuyến đầu trên bệnh nhân tại Pháp nhiều gấp hơn 3 lần so với ở Hà Lan [98] Theo hướng dẫn kê đơn thuốc tốt của tổ chức Y tế thế giới tiêu chuẩn đầu tiên của lựa chọn thuốc là hiệu quả điều trị, tiếp theo là 3 tiêu chuẩn nên được cân nhắc đó là tính an toàn, sự phù hợp và chi phí điều trị, trong hầu hết các trường hợp cần sử dụng thuốc nên đưa ra 2-4 nhóm thuốc để cân nhắc lựa chọn và khi

kê đơn nên sử dụng tên chung quốc tế [104]

Sử dụng sai thuốc có thể gây ra do kê đơn hoặc do cấp phát Dữ liệu từ các nước đang phát triển cho thấy chỉ có ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn [110] Rất nhiều thuốc được sử dụng mà

không có tác dụng hoặc còn nghi ngờ tác dụng điều trị với bệnh chính Điều này có một phần nguyên nhân là do bệnh nhân nghĩ rằng sẽ tốt hơn nếu nhận được đơn có nhiều thuốc Những thuốc được sử dụng quá mức, không cần thiết

là các loại vitamin hỗn hợp và thuốc bổ Kết quả nghiên cứu của Patel, năm

2005, tại các nhà thuốc Ấn Độ cho thấy có tới 40% đơn thuốc được kê có chứa vitamin hỗn hợp và thuốc bổ [74]

Hiện nay, ở các nước đang phát triển vẫn còn hiện tượng lạm dụng thuốc đường tiêm, kê đơn thuốc tiêm không cần thiết, tiêm thuốc không an toàn, sử dụng lại các thiết bị tiêm truyền không đảm bảo vô trùng gây tăng nguy cơ lây nhiễm viêm gan B, C, HIV và các mầm bệnh lây truyền qua đường máu Trong một nghiên cứu với 4.197 người ở Ai Cập cho thấy có 26% nhận được thuốc tiêm trong vòng 3 tháng trước, số lượng thuốc tiêm trung bình trong năm là 4,2 thuốc, có 8% khi tiêm sử dụng syringe không được đựng trong bao bì kín [85] Tương tự, ở Mongolia, qua phỏng vấn 65 người cho thấy số lượng thuốc tiêm trung bình họ nhận được trong năm là 13 Ở Pakistan nghiên cứu trên 198 bệnh nhân có 49% bệnh nhân nhận được thuốc tiêm khi khám bệnh, 91% bệnh nhân phản ánh khi đi khám bác sĩ khuyên nên dùng thuốc tiêm và 83% tin rằng thuốc tiêm có hiệu quả tốt hơn [78] Ở nhiều quốc gia, sử dụng quá nhiều thuốc không cần thiết như vitamin hỗn hợp, thuốc ho , nguồn lực tài chính cạn kiệt

mà đúng ra nên đầu tư vào mua các loại thuốc thiết yếu hơn cũng như thuốc tối cần như vaccines hoặc kháng sinh Trong kết quả nghiên cứu ở Nepal cho thấy trên một nửa chi phí bị lãng phí do kê đơn không thích hợp [57]

Hoạt động giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện, cần quan tâm theo dõi biến cố bất lợi của thuốc (ADE) và phản ứng có hại của thuốc (ADR) Việc xác định ADE rất quan trọng vì đối với những ADE là nguyên nhân của sử dụng thuốc sai có thể ngăn chặn được và sẽ không ngăn chặn được với các trường hợp liên quan đến phản ứng dị ứng chưa biết Theo các nghiên cứu của Dartnell (1996), Lamour (1991), Simons (1997) tại Australia tỷ lệ gặp ADR tại các bệnh viện từ 0,31% đến 2,6% Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc sức khoẻ ở Úc do

Wilson tiến hành năm 1995 chỉ ra rằng có 2,8% bệnh nhân nội trú có gặp ADE, theo một nghiên cứu khác của Day, năm 1996 có tới 42% ADE được ghi nhận trong cộng đồng [48], [49], [61], [82] Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một vấn đề nguy hiểm với phạm vi ảnh hưởng đang lớn dần trong sử dụng thuốc, do thuốc có mặt trên thị trường ngày càng nhiều và số người gặp ADR ngày càng tăng Tại Mỹ, một đánh giá các nghiên cứu cho thấy năm 1994 có 2,2 triệu phản ứng có hại của thuốc đã xảy ra tại bệnh viện chiếm 6,7% [62] Theo ước tính của viện nghiên cứu dược phẩm Mỹ, mỗi năm có khoảng từ 44.000 đến 98.000 người Mỹ chết do sai sót y tế [60] và rất nhiều ca tử vong đó có nguyên nhân dùng sai thuốc hoặc liên quan đến các sự cố bất lợi của thuốc [42], [75]

Sử dụng thuốc sai liều cũng là một nguyên nhân dẫn đến các sự cố bất lợi của thuốc, theo một nghiên cứu trên 36 trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Mỹ

cứ 5 liều thuốc thì có xấp xỉ 1 liều được chỉ định không đúng và có tới 7% tiềm tàng nguy cơ gặp sự cố bất lợi của thuốc [41]

Tại Việt Nam, kết quả kiểm tra các bệnh viện năm 2011, cho thấy 82,3% hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện đã tổ chức giám sát sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn hàng tháng, 86,5% có báo cáo theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc thực hiện tư vấn cho bác sĩ điều trị, 84,8% bệnh viện có tổ chức bình bệnh án, đơn thuốc theo tháng [23]

Thông tin thuốc là nghiệp vụ quan trọng để tư vấn cho bác sĩ chọn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, khó phân biệt được chất lượng giữa thông tin thương mại và thông tin khách quan, nhiều bác sĩ còn chỉ định thuốc không hợp lý, cán bộ làm công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng tại các bệnh viện còn thiếu và yếu, ít được tập huấn, thiếu thông tin, công tác dược lâm sàng chưa phát triển Theo hướng dẫn của WHO về quá trình chăm sóc bằng thuốc cần thiết lập mối quan hệ bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng nhằm sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh

Để hạn chế đến mức thấp nhất những vấn đề không hợp lý trong sử dụng thuốc, mỗi quốc gia cần có những chiến lược về việc sử dụng thuốc, theo đó MSH đề nghị thực hiện qua 6 bước [72]:

+ Xác định vấn đề và nhận biết những việc cần phải làm

+ Xác định nguyên nhân cơ bản và các yếu tố cấu thành

+ Liệt kê các can thiệp có thể

+ Lượng giá các nguồn lực sẵn có cho các hoạt động

+ Lựa chọn các giải pháp can thiệp hoặc can thiệp thử nghiệm

+ Kiểm soát và đánh giá tác động của can thiệp

Trong các bệnh viện, chức năng giám sát sử dụng thuốc thuộc về Hội đồng thuốc và điều trị Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị là đảm bảo các thuốc được kê đơn, phân phối và sử dụng cho người bệnh một cách an toàn, có chất lượng Sự tham gia tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị đảm bảo ba nội dung sau [32]:

+ Giám sát và xử lý những sai sót liên quan đến thuốc

+ Giám sát và đảm bảo chất lượng thuốc

+ Giám sát và quản lý phản ứng có hại của thuốc

1.3 CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN

Để nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong bệnh viện rất nhiều giải pháp đã được ứng dụng vào tất cả các khâu của chu trình cung ứng, đồng thời cũng có nhiều hướng dẫn thực hành được các tổ chức nghiên cứu y tế đưa ra như những cẩm nang hướng dẫn hoạt động cung ứng

1.3.1 Giải pháp can thiệp lựa chọn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện bao gồm 04 bước: quản lý hành chính, xây dựng danh mục thuốc,

xây dựng cẩm nang danh mục thuốc và duy trì danh mục thuốc, trong đó đề cao vai trò của HĐT&ĐT bệnh viện Trong qui trình này bước 2 có vai trò quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp tới hiệu quả - chi phí điều trị [39] Các quyết định

về lựa chọn thuốc phải dựa trên các bằng chứng y học lâm sàng, đạo đức, pháp luật, qui tắc xã hội, các yếu tố kinh tế, .[91], điều này đã được thực hiện ở nhiều quốc gia như: Australia [44], Hà Lan [77], Canada [69], Mỹ [59]

Can thiệp phổ biến nhất được tiến hành trong lựa chọn thuốc là xây dựng danh mục thuốc hạn chế để đưa vào danh mục thuốc bệnh viện Căn cứ để xác định vấn đề cần can thiệp là danh mục thuốc thiết yếu, sử dụng phương pháp phân tích như ABC, VEN và hướng dẫn điều trị chuẩn,

Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, các tác giả đã đánh giá lựa chọn thuốc dựa theo chi tiết ngân sách thuốc những năm trước đó, thay thế thuốc đắt tiền bằng thuốc rẻ hơn, loại bỏ các thuốc không thiết yếu Kết quả đã loại bỏ được

65 thuốc, có 14 trong 15 nhóm thuốc, đã giảm ngân sách sử dụng, chi phí tiết kiệm 20% tổng ngân sách [76]

Các nghiên cứu cũng tập trung phân tích mức độ phù hợp giữa mô hình bệnh tật và giá trị nhóm thuốc sử dụng tương ứng, kết quả nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh viện cho thấy các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 8% số bệnh nhân ngoại trú và 5,4% nội trú, trong khi chỉ có 3,2% giá trị thuốc được mua để điều trị Tương tự, có tới 7,5% bệnh nhân ngoại trú và 6,5% bệnh nhân nội trú có rối loạn tâm lý nhưng giá trị thuốc rối loạn tâm thần hay chống trầm cảm sử dụng lại rất thấp, điều này cho thấy thuốc sử dụng chưa phù hợp với tình trạng bệnh tật tại bệnh viện này [39]

Phân tích ABC, VEN thường là những phương pháp để xác định vấn đề, đánh giá các giải pháp và được áp dụng phổ biến trên thế giới Phân tích ABC

ở châu Mỹ latinh cho thấy giá trị mua qua đấu thầu của 97 thuốc theo kế hoạch

là 2,5 triệu USD, tuy nhiên thực tế lại mua 124 thuốc với chi phí 3,36 triệu USD và có tới 61 thuốc không có trong kế hoạch, nhà quản lý đã can thiệp yêu cầu xây dựng lại kế hoạch và qui trình mua [66] Nghiên cứu của Zainutdinov

thực hiện tại bệnh viện điều trị nhiễm khuẩn ruột, kết quả cho thấy bệnh viện

sử dụng 49,5% thuốc nhóm V, 41,2% nhóm E và 9,3% nhóm N Việc sử dụng này chưa hợp lý, bệnh viện nên xem xét lại cấu trúc của các loại thuốc mua theo hướng tăng ngân sách cho các thuốc tối cần và thiết yếu [97]

Nghiên cứu của Alfaro Lara tác động vào hoạt động lựa chọn thuốc mới dựa trên các ghi chép của HĐT&ĐT và tài liệu hướng dẫn nhập thuốc mới (GINF) đã chấp nhận lựa chọn 45/72 thuốc đề xuất trong đó có 6 thuốc xác định có tương đương điều trị, 36 thuốc có chứng minh tác dụng rõ ràng [35]

Tại Việt Nam, các can thiệp tác động vào lựa chọn thuốc trong bệnh viện cũng đã bước đầu được ứng dụng Hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện như bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Nhân Dân

115 đã ứng dụng các phương pháp phân tích ABC, VEN để điều tra tình hình

sử dụng thuốc Bệnh viện Nhân Dân 115 đã sử dụng can thiệp dựa trên các phân tích ABC, VEN để nhận diện các bất hợp lý từ đó tác động đến hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện nhằm kiểm soát thuốc nhóm A, giảm bớt thuốc nhóm N, hạn chế sử dụng thuốc ngoài danh mục kết quả đã làm giảm thuốc không thiết yếu sử dụng nhiều ngân sách, loại khỏi danh mục 167 loại thuốc không thiết yếu [33]

Để xây dựng được một danh mục thuốc phù hợp, HĐT&ĐT cần thực hiện nhiều nhiệm vụ như thiết lập các chính sách và qui trình, đánh giá các thuốc đưa vào sử dụng dựa trên mô hình bệnh tật, so sánh thuốc đã sử dụng với

mô hình bệnh tật Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 37 bệnh viện trên toàn quốc, HĐT&ĐT tiến hành phân tích danh mục thuốc đã sử dụng, các bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh tiến hành thẩm định các thuốc khi xây dựng danh mục, ở tuyến huyện chỉ có 6/17 bệnh viện thực hiện điều này [25]

1.3.2 Các giải pháp tác động hoạt động mua và quản lý kho

1.3.2.1 Các giải pháp tác động lên hoạt động đấu thầu

Các tiêu chí về thực hành mua thuốc tốt trong bệnh viện đã được Tổ chức Y tế thế giới và ngân hàng thế giới thông qua năm 1999 gồm 4 nội dung chính [32]

+ Quản lý rõ ràng và hiệu quả

Phân chia chức năng và trách nhiệm mua thuốc (lựa chọn, xác định số lượng, xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật, lựa chọn nhà cung cấp, chấm thầu) cho các tổ chức và cá nhân khác nhau tránh để một cá nhân tham gia vào tất cả các khâu Chấm thầu và thực hiện các hợp đồng mua thuốc cần tuân thủ theo các qui định được văn bản hoá, thường xuyên có báo cáo cho cơ quan quản lý cao hơn và có kiểm tra từ các cơ quan kiểm toán bên ngoài

+ Lựa chọn và xác định số lượng thuốc

Việc đấu thầu phải căn cứ vào danh mục thuốc bệnh viện, sử dụng tên gốc, những thuốc mua ngoài danh mục phải được hội đồng thuốc thông qua Thuốc lựa chọn cần đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, có dạng bào chế và qui cách đóng gói phù hợp Các phương pháp định lượng xác định về tình hình bệnh tật và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn hoặc dựa theo phương pháp tiêu thụ hàng hoá cũng sẽ được áp dụng để xác định số lượng đấu thầu Sử dụng phân tích VEN để xác định những thuốc cần thiết nhất, đặc biệt khi bệnh viện không đủ ngân sách để mua tất cả các thuốc cần có

+ Vấn đề tài chính và tính cạnh tranh

Mua thuốc với số lượng lớn, nếu có thể, để tận dụng tối đa giá trị của đồng tiền, những bệnh viện nhỏ có thể phối hợp với nhau để đề nghị cùng mua thuốc với số lượng lớn Thống nhất qui trình mua thuốc định kỳ và các tiêu chí khi mua thuốc khẩn cấp Chỉ mua thuốc của nhà cung cấp đã có hợp đồng mua thuốc với bệnh viện vì đó là những thuốc đã được đánh giá qua quá trình đấu thầu

+ Lựa chọn nhà cung cấp và đảm bảo chất lượng

Chỉ mua thuốc đã có số đăng ký của những nhà cung cấp và nhà sản xuất dược phẩm uy tín, đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc Chất lượng của các nhà cung cấp được đánh giá thông qua các cơ quan quản lý dược quốc gia

và có những văn bản xác nhận phù hợp

Luật pháp của hầu hết các nước đều đưa qui định mua thuốc trong các cơ

sở y tế công thông qua đấu thầu như một phương pháp đảm bảo tính cạnh tranh trong cung ứng Một số quốc gia như El Salvador đã chứng minh được hiệu quả khi phát huy tốt hoạt động đấu thầu, Bộ Y tế nước này đã phát triển hệ thống cung ứng thuốc dựa trên đấu thầu quốc gia theo danh mục thuốc thiết yếu để áp dụng cho 30 bệnh viện và 362 cơ sở y tế công, kết quả đã làm giảm giá thuốc trung bình lên tới 45% [72]

Xác định số lượng là khâu quan trọng trong hoạt động mua thuốc, mục tiêu chính của xác định số lượng hợp lý là tạo sự cân bằng chi phí - hiệu quả giữa mức độ phục vụ và chi phí tồn kho [72], nó đòi hỏi phải trả lời câu hỏi số lượng sản phẩm dự kiến là bao nhiêu cho mỗi đợt mua sắm Nói một cách khác, xác định số lượng không chỉ xác định về lượng của mỗi mặt hàng mà còn phải xác định yếu tố liên quan đến vấn đề tài chính của mặt hàng đó, cần phải ước tính tuỳ thuộc vào từng điều kiện cụ thể dựa trên các phân tích kết hợp nhiều yếu tố như sự sẵn có về tài chính, nguồn nhân lực, hệ thống kho, dự báo nhu cầu điều trị,… Có nhiều phương pháp để xác định số lượng mua, tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp nào phải dựa trên nguồn lực và những thông tin sẵn

có Theo MSH đưa ra 04 phương pháp [72]:

+ Phương pháp dựa trên mô hình bệnh tật (Morbidity method): Ước tính

số lượng thuốc cần mua dựa trên tình hình bệnh tật và các phác đồ điều trị được

áp dụng

Ở phương pháp này số lượng kế hoạch được căn cứ trực tiếp từ mô hình bệnh tật, các phương pháp điều trị được lựa chọn và số lượng thuốc sẵn có từ

đó ước tính kinh phí cần sử dụng (dựa trên đơn giá tại thời điểm xây dựng kế hoạch)

+ Phương pháp tiêu thụ ngoại suy (Proxy consumption method): Dựa trên dữ liệu về bệnh tật, thuốc tiêu thụ, nhu cầu và thực tế sử dụng của hệ thống cung ứng tương tự đã thực hiện để ngoại suy ra số lượng cần mua

+ Phương pháp căn cứ theo mức độ phục vụ và yêu cầu kinh phí (Service-level projection of budget requirements): Dựa trên chi phí thuốc bình quân theo đầu người hoặc theo ngày của hệ thống y tế khác để ước lượng chi phí cho mục tiêu của mình Phương pháp này không xác định được số lượng riêng của từng sản phẩm

+ Phương pháp tiêu thụ hàng hoá (consumption method): số lượng được xác định dựa trên số liệu tiêu thụ kỳ trước, sau khi đã điều chỉnh tồn kho và dự báo sử dụng kỳ tới

Để tính toán lượng đặt hàng trong các chu kỳ, MSH đưa ra hai nhóm phương pháp bao gồm phương pháp tiêu chuẩn và phương pháp tính toán hiện đại

Để nâng cao chất lượng mua thuốc trong bệnh viện, ngoài việc xây dựng qui trình mua khoa học, chặt chẽ từ khâu xác định kế hoạch, lựa chọn nhà cung cấp, lựa chọn thuốc trúng thầu, tiến hành mua và thanh quyết toán cần có sự phối hợp chặt chẽ với trách nhiệm cao giữa các bộ phận liên quan như hội đồng thuốc, các khoa lâm sàng, khoa Dược, các nhà dược lý lâm sàng Một can thiệp cung ứng thuốc bệnh viện trên cơ sở kết hợp các bộ phận liên quan đã được thực hiện tại Serbia, trong đó các nguyên tắc về thực hành tốt được đưa ra như thực hiện chính sách thuốc thiết yếu, thuốc generic, thuốc gốc, các thảo luận y học bằng chứng và vấn đề kinh tế Dược được xem xét Kết quả đã tiết kiệm được 17,2% so với đấu thầu giá tối thiểu cũng như giá thị trường tự do [68]

Đấu thầu thuốc là công việc tốn nhiều nguồn lực, thời gian và nhiều nguy cơ [68] Nhiều nghiên cứu cho rằng việc mua sắm gộp có thể tiết kiệm

đáng kể ngân sách mua thuốc Nhằm tiết kiệm và hiệu quả nhiều nhóm mua sắm ở các quốc gia Kenya [46], Uganda [46], Anh [80], Togo [43], Ấn Độ [47]

và Thái Lan [84] đã được thành lập

Tại Việt Nam, để tăng cường công tác cung ứng thuốc cho bệnh viện, nhiều văn bản pháp qui đã được ban hành như thông tư 08/1997/TT-BYT về tăng cường hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, chỉ thị số 05/2004/CT-BYT về chấn chỉnh công tác cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện, quyết định 04/2008/QĐ-BYT về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, thông

tư 22/2011/TT-BYT về qui định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y

tế có giường bệnh, thông tư 31/2011/TT-BYT về ban hành danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh… Đặc biệt nhằm quản lý tốt hoạt động mua thuốc tại các bệnh viện, thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính được ban hành lần đầu năm 2005 sau đó được thay thế bằng thông tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC năm 2007 và gần đây nhất là thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC năm 2012 [15], [16], [17] Thông tư đã hướng dẫn ngày càng chi tiết hoạt động đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế, mẫu hồ sơ mời thầu và các thông tin liên quan đến sản phẩm được công khai tạo điều kiện thực hiện thống nhất trong các cơ sở y tế đồng thời nâng cao tính cạnh tranh, tính minh bạch trong đấu thầu mua thuốc tại các bệnh viện

1.3.2.2 Các giải pháp tác động lên hoạt động mua và quản lý tồn kho

Mua và quản lý tồn kho là 2 hoạt động nằm trong chu trình cung ứng thuốc có liên quan mật thiết tới các khâu khác của chu trình đồng thời có quan

hệ khăng khít với nhau Số lượng mua lớn, cấp phát chậm sẽ dẫn đến tồn kho nhiều làm tăng chi phí tồn kho, ngược lại, nếu mua với số lượng ít gây thiếu thuốc, ảnh hưởng tới kết quả điều trị Để xác định số lượng mua hợp lý MSH đưa ra 02 nhóm phương pháp là phương pháp tiêu chuẩn (dựa trên lượng tồn kho lớn nhất, nhỏ nhất hoặc dựa trên sự tiêu thụ) và phương pháp tính toán hiện đại (theo đại lượng EOQ, EOI) [72]

Tại Việt Nam, các bệnh viện mua thuốc dựa theo kết quả đấu thầu đã được phê duyệt, thông thường thuốc được mua hàng tháng căn cứ vào số lượng xuất, nhập, tồn và được nhập vào kho chính trước khi điều chuyển cho các kho cấp phát lẻ [24]

Để quản lý kho hiệu quả, các nước đều sử dụng hệ thống kiểm soát tồn kho điện tử, phần mềm máy tính sẽ trợ giúp các công việc quản lý kho và cấp phát, điều này theo một nghiên cứu can thiệp của Moniz là làm giảm tỷ lệ sai sót trong kê đơn [70] Một nghiên cứu can thiệp khác của Murphy dựa trên xác định các loại chi phí sau đó sử dụng phần mềm phân loại ABC các thuốc đã sử dụng năm trước và tồn kho Tính số lượng đặt hàng kinh tế (EOQ) cho nhóm A trong khi nhóm B, C được mua dựa trên nền tảng phân tích min/max Nhóm A được máy tính duy trì đặt hàng hàng tuần và danh sách nhóm B, C dưới số lượng tối thiểu được cũng được in ra, kết quả hiệu quả quản lý tồn kho tăng 50% [71] Tương tự một nghiên cứu tổng hợp phân tích kinh tế quản lý tồn kho thuốc ở Ấn Độ với mục tiêu kiểm soát tốt hơn thuốc nhóm V, E, N dựa trên phân tích ABC-VED và số lượng đặt hàng kinh tế được thực hiện năm 2010-

2011 nhằm so sánh chi phí đã được liệt kê với chi phí thực tế từ đó dự đoán nhu cầu cho những năm tiếp theo [64]

Để đánh giá mức độ chính xác của tồn kho người ta có thể dùng công cụ IMAT (Inventory Management Assessment Tool) Theo một nghiên cứu ở Senegal được thực hiện trên 4 quận, những người quản lý được huấn luyện sử dụng IMAT, những người giám sát đánh giá kết quả để đưa ra các chiến lược cải thiện quản lý kho [101] Bệnh viện 115 ứng dụng IMAT đã giúp số liệu sổ sách và số liệu thực tế khớp nhau tăng 2,25 lần đối với nội trú và 77,1 lần ở kho ngoại trú [33]

1.3.2 Các giải pháp tác động hoạt động sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc chưa hợp lý làm giảm hiệu quả điều trị, gây lãng phí và thậm chí có thể gây hại cho người bệnh Để cải thiện tình hình sử dụng thuốc cần có các điều tra nghiên cứu các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý để có

những giải pháp can thiệp thích hợp Có thể sử dụng các phương pháp thu thập

số liệu tổng hợp như danh mục thuốc sử dụng, báo cáo tồn kho, hoặc các phương pháp nghiên cứu chỉ số như các chỉ số kê đơn Phương pháp phân tích

dữ liệu tổng hợp như phân tích ABC, VEN, phân tích nhóm điều trị, là những cơ sở hữu hiệu để điều tra sử dụng thuốc Các phương pháp trên đã được

sử dụng khá phổ biến trên thế giới Ở Việt Nam, một số bệnh viện đã sử dụng như Bệnh viện E, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện nhân dân 115, đặc biệt thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện đã đưa nội dung các phân tích trên cũng như phân tích các chỉ số sử dụng thuốc là một trong những nội dung hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện [14]

Giám sát sử dụng thuốc và sau đó phản hồi tới bác sĩ là một cách hữu hiệu để thay đổi hành vi kê đơn Theo tổ chức y tế thế giới có thể kiểm tra, phản hồi thông tin bằng các cách như theo dõi giám sát sử dụng thuốc, giám sát thói quyen kê đơn, đánh giá sử dụng thuốc Việc làm này phải được thực hiện thường xuyên, sau đó các thông tin phải được phản hồi tới bác sĩ [32]

Tại Việt Nam, việc kê đơn thuốc còn tồn tại nhiều vấn đề như lạm dụng thuốc, sai sót về nồng độ, hàm lượng, thời gian dùng thuốc, lạm dụng kháng sinh, corticoid, vitamin, kê quá nhiều thuốc diễn ra khá phổ biến [33] Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung tại Bệnh viện nhân dân 115 sử dụng sử dụng can thiệp kê đơn điện tử đã làm giảm sai sót kê đơn từ 20,5 đến 99,5% [33]

Để tăng cường hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và tiết kiệm chi phí điều trị, đối với một số loại thuốc như thuốc chống ung thư, thuốc phóng xạ hoặc với đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ em cần được pha chế chia nhỏ liều từ đơn vị đóng gói của nhà sản xuất Quy trình pha chế cần phải được kiểm soát và tuân thủ nghiêm ngặt có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận có liên quan Điều này đã được qui định tại mục 4 điều 18 thông tư 22/2011/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện [11]

Nhằm nâng cao hiệu quả, tiết kiệm chi phí sử dụng kháng sinh trong bệnh viện nhiều nghiên cứu đã áp dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số ca phẫu thuật, có lợi ích trên nhiều mặt: giảm nguy cơ phản ứng không mong muốn của thuốc, giảm sự xuất hiện các chủng

đề kháng hay bội nhiễm, đem lại lợi ích kinh tế [6], [27] Theo một nghiên cứu khác của Burke, dùng kháng sinh dự phòng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ [37] Tuy nhiên, khi sử dụng kháng sinh dự phòng cần lưu ý thực hiện nguyên tắc 3 đúng: thời điểm đưa thuốc đúng, lựa chọn kháng sinh đúng

và độ dài đợt điều trị đúng Để thực hiện kháng sinh dự phòng cần phải xác định đầy đủ về cơ sở vật chất, xây dựng và kiểm soát qui trình nghiêm ngặt có

sự phối hợp tốt giữa lâm sàng, cận lâm sàng trong theo dõi, chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ, biên chế tổ chức Bệnh viện

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện Trung ương tuyến cuối của Quân đội, bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia có chức năng nhiệm vụ như sau:

Khám, cấp cứu thu dung điều trị cho các đối tượng bệnh nhân: bộ đội, bảo hiểm y tế và nhân dân thuộc diện thu một phần viện phí

Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng

Tham gia bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước

và làm nhiệm vụ Quốc tế với Lào, Campuchia

Thực hiện công tác chỉ đạo tuyến và các nhiệm vụ chuyên môn khác khi

có yêu cầu

Để thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình Bệnh viện được tổ chức theo cấu trúc trực tuyến – chức năng như sơ đồ sau:

Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Bệnh viện có một đội ngũ chuyên môn có tay nghề cao, chuyên sâu, được đào tạo cơ bản trong và ngoài nước Hiện nay Bệnh viện có trên 500 bác

sĩ, dược sĩ trong đó có: 2 GS, 19 PGS, 70 Tiến sỹ, 50 Thạc sỹ, 45 Bác sỹ CK II,

30 Bác sỹ CK I

Cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị ngày càng được nâng cấp hiện đại Nhiều trung tâm được đầu tư và đi vào hoạt động hiệu quả như trung tâm kỹ thuật cao, labo sinh học phân tử, tòa nhà phục vụ cán bộ cao cấp của Đảng A11, trung tâm Cyberknife Nhiều trang thiết bị hiện đại được sử dụng tại Bệnh viện như: Hệ thống điều trị bằng chùm gia tốc tuyến tính (Cyberknife), máy chụp cộng hưởng từ, Máy chụp CT xoắn ốc, hệ thống chụp mạch DSA, máy chụp xạ hình SPECT,

HỘI ĐỒNG THUỐC & ĐIỀU TRỊ

04 tiểu ban

- Tiểu ban nội khoa

- Tiểu ban ngoại khoa

- Tiểu ban theo dõi kháng thuốc

- Tiểu ban thông tin thuốc, DLS

CƠ QUAN CHỨC NĂNG

1.4.2 Biên chế, chức năng của khoa Dược

Khoa Dược với 04 ban chịu trách nhiệm trước Giám đốc bệnh viện triển khai các mặt liên quan đến công tác dựa trên 2 chức năng là đảm bảo và quản

lý

Hình 1.6 Sơ đồ chức năng nhiệm vụ khoa dược

Để đảm bảo chất lượng hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện đã tuân thủ các bước trong quy trình cung ứng thuốc đã được tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo Đồng thời Bệnh viện có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc thường xuyên, tìm ra những vấn đề bất cập, đưa ra những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám, điều trị, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm đem lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân, góp phần vào sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ chung của đất nước

Dược chính Đảm bảo PC-SX Cty PP Lâm sàng Tài chính HĐT&ĐT KHTH Điều dưỡng

Chất lượng cung ứng thuốc

KHOA DƯỢC

Dược chính,

kiểm nghiệm Đảm bảo thuốc Dược lâm sàng

Pha chế sản xuất

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện [1]

Hình 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng thuốc bệnh viện

* Yếu tố bên ngoài tác động tới hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tình hình thị trường dược phẩm trên thế giới diễn biến phức tạp và khó

dự báo Thuốc nhập khẩu chiếm tỷ trọng cao, đặc biệt là thuốc sử dụng trong

MT nội bộ (4M, I, T)

Cty phân phối

Bệnh nhân

Cơ quan quản lý

Các bệnh viện khác

Nhóm áp lực

Trình độ KHKT

Điều kiện KT

Môi trường vi mô

bệnh viện, hiện tại, thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ trọng thuốc ngoại chiếm khoảng 70% giá trị

- Có quá nhiều công ty tham gia cung ứng thuốc với hệ thống phân phối nhiều tầng dẫn đến giá thuốc thường bị đẩy lên cao, khó kiểm soát

- Bệnh viện phục vụ nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau với điều kiện kinh tế khác nhau, tầng lớp xã hội khác nhau, chế độ khác nhau gây nhiều khó khăn trong đáp ứng nhu cầu điều trị, công bằng trong dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

- Mặt trái của nền kinh tế thị trường ảnh hưởng đến môi trường y tế, hiện tượng marketing đen diễn ra khá phổ biến trong các bệnh viện

- Sử dụng thuốc là do bác sĩ quyết định tuy nhiên người bệnh có tâm lý khi vào viện được sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc ngoại, thuốc đắt tiền cho rằng như thế mới là được quan tâm, được chăm sóc tốt

- Xu thế mới là đa dạng hoá dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ ngoài các bệnh viện công lập xuất hiện nhiều bệnh viện tư nhân tập trung nâng cao chất lượng dịch vụ đặc biệt là trong ứng xử, giao tiếp

* Yếu tố bên trong ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện 108

a Điểm mạnh

Nhân lực khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội gồm 60 cán bộ, công nhân viên được chia thành 04 ban trong đó có 16 Dược sĩ đại học, có độ tuổi trung bình trẻ (35 tuổi), được đào tạo cơ bản từ trường Đại học Dược HN

và Học viện Quân y Trưởng ban là các đồng chí nhiệt tình, có trách nhiệm, có khả năng tập hợp và lãnh đạo ban hoàn thành các nhiệm vụ được giao

Các cơ quan quản lý cấp trên như Bộ Quốc phòng, Cục Quân y và lãnh đạo Bệnh viện, các phòng ban chức năng quan tâm tạo điều kiện về mọi mặt hoạt động của khoa Dược

Là bệnh viện tuyến trung ương nên cán bộ, nhân viên có nhiều cơ hội được học tập, trao đổi kinh nghiệm với các đơn vị ban, đơn vị tuyến dưới cũng như các cơ quan quản lý cấp trên

Các văn bản pháp qui điều chỉnh hoạt động dược trong bệnh viện thường xuyên được Bộ Y tế hoàn thiện, Cục Quân y hướng dẫn thực hiện theo hướng chi tiết, cụ thể tạo hành lang pháp lý để thực thi tốt các nội dung hoạt động dược bệnh viện

b Điểm yếu

Hệ thống mạng thông tin nội bộ chưa hoàn chỉnh gây khó khăn trong các mặt hoạt động cung ứng thuốc

Tổ chức hoạt động Dược lâm sàng tại Bệnh viện còn yếu

1.5 MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

1.5.1 Phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách [32]

1.5.2 Phân tích VEN

Phân tích VEN là phương pháp phân tích theo mức độ ưu tiên để mua và

dự trữ trong bệnh viện Các thuốc được chia thành các hạng mục: sống còn (V), thiết yếu (E) và không thiết yếu (N) [32]

1.5.3 Điểm số ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) gọi tắt

là ASA, phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm [63]

Bảng 1.1 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

1.5.4 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier

Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn [36]

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Sạch Mổ chương trình không nhiễm trùng, mổ không

viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không mở ống tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu

< 2

Sạch – nhiễm Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hóa,

đường hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường (Cắt dạ dày, cắt túi mật)

4 – 10

Nhiễm Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan bị viêm tấy cấp

tính nhưng chưa hình thành mủ

>20

Bẩn Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan nhiễm khuẩn,

phẫu thuật vào tạng thủng, vết thương cũ, tổ chức hoại tử từ trước

>40 Các tác giả khuyên đối với phẫu thuật sạch, sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng

1.5.5 Qui ước về thời điểm sử dụng kháng sinh

+ Kháng sinh trước mổ: sử dụng ít nhất 24h trước khi phẫu thuật

+ Kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: sử dụng trong vòng 24h trước phẫu thuật và trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

+ Kháng sinh trong mổ: sử dụng kháng sinh trong khi mổ

+ Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh sau mổ >24h