Kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng

Nghiên cứu trình bày kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng. Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 7 bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy điều trị tại bênh viện Bình Dân từ tháng 6 đến tháng 11/2007 bằng nội soi ổ bụng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HỒN ẨN KHƠNG SỜ THẤY QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Vũ Lê Chuyên*, Lê Anh Tuấn*, Đặng Quang Tuấn*, Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Mở đầu: Tinh hồn ẩn thường gây hậu vơ sinh gia tăng nguy ung thư tinh hồn khơng điều trị Nội soi ổ bụng tỏ có hiệu cao chẩn đoán điều trị tinh hồn ẩn khơng sờ thấy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả bệnh nhân tinh hồn ẩn khơng sờ thấy điều trị bênh viện Bình Dân từ tháng đến tháng 11/2007 nội soi ổ bụng Kết quả: bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn bên bệnh nhân bị hai bên trường hợp khơng có tinh hồn (14,3%); trường hợp (57,1%) có tinh hồn ổ bụng trường hợp (28,6%) thấy cuống mạch ống dẫn tinh vào lỗ bẹn sâu trường hợp cắt tinh hoàn qua nội soi, trường hợp chuyển mổ hở đưa tinh hoàn xuống bìu trường hợp đưa tinh hồn xuống bìu nội soi trường hợp áp dụng phương pháp Fowler – Stephens hai cách tháng Tất kết tốt không biến chứng bệnh nhân mổ trung bình 73,57 ± 30,1 phút với thời gian nằm viện 4,14 ± 1,9 ngày Kết luận: Nên sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị tinh hồn ẩn khơng sờ thấy Từ khóa: tinh hồn ẩn, tinh hồn khơng sờ thấy, hạ tinh hoàn nội soi ổ bụng ABSTRACT INITIAL EXPERIENCE IN LAPAROSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPALPABLE UNDESCENDED TESTICLES Vu Le Chuyen, Le Anh Tuan, Dang Quang Tuan, Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Van An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 290 - 294 Introduction: An undescended testicle is associated with sterility and an increased risk of testicular cancer if not corrected Laparoscopy has advantadges for diagnosis and treatment of impalpable undescended testicles Patients and Methods: Case-serie report of male patiens underwent laparoscopic treatment at Binh Dan Hospital from June to November 2007 Results: cases were one - side and cases were two - side affected Absence of intra-abdominal testicle in case (14.3%), testis were found in cases (57.1%) with of them (28.6%) had their vas and testicle vessels entered into the deep inguinal holes Laparoscopic orchiectomy for case, case was converted to open bilateral orchidopexy Three cases were laparoscopic orchidopexy and case was managed by Fowler – Stephens technique No complication was recorded The mean operative time was 73.57 ± 30.1 minutes, and mean admitted days were 4.4 ± 1.9 days Conclusion: Laparoscopy should be used for diagnosis and treatment of impalpable undescended testicles Key words: cryptorchidism, impalpable undescended testicle, laparoscopic orchidopexy phổ biến phận sinh dục nam giới tinh ĐẶT VẤN ĐỀ hồn khơng xuống bìu mà nằm dọc Tinh hồn ẩn bất thường theo đường bình thường (ẩn) hay vị trí * Bệnh viện Bình Dân Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 khác (lạc chỗ) Ở trẻ sinh, tỉ lệ tinh hoàn ẩn chiếm 4-5% sau phân trường hợp tinh hồn tiếp tục xuống bìu 12 tuần đầu sau sanh, đến sau tháng đầu, khoảng 1-2% trẻ có tinh hồn chưa xuống bìu(16) Chiếm tỉ lệ 20% tinh hồn ẩn thể khơng sờ thấy(11) Năm 1976, Cortesi lần áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đốn tinh hồn ẩn khơng sờ thấy(5,9) Năm 1992, Jordan thực trường hợp cố định tinh hoàn qua nội soi ổ bụng cho bệnh nhân tinh hồn ẩn thể khơng sờ thấy thấy nội soi ổ bụng có hiệu chẩn đoán điều trị cho trường hợp này(17) Theo y văn, tỉ lệ thành công mổ hở tinh hồn ẩn hai 67% 77%(2) qua nội soi ổ bụng đưa tinh hồn xuống bìu mà khơng thấy tinh hồn teo, 96%(19) Chúng tơi trình bày kinh nghiệm trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn đốn hạ tinh hồn ẩn xuống bìu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu bệnh nhân nam chẩn đốn tinh hồn ẩn khơng sờ thấy, phẫu thuật nội soi ổ bụng Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06/2007 đến tháng 11/2007 Kỹ thuật thực Bộ dụng cụ nội soi thông thường dùng Nội soi ổ bụng với trocar 10mm trocar 5mm, Optic 30 độ Bệnh nhân nằm ngửa tư đầu thấp, chân dạng Đặt thông dày thông tiểu trước mổ để làm trống dày bàng quang Đặt trocar 10mm qua lỗ mở rốn Bơm CO2 chậm áp lực từ 12-15 mmHg Hướng trocar phía bên tinh hồn ẩn Hai trocar 5mm đặt hai bên hố chậu tinh hoàn ẩn hai bên (bên phía với phẫu thuật viên đặt thấp để dễ thao tác), hố chậu bên với tinh hoàn ẩn đường rốn(20) Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Nếu tinh hồn tìm thấy, tiến hành hạ tinh hồn xuống bìu lúc Nếu khơng tìm thấy tinh hoàn, rút trocar, khâu da Dây chằng bìu – tinh hồn xác định – kẹp cắt xa tinh hồn tốt dùng đốt điện Bóc tách phúc mạc từ lên theo ống dẫn tinh, bóc tách bó mạch tinh lên cao để cuống mạch tinh đủ dài, giúp đưa tinh hồn xuống bìu Nhờ kẹp Kelly, tinh hồn đưa xuống bìu phía vào ống bẹn lỗ mở vị trí dây chằng rốn dây chằng rốn bên phía củ mu Tinh hồn chơn da cân dartos Kết Tuổi bệnh nhân 16,18, 22, 23, 25 29 (2 ca) trường hợp (42,9%) tinh hoàn ẩn bên trái trường hợp (57,1%) tinh hoàn ẩn hai bên trường hợp (14,3%) tinh hoàn nằm ổ lỗ bẹn sâu, trường hợp (85,7%) tinh hồn khơng sờ thấy Qua nội soi ổ bụng chẩn đốn, trường hợp (14,3%) khơng thấy tinh hoàn ổ bụng, trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn ổ bụng 02 trường hợp (28,6%) thấy cuống mạch máu vào lỗ bẹn Hình ảnh qua Nội soi ổ bụng vị trí lỗ bẹn bên phải: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ống dẫn tinh mạch máu tinh tận trước đến lỗ bẹn với lỗ bẹn bít Nghiên cứu Y học 01 trường hợp (14,3%) phải cắt tinh hoàn tinh hoàn teo; trường hợp (42,9%) đưa tinh hồn xuống bìu qua nội soi ổ bụng (trong trường hợp (28,6%) đưa tinh hồn xuống bìu bên trường hợp (14,3%) đưa tinh hồn xuống bìu hai bên) trường hợp (14,3%) chuyển mổ hở để đưa hai tinh hoàn ống bẹn xuống bìu; trường hợp (14,3%) tinh hồn ẩn hai bên ổ bụng có cuống ngắn thực theo phương pháp Stephens-Fowler để đưa tinh hồn xuống bìu hai sau tháng Trong trường hợp điều trị hạ tinh hoàn xuống bìu thì, có: Ống dẫn tinh mạch máu tinh hội tụ tận lỗ bẹn với lỗ bẹn bít trường hợp tinh hồn ẩn bên đưa xuống bìu trường hợp tinh hoàn ẩn bụng hai bên hạ tinh hoàn bên phải, tinh hoàn bên trái phẫu thuật hạ sau trường hợp có kèm theo dò niệu đạo kèm theo thực lần phẫu thuật sau hạ tinh hồn xuống bìu trường hợp hạ tinh hồn theo lỗ mổ mới, trường hợp khác đưa tinh hồn xuống bìu qua ống bẹn Thời gian mổ tối thiểu 40 phút cao 110 phút trung bình 73,57 ± 30,1 phút Tinh hoàn ấn nằm lỗ bẹn với cuống mạch ống dẫn tinh rõ ràng – lỗ bẹn mở Trên hình ảnh nội soi đánh giá đường cuống mạch, ghi nhận trường hợp (14,3%) có hình ảnh tận mạch tinh ống dẫn tinh ổ bụng trước đến lỗ bẹn trong, trường hợp ghi nhận lỗ bẹn đóng kín Có trường hợp (28,6%) có mạch máu vào lỗ bẹn trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn ổ bụng Sau chẩn đốn qua nội soi ổ bụng, có trường hợp (14,3%) khơng điều trị khơng có tinh hồn (bó mạch tinh ống dẫn tinh tận ổ bụng trước đến lỗ bẹn trong); Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ (4 trường hợp – 57,1%) sau mổ; vào ngày thứ (1 trường hợp - 14,3%) trường hợp không đặt dẫn lưu chiếm 28,6% Thời gian nằm viện từ – ngày, trung bình 4,14 ± 1,9 ngày Chúng tơi khơng ghi nhận tai biến biến chứng thời gian phẫu thuật sau phẫu thuật, vết mổ lành tốt Tất bệnh nhân trở lại tái khám sau tháng, không ghi nhận trường hợp tinh hoàn bị teo sau phẫu thuật Bảng tổng kết số liệu bệnh nhân nghiên cứu: Thứ Tuổi Tinh NSOB tự hồn chẩn Xử trí Biếnchứng Teotinh hồn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 ẩn đốn 22 Một Khơng Ngưng bên T thấy thủ thuật TH 18 bên Thấy Chuyển cuống mổ hở – mạch đưa vào lỗ hai TH bẹn xuống bìu 23 Một TH Đưa TH bên T ổ trái xuống bụng bìu NSOB 29 bên TH Đưa TH ổ phải bụng xuống bìu 16 Một TH Cắt TH bên T trái/ổ trái qua bụng, NSOB teo 25 bên TH Đưa TH ổ xuống bìu bụng NSOB 29 bên TH PP ổ Stephens bụng – Fowler Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Không Không Không Không Không Không Không Không Không BÀN LUẬN Chẩn đoán NSOB giúp chẩn đoán nhanh diện, vị trí, khả bóc tách kéo dài cuống tinh hoàn, so với phẫu thuật mở(2) Khả hạ tinh hồn xuống bìu Hiện nay, có nhiều phương pháp áp dụng điều trị tinh hồn ẩn ổ bụng, nhiên phương pháp lý tưởng bệnh học chưa thấy(11) Các cách tiếp cận tinh hồn qua ngã bẹn(18), ngã trước phúc mạc(4) hay nội soi ổ bụng(11) Tinh hồn hạ xuống bìu hai (kỹ thuật Stephens-Fowler)(10,12), vi phẫu thuật nối mạch máu(14) Trong mổ hở, xác định tinh hoàn ổ bụng bóc tách cuống mạch tinh gặp khó khăn(3) Trong năm gần đây, nhiều nơi giới cố định tinh hoàn ẩn qua nội soi ổ bụng mà không tách mạch máu tinh(6,8,13,15) Trong trường hợp hạ tinh hồn xuống bìu, chúng tơi ghi nhận: tinh hồn đánh giá có khả sống (không Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học teo), việc bóc tách cuống ạch máu khỏi phúc mạc thành sau thuận lợi lên cao để tạo đủ chiều dài cuống mạch cho tinh hoàn đưa xuống bìu Đây lợi mà mổ hở khơng thể khai thác tối đa chiều dài Có trường hợp bị bên trái đưa xuống bìu ngay, trường hợp bị hai bên đưa bên phải xuống bên trái dự kiến đưa xuống sau tháng ca bị hai bên chuyển hai bên xuống bìu lần nội soi Ngược lại, có ca bị hai bên hai bên cuống mạch máu ngắn nên bóc tách kẹp cuống mạch tinh (Stephens – Fowler một) sau tháng, bệnh nhân mổ chuyển tinh hồn xuống bìu (Stephens –Fowler hai) thành cơng Riêng có trường hợp phải chuyển mổ hở sau nội soi ổ bụng chẩn đốn thấy ống dẫn tinh cuống mạch tinh hai bên vào lỗ bẹn nên định chuyển mổ hở để hạ tinh hồn xuống bìu hai bên Tai biến Chúng không ghi nhận biến chứng liên quan đến việc bơm CO2, nhiễm trùng vết mổ qua trocar, viêm phúc mạc hay chảy máu sau mổ, không ghi nhận thương tổn rách bàng quang hay trực tràng trình thao tác… trường hợp thực Theo Basu 2002, nhiễm trùng trocar dụng cụ bảo vệ camera không vô trùng thủng bàng quang đặt trocar từ bìu lên hai biến chứng ông gặp thực thủ thuật Việc dùng thuốc giảm đau hậu phẫu 24 đầu cần thiết để bớt triệu chứng đau bơm CO2 căng lúc thủ thuật, trước chấm dứt xả từ từ hết CO2 ổ bụng(2) Trong thời gian theo dõi, khơng có tinh hồn đưa xuống bị teo Theo Baker (2001), tỉ lệ teo tinh hoàn đưa tinh hồn xuống bìu bị teo 10%(1) KẾT LUẬN Với xu hướng phát triển nội soi ngoại khoa nói chung niệu khoa nói riêng, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thủ thuật hồn thiện để xâm hại hiệu cao nhất, hạn chế tai biến Phẫu thuật nội soi ổ bụng chuyển tinh hồn xuống bìu bệnh nhân tinh hồn ẩn khơng sờ thấy bước đầu thực bệnh viện Bình Dân bệnh nhân, cho thấy ưu điểm thủ thuật phương diện chẩn đốn có hay khơng có tinh hồn, vị trí tinh hồn ẩn giúp phẫu thuật viên bóc tách cuống mạch tinh lên cao cách dễ dàng, qua tinh hồn hạ xuống bìu dễ dàng, nên khả sống tinh hoàn cao Đây phẫu thuật không mới, chưa áp dụng rộng rãi người lớn Chúng hy vọng thực phẫu thuật nhiều thời gian tới để hoàn thiện kỹ kinh nghiệm chẩn đốn điều trị tinh hồn ẩn khơng sờ thấy TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Baker LA, Docimo SG, Surer I A Multi Institutional analysis of laparoscopic orchiopexy Br J Urol Int 2001;87:484-489 Basu AK, Basu J One stage laparoscopic orchiopexy without division of spermatic vessels J Indian Assoc Pediatr Surg Vol.7 2002; 194-198 Bruce WL, Franco I, Shawn Blick, Levitt SB, Brock WA, Palmer LS, Friedman SC and Reda EF Laparoscopic Fowler-Stephens Orchiopexy for the high abdominal testis The Journal of Urology, 1999;162: 990-994 Canavase F, Cortese MO, Gennari F Nonpalpable testis: orchiopexy at single stage Eur J Pediatr Surg 1995; 5:104105 Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy Endoscopy,1976;8: 33 Diamond A Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testis J Urol 1994; 152: 1257-1260 Docimo SG: The results of surgical therapy or cryptorchidism: a literature review and analysis J Urol 1995.154,1148 Docimo SC The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis J Urol 1995; 154:1148-1152 Docimo SG, Peters CA, Walsh PC Retik AB,Vaughan ED Wein AJ Pediatric endourology and laparoscopy Campbell’s Urology Philadephia 2002: 2564-2592 Esposito C, Garipoli V The value of 2-step laparoscopic Fowler Stephens orchiopexy for intra-abdominal testis J Urol 1997; 158:1952-1955 Esposito C, Vallone G, Settimi A Laparoscopic: orchiopexy without division of the spermatic vessel: Can it be considered the procedure of choice in cases of intraabdominal testis? Surg Endosc 2000; 14: 658-660 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nghiên cứu Y học Fowler R, Stephens FD The role of testicular vascular anatomy in the salvage of the high undescended testis Aust NZ; J Surg 1959 29:92-96 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KG Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testis J Urol 1995; 153:479482 Harrison CB, Kaplan GW, Scherz HC Microvascular autotransplantation of intra-abdominal testis J Urol 1990; 144: 506-509 Humphrey CB, Najmaldin AS, Thomas DF Laparoscopy in the management of the impalpable undescended testis Br J Surg 1998;85:983-986 John M H Orchiopexy Pediatrics Surgery Springer Surgery Atlas Series 2006, 53:555-568 Jordan GH, Robey EL and Winslow BH Laparoendoscopic surgical management of the abdominal/ transinguinal undescended testicle J Endourol 1992;6: 1992 Kirsch AJ, EscalaJ, Duckett JW Surgical management of nonpalpable testis: the Children ‘s Hospital of Philadelphia experience J Urol 1998; 159: 1340-1344 Lindgren, BW, Darby, EC, Faiella, L Brock, WA, Reda,EF, Levitt,SB, and Franco I: Laparoscopic orchiopexy: procedure of choice for the non-palpable testis? J Urol 1998.159; 2132 Thom E Lobe Mini-Laparoscopy in enfants and children.Vademecum Pediatric laparoscopy Landes Bioscience 2003; 6:67-72,83-89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... tinh hồn ẩn thể khơng sờ thấy thấy nội soi ổ bụng có hiệu chẩn đoán điều trị cho trường hợp này(17) Theo y văn, tỉ lệ thành công mổ hở tinh hồn ẩn hai 67% 77%(2) qua nội soi ổ bụng đưa tinh hồn... khơng sờ thấy Qua nội soi ổ bụng chẩn đốn, trường hợp (14,3%) khơng thấy tinh hoàn ổ bụng, trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn ổ bụng 02 trường hợp (28,6%) thấy cuống mạch máu vào lỗ bẹn Hình ảnh qua. .. khơng sờ thấy( 11) Năm 1976, Cortesi lần áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đốn tinh hồn ẩn khơng sờ thấy( 5,9) Năm 1992, Jordan thực trường hợp cố định tinh hoàn qua nội soi ổ bụng cho bệnh nhân tinh