Bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật vùng bụng đều có nguy cơ suy hô hấp, đặc biệt nếu sử dụng càng nhiều giảm đau opioid. Lidocaine ngày càng được quan tâm như phương pháp giảm đau hỗ trợ với nhiều ưu điểm khác như ít nôn ói hay phục hồi nhu động ruột sớm bên cạnh giảm lượng opioids trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc sử dụng lidocaine trên bệnh nhân lớn tuổi chưa có nhiều nghiên cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 HIỆU QUẢ CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN 90 TUỔI: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Trần Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Thị Thanh Trúc* TÓM TẮT Bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật vùng bụng có nguy suy hô hấp, đặc biệt sử dụng nhiều giảm đau opioid Lidocaine ngày quan tâm phương pháp giảm đau hỗ trợ với nhiều ưu điểm khác nơn ói hay phục hồi nhu động ruột sớm bên cạnh giảm lượng opioids sau phẫu thuật Tuy nhiên việc sử dụng lidocaine bệnh nhân lớn tuổi chưa có nhiều nghiên cứu Chúng tơi giới thiệu hai trường hợp sử dụng lidocaine phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi cho kết tốt Từ khóa: Lidocaine truyền tĩnh mạch, 90 tuổi, phẫu thuật nội soi ổ bụng ABSTRACT THE ANALGESIC EFFICACY OF INTRAVENOUS LIDOCAINE INFUSION AFTER LAPAROSCOPIC SURGERY IN PATIENTS OVER 90 YEARS OF AGE: TWO CASE REPORTS Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Truc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 396 - 399 Elderly patients are at risk of pulmonary complications after abdominal surgeries, specially with the use of opioids postoperative Lidocaine is adjunctive analgesic due to lower opioid requirements, less incidence of nausea and vomiting and also improve postoperative bowel function There was no study specifically assessing pain in elderly patients with lidocaine infusion In this report we present two cases of especially old patients using lidocaine infusion in laparoscopic surgery which are effective pain control Keywords: Lidocaine, intravenous infusion, over 90 years of age, laparoscopic surgery trung bình đến nặng Những tác dụng phụ GIỚI THIỆU opioids suy hô hấp, buồn nôn nôn, an Cùng với tiến khoa học nói chung thần mức chậm hồi phục nhu động ruột y tế nói riêng dân số người cao tuổi ngày làm tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu đối phát triển nhanh Tuy nhiên, tuổi thọ tăng cao với bệnh nhân trẻ tuổi(3) Một số nghiên cứu với thay đổi sinh lý dược động học đưa với già suy giảm loại thuốc đặc biệt thuốc giảm đau gây nhiều khả chịu đựng đau mức độ nặng khó khăn cho nhà lâm sàng việc kéo dài thời gian hồi phục tượng chọn lựa thuốc giảm đau cho bệnh nhân Đặc tăng đau Ngoài ra, người lớn tuổi có biệt bệnh nhân sau phẫu thuật, giảm đau đủ thay đổi số lượng chức thụ thể có tác dụng tích cực lâu dài giảm opioids làm tăng nhạy cảm opioids lên 50%(9) Sự rối loạn nhận thức, nâng cao chất lượng thay đổi làm tăng khả sử dụng giảm sống, giảm nguy đau mãn tính(4) Hiện đau opioids thừa thiếu bệnh opioids có nhiều tác dụng phụ nhân lớn tuổi thuốc sử dụng chủ yếu để giảm đau Lidocaine thuốc tê thuộc nhóm amide, sau phẫu thuật với mức độ đau từ * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Đỗ Anh Vũ ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com 396 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sử dụng đường tĩnh mạch từ thập niên 1960 cho số định như: gây tê vùng, chống loạn nhịp, giảm đau cho loại đau trung ương đau thần kinh, sử dụng hỗ trợ giảm đau sau mổ đặc biệt trường hợp đau sau phẫu thuật đề kháng với opioids Những nghiên cứu gần cho thấy lidocaine truyền tĩnh mạch có hiệu tốt đặc biệt phẫu thuật vùng bụng Truyền tĩnh mạch liên tục lidocaine nhiều tác giả đánh giá có hiệu giảm đau tốt giúp phục hồi nhu động ruột sớm Lidocaine giúp giảm nhu cầu thuốc giảm đau, giảm buồn nơn nơn ói sau mổ, giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên nghiên cứu riêng cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi chưa có(2) Trong viết chúng tơi trình bày hai trường hợp sử dụng lidocaine truyền tĩnh mạch để giảm đau phẫu thuật bụng bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi (trên 90 tuổi) BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Trường hợp Bệnh nhân nam, sinh năm 1919 (98 tuổi), cân nặng 52 kg, có định phẫu thuật nội soi cắt đại tràng Tiền căn: Tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lao phổi cũ, hút thuốc > 20 gói năm Thăm khám trước phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm hồng nhạt, không đau ngực, khả gắng sức khoảng 4METs, khơng khó thở, âm phế bào phổi trái giảm X quang ngực thẳng có xơ kèm vơi hóa rải rác phế trường, điện tâm đồ: nhịp xoang đều, siêu âm tim: giảm động thành vách, hở 2/4, EF 62% Bệnh nhân tiêm tĩnh mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) 10 phút sau khởi mê với Midazolam 1mg, Sufentanil 10 mcg, Propofol 50 mg, Rocuronium 30 mg Sau đặt nội khí quản kiểm sốt hơ hấp, bệnh nhân trì mê Sevoflurane, Lidocaine truyền liên tục với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ), Sufentanil lặp liều 10 mcg trước lúc rạch da Trong suốt thời gian phẫu thuật kéo dài 140 phút, mạch Nghiên cứu Y học huyết áp bệnh nhân ổn định với Sevoflurane từ 0, – MAC, không cần thêm Sufentanil Cuối phẫu thuật bệnh nhân hóa giải giãn với Neostigmin 1mg Atropin 0,5 mg Bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản, mạch huyết áp ổn định, chuyển theo dõi phòng hồi tỉnh Bệnh nhân truyền Lidocaine 50 mg/giờ (1mg/kg/giờ) hồi tỉnh sau phẫu thuật Bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sau 20 phút đến hồi tỉnh, vết mổ đau nhẹ, VAS 2-3/10 Vết mổ đau ngày sau đó, giảm đau Paracetamol, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Trường hợp Bệnh nhân nữ, sinh năm 1926 (91 tuổi), 52 kg, viêm túi mật cấp, có định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tình trạng trước phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh, suy kiệt nặng, ho đàm vàng đục, phổi ran ngáy hai phế trường, tim loạn nhịp hồn tồn, tần số 140 l/ph, khơng đau ngực Siêu âm tim: rung nhĩ, hở van ¾, tăng áp động mạch phổi PAPs 80 mmHg, EF 71% Điện tâm đồ: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh Bệnh nhân tiêm tĩnh mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) 10 phút sau khởi mê với Sufentanil 10 mcg, Etomidate 10 mg, Rocuronium 20 mg Sau đặt nội khí quản kiểm sốt hơ hấp, bệnh nhân trì mê với Sevoflurane, Lidocaine truyền liên tục với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ), Sufentanil lặp liều mcg trước lúc rạch da Phẫu thuật kéo dài 45 phút, mạch huyết áp ổn định, cuối phẫu thuật bệnh nhân hóa giải giãn với Sugammadex (Bridion) 200 mg Ngưng truyền Lidocaine 30 phút sau kết thúc phẫu thuật Giảm đau sau mổ với Paracetamol Nefopam Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sau 15 phút, vết mổ đau nhẹ VAS 2-3/10 Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ BÀN LUẬN Lidocaine có nhiều ưu điểm cho phẫu thuật vùng bụng, giảm nhu cầu sử dụng opioids, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 397 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nôn buồn nôn sau mổ, tác dụng phụ chi phí thấp Lidocaine tác dụng dựa chế khác tương tác với kênh Natri tương tác trực tiếp gián tiếp với thụ thể đường dẫn truyền cảm giác đau khác Lidocaine có tác dụng chống tăng đau ngoại biên đau thể tác dụng trung ương đau có nguồn gốc thần kinh(6) Lidocaine chứng chứng minh có hiệu hỗ trợ giảm đau qua nhiều phân tích gộp nhiều loại phẫu thuật với số lượng lớn bệnh nhân(10) Tuy nhiên chưa có nghiên cứu riêng biệt cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, dù việc giảm liều opioids sử dụng hậu phẫu góp phần quan trọng hồi phục sau mổ bệnh nhân lớn tuổi(2,8) Trường hợp báo cáo 1, bệnh nhân cao tuổi kết hợp với bệnh lý tim mạch, hô hấp tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính yếu tố nguy cao xảy biến chứng tim mạch, suy hơ hấp sau mổ Kiểm sốt đau khơng hiệu sử dụng opioids liều cao sau mổ làm tăng thêm nguy Việc sử dụng phác đồ giảm đau đa mơ thức phòng ngừa đau chu phẫu (preempty/ preventive analgesia) mang lại nhiều lợi ích thang điểm đau sau mổ thấp hơn, hiệu giảm đau tốt tác dụng hiệp lực thuốc có chế vị trí tác dụng khác đường dẫn truyền nhận cảm đau Khi sử dụng Lidocaine truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật giờ, bệnh nhân khơng phải dùng thêm Opioids suốt q trình phẫu thuật (trừ lúc khởi mê trước lúc rạch da) hậu phẫu Trong trình truyền Lidocaine, mạch huyết áp bệnh nhân ổn định hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tri giác nhanh chóng Việc khơng cần thêm Opioids suốt phẫu thuật hậu phẫu giúp hạn chế tác dụng phụ opioids phẫu thuật kéo dài có mức độ đau từ trung bình đến nặng cắt đại tràng nội soi Trong nghiên cứu loại phẫu thuật, Lidocaine với liều 398 1,5mg/kg tiêm mạch chậm lúc khởi mê 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch 24 có tác dụng cải thiện mức giảm đau, mệt mỏi chức ruột sau phẫu thuật(5) Dù thời gian sử dụng Lidocaine hậu phẫu bệnh nhân ngắn (6 giờ) lo ngại thay đổi dược động học người lớn tuổi, kết giảm đau đạt tốt Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi thứ hai trải qua phẫu thuật cắt túi mật nội soi bệnh nhân có viêm đường hơ hấp bệnh lý tim mạch nặng: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh tăng áp phổi nặng Sử dụng opioids liều cao mổ bệnh nhân dẫn đến việc ức chế hô hấp kéo dài thời gian thở máy dẫn đến nguy suy thất phải, thuyên tắc huyết khối, nhiễm trùng hô hấp…Việc tìm kiếm biện pháp để đảm bảo đủ hiệu giảm đau lúc mổ mà không cần dùng liều thấp opioids để rút nội khí quản sớm giảm thấp biến chứng tim mạch, hô hấp sau mổ cần thiết Với liều Lidocaine 1,5 mg/kg tiêm mạch chậm 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch lúc phẫu thuật cho hiệu huyết động ổn định, sau mổ bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sớm khơng cần dùng thêm Opioids để giảm đau hậu phẫu Hiệu giảm đau, giảm nơn ói Lidocaine phẫu thuật cắt túi mật nội soi đề cập nghiên cứu Lauwick S(7) Lidocaine khơng có tác dụng chống loạn nhịp loạn nhịp thất, không nên sử dụng bệnh nhân có loạn nhịp nặng, suy tim, Adam – stokes, block tim Trong trường hợp này, chúng tơi cân nhắc nguy lợi ích giảm đau Lidocaine nguy rối loạn nhịp nặng, nguy suy hô hấp sử dụng opioids Lidocaine chuyển hóa gan (cytochrome P450) thải qua thận với 10% không thay đổi nước tiểu Tác dụng giảm đau Lidocaine thường với nồng độ mcg/mL Để đạt nồng độ huyết tương 2-5 mcg/mL, liều Lidocaine phụ thuộc cân nặng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khoảng 1,33-3 mg/kg/giờ Nồng độ huyết tương cao ghi nhận triệu chứng tê quanh miệng, vị kim loại, lơ mơ, nhìn đơi, kịch thích, co cứng co giật Co giật thường xảy nồng độ huyết tương mcg/mL thấp kèm ứ thán khí Vì cần thận trọng sử dụng Lidocaine bệnh nhân suy gan hay suy hơ hấp ứ thán khí, biến chứng dễ gặp người lớn tuổi với khả dự trữ chức kém(1) Lidocaine từ lâu sử dụng rộng rãi gây mê hồi sức Hiện nay, tác dụng giảm đau Lidocaine ngày nghiên cứu ứng dụng rộng rãi giúp bác sĩ gây mê có thêm lựa chọn cho phác đồ giảm đau hậu phẫu Khơng có tính ổn định huyết động, tác dụng phụ mà hiệu kinh tế ưu điểm lớn Lidocaine Chúng hy vọng Lidocaine giúp bác sĩ gây mê hồi sức thêm lựa chọn kế hoạch giảm đau cho bệnh nhân đặc biệt, giúp hạn chế sử dụng opioids, từ giảm tác dụng phụ opioids giảm trường hợp đau đề kháng với opioids TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Nghiên cứu Y học Daykin H (2017) The efficacy and safety of intravenous lidocaine for analgesia in the older adult: a literature review British Journal of Pain, 11(1): 23–31 Dolin SJ, Cashman JN (2005) Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention Evidence from published data British Journal Anaesthesia, 95(5):584-591 Gottschalk A, Raja SN (2004) Severing the link between acute and chronic pain: the anesthesiologist's role in preventive medicine Anesthesiology, 101:1063-1065 Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al (2007) Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy Anesthesiology, 106(1):11-18 Lauretti GR (2008) Mechanisms of analgesia of intravenous lidocaine Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(3):280-286 Lauwick S, Kim DJ, Michelagnoli G, et al (2008).Intraoperative infusion of lidocaine reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Can J Anaesth, 55(11):754-60 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F (2008) Metaanalysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery British Journal of Surgery, 95(11):1331 1338 Schug SA, Palmer GM, Scott DA (2015) Acute pain management: scientific evidence, fourth edition, Medical Journal of Australia;204(8):315-317 Vigneault L, Turgeon AF, Côté D (2011) Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials Canadian Journal Anaesthesia, 58(1):22-37 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 13/11/2017 16/11/2017 25/03/2018 Becker DE, Reed KL (2006) Essentials of local anesthetic pharmacology Anesthesia Progress, 53(3):98-109 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 399 ... giảm đau phẫu thuật bụng bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi (trên 90 tuổi) BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Trường hợp Bệnh nhân nam, sinh năm 1919 (98 tuổi), cân nặng 52 kg, có định phẫu thuật nội soi cắt đại... sau mổ bệnh nhân lớn tuổi(2,8) Trường hợp báo cáo 1, bệnh nhân cao tuổi kết hợp với bệnh lý tim mạch, hô hấp tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính yếu tố nguy cao xảy biến chứng tim mạch, ... Atropin 0,5 mg Bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản, mạch huyết áp ổn định, chuyển theo dõi phòng hồi tỉnh Bệnh nhân truyền Lidocaine 50 mg/giờ (1mg/kg/giờ) hồi tỉnh sau phẫu thuật Bệnh nhân tỉnh