Hiện nay, immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIg) và Prednisone là 2 loại thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, nhưng hiệu quả lâu dài của chúng vẫn còn là vấn đề đang bàn cãi. Vì vậy đề tài này được tiến hành nhằm xác định hiệu quả của IVIg và Prednisone trong điều trị ITP cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Tuyền máu Huyết học TP.HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA IMMUNOGLOBULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH VÀ PREDNISONE TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH GIAI ĐOẠN CẤP Ở TRẺ EM TẠI BV TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TP HCM Huỳnh Nghĩa*, Nguyễn Tú Anh** TÓM TẮT Hiện nay, Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIg) Prednisone loại thuốc sử dụng nhiều điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), hiệu lâu dài chúng vấn đề bàn cãi Mục tiêu: Xác định hiệu IVIg Prednisone điều trị ITP cấp trẻ em BV TMHH TPHCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu qua 90 hồ sơ bệnh án, sử dụng IVIg Prednisone để điều trị ITP cấp trẻ em (gồm 38 ca dùng IVIg 52 ca dùng Prednison) Kết quả: 90 bệnh nhi (49 nam 41 nữ) với tuổi trung bình tuổi chia thành nhóm IVIg (n= 38) Prednisone (n= 52) Tỉ lệ bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn (SLTC > 100.000/mm3) sau tháng điều trị 30/38 (78,9%) với IVIg 40/52 (76,9%) với Prednisone Tỉ lệ chuyển mạn tính 8/38 (21,1%) với IVIg 11/52 (21,2%) với Prednisone Kết luận: Chúng đề nghị: - Nên sử dụng IVIg trường hợp cần nâng tiểu cầu lên nhanh xuất huyết đe dọa tính mạng cần phẫu thuật - Cho bệnh nhi điều trị IVIg tái khám thường xuyên tháng đầu để phát sớm trường hợp tái phát - Prednisone gây nhiều tác dụng phụ sử dụng lâu dài, cần cân nhắc kỹ hiệu thu biến chứng gặp lựa chọn thuốc điều trị Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, IVIg, Prednisone ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIg) AND PREDNISONE IN THE TREATMENT OF ACUTE IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) IN CHILDREN AT HCMC BLOOD TRANSFUSION - HEMATOLOGY HOSPITAL Huynh Nghia, Nguyen Tu Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 121 - 126 In present, Intravenous Immunoglobulin (IVIg) and Prednisone are two widely used drugs in the treatment of immune thrombocytopenic purpura (ITP), but their long-term effectiveness is still being debated issue Objectives: To determine the effectiveness of IVIg and Prednisone in the treatment of childhood immune thrombocytopenic purpura (ITP) at HCMC Blood transfusion- Hematology Hospital Subjects and methods: Retrospectively through 90 medical records, use of IVIg and Prednisone for the treatment of ITP in children (including 38 cases of IVIg and 52 cases of Prednisone) Results: 90 patients (49 male and 41 female) with mean age of years divided in IVIg group (n= 38) and Prednisone group (n= 52) The completely response (PLT > 100.000/mm3) rate after months of treatment is *Bệnh viện Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh, ** Trường Cao Đẳng Y Tế Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tú Anh ĐT: 0909.227.186, Email: tunguyen0405@gmail.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 30/38 (78.9%) with IVIg and 40/52 (76,9%) with Prednisone Chronic rates of 8/38 (21.1%) with IVIg and 11/52 (21.2%) with Prednisone Conclusion: We suggest: - IVIg should be used in cases of thrombocytopenia should raise up as fast as lifethreatening bleeding and required surgery Patients who were treated with IVIg should be regularly re-examined during the first months to detect early cases of relapse Prednisone causes many side effects when used long term, should carefully consider the effect obtained and the complications can be encountered when selecting treatment Key words: Immune thrombocytopenic purpura, IVIg, Prednisone ĐẶT VẤN ĐỀ tạng tiểu cầu ≤ 50x10 9/L Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) bệnh lý huyết học thường gặp trẻ em(14,13) Bệnh gây biến chứng chảy máu nặng có xuất huyết não (20 >50 >100 >20 >50 >100 >20 >50 >100 IVIg n = 38(%) Prednison n = 52(%) P 27 (71,1) 19 (50) (15,8) 37 (97,4) 30 (78,9) 23 (60,5) 37 (97,4) 34 (89,5) 30 (78,9) 19 (36,5) (11,5) (3,8) 34 (65,4) 19 (36,5) (9,6) 42 (80,8) 31 (59,6) 12 (23,1) 0,001 100 26 (78,8) Prednison n = 52(%) 47 (90,4) 45 (86,5) 37 (71,2) Đến tháng thứ 6, nhóm có 11 trường hợp ngưng theo dõi, cụ thể: - Nhóm IVIg (10 trường hợp): phải sử dụng lại IVIg lần 2, chuyển sang dùng corticoides - Nhóm Prednisone: trường hợp cắt lách Bảng Tỉ lệ tăng tiểu cầu nhóm vào tháng thứ 124 200 Prednisone N = P 51 (%) 48 (94,1) 0,263 45 (88,2) 0,065 40 (78,4) 0,05 IVIg 150 prednison 100 Đáp ứng tháng thứ 28 (100) 28 (100) 28 (100) 250 0,079 0,404 0,434 nghĩa thống kê (p > 0,05) IVIg n = 28(%) 300 50 nhóm vào ngày 28 khác khơng có ý Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng hồn tồn nhóm IVIg 30/38 (78,9%), nhóm Prednisone 40/52 (76,9%) Tỉ lệ diễn tiến mạn tính nhóm là 8/38 (21,1%) 11/52 (21,2%) Ở nhóm có trường hợp cắt lách nóng (1,9%) P Nhận xét: Tỉ lệ tăng tiểu cầu theo thời gian SLTC x10 / mm >20 >50 >100 Ở nhóm 1, 10 trường hợp thất bại với điều trị lần đầu, sau tháng có trường hợp SLTC > 100,000/mm3, ca rơi vào nhóm phải sử dụng IVIg lần Nhóm có trường hợp cắt lách nóng tháng tháng tháng Biểu đồ SLTC trung bình nhóm 1, 3, tháng Nhận xét: SLTC trung bình nhóm tháng đầu theo dõi sau điều trị giới hạn bình thường, nhóm IVIg có SLTC trung bình cao so với nhóm Prednisone khác khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Đáp ứng lâu dài (sau tháng thứ 6) Bảng SLTC trung bình nhóm sau tháng Thuốc n IVIg Predniso n 28 47 SLTC trung ðộ lệch Khoảng tin bình chuẩn cậy 95% 246,79 65,9 13,4 – 95,7 192,21 96,5 17,1 – 92,0 P 0,010 Nhận xét: SLTC trung bình nhóm sau tháng khác có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Trung bình khác biệt nhóm 54,57 với khoảng tin cậy 95% (13,4 – 95,7) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Đáp ứng ban đầu Bảng So sánh tỉ lệ bệnh nhân có SLTC> 20,000/mm3 sau 48 Tác giả Ou CY NC Biểu đồ Biểu đồ Kaplan-Meier mô tả xác suất tái phát nhóm theo thời gian theo dõi Ghi chú: Số bệnh nhân theo dõi tái phát bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với điều trị (SLTC> 50.000/mm3) Nhận xét: Tất trường hợp tái phát nhóm điều trị IVIg xảy trước tháng thứ Trong nhóm Prednisone, tái phát xảy tháng tiếp sau Các biến chứng tác dụng phụ Do trước truyền IVIg, chúng tơi có sử dụng Hydrocortison truyền tĩnh mạch nên tác dụng phụ IVIg không đáng kể, bao gồm: Bảng Tác dụng phụ IVIg ðặc ñiểm Sốt Lạnh run Nhức đầu Buồn nơn Tổng số bệnh nhân Số bệnh nhân 2/38 2/38 1/38 1/38 2/38 Tỉ lệ % 5,26 5,26 2,63 2,63 5,26 Nhận xét: Biến chứng chủ yếu IVIg sốt, lạnh run, nhức đầu, buồn nôn với tỉ lệ 5,26% Bảng Tác dụng phụ Prednison ðặc ñiểm Tăng cân Mụn da Mặt Cushing Rậm lơng ðau thượng vị ðái tháo đường Số bệnh nhân 22/52 6/52 16/52 1/52 3/52 1/52 Tỉ lệ % 42,3 11,5 30,8 1,9 5,8 1,9 Nhận xét: Biến chứng thường gặp tăng cân (42,3%), mặt Cushing, mụn da đau thượng vị Ít gặp rậm lông đái tháo đường Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học IVIg 81,5% 97,4% Prednisone 39,4% 65,4% Trong 72 đầu, nhóm IVIg có SLTC tăng cao nhanh nhóm Prednisone rõ Điều phù hợp nghiên cứu tác giả khác(2,8,11), từ chúng tơi nhận thấy IVIg cần thiết để tăng nhanh SLTC trường hợp xuất huyết nặng (não, nội tạng) cần phẫu thuật… Đáp ứng N28 Tỉ lệ tăng tiểu cầu nhóm khác khơng ý nghĩa, tỉ lệ đạt mức an tồn 86,9% nhóm IVIg 90,4% nhóm Prednisone Kết tương tự nghiên cứu Blanchette, Duru Ou CY(3,6,11) Đáp ứng tháng Bảng So sánh tỉ lệ bệnh nhân có SLTC≤ 100,000/mm3 sau tháng Tác giả Ou CY NC IVIg 33,3% 21,1% Prednisone 30,3% 21,2% Tỉ lệ diễn tiến mạn tính nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê, nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ đáp ứng hồn tồn đạt cao Đáp ứng lâu dài Qua bảng 4, nhận thấy SLTC trung bình nhóm nằm giới hạn bình thường, nhóm IVIg cao nhóm Prednisone, điều giải thích 28 ca đáp ứng hoàn toàn tháng nhóm IVIg khơng có ca tái phát sau đó, 52 ca nhóm Prednisone tiếp tục tái phát theo thời gian Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy tất trường hợp tái phát nhóm điều trị IVIg xảy trước tháng thứ 2, nhóm Prednisone, tái phát xảy tháng tiếp sau 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nguyên nhân IVIg sử dụng ngày, Prednisone sử dụng tiếp tục thời gian dài Mặt khác, số lượng mẫu nhóm chênh lệch lớn nên khó kết luận xác phải dùng thuốc thời gian dài Vì cần cân nhắc kỹ hiệu thu biến chứng gặp lựa chọn thuốc điều trị Tác dụng phụ Ở nhóm IVIg, chúng tơi có sử dụng Hydrocortisone song song nên có 2/38 (5,26%) trường hợp có tác dụng phụ, gồm sốt, lạnh run, nhức đầu, buồn nôn So với tác giả Blanchette Erduran tác dụng phụ 75% 22,3%(3,7) Ở nhóm Prednisone, tỉ lệ tác dụng phụ cao so với nghiên cứu khác, theo dõi thời gian dài hơn, số ngày bệnh nhi dùng thuốc nhiều Tỉ lệ tác dụng phụ xảy cao, tăng cân chiếm 42,3%, mặt Cushing 30,8%, mụn da 11,5%, đau thượng vị 5,8%, gặp rậm lơng đái tháo đường, biến chứng ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt bình thường bệnh nhân Ngồi ra, hạn chế phương pháp nghiên cứu nên chưa thống kê hết tất tác dụng phụ lại lỗng xương, hoại tử xương vô khuẩn,… KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Tỉ lệ đáp ứng ban đầu IVIg cao hẳn so với Prednisone, nên sử dụng IVIg trường hợp cần nâng tiểu cầu lên nhanh xuất huyết đe dọa tính mạng cần phẫu thuật Tỉ lệ đáp ứng lâu dài nhóm khác biệt khơng ý nghĩa, với tỉ lệ diễn tiến mạn tính IVIg Prednisone 21,1% 21,2% Ơ nhóm IVIg, trường hợp tái phát xảy tháng đầu, đề nghị nên cho bệnh nhi tái khám thường xuyên thời gian để phát sớm trường hợp giảm tiểu cầu nặng đe dọa tính mạng, từ có phương pháp xử lý kịp thời Tác dụng phụ nhóm IVIg dùng Hydrocortisone song song nhiều so với Prednisone, Prednisone gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Ancona KG., Parker, Altlas, et al (2002) Randomized trial of high dose methylprednisone versus intravenous immunoglobulin for the treatment of acute idiopathic thrombocytopenic purpura in children Paediatr Hematol Oncol, 24 (7): 540-544 Barrios NJ, et al (1993) Treatment of acute idiopathic thrombocytopenic purpura with high- dose methylprednisolone and immunoglobulin Acta Paediatr, 89 (1): 6-9 Blanchette V., Imbach P., Andrew M (1994) Randomised trial of intravenous immunoglobulin G, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura The Lancet, 344 (8924): 703-707 Bussel J., Cines D (2000) Chapter 126: Immune thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and post-transfusion purpura Hematology: basic principles and practice, 3, Churchill Livingstone, pp 2096- 2109 Chu Yu-Waye, et al (2000) Idiophathic Thrombocytopenic purpura Pediatres in Review, 21 (3): 95-101 Duru F., Fisgin T., Yarali N., et al (2002) Clinical course of children with immune thrombocytopenic purpura treated with IVIg or megadose Methylprednisolone or observed without therapy Paediatr Hematol Oncol, 19 (4): 219-225 Erduran E., Aslan Y., et al.(2003) A randomized and comparative study of IVIg and megadose methylprednisolon treatments in children with acute ITP The Turkish Journal of Pediatrics, 45: 296-300 Gereige RS., Barrios NJ (2000) Treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with high-dose methylprednisolone, intravenous immunoglobulin, or the combination of both P R Health Sci J, 19(1): 15-18 Lý Thị Anh Thư (2009) Hiệu IVIg điều trị ITP, luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, ĐH Y Dược TP.HCM Neunert C.E., et al (2011) The American Society of Hematology: evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia Blood: 2-65 Ou CY, Hsieh KS, Chiou YH, Chang YH, Ger LP (2006) A comparative study of initial use of intravenous immunoglobulin and prednisolone treatments in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura Acta Paediatr Taiwan, 47(5): 226-231 Provan D., Adrian, Derek, et al (2003) Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children, and in pregnancy British journal of Haematology, 120: 574-596 Trần Thị Quế Hương, Nguyễn Thị Hồng Nga (2000) Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên Trung tâm Truyền máu huyết học TPHCM (1999-2000) Y học Việt Nam, Quyển 248-249, (6-7): 62-68 Trần Văn Bé (1998) Bệnh tiểu cầu Lâm Sàng Huyết Học, Nhà xuất Y học, 1: 238-249 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... IVIg, Prednisone ĐẶT VẤN ĐỀ tạng tiểu cầu ≤ 50x10 9/L Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) bệnh lý huyết học thường gặp trẻ em( 14,13) Bệnh gây biến chứng chảy máu nặng có xuất huyết. .. huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên Trung tâm Truyền máu huyết học TPHCM (1999-2000) Y học Việt Nam, Quyển 248-249, (6-7): 62-68 Trần Văn Bé (1998) Bệnh tiểu cầu Lâm Sàng Huyết Học, Nhà xuất Y học, ... thuốc gây độc tiểu cầu vòng tuần trước bệnh (chloramphenicol, quinidine, quinine, carbamazepine,…) Tiêu chuẩn loại trừ Giảm tiểu cầu nguyên nhân khác: bệnh tự miễn, bệnh lý huyết học ác tính,