ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC đồ TRUYỀN TĨNH MẠCH MAGIE SULFAT TRONG PHỔI hợp điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH có THỞ máy xâm NHẬP

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG HẮC DƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ TRUYỀN TĨNH MẠCH MAGIE SULFAT TRONG PHỔI HỢP ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CĨ THỞ MÁY XÂM NHẬP LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ NGỌC SƠN ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc COPD toàn giới, triệu người tử vong COPD có chiều hướng gia tăng nhanh tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong  Đợt cấp COPD tình trạng bệnh lý nặng nề, thường gặp đơn vị cấp cứu, hồi sức  Một chế bệnh sinh tình trạng co thắt trơn phế quản Burkes M et al (2018) An Update on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Guidelines With a Focus on Classification and Management of Stable COPD Respiratory Care, 63 (6), 749-758 Lindberg A et al (2017), "From COPD epidemiology to studies of pathophysiological disease mechanisms: challenges with regard to study design and recruitment process: Respiratory and Cardiovascular Effects in COPD (KOLIN)", European clinical respiratory journal (1), pp 1415095 Nguyễn Quốc Anh Ngơ Q Châu (2011) Đợt cấp COPD, hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa NXB y học, Hà Nội, 362-365 ĐẶT VẤN ĐỀ  Điều trị đợt cấp cần kết hợp nhiều biện pháp, với bệnh nhân phải TKNT tình trạng co thắt kiểm tốt sốt rút ngắn thời gian điều trị  Có tượng quen thuốc thuốc giãn phế quản trước Trong đợt cấp thường phải dùng đường tĩnh mạch phối hợp nhiều thuốc Uppe A et al (2018), "Factors Predicting Treatment Outcome in Hospitalized Patients with Acute Exacerbation of COPD (AECOPD) ", American Journal of Internal Medicine (4), pp 82 Williams D M et al (2018), "Clinical Pharmacology of Bronchodilator Medications", Respiratory Care 63 (6), pp 641-654 ĐẶT VẤN ĐỀ  Truyền MgSO4 phối hợp với thuốc giản phế quản áp dụng cho, điều trị HPQ cấp nặng  Ở bệnh đợt cấp nặng COPD có nồng độ Mg ion Magiê (Mg  2+ 2+ thấp bệnh nhân COPD ổn định Giảm nồng độ ) làm tăng phản ứng đường thở giảm chức phổi Tuy nhiên hiệu giãn phế quản phối hợp truyền MgSO4 điều trị BN đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập chưa thống Gourgoulianis K et al (2001), "Magnesium as a relaxing factor of airway smooth muscles", Journal of aerosol medicine 14 (3), pp 301-307 Subhankar S et al (2018), "A STUDY OF SERUM MAGNESIUM LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION OF COPD AND ITS COMPARISON WITH STABLE COPD PATIENTS-A PROSPECTIVE STUDY", Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare (3), pp 276-279 MỤC TIÊU Đánh giá hiệu phác đồ truyền tĩnh mạch Magie sulfat phối hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thở máy xâm nhập Đánh giá hiệu thay đổi 2+ , lâm sàng, học Nhận xét tác dụng không phổi khí máu phác đồ mong muốn phác đồ truyền tĩnh mạch MgSO4 BN phối hợp điều trị đợt cấp COPD có nồng độ Mg đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập thở máy xâm nhập MỤC TIÊU TỔNG QUAN  Đợt tiến triển cấp COPD1 Đợt cấp phổi tắc nghẽn mạn tính khởi phát cấp tính, nặng lên triệu chứng cần thiết có thay đổi điều trị so với thường nhật bệnh nhân vốn bị COPD ổn định  Bệnh nguyên đợt cấp COPD1 Hay gặp nhiễm khuẩn Burkes R M et al (2018), "An Update on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Guidelines With a Focus on Classification and Management of Stable COPD", Respiratory Care 63 (6), pp 749-758 TỔNG QUAN Định nghĩa COPD Theo định nghĩa chương trình khởi động COPD tồn cầu (GOLD 2017) 1: Là bệnh phổ biến dự phòng điều trị được, đặc trưng diện triệu chứng hơ hấp giới hạn dòng khí đường dẫn khí và/hoặc bất thường phế nang thường tiếp xúc với hạt khí độc hại Vogelmeier C F et al (2017), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report GOLD executive summary", American journal of respiratory and critical care medicine 195 (5), pp 557-582 TỔNG QUAN  Đặc điểm học phổi COPD Hiện tượng bẫy khí: TỔNG QUAN  Đánh giá tình trạng tắc nghẽn:  Phế dung kế  Trong đợt cấp phế dung kế khó thực  Đánh giá chủ yếu dựa vào lâm sàng, thông số máy thở thay đổi khí máu  Điều trị đợt cấp chưa có nhiều thay đổi (giãn phế quản, cortioid, kháng sinh, điều trị bệnh đồng mắc ) Nguyễn Quốc Anh Ngơ Q Châu (2011) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa NXB y học, Hà Nội, 362-365 TỔNG QUAN  Magie  Magie (Mg) cation nhiều thứ tư thể  Trong nội bào cation phổ biến đứng thứ sau kali  Tổng lượng Magie thể khoảng 23 gam tương đương với mol  Khoảng 1% dự trữ thể huyết lại xương 67% nội bào 31% Martin K J et al (2009), "Clinical consequences and management of hypomagnesemia", Journal of the American Society of Nephrology 20 (11), pp 2291-2295 Al Alawi A M et al (2018), "Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions", International journal of endocrinology 2018 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2+ Đặc điểm điện giải, Mg , creatin ure lúc nhập viện Đặc điểm điện giải chức thận • ± SD Min Min Max Max 2+ Ca2+ (mmol/L) Ca (mmol/L) 1,08 ± 0,05 1,08 ± 0,05 0,99 0,99 1,22 1,22 K+ (mmol/L) K+ (mmol/L) 4,29 ± 0,56 4,29 ± 0,56 3,12 3,12 5,5 5,5 Ure (mmol/L) Ure (mmol/L) 8,15 ± 1,94 8,15 ± 1,94 3,9 3,9 14 14 79,47 ± 9,76 79,47 ± 9,76 60 60 100 100 88,2 ± 8,56 88,2 ± 8,56 76 76 100 100 Đa số BN nghiên cứu có nồng độ chất điện giả Ca, K giới hạn bình thường Mức độ thải creatinin giới hạn bình thường • Chỉ Chỉ số số Gần nửa số BN có nồng độ Mg bất thường (mmol/L) (mmol/L) có 1/3 số BN hạ Mg máu Nồng độ Mg 2+ Mg T0 Nam Nam Creatinine Creatinine Nữ Nữ 2+ 95% CI 1,03 – 1,10 1,03 – 1,10 4,14 – 4,43 4,14 – 4,43 7,65 – 8,64 7,65 – 8,64 76,16 – 82,48 76,16 – 82,48 77,58 – 98,82 77,58 – 98,82 ban đầu Bình thường Giảm Tăng Tổng SL % SL % SL % SL % 38 61,29 19 30,65 8,06 62 100 Chỉ số ± SD Min Max 2+ 2+ Mg Mg 0,5 0,5 ±± 0,08 0,08 0,28 0,28 0,62 0,62 Đ V Hưng (2016) Nhận xét tác dụng cắt co thắt phế quản Adrenalin truyền tĩnh mạch đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Luận văn thạc sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội N Q Châu (2006) Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000 Tạp chí nghiên cứu y học, (21), 35-39 95% CI 0,37 0,37 –– 0,52 0,52 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2+ Thay đổi nồng độ Mg thời điểm NC Bình thường    Giảm Tăng Tổng SL % SL % SL % SL % T0 38 61,29 19 30,65 8,06 62 100 T1 41 66,13 3,23 19 30,65 62 100 T2 50 80,65 6,45 12,9 62 100 T3 48 77,42 14,52 8,06 62 100 T4 47 75,81 12 19,35 4,84 62 100 T5 48 77,42 14 22,58 0 62 100 2+ Tỷ lệ BN có hạ Magie trước truyền chiến tỷ lệ 30% Phù hợp với kết Hany cộng (2005) Trong BN có tăng Mg có BN Kết thúc nghiên cứu tỷ lệ hạ Mg giảm khơng có BN tăng Mg  Sự thay đổ nồng độ Mg thời điểm có ý nghĩa thơng kê với p 0,05 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 tương tự Vte Thay đổi sức cản đường thở R thời điểm • • Shivanthan cs (2014) Sydow cs (1993) : (22,7 ± 7,0 đến 11,9 ± 6,0 cmH2O) Sau sử dụng Chỉ số T0 T1 T2 T3 T4 T5 27,27 ± 4,83 25,25 ± 4,26 23,58 ± 3,69 22,85 ± 3,01 22,37 ± 2,56 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 27,35 ± Sức cản R 5,17 p (n=62)   Shivanthan M C et al (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials", Annals of thoracic medicine (2), pp 77.Edwards L, Shirtcliffe Sydow M et al (1993), "High-dose intravenous magnesium sulfate in the management of life-threatening status asthmaticus", Intensive care medicine 19 (8), pp 467-471 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi thông số máy thở thời điểm nghiên cứu Diễn biến độ giãn nở phổi • Độ giãn nở phổi tăng T1, sau tăng nhanh tới T3 ổn định tăng chậm dần • • Shivanthan cs (2014) Edwards cs (2013) Shivanthan M C et al (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials", Annals of thoracic medicine (2), pp 77.Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K et al (2013) Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exacerbations of COPD in adults: a randomised double-blind placebo-controlled trial Thorax, thoraxjnl-2012-202225 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi thông số máy thở thời điểm nghiên cứu Diễn biến Auto-PEEP thời điểm nghiên cứu Sau sử dụng Chỉ số T0 T1 T2 T3 T4 T5 10,69 ± 1,99 10,76 ± 2,25 9,97 ± 1,93 8,24 ± 1,54 7,96 ± 1,31 7,97 ± 1,31   > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Auto-PEEP (mmHg) p (n=62) Tại T1 auto-PEEP chưa thay đổi tới T2 thực giảm, tốc độ giảm nhanh T3 sau giảm chậm T5 Shivanthan M C et al (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials", Annals of thoracic medicine (2), pp 77.Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K et al (2013) Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exacerbations of COPD in adults: a randomised double-blind placebo-controlled trial Thorax, thoraxjnl-2012-202225 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi áp lực đường thở thời điểm nghiên cứu Áp lực đỉnh đường thở  Áp lực đường thở cao nguyên Ppeak T1 chưa thay đổi; Pplateau T1 giảm nhẹ; Cả giảm rõ rệt T2 tiếp tục giảm nhanh tới T3 sau ổn định giảm chậm kết thúc nghiên cứu  1 Sydow cs (1993) : Peak (43,0 ± 6,8 đến 32,0 ± 8,0 cmH2O) Sydow M et al (1993), "High-dose intravenous magnesium sulfate in the management of life-threatening status asthmaticus", Intensive care medicine 19 (8), pp 467-471 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi pH khí máu thời điểm nghiên cứu Diễn biến pH thời điểm nghiên cứu Chỉ số T0 pH p (n=62)  Sau sử dụng T1 T2 T3 T4 T5 7,26 ± 0,07 7,27 ± 0,06 7,32 ± 0,05 7,43 ± 0,36 7,39 ±0,05 7,4 ± 0,04   < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Tại T1 pH chưa thay đổi sau tăng dần tới thời điểm T3 ổn định kết thúc T5 Shivanthan M C et al (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials", Annals of thoracic medicine (2), pp 77.Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K et al (2013) Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exacerbations of COPD in adults: a randomised double-blind placebo-controlled trial Thorax, thoraxjnl-2012-202225 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi thơng số khí máu thời điểm nghiên cứu Diễn biến PaCO2 80 69.86 70 60 Diễn biến PaO2 140 58.43 55.44 57.85 120 104.9 56.13 50 130.81 106.21 108.2 T4 T5 100 52.8 40 80 60 30 40 20 20 10 111.09 120.97 T0 T1 T2 T3 T4 PaCO2 trung bình bệnh nhân giảm dần sau truyền MgSO4 T5 T0 T1 T2 T3 Ngay sau truyền MgSO4 PaO2 khơng thay đổi sau tăng ổn định có ý nghĩa so với T0 Shivanthan M C et al (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials", Annals of thoracic medicine (2), pp 77.Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K et al (2013) Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exacerbations of COPD in adults: a randomised double-blind placebo-controlled trial Thorax, thoraxjnl-2012202225 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng phụ sau truyền Mgie sulfate tĩnh mạch Tác dụng phụ lên tim mạch Chỉ số Số lượng Tỉ lệ (%) HATĐ < 90 mmHg 3,2 Mạch chậm < 60 l/ph 0 Ngoại tâm thu 0 Diễn biến Troponin T sau truyền tĩnh mạch Magie sulfat Chỉ số Sau sử dụng Trước sử dụng 12   Số bệnh nhân COPD có Troponin T > 0.01 µg/ml   24 KẾT LUẬN Về thay đổi nồng độ Mg 2+ , lâm sàng, học phổi khí máu phác đồ truyền tĩnh mạch MgSO4 BN đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập: Sau truyền gam MgSO4 làm tăng nồng độ Mg 2+ máu tạm thời phạm vi an toàn làm phục hồi nhanh tình trạng hạ Mg BN hạ Mg trước Cải tình thiện lâm sàng, thơng số học phổi khí máu Về tác dụng không mong muốn phác đồ phối hợp điều trị đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập: Khơng gặp biến chứng tình trạng tăng Mg máu tim mạch XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ! ... Healthcare (3), pp 276-279 MỤC TIÊU Đánh giá hiệu phác đồ truyền tĩnh mạch Magie sulfat phối hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thở máy xâm nhập Đánh giá hiệu thay đổi 2+ , lâm sàng,... không phổi khí máu phác đồ mong muốn phác đồ truyền tĩnh mạch MgSO4 BN phối hợp điều trị đợt cấp COPD có nồng độ Mg đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập thở máy xâm nhập MỤC TIÊU TỔNG QUAN  Đợt tiến... triển cấp COPD1 Đợt cấp phổi tắc nghẽn mạn tính khởi phát cấp tính, nặng lên triệu chứng cần thiết có thay đổi điều trị so với thường nhật bệnh nhân vốn bị COPD ổn định  Bệnh nguyên đợt cấp COPD1