đánh giá hiệu quả phác đồ điểu trị có azt tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên trên thế giới phát hiện năm 1981, sau đó 6 năm, thuốc kháng vi rút (Anti Retrovirus - ARV) đầu tiên có tác dụng ức chế HIV (Human Immunodìfficiency Virus) là Zidovudine (AZT) đã được đưa vào điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS. Tính đến nay đó cú trờn 20 thuốc ARV được nghiên cứu và sử dụng. Trong những năm đầu, phác đồ điều trị chỉ bao gồm một loại thuốc ARV, tuy nhiên kết quả điều trị đã không được như mong đợi, vì vậy đến năm 1993 phác đồ 2 thuốc đã được đề xuất. Từ năm 1997 để nâng cao hiệu quả điều trị cỏc phỏc đồ điều trị kháng vi rút có hoạt tính cao (HAART – Highly Acitve AntiRetrovirus) với ít nhất là 3 thuốc ARV kết hợp đã được áp dụng. Cho đến nay kết quả điều trị của cỏc phỏc đồ HAART vẫn đang được nhiều tác giả trên thế giới quan tõm nghiên cứu [29], [37], [38]. Ngoài ra, theo các kết quả nghiên cứu, các phác đồ HAART không chỉ có tác dụng điều trị mà cũn có những tác dụng phụ không mong muốn, đã lần luợt được thông báo [20], [32], [34]. Tại Việt Nam, từ năm 2005 Bộ Y tế đã triển khai các chương trình chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc. Dựa theo các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, các phác đồ điều trị kháng vi rút HAART đã được áp dụng tại Việt Nam [1], [3]. Cho đến nay đã qua 5 năm triển khai việc điều trị bằng các phác đồ kháng vi rút, nhưng việc đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ trên người Việt Nam cũn rất hạn chế. Hơn nữa, theo những thông báo ban đầu của Cục phòng chống HIV Việt Nam, một số phác đồ đã xuất hiện các tác dụng phụ cần được thay thế. Đặc biệt là các phác đồ có sử dụng D4T gõy nhiều tác dụng phụ không hồi phục như là rối loạn phân bổ mỡ, mỡ máu cao, đường máu cao, điều này ảnh hưởng nhiều 1 đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Vì vậy từ năm 2009 Bộ Y tế Việt Nam đã có khuyến cáo sử dụng các phác đồ ưu tiên, D4T được thay thế bằng AZT. So với D4T thì AZT tương đối lành tính hơn, nếu tính đến tác dụng phụ kéo dài thì chỉ có tác dụng ức chế tuỷ xương sinh mỏu gõy thiếu máu mạn tính, đây là tác dụng có hồi phục, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ có thể phục hồi mà không cần ngừng AZT. Dù vậy vẫn có một số trường hợp không những phải ngừng điều trị AZT mà còn phải nhập viện để truyền máu. Để góp phần nõng cao chất lượng điều trị, cũng như đánh giá hiệu quả, các tác dụng phụ của phác đồ mới được khuyến cáo chúng tôi tiến hành đề tài “Đỏnh giá hiệu quả phác đồ điểu trị có AZT tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ HAART có AZT về lâm sàng và cận lâm sàng. 2. Đánh giá tỷ lệ các tác dụng phụ thường gặp của AZT. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về HIV/AIDS: Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là một vi rút ái lympho. HIV có đặc điểm chung cua họ Retroviridea, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120 nm, có genom là ARN một sợi và có enzyme sao chép ngược RT. HIV1 và HIV2 gõy bệnh ở người, thuộc nhúm Lentivirus có thời gian ủ bệnh kéo dài và tiến triển chậm. Sau khi phơi nhiễm 5-7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đõy vi rút nhõn lên nhanh chóng. Vòng đời của HIV trải qua 6 bước. Sau khi nhõn lên trong tế bào TCD4, vi rút được giải phóng ra khỏi tế bào gõy ly giải tế bào. Thời gian trung bình kể từ khi nhiễm vi rút HIV đến khi phát triển thành AIDS thay đổi rất khác nhau giữa các bệnh nhõn khoảng từ 5-20 năm, trung bình là khoảng 10 năm. Theo Hướng dẫn Quốc gia về chẩn đoán và điều trị năm 2009 [3], chia diễn biến lõm sàng của bệnh nhõn thành 4 giai đoạn. Giai đoạn lõm sàng được dùng để xác định tình trạng bệnh nhõn và để chỉ định điều trị ART. Chẩn đoán giai đoạn lõm sàng [3]: a. Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường b. Giai đoạn lâm sàng 2: Sút cân < 10% trọng lượng Nhiễm Herpes Zoster (Zona) trong 5 năm qua 3 Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tiết bã, ngứa, nấm múng, loột miệng tái phát, viờm khoộ miệng) Viêm đường hô hấp trên tái diễn (ví dụ viêm xoang) Và/ hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng nhưng hoạt động bình thường c. Giai đoạn lâm sàng 3: Sút cân > 10% trọng lượng Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài > 1 tháng Sốt kéo dài không có nguyên nhân > 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên tục) Nấm candida miệng Bạch sản dạng lông ở miệng Lao phổi 1 năm trước Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ viêm phổi, viêm cơ hoá mủ) Và/ hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường < 50% thời gian trong tháng qua d. Giai đoạn lâm sàng 4: Hội chứng suy mòn do HIV (sút > 10% trọng lượng, cộng với tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân > 1 tháng, hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân > 1 tháng) Các bệnh nhiễm trùng chỉ điểm AIDS Lao ngoài phổi Nhiễm Penicillium Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi Nhiễm Candida thực quản, khí quản, phế quản, phổi Nhiễm mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân Viêm phổi do pneumocitis carinii (PCP) Bệnh do Toxoplasmosis ở nóo 4 Tiêu chảy do Cryptosporidiosis kéo dài > 1 tháng Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) Nhiễm Herpes simplex > 1 tháng Viêm nóo chất trắng đa ổ tiến triển Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thõn (ví dụ Histoplasmosis) Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella không phải thương hàn U lympho Sarcoma Kaposi Bệnh lý nóo do HIV Và/ hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường > 50% thời gian trong tháng trước. 1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam: 1.2.1. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới [7]: Năm 1981, CDC thông báo sự không giải thích được về việc xuất hiện viêm phổi do PCP ở 5 nam thanh niên đồng tính tại Los Angeles và 226 nam thanh niên đồng tính mắc Sarcoma Kaposi. Cuối năm 1982, 100 trường hợp có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) đầu tiên được CDC thông báo, xác định các tiêu chuẩn lõm sàng để chẩn đoán một trường hợp AIDS với mục đích giám sát dịch tễ. Năm 1993, CDC đưa ra các tiêu chuẩn để xác định một trường hợp AIDS [10] Tớnh từ khi xuất hiện ca nhiễm đầu tiên (năm 1981) đến nay đã có khoảng 60 triệu người trên hành tinh nhiễm HIV, trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS. Các số liệu dịch tễ cho thấy, sự lõy lan của HIV trên phạm vi toàn cầu đạt “đỉnh” vào năm 1996 khi có tới 3,5 triệu ca mới nhiễm. Như vậy tính đến năm 2008, số ca mới nhiễm HIV đã giảm 30% (2,7 triệu người vào năm 2008 so với 3,5 triệu người vào năm 1996). Trong 4 năm trở lại đõy, số người tử vong do AIDS đã 10% (2 5 triệu vào năm 2008 so với 2,2 triệu năm 2004). Tín hiệu khả quan là số trẻ em mới nhiễm HIV trong năm 2008 đã giảm 18% so với năm 2001 nhờ những nỗ lực dự phòng lõy truyền từ mẹ sang con. Nhìn chung, cho đến năm 2008, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tại nhiều khu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở một số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của Chõu Phi. Khu vực Cận Sahara của Chõu Phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV. Gần 71% tổng số trường hợp nhiễm HIV trong năm 2008 là dõn của các nước khu vực này (với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm HIV năm 2008). Tiếp theo, đứng thứ hai vẫn là khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người mới nhiễm HIV, cao hơn 110.000 người so với khu vực đứng thứ ba là Mỹ La Tinh trong cùng năm 2008. 1.2.2. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam: Tháng 12/1990, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh. Dịch HIV thật sự bùng nổ ở nước ta năm 1993 với số ca nhiễm mới tăng vọt. Đến tháng 10/2001, HIV đã lan ra khắp các tỉnh thành trong cả nước. Lây nhiễm chủ yếu vẫn qua đường tiờm chớch ma tuý, nhưng có khuynh hướng trẻ hoá (lứa tuổi 20 - 29 chiếm 29% vào năm 1977, 60,4% vào năm 2002) và lan sang nhúm cú nguy cơ thấp như thai phụ (tăng từ 0,08% vào năm 1999 lên đến 0,2% vào năm 2000, 0,39% vào năm 2002), thanh niên đi khám tuyển nghĩa vụ quân sự (0,04% vào năm 1996, 0,15% vào năm 1998, 1,31% vào năm 2001). Tính đến ngày 30/9/2009, cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang cũn sống được báo cáo, trong đó có 42.339 bệnh nhõn AIDS và tổng số người chết do AIDS đã được báo cáo là 48.368 người [4] 6 Phân tích hình thái nguy cơ cho thấy, trong số người mới được phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng đầu năm 2010 có 49% bị nhiễm qua đường mỏu, 38% qua đường tình dục, 3% qua đường mẹ-con và 10% không rừ đường lõy. Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 70,8% và nữ chiếm 29,2%; phần lớn ở độ tuổi từ 20-39 (chiếm 82%) [4] 1.3. Giải pháp điều trị HIV/AIDS. 1.3.1. C ác thuốc ARV và cơ chế tác dụng: Có ba nhóm thuốc ARV chính: - Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NsRTI) Gồm: AZT, d4T, 3TC, ddI, ABC, emtricitabine Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleotide (NtRTI) Tenofovir (TDF) - Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược non- nucleoside (NNRTI) Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP) - Thuốc ức chế protease (PI) Loperavir, ritronavir, atazanavir, indinavir, saquinavir, fos-amprenavir PIs duy nhất hiện có tại Việt Nam là Loperavir/r (Aluvia) - Ngoài ra cũn cú một số nhóm thuốc ARV khác, hiện Việt Nam chưa có Thuốc ức chế hoà màng : Enfuvirtide (Fuzeon) Thuốc ức chế CCR5: Maraviroc (Selzentry) Thuốc ức chế tích hợp: Raltegravir (Isentress) 7 Cơ chế tác dụng của các ARV: Hình 1.3 Sơ đồ minh hoạ cơ chế tác dụng của các thuốc ARV Các thuốc ARV có tác dụng ức chế vi rút do tác động vào quá trình gắn kết, xõm nhập tế bào đích của HIV và ức chế các men cần thiết cho sự nhõn lên của vi rút. Đích tác động của các thuốc thuộc nhúm NRTIs là men sao chép ngược của HIV. Nhưng do các thuốc có cấu trúc tương tự nucleoside (hoặc nucleotide) nên chúng là cơ chất thay thế cho các phõn tử này và hoạt động theo cơ chế cạnh tranh. Khi có mặt các thuốc này trong phõn tử ADN sẽ không thể hình thành liên kết phosphodiester để hình thành sợi ADN xoắn kép, và kết quả là ADN không được tổng hợp. Cũng giống như các thuốc nhúm NRTIs, đích tác dụng của các thuốc nhúm NNRTIs cũng là men sao chép ngược của vi rút, nhưng NNRTIs gắn trực tiếp và không cạnh tranh với men gần sát với nơi gắn các nucleoside, kết RT Tiền virus Protein RNA DNA RNA DNA DNA RT RNA RNA DNA DNA DNA Thuốc ức chế protease Thuốc ức chế men sao chép ngược Thuốc ức chế hoà màng 8 quả là phong bế hoà toàn vị trí gắn các chất xúc tác giúp hoạt hoá men sao chép ngược, làm giảm đáng kể quá trình tổng hợp nucleic. Các thuốc thuộc nhúm PIs ức chế men protease của vi rút. Men protease của vi rút cắt các gag-pol polyprotein của vi rút thành các tiểu phần chức năng. Men protease bị ức chế và quá trình phõn cắt bị ngăn trở sẽ khiến tạo ra các tiểu phần không có khả năng lõy nhiễm. Theo Hướng dẫn 3003 – QĐ BYT [3], cỏc phác đồ HAART bậc 1 được sử dụng gồm có: Phác đồ chính Cỏc phác đồ thay thế AZT + 3TC + NVP hoặc D4T + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV D4T + 3TC + EFV TDF + 3TC + NVP hoặc EFV AZT + 3TC + TDF 1.3.2. Mục đích điều trị - Ức chế sự nhân lên của vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mức thấp nhất. - Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. - Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh 1.3.3. Nguyên tắc điều trị - Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. - Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị. 9 - Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và trỏnh khỏng thuốc. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. 1.3.4. Chỉ định điều trị ART: Theo Hướng dẫn 3003 của Bộ Y tế [3] Giai đoạn lõm sàng 1,2: TCD4 ≤ 250 TB/mm 3 Giai đoạn lõm sàng 3: 250 < TCD4 < 350 Giai đoạn lõm sàng 4: bất kể TCD4 là bao nhiêu Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức năng gan, thận bình thường và đang không mắc bất cứ nhiễm trùng cơ hội nào. Đánh giá trước điều trị ART Ngay sau khi có đủ tiêu chuẩn điều trị ART về lâm sàng và/ hoặc xét nghiệm, bệnh nhân cần được đánh giá trước điều trị ARV theo các bước như sau: - Ghi nhận giai đoạn lõm sang và số TCD4 trước điều trị - Sàng lọc lao và các bệnh NTCH, điều trị lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội nếu có. - Làm các xét nghiệm cơ bản và các xét ghiệm để lựa chọn phác đồ như: CTM/ Hb và men gan - Hỏi tiền sử dung thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng, sự tuõn thủ… - Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ trợ điều trị 10 [...]... đang duy trì phác đồ có AZT • Đánh giá trên những bệnh nhân mới được chỉ định bằng phác đồ có AZT 2.3.2 Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu này a/ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhõn HIV/AIDS được chỉ định điều trị bằng phác đồ có AZT, kể cả bệnh nhõn đã được dùng AZT nhưng phải thay thế bằng một ARV khác vì tác dụng phụ của AZT Nghiên... tác dụng phụ tương tự Trong 2 năm từ 2005 đến 2007 Curkendall và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 1494 bệnh nhõn thuộc 21 trung tõm y tế trên khắp Hoa Kỳ [19], trong đó có 529 bệnh nhõn điều trị phác đồ có AZT và 965 bệnh nhõn điều trị phác đồ không có AZT Kết quả cho thấy rằng số trường hợp xuất hiện thiếu mỏu ở 2 nhúm sau 6 tháng điều trị là 24,3% và 8,1% và sau 24 tháng điều trị là 12,5%... A: bệnh nhõn đang được điều trị bằng phác đồ có AZT Nhúm B: bệnh nhõn đã từng điều trị bằng phác đồ có AZT nhưng đã phải ngừng AZT và đã được thay thế bằng một NRTIs khác Tiêu chuẩn loại trừ: không thu thập số liệu từ những bệnh nhân sau - Bệnh nhõn mang thai - Bệnh nhõn bị cao huyết áp không kiểm soát được 24 - Bệnh nhõn có rối loạn về mỏu do các nguyên nhõn khác (không do HIV hay do liệu pháp AZT) ... Phác đồ ART đầu tiên - Phác đồ ART hiện tại - Tuân thủ: o Tốt: uống ≥ 95% số thuốc (quên thuốc ≤ 3 lần/tháng) o Trung bình: uống từ 85 – 94% (quên thuốc 4-8 lần/tháng) o Kém: uống < 85% (quên thuốc > 8 lần) b Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT: - Đánh giá về lâm sàng: o Cõn nặng o Vận động (Làm việc được: L; Đi lại được: Đ; Nằm tại giường: N) o Các bệnh NTCH - Đánh giá về cận lâm sàng: o... - Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhõn - Dự phòng cotrimoxazole nếu có chỉ định Đánh giá sẵn sàng điều trị: - Đánh giá hiểu biết của ngời bệnh về nhiễm HIV, về điều trị ARV và tầm quan trọng của tuõn thủ điều trị và cách xử trí khi quên uống thuốc - Đánh giá hiểu biết của người bệnh về cách sử dụng thuốc, các tác dụng phụ thường gặp và hướng xử trí - Đánh giá khả năng tuõn thủ của bệnh nhõn... trị ARV trước đó Nghiên cứu của Moh năm 2005 trên 498 bệnh nhõn điều trị phác đồ HAART có AZT [31], có 23 bệnh nhõn (4,6%) bị thiếu mỏu nặng mức độ 34 Ngoài ra nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 118 bệnh nhõn (23,7%) có giảm bạch cầu hạt mức độ 3-4 Trong đó có 1 bệnh nhõn phải ngừng AZT vì giảm bạch cầu hạt và 11 bệnh nhõn phải ngừng thuốc vì thiếu mỏu Tác giả cũng lưu ý rằng phần lớn những trường hợp có. .. toàn sau khi bệnh nhõn được ngừng cotrimoxazole, điều này gợi ý có tác động qua lại mạnh mẽ giữa cotrimoxazole và AZT Trong nghiên cứu năm 2004 của Moyle [32] đã chỉ ra rằng haemoglobin giảm trên bệnh nhõn điều trị với AZT và tăng trên bệnh nhõn điều trị với D4T, mức độ thiếu mỏu và giảm bạch cầu hạt cũng hay gặp hơn trên bệnh nhõn bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT hơn là so với phác đồ có 20 D4T,... này vì: - Mặc dù PKNT bắt đầu điều trị bệnh nhõn từ tháng 5 năm 2005 nhưng tại thời điểm đó Bệnh viện Hướng dẫn Quốc gia năm 2005 thì phác đồ chủ yếu là D4T/3TC/NVP [1] - Bắt đầu từ tháng 10 năm 2007 Bệnh viện thực hiện đo tải lượng vi rút cho bệnh nhõn điều trị ARV tại PKNT định kỳ 6 tháng 1lần, vì vậy thuận lợi cho chúng tôi đánh giá kết quả nghiên cứu này 2.3 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên... sang phác đồ có xét nghiệm tiếp tục xuất hiện các biểu hiện bậc hai virus học) Giai đoạn phác đồ bậc hai lâm sàng mới hay không Làm lại xét nghiệm CD4 sau 3 Thất bại về tháng Thay sang phác đồ bậc hai CD4 và virus học Thay sang Thay sang phác đồ bậc phác đồ bậc hai hai 1.3.6 Tình hình điều trị AIDS trên thế giới: Tháng 7 năm 1987 FDA chấp nhận AZT là thuốc ARV đầu tiên được sử dụng trong điều trị cho bệnh. .. cứu: Tất cả bệnh nhõn có chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS và được chỉ định điều trị bằng ARV, phác đồ có AZT (kể cả bệnh nhõn đã từng điều trị bằng AZT nhưng phải ngừng vì tác dụng phụ của thuốc) 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại PKNT HIV/AIDS - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 6 năm 2011 Chúng tôi chọn thời . “Đỏnh giá hiệu quả phác đồ điểu trị có AZT tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ HAART có AZT về lâm sàng và cận lâm sàng. 2. Đánh. nghiên cứu trên 1494 bệnh nhõn thuộc 21 trung tõm y tế trên khắp Hoa Kỳ [19], trong đó có 529 bệnh nhõn điều trị phác đồ có AZT và 965 bệnh nhõn điều trị phác đồ không có AZT. Kết quả cho thấy rằng. bệnh nhõn điều trị với AZT và tăng trên bệnh nhõn điều trị với D4T, mức độ thiếu mỏu và giảm bạch cầu hạt cũng hay gặp hơn trên bệnh nhõn bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT hơn là so với phác