Bài viết xác định những đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) sớm sau cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT LÁCH Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ NẶNG Trần Cao Dung*, Nguyễn Minh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm chẩn đoán kết điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng Phương pháp: Mô tả hồi cứu tiền cứu hàng loạt ca có chẩn đoán xác định huyết khối TMC sau phẫu thuật cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng bệnh viện Nhi Đồng dựa siêu âm Doppler màu mạch máu từ tháng 1/2008 đến 12/2015 Kết quả: 35 tổng số 233 trường hợp cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng có huyết khối TMC sau mổ Trẻ lớn tuổi, kích thước lách, tăng ferritin yếu tố có liên quan đến nguy huyết khối Triệu chứng lâm sàng huyết khối TMC sau cắt lách thường kín đáo gồm đau bụng, sốt, nơn ói Nhóm huyết khối có số lượng bạch cầu, tiểu cầu tăng cao có ý nghĩa thống kê so nhóm không huyết khối Điều trị kháng đông heparin trọng lượng phân tử thấp kháng vitamin K sớm đạt tiêu huyết khối hoàn toàn 71,4%, tiêu huyết khối phần 20%, thành lập dạng hang tĩnh mạch cửa 2,9% trường hợp Kết luận: Chẩn đoán sớm huyết khối TMC sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng điều trị kịp thời thuốc kháng đơng làm tiêu cục huyết khối tái lập lại tuần hồn hệ TMC Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch cửa sớm, thalassemia ABSTRACT EARLY THROMBOIS OF THE PORTAL VENOUS SYSTEM AFTER SPLECTOMY FOR THALASSEMIA MAJOR Tran Cao Dung, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 61 - 65 Objectives: Identify clinical characteristics and management of early thrombosis of the portal venous system after splenectomy for thalassemia major Methods: Patients with thalassemia major who had the diagnosis of portal venous thrombosis (PVT) following splenectomy defined by colour Doppler ultrasound at the Children Hospital from January 2008 to December 2015 were enrolled into a retrospective and prospective study Results: 35 out of 233 patients with thalassemia major had PVT following splenectomy Age, splenic mass and high ferritin level were risk factors associated with PVT Clinical symptoms of PVT following splenectomy were usually discrete including abdominal pain, fever and vomiting Patients with PVT had postoperative white blood cell count and platelet count significantly higher than those without PVT Early anticoagulation therapy with low-molecular-weight heparin (LMWH) and vitamin K antagonists achieved complete resolution at 71.4%, partial resolution at 20% and cavernous transformation of the portal vein at 2.9% Conclusion: Early diagnosis of PVT following splenectomy for thalassemia major and anticoagulation therapy could result in complete following and recanalization of the portal vein Keywords: early thrombosis of portal venous, thalassemia * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Minh Tuấn Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0938007313 Email: tuannm@nhidong.org.vn 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia bệnh lý thiếu máu tán huyết di truyền thường gặp Điều trị chủ yếu nước truyền máu, thải sắt cắt lách có cường lách Ngồi nhiễm trùng nặng biến chứng thường gặp sau cắt lách, tắc mạch huyết khối biến chứng nguy hiểm xuất muộn sau cắt lách dễ bị bỏ sót chẩn đốn Đặc biệt, huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) thường xảy sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia cần chẩn đoán điều trị kịp thời thuốc kháng đơng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích xác định đặc điểm chẩn đốn kết điều trị huyết khối TMC sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hồi cứu tiền cứu hàng loạt ca có chẩn đốn huyết khối TMC sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng bệnh viện Nhi Đồng dựa siêu âm Doppler màu mạch máu Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2008 đến 12/2015 với cỡ mẫu lấy trọn Các bệnh nhân thalassemia thể nặng siêu âm Doppler màu mạch máu trước mổ để xác định khơng có huyết khối TMC trước cắt lách Sau phẫu thuật, siêu âm Doppler màu mạch máu thực tùy theo định lâm sàng nhằm mục đích theo dõi nghi ngờ huyết khối TMC Kết trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn biến liên tục có phân bố bình thường trung vị khoảng tứ phân vị (IQR 25%-75%) biến liên tục có phân bố khơng bình thường So sánh trung bình hai nhóm t-test khơng bắt cặp, với trung vị phép kiểm Mann-Whitney Biến định tính trình bày dạng phần trăm so sánh hai nhóm phép kiểm xác Fisher Kết xử lý SPSS 18.0 với p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 233 trường hợp cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng, tỉ lệ biến chứng huyết khối TMC sớm sau mổ 15% (35/233 trường hợp) Kết so sánh hai nhóm có khơng có huyết khối TMC sớm sau cắt lách trình bày Bảng Hình Bảng 1: So sánh đặc điểm hai nhóm có không huyết khối TMC Đặc điểm Tuổi (năm) Giới tính: Nữ Đau bụng Sốt Nơn ói Lách độ III Kích thước lách: Lách độ IV Ferritin (mcg/l) Hb lúc nhập viện (g/dl) Hb trước mổ (g/dl) PT trước mổ (giây) PT lúc chẩn đoán huyết khối (giây) aPTT trước mổ (giây) aPTT lúc chẩn đoán huyết khối (giây) V máu truyền đợt nằm viện trước mổ (ml/kg) D-dimers lúc chẩn đốn huyết khối (mcg/ml) Khơng huyết khối (n=198) 8,5±0,6 93 (47,0%) 31 (15,7%) 23 (11,6%) 22 (11,1%) 71 (35,9%) 127 (64,1%) 1317 (917– 1622) 6,3 (5,7 – 8,7) 9,3 (8,5 – 9,9) 13,9 ±1,8 38,1±4,6 19,3 (15,6 – 28,6) - Có huyết khối (n=35) 9,8±0,9 18 (51,4%) (25,7%) (17,1%) (14,2%) (8,6%) 32 (91,4%) 2351 (1434 – 5772) 6,1 (3,4 – 8,6) 9,2 (9,1 – 9,8) 14,1 ± 1,9 14,2 ± 1,6 38,8 ± 4,3 38,9 ± 5,8 19,5 (16,2 – 26,7) 3,1 ± 0,9 p 0,006 0,382 0,236 0,563 0,738 0,009 0,016 NS NS NS NS NS - Ghi chú: NS: khơng có ý nghĩa thống kê 62 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc điểm huyết khối Đặc điểm Kết Vị trí huyết khối: Tĩnh mạch lách 23/35 (65,7%) TMC tĩnh mạch lách 8/35 (22,8%) TMC TMMTTT 2/35 (5,7%) TMC, tĩnh mạch lách TMMTTT 1/35 (2,9%) TMC 1/35 (2,9%) Thời gian từ lúc mổ đến lúc có triệu chứng (2 – 12) ngày huyết khối Thời gian từ lúc mổ đến lúc chẩn đoán huyết (2 – 12) ngày khối Thời gian từ lúc chẩn đoán huyết khối đến (0 – 6) ngày bắt đầu ĐT Ghi chú: TMC: tĩnh mạch cửa, TMMTTT: tĩnh mạch mạc treo tràng Bảng Đặc điểm điều trị huyết khối TMC Đặc điểm Kết Thời gian dùng Enoxaparin 10 (7 – 19) ngày Thời gian dùng kháng vitamin K 39 (27 – 109) ngày Tổng thời gian dùng kháng đông 44 (35 – 125) ngày INR dùng kháng vitamin K 2,5 (1,5 – 4,6) Sử dụng aspirin phối hợp tăng tiểu 17 (48,6%) cầu Thời gian dùng aspirin 19 (6 – 23) ngày Kết Huyết khối tiêu hoàn toàn 25/35 (71,4%) Huyết khối tiêu phần 7/35 (20,0%) Thành lập dạng hang TMC 1/35 (2,9%) Chuyển viện 2/35 (5,7%) Biến chứng xuất huyết dùng kháng (0%) đông Ghi chú: (a) acenocoumarol BÀN LUẬN Hình Thay đổi Hb, bạch cầu, tiểu cầu sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng (Ghi chú: N0, N7, N14/xuất viện, N30: trước mổ, ngày 7, 14/xuất viện, 30 sau mổ) Chuyên Đề Nhi Khoa Tỉ lệ huyết khối sau cắt lách bệnh nhân thalassemia 15% (35/233 trường hợp) cao so với kết Mỹ LT nghiên cứu bệnh nhân thalassemia cắt lách 4,5% Moratelli, Chaffanjon từ 5,2 - 6,7%(4,3) Ngun nhân chúng tơi áp dụng siêu âm Doppler màu mạch máu cách thường quy để tìm biến chứng huyết khối sau cắt lách bệnh nhân thalassemia so với thời điểm nghiên cứu trước Mỹ LT Những nguyên nhân khác góp phần làm tăng nguy huyết khối sau cắt lách bệnh nhân thalassemia nghiên cứu so với tác giả khác giới đa số bệnh nhân 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chúng tơi thuộc nhóm trẻ lớn tuổi với bệnh diễn tiến lâu năm tình trạng tăng đơng mãn tính Tuổi trung bình nhóm có huyết khối TMC 9,8 ± 0,9 năm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có huyết khối 8,5 ± 0,6 năm (p= 0,006) Khơng có khác biệt giới tính nam nữ nhóm có khơng có huyết khối TMC Nghiên cứu Taher cho thấy nhóm huyết khối TMC sau cắt lách có tỉ lệ nữ cao nam(4) Trong thalassemia thể nặng có tình trạng tăng đơng mãn tính gia tăng hoạt động tiểu cầu, tăng kết dính hồng cầu vào tế bào nội mạc, giảm yếu tố ức chế đông máu protein C, protein S anti thrombin III, rối loạn chức tim gan, ứ đọng sắt(3) Sau cắt lách có tăng số lượng tiểu cầu ứ trệ tuần hoàn đoạn tĩnh mạch lách để lại sau phẫu thuật yếu tố làm dễ xảy huyết khối TMC Huyết khối xảy phối hợp nhiều vị trí hệ TMC, 65,7% (23/35) huyết khối tĩnh mạch lách, 31,4% (11/35) có huyết khối TMC đồng thời tĩnh mạch khác tĩnh mạch lách/tĩnh mạch mạc treo tràng Triệu chứng lâm sàng huyết khối TMC thường khơng đặc hiệu, kín đáo bao gồm đau bụng, sốt nơn ói chiếm từ 14,2-25,7% bệnh nhân huyết khối Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc có triệu chứng chẩn đốn huyết khối TMC 4-5 ngày Kết phù hợp với y văn với thời gian phát huyết khối TMC phần lớn xuất sớm tuần lễ sau mổ cắt lách(4) Bệnh nhân huyết khối TMC có nồng độ Ddimers tăng khó dùng để chẩn đốn sau phẫu thuật ổ bụng thường làm tăng nồng độ D-dimers máu Chẩn đoán cần dựa siêu âm Doppler màu mạch máu để phát sớm trường hợp huyết khối TMC sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt lượng máu truyền, chức đông máu trước mổ, thay đổi hemoglobin sau cắt lách hai nhóm có 64 không huyết khối TMC Số lượng bạch cầu, tiểu cầu nhóm huyết khối TMC sau cắt lách có khuynh hướng cao so với nhóm khơng huyết khối khác biệt vào ngày 14 sau mổ/xuất viện có ý nghĩa thống kê Kết tương tự ghi nhận Ikeda số lượng bạch cầu, tiểu cầu nhóm huyết khối TMC sau cắt lách tăng cao so với nhóm khơng huyết khối(7) Số lượng tiểu cầu tăng cao 1000000/mm3 yếu tố nguy huyết khối sau mổ cắt lách có định điều trị dự phòng aspirin Trọng lượng lách yếu tố nguy liên quan đến huyết khối TMC sau cắt lách(6) Trong nhóm có huyết khối TMC 91,4% trường hợp lách to độ IV Nhóm bị huyết khối TMC có nồng độ ferritin 2351 (1434 – 5772) mcg/l cao có ý nghĩa thống kê (p= 0,016) so với nhóm khơng huyết khối 1317 (917– 1622) mcg/l kết phù hợp với nghiên cứu Musallam(6) Thời gian từ lúc có chẩn đốn huyết khối TMC đến lúc bắt đầu điều trị kháng đông (0-6) ngày Tỉ lệ khả thành công cao điều trị kháng đơng sớm sau có chẩn đốn huyết khối(7,8) Kháng đông lựa chọn heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) enoxaparin tiêm da tính an tồn trẻ em khơng phải truyền tĩnh mạch liên tục heparin Thời gian sử dụng LMWH 10 (7-19) ngày chuyển sang phối hợp gối đầu uống kháng vitamin K với acenocoumarol đạt hiệu điều trị Khi INR đạt từ 2-3 ngưng LMWH, dùng kháng vitamin K uống ngày điều chỉnh liều để trì INR từ 2-3 Thời gian dùng kháng vitamin K 39 (27-109) ngày Tổng thời gian dùng kháng đông 44 (35 – 125) ngày Kết phù hợp với nghiên cứu Sheen với thời gian sử dụng thuốc kháng đông 1-3 tháng cho bệnh nhân huyết khối TMC(8) Tuy nhiên, theo nhiều tác giả Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ACCP, thời gian điều trị kháng đơng huyết khối TMC kéo dài Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đến 3-6 tháng tùy theo mức độ nặng yếu tố nguy tái phát(5,7) Tỉ lệ huyết khối tiêu hồn tồn điều trị kháng đơng 71,4%, tiêu phần 20% có 2,1% diễn tiến thành lập dạng hang TMC Khơng có trường hợp phải điều trị ngoại khoa để lấy bỏ huyết khối TMC Theo nghiên cứu Krauth, điều trị kháng đông huyết khối TMC đạt kết huyết khối tiêu hoàn toàn 67% trường hợp, tiêu phần 13%, 20% huyết khối kéo dài dẫn đến tăng áp TMC thành lập dạng hang TMC(3) KẾT LUẬN Huyết khối TMC sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng biến chứng thường gặp dễ bỏ sót biểu triệu chứng lâm sàng Trẻ lớn tuổi, tăng cao ferritin, kích thước lách có liên quan đến nguy huyết khối TMC sau mổ cắt lách Những bệnh nhân thalassemia thể nặng sau cắt lách có triệu chứng sớm kín đáo đau bụng, sốt, nơn ói, gia tăng số lượng bạch cầu, tiểu cầu kéo dài sau mổ cần làm siêu âm Doppler màu mạch máu để chẩn đoán sớm biến chứng huyết khối TMC Điều trị sớm thuốc kháng đông LMWH kháng vitamin K giúp làm tiêu cục huyết khối tái lập tuần hoàn TMC tránh biến chứng tăng áp TMC sau Những trường hợp tiểu cầu tăng cao sau cắt lách cần điều trị dự phòng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin để phòng ngừa huyết khối sau cắt lách Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Chaffanjon PC, Brichon PY, Ranchoup Y, Gressin R, Sotto JJ (1998), Portal vein thrombosis following splenectomy for hematologic disease: prospective study with Doppler color flow imaging World journal of surgery; 22(10): 1082-6 Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, et al (2005), High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrastenhanced CT scan Annals of surgery; 241(2): 208-16 Krauth MT, Lechner K, Neugebauer EA, Pabinger I (2008) The postoperative splenic/portal vein thrombosis after splenectomy and its prevention an unresolved issue Haematologica; 93(8): 1227-32 Lâm Thị Mỹ (2005), Biến chứng tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng Y học TPHCM Tập 9, Phụ số 1: 160-3 Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, et al (2012) Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest; 141(2 Suppl): e737S-801S Moratelli S, De Sanctis V, Gemmati D, et al (1998), Thrombotic risk in thalassemic patients Journal of pediatric endocrinology & metabolism : JPEM; 11 Suppl 3: 915-21 Musallam KM, Taher AT (2011), Thrombosis in thalassemia: why are we so concerned? Hemoglobin; 35(5-6): 503-10 Sheen CL, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage JK (2000) Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein thrombosis QJM : monthly journal of the Association of Physicians; 93(8): 531-4 Taher A, Isma'eel H, Mehio G, et al (2006), Prevalence of thromboembolic events among 8,860 patients with thalassaemia major and intermedia in the Mediterranean area and Iran Thrombosis and haemostasis; 96(4): 488-91 Ngày nhận báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 65 ... trị huyết khối TMC sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hồi cứu tiền cứu hàng loạt ca có chẩn đốn huyết khối TMC sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng. .. cắt lách, tắc mạch huyết khối biến chứng nguy hiểm xuất muộn sau cắt lách dễ bị bỏ sót chẩn đốn Đặc biệt, huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) thường xảy sớm sau cắt lách bệnh nhân thalassemia cần chẩn... cầu sau cắt lách bệnh nhân thalassemia thể nặng (Ghi chú: N0, N7, N14/xuất viện, N30: trước mổ, ngày 7, 14/xuất viện, 30 sau mổ) Chuyên Đề Nhi Khoa Tỉ lệ huyết khối sau cắt lách bệnh nhân thalassemia