Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu tiến cứu mô tả nhằm đánh giá và so sánh thay đổi huyết động phổi sau thay van hai lá (VHL) ở bệnh nhân (BN) kèm tăng áp lực động mạch phổi (PAP) nặng và nhẹ. 60 BN được thay VHL Sorin Bicarbon tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐÁNH GIÁ VÀ SO SÁNH THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM SAU THAY VAN HAI LÁ Ở BỆNH NHÂN CĨ TĂNG ÁP PHỔI Kiều Văn Khương*; Tơ Vũ Khương*; Phạm Thị Hồng Thi** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu mô tả nhằm đánh giá so sánh thay đổi huyết động phổi sau thay van hai (VHL) bệnh nhân (BN) kèm tăng áp lực động mạch phổi (PAP) nặng nhẹ 60 BN thay VHL Sorin Bicarbon Bệnh viện Tim Hà Nội, chia BN làm hai nhóm: nhóm A (30 BN) tăng PAP nặng (PAP ≥ 50 mmHg), nhóm B (30 BN) có PAP < 50 mmHg, đo catheter động mạch phổi Kết quả: áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm), áp lực động mạch phổi bít (PCWP) hai nhóm giảm có ý nghĩa sau kết thúc tuần hồn ngồi thể (THNCT), nhóm A giảm mạnh nhóm B Giá trị PAPm trở gần bình thường (23 ± mmHg) nhóm A bình thường nhóm B (16 ± mmHg) sau mổ Chỉ số trở kháng mạch phổi (PVR) nhóm A giảm sau THNCT (p < 0,001) * Từ khóa: Bệnh van tim; Thay van hai lá; Tăng áp phổi; Huyết động EVALUATION AND COMPARIsON OF EARLY CHANGES OF PULMONARY HEMODYNAMICs AFTER ELECTIVE MITRAL VALVE REPLACMENT IN PULMONARY ARTERRIAL HYPERTENSION SUMMARY A prospective observational study was carried out to evaluate and compare early changes of pulmonary hemodynamic after elective mitral valve replacement in patients with severe and mild pulmonary arterial hypertension (PAH) 60 patients were mitral valve replacement with Sorin Bicarbone mechanical valve prostheses They were divided into equal groups based on the presence (group A: 30 patients) or absence (group B: 30 patients) of severe PAH defined as systolic pulmonary artery pressure (PAPs) > 50 mmHg on preinduction pulmonary artery catheterization Main results showed that the PAPm, pulmonary capillary wedge pressure decreased significantly soon after cardiopulmonary bypass (CPB) continueing to 48 hour operation in both groups (p < 0.001), but the decrease was significantly lower in group A (p < 0.001) The mean PAP approached near - normal values in group A (23 ± mmHg) and normal values in group B (16 ± mmHg) immediately postoperatively Pulmonary vascular resistance (PVR) of group A decreases from 318 ± 238 to 153 ± 110 dynes.sec.cm-5/m2 after CPB * Key words: Rheumatic heart disease; Mitral valve replacement; Pulmonary hypertension; Hemodynamics * Bệnh viện 103 ** Viện Tim mạch Quốc gia Người phản hồi: (Corresponding): Kiều Văn Khương (khuongbv@yahoo.com) Ngày nhận bài: 6/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/1/2014 Ngày báo đăng: 14/1/2014 242 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thấp tim không phổ biến nước phát triển giới, mà Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh cao nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh van tim Một số lượng đáng kể BN có định thay VHL thường giai đoạn muộn thay đổi huyết động phổi Mức độ tăng PAP liên quan đến mức độ tổn thương VHL, phản ứng co thắt mạch máu nhỏ tái cấu trúc mô mạch máu phổi làm thay đổi PVR Một nguyên nhân tăng PAP cố định bất thường cấu trúc mô mạch máu phổi Các nghiên cứu gần chủ yếu đánh giá huyết động kết thay VHL chung biện pháp không xâm nhập Nghiên cứu nhằm đánh giá, so sánh số PAP PVR sau thay VHL Sorin Bicarbon BN có tăng PAP nặng nhẹ phù ngoại vi), rối loạn chức van động mạch chủ, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, bệnh tắc nghẽn đường thở mạn tính (FEV1/FVC < 0,7), rối loạn chức thận (creatinin huyết ≥ 2,0 mg/dl), rối loạn chức gan (bilirubin huyết ≥ 3,0 mg/dl), rối loạn thần kinh trung ương trường hợp mổ lại Làm xét nghiệm huyết học sinh hóa thường quy, chụp X quang lồng ngực, điện tim 12 đạo trình, siêu âm tim qua lồng ngực Đặt catheter động mạch phổi cỡ 7,5F, đường, qua đường tĩnh mạch cảnh bên phải Đo số PAPs, PAPd, PAPm, PVR, PVRI Đo thông số huyết động trước khởi mê sau đặt ống nội khí quản phút Duy trì FiO2 1,0 mổ Tất BN thay VHL học Sorin Bicarbon Dùng siêu âm qua thành ngực đánh giá chức van tim sau mổ tất BN Duy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP trì PaCO2 máu bình thường trung bình NGHIÊN CỨU thấp, FiO2 thơng khí kéo dài Nghiên cứu quan sát mơ tả, tiến cứu 60 12 Đo thông số huyết động BN phẫu thuật thay VHL từ tháng 11 - 2011 phổi sau mổ, 30 phút sau rút ống đến 11 - 2012 Bệnh viện Tim Hà Nội Đưa 24; 48 sau mổ: PAPs, PAPd, PAPm, vào nghiên cứu BN thay VHL liên tục Dựa PVR, PVRI Tất giá trị thể kết đo PAP chia nhóm BN: nhóm dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn A gồm 30 BN có PAP ≥ 50 mmHg 30 BN Dùng test bình phương phân tích khác nhóm B có PAP < 50 mmHg, đo giá trị định lượng, test t - student phân tích catheter động mạch phổi trước mổ giá trị định tính Để so sánh thông số Loại khỏi nghiên cứu BN có bệnh huyết động phổi đo thời điểm động mạch vành kết hợp, tăng huyết áp hệ khác với giá trị ban đầu dùng t - test thống (huyết áp tăng cố định 140/90 ghép cặp phát khác biệt mmHg), suy tim mạn tính (xuất ứ trệ nhóm Có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 245 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM NHÓM A (n = 30) NHÓM B (n = 30) Tuổi (năm) 34,9 ± 10,9 37,8 ± 11,2 Giới (nam/nữ) 11/19 10/20 Chiều cao (cm) 155,0 ± 8,3 156,4 ± 9,5 Cân nặng (kg) 42,4 ± 9,3 44,4 ± 8,7 Diện tích da (m ) 1,4 ± 0,1 1,4 ± 0,2 Rung nhĩ trước mổ (n, %) 23 (76,7) 18 (60,0) Độ suy tim theo NYHA I-II (n,%) 13 (43,3) 19 (63,3) Độ suy tim theo NYHA III-IV (n, %) 17 (56,7) 11 (36,7) Hở VHL đơn (n, %) 12 (40,0) 10 (33,3) Hẹp hở VHL (n, %) 17 (56,7) 20 (66,7) Hẹp VHL nhẹ (n) 3 Hẹp VHL trung bình (n) 13 (43,3) 10 (33,3) Hở VHL nhẹ (n) Hở VHL trung bình (n) Hở VHL nặng (n, %) 24 (80) 25 (83,3) Hở van ba (n, %) 30 (100) 28 (93,3) (30) 12 (40) 20 (66,7) 11 (36,7) Hẹp VHL đơn (n) Hẹp VHL nặng (n, %) Hở van ba nhẹ (n, %) Hở van ba trung bình (n) Hở van ba nặng (n, %) 60 BN mắc bệnh VHL thấp So sánh thơng số tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, diện tích da tần suất rung nhĩ trước mổ nhóm A 76,7%, nhóm B: 60,0% Phân độ suy tim I-II, III-IV theo NYHA nhóm A 13 (43,3%) 17 (56,7%), nhóm B theo thứ tự 19 (63,3%) 11 (36,7%) Năm 2013, V.Q.Nga nghiên cứu 104 BN thay VHL học thấy 13,5% mức NYHA III-IV, 76,9% BN rung nhĩ Tương tự với kết nghiên cứu N.H.Hạnh (2011), Đ.H.Sơn (2010) [2, 3] Tổn thương thường gặp hẹp VHL kết hợp hở van, 37 BN Hẹp nặng đơn có trường hợp nhóm A Nhóm A có nhiều BN hẹp nặng (13 so với 10 BN), nhóm B có nhiều BN hẹp trung bình Tỷ lệ hở nặng tương đương hai nhóm Tất BN nhóm A có kèm hở van ba lá, 20 BN hở nặng, có 28 BN nhóm B hở van ba với 11 BN hở nặng 245 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 2: So sánh thông số huyết động phổi trước phẫu thuật hai nhóm (1) (n = 30) (2) (n = 30) (3) p 2- 3) p (1-2); p(1-3) PAPs (mmHg) 15 - 30 66 ± 10 40 ± < 0,001 PAPd (mmHg) - 12 37 ± 19 ± < 0,001 PAPm (mmHg) - 18 52 ± 11 27 ± < 0,001 PCWP (mmHg) - 12 38 ± 12 20 ± < 0,001 120 - 250 318 ± 238 110 ± 97 < 0,001 p (1-2) < 0,05 255 - 285 439 ± 194 156 ± 98 < 0,001 p (1-2) < 0,05 < 0,001 -5 PVR (dynes.sec.cm ) -5 PVRI (dynes.sec.cm /m ) BN nhóm A có thơng số PAP, PCWP, PVR, PVRI cao giá trị tương ứng nhóm B có ý nghĩa thống kê Chỉ số PAP phổi PCWP hai nhóm tăng cao giá trị bình thường (nhóm A: PAPm 52 ± 11 mmHg; PCWP 38 ± 12 mmHg, giá trị tương ứng nhóm B: 27 ± mmHg; 23 ± mmHg) Về PAP tâm thu, hai nhóm tăng có ý nghĩa, PAP trung bình hai nhóm (60 BN) 53 ± mmHg Tương tự kết nghiên cứu N.H.Hạnh (2011) 51,7 ± 18,0 mmHg; V.Q.Nga (2013) 52,2 ± 17,2 mmHg [1, 2] Nghiên cứu Tao Yan (2012) cho kết PAPs, PAPd, PAPm là: 46,3 ± 11,5; 29,8 ± 11,5 37,0 ± 11,3 mmHg, đối tượng nghiên cứu BN hẹp VHL hậu thấp có tăng PAP [5] Kết PVR PVRI nhóm A tăng có ý nghĩa so với giá trị bình thường, giá trị tương ứng nhóm B thay đổi khơng ý nghĩa thống kê Dalen JE (1967) thấy PVR tăng làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật thay VHL [8] Tăng PAP tiến triển làm bệnh VHL nặng thêm ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh Thay đổi sinh lý bệnh bệnh VHL có liên quan đến tải áp lực (trong hẹp VHL) tải thể tích (trong hở VHL) nhĩ trái Vì bệnh tiến triển, trình tăng áp lực nhĩ trái làm tăng PVR Tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp thụ động tới hệ thống mạch phổi Ngoài ta, tượng co mạch phổi phản ứng thay đổi cấu trúc mạch phổi góp phần làm tăng PVR BN nhóm A B có đặc điểm sống PAP, PCWP, PVR nhóm A tăng có ý nghĩa thống kê, điều cho thấy BN nhân mắc thể bệnh trầm trọng kéo dài Tình trạng PAPm cao, PVR tăng vừa phải (318 ± 238 dynes.s.cm-5) nhóm A cho thấy nhóm phần lớn bị tăng áp tĩnh mạch phổi Nguyên nhân gây hẹp VHL người Việt Nam thấp, không giống phương Tây BN mắc bệnh từ lúc trẻ tiến triển bệnh kèm tăng PAP nặng Đây điểm khác biệt chủ yếu nghiên cứu so với nghiên cứu công bố trước Những BN không giống BN cao tuổi, khơng kèm bệnh kết hợp tình trạng tái cấu trúc mạch máu phổi Tuy nhiên, 246 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 kết khơng áp dụng nhóm dân số già Đặc điểm huyết động phổi nhóm bệnh Bảng 3: Giá trị thơng số huyết động phổi thời điểm khác nhóm A (nhóm tăng áp phổi nặng) Ờ ĐỂ ƯỚ Ổ Ố ĐẶ Ộ Ả ‡ PAPs (mmHg) 66 ± 10 60 ± 12 PAPd (mmHg) 37 ± 33 ± 9* PAPm (mmHg) 52 ± 11 44 ± 10 PCWP (mmHg) 36 ± 11 33 ± 8* -5 † Ờ Ổ Ư 33 ± ‡ 17 ± Ố Ộ Ả ‡ Ờ Ố Ờ Ổ Ộ Ả 34 ± ‡ 34 ± 12 ‡ 18 ± ‡ 18 ± ‡ 18 ± ‡ 18 ± ‡ 22 ± ‡ 23 ± ‡ 23 ± ‡ 23 ± ‡ 23 ± ‡ 14 ± ‡ 15 ± ‡ 15 ± ‡ 14 ± ‡ 14 ± ‡ 34 ± 11 ‡ ‡ PVR (dynes.sec.cm /m ) 318 ± 238 324 ± 270 153 ± 110 156 ± 108 155 ± 104 156 ± 107 -5 PVRI (dynes.sec cm /m ) 439 ± 194 434 ± 188 209 ± 88 ‡ 207 ± 91 208 ± 90 34 ± 11 ‡ 154 ± 106 207 ± 88 208 ± 89 (* p < 0,05; † p < 0,01; ‡ p < 0,001 so sánh giá trị trung bình với giá trị trước mổ) Các thông số huyết động phổi thời điểm khác BN nhóm A: PAPs, PAPd, PAPm PCWP giảm sau THNCT tiếp tục thay đổi suốt thời gian nghiên cứu PAPm giảm từ 52 ± 11 xuống 23 ± mmHg, PCWP giảm từ 36 ± 11 xuống 14 ± mmHg vào thời điểm 48 sau mổ (p < 0,01) PVR, PVRI giảm sau THNCT (p < 0,001) Một số kết nghiên cứu khác: theo N.Erdil CS (2002) [6], PAPs trung bình trước mổ 72 ± 12 mmHg (60 - 105 mmHg) giảm có ý nghĩa thống kê xuống 39,9 ± 12 mmHg sau mổ BD Foltz CS (1984) [9] thấy PCWP giảm nhanh, PVRI trì mức 400 dyne.s.cm5 m2 Dữ liệu thu từ nhóm BN thay đổi huyết động, gợi ý có chế làm tăng PAP VHL: tăng áp thụ động nhĩ trái, phản ứng co tiểu động mạch phổi thay đổi hình thái hệ thống mạch phổi Hai chế thay đổi nhanh chóng sau thay van Trong chế khác ảnh hưởng đến tăng PAP vài tháng sau mổ, số liệu nghiên cứu cho thấy số PAP PVRI biến đổi xuất sớm nhiều Các báo cáo đánh giá kết thay VHL tranh cãi tình trạng, mức độ giảm BN tăng PAP nặng Một vài tác giả BN tăng PAP nặng, giảm dần sau phẫu thuật thay van Một số kết nghiên cứu khác lại cho tăng PAP nặng có liên quan đến tăng nguy suy thất phải khó trị sau mổ tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao Trong nghiên cứu đó, khung thời gian theo dõi PAP, PVR trước mổ có giống mức độ hay nhiều Tuy nhiên, kỹ thuật gây mê tình trạng dùng thuốc hoạt mạch chưa quan tâm thỏa đáng Hiện nay, kỹ thuật mổ cải thiện chạy THNCT, dùng thuốc co bóp giãn mạch cách, thơng khí nhân tạo sau mổ tối ưu góp phần cải thiện kết huyết động thay van nói chung Nghiên cứu cho thấy triệu chứng huyết động cải 247 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thiện tốt BN tăng PAP nặng PAP, PCWP PVR giảm gần bình thường sau mổ Việc giảm PAP, PCWP PVR cải thiện chức thất phải Bảng 4: Giá trị thông số huyết động thời điểm khác nhóm B (nhóm tăng áp phổi nhẹ) Ờ ĐỂ ƯỚ Ổ Ố ĐẶ Ộ Ả Ờ Ổ Ư Ố Ộ Ả Ờ Ố Ờ Ổ Ộ Ả PAPs (mmHg) 40 ± 39 ± 22 ± 7* 24 ± ‡ PAPd (mmHg) 19 ± 19 ± 12 ± 5* 14 ± ‡ 13 ± ‡ 13 ± ‡ 12 ± ‡ PAPm (mmHg) 27 ± 27 ± 15 ± 5* 17 ± ‡ 17 ± ‡ 17 ± ‡ 16 ± ‡ PCWP (mmHg) 20 ± 19 ± 10 ± 4* 11 ± ‡ 11 ± ‡ 10 ± ‡ 10 ± ‡ -5 PVR (dynes.sec.cm /m ) -5 110 ± 97 155 ± 125 24 ± ‡ 25 ± ‡ 24 ± ‡ 92 ± 61 PVRI (dynes.sec.cm /m ) 156 ± 98 221 ± 149 131 ± 59 (* p < 0,05; † p < 0,01; ‡ p < 0,001 So sánh giá trị trung bình với giá trị trước mổ) Thơng số huyết động phổi giai đoạn khác nhóm B: PAPs, PAPd, PAPm, PCWP giảm sau THNCT thay đổi suốt thời gian nghiên cứu PAP trung bình giảm từ 27 ± mmHg xuống 16 ± mmHg PCWP từ 20 ± xuống 10 ± mmHg sau mổ 48 (p < 0,01) PVR giữ nguyên không thay đổi Deepak K Tempe, MD CS (2009) nghiên cứu 60 BN phẫu thuật thay VHL, thấy nhóm tăng PAPm nhẹ, sau mổ trở bình thường (17 ± mmHg) Kết nghiên cứu chứng minh PAP, PCWP PVR giảm sau mổ BN kèm tăng PAP mức độ nhẹ [7, 9] Nhiều nghiên cứu xác nhận thơng số trở mức bình thường sau mổ Tình trạng giảm PAP, PCWP, PVR góp phần vào điều trị bệnh lý van BN thay van nhân tạo, làm giảm bớt tình trạng tăng mạch phổi phản ứng tăng áp phổi thụ động Số BN lại tăng PVR, có lẽ nguyên nhân thay đổi hình thái cố định mạch phổi Điều phản ánh qua việc giảm song song PAP PCWP sau thay van KẾT LUẬN PAP trở giá trị gần bình thường sau thay VHL BN tăng PAP nặng mức bình thường BN kèm tăng PAP nhẹ trước mổ PAP PCWP BN tăng PAP, giảm sau thay van PVR, PVRI giảm có ý nghĩa BN có tăng PAP nặng trước mổ Theo dõi huyết động phổi sau phẫu thuật thay VHL học BN có tăng áp phổi nặng cần thiết, có giá trị thực tiễn theo dõi, tiên lượng góp phần đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hồng Hạnh Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước sau phẫu thuật thay VHL van học loại Saint Jude Master Luận án Tiến sỹ Y học 2012 248 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Vũ Quỳnh Nga Nghiên cứu số thông số huyết động chức tim siêu âm Doppler BN phẫu thuật thay VHL Sorin Bicarbon Luận án Tiến sỹ Y học 2013 Đặng Hanh Sơn Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay VHL van học Sorin bicarbon Bệnh viện Tim Hà Nội Luận án Tiến sỹ Y học 2010 O Jegaden, F Delahave Mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension Long-term results Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 1991, 84 (9), p.1297 Tao Yan, MD, Guan-xin Zhang, MD, Bailin Li, MD, Keng Zhong, MD, Zhi-yun Xu, MD and Lin Han Pulmonary artery haemodynamic properties in patients with pulmonary hypertension secondary to rheumatic mitral stenosis Heart, lung and circulation 2012, 21, pp.782-786 N Edril, L Cetin, H Tatar Clinical experience with Sorin Bicarbone valve in patients tight mitral valve stenosis and elevated pulmonary hypertension (early and mid-term results) J Cardiovasc Surg 2002, 43, pp.423-427 Mcllduff JB, Daggett WM el al Systemic and pulmonary hemodynamic changes immediately following mitral valve replacement in man J Cardiovasc Surg 1980, 21, pp.261-266 Dalen JE et al Early reduction of pulmonary vascular resistence after mitral valve replacement NEngl J Med 1967, 277, pp.387-394 Foltz BD, Hessel EA 2nd, Ivey TD The early course of pulmonary hypertension in patients undergoing mitral valve replacement with cardioplegic arrest J Thorac Cardiovasc Surg 1984, 88, pp.238-247 10 Mubeen M, Singh AK, Agarwal SK Mitral valve replacement in severe pulmonary arterial hypertension Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008, 16, pp.37-42 249 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 250 ... tình trạng tăng mạch phổi phản ứng tăng áp phổi thụ động Số BN lại tăng PVR, có lẽ ngun nhân thay đổi hình thái cố định mạch phổi Điều phản ánh qua việc giảm song song PAP PCWP sau thay van KẾT... mạch máu phổi Các nghiên cứu gần chủ yếu đánh giá huyết động kết thay VHL chung biện pháp không xâm nhập Nghiên cứu nhằm đánh giá, so sánh số PAP PVR sau thay VHL Sorin Bicarbon BN có tăng PAP... nhĩ trái, phản ứng co tiểu động mạch phổi thay đổi hình thái hệ thống mạch phổi Hai chế thay đổi nhanh chóng sau thay van Trong chế khác ảnh hưởng đến tăng PAP vài tháng sau mổ, số liệu nghiên cứu