Mục tiêu nghiên cứu đưa ra nhận xét về đặc điểm chẩn đoán và đánh giá hiệu quả thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu trong điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Nghiên cứu tiến hành cho 183 bệnh nhân được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh và phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại khoa tiết niệu - bệnh viện Việt Đức từ 06/2013-05/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG THẮT TĨNH MẠCH TINH VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 06/2013 – 05/2014 Nguyễn Quang*, Nguyễn Ngọc Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm chẩn đoán đánh giá hiệu thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu 183 bệnh nhân chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu khoa Tiết niệu – bệnh viện Việt Đức từ 06/2013 – 05/2014 Kết quả: Tuổi trung bình 26,58 (12 – 54 tuổi) Triệu chứng năng: đau bìu (76,5%), chậm có (32,8%) Triệu chứng thực thể: bìu giãn sệ (97,8%), tĩnh mạch tinh giãn (100%) Siêu âm Doppler tinh hoàn phát 100% trường hợp Tinh dịch đồ bất thường 73,2% Kết sau mổ: tốt (76,5%), trung bình (23,5%), xấu (0%) Kết luận: Giãn tĩnh mạch tinh chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng siêu âm Doppler tinh hoàn Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu phương pháp điều trị an tồn, có hiệu cao nên lựa chọn Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh ABSTRACT THE DIAGNOSIS CHARACTERISTICS AND THE EVALUATION OF MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY RESULTS AT VIETDUC HOSPITAL 06/2013 – 05/2014 Nguyen Quang, Nguyen Ngoc Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 177 - 181 Background: To judge the diagnosis characteristic and evaluate the results of microscopic varicocelectomy Materials and Methods: Cluster analysis study, prospective of 183 patients with varicocele who were diagnosed and treated by microscopic varicocelectomy at Vietduc University Hospital from June 2013 to May 2014 Results: Mean age 26.58 (range 12 - 54) Symptom: scrotal pain (76.5%), infertility (32.8%), incontinence urine (13.3%) Sign: enlarged scrotum (97.8%), varicocele (100%) Scrotal Doppler ultrasound detected 100% cases Abnormal semen analysis in 73.2 % cases Postoperative results: good (76.5%), average (23.5%), bad (0%) Conclusions: Varicocele’s diagnosis depends on clinical and scrotal Doppler ultrasound Microscopic varicocelectomy is a safe and effective method Key words: varicocele ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) giãn to bất thường tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch thừng tinh thường xuất bên trái Theo WHO, GTMT xuất 11,7% đàn ơng có tinh dịch đồ bình thường 25,4% đàn ơng có tinh * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Quang Chuyên Đề Thận – Niệu dịch đồ bất thường Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có liên quan GTMT vô sinh nam giới(1,16) GTMT tự khỏi mà bắt buộc phải điều trị cách can thiệp mạch phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh (TMT) Trong đó, thắt TMT vi phẫu ĐT: 0903201919 Email: quangvietduc@gmail.com 177 Nghiên cứu Y học xem “tiêu chuẩn vàng” để điều trị GTMT(3,8) Chúng tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: - Nhận xét chẩn đoán bệnh lý GTMT - Đánh giá hiệu phương pháp thắt TMT vi phẫu điều trị bệnh lý GTMT ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh, có định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu khoa Phẫu thuật Tiết niệu - bệnh viện Việt Đức khoảng thời gian từ 06/2013 - 05/2014 phẫu thuật viên Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu dựa hồ sơ bệnh án Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 lần Chú ý bảo tồn ống dẫn tinh, bó mạch ống dẫn tinh, động mạch tinh bạch mạch - Có thể đẩy tinh hồn lên để kiểm tra thắt nhánh tĩnh mạch khác giãn - Đẩy tinh hồn trở lại vào bìu - Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu Đánh giá biến chứng sau mổ như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát Bệnh nhân tái khám theo hẹn ghi nhận chuyển biến tình trạng lâm sàng tinh dịch đồ Kết phẫu thuật phân loại sau - Tốt: + Không có biến chứng sau mổ + Khơng triệu chứng đau bìu + Có theo đường tự nhiên tinh dịch đồ trở lại bình thường Ghi nhận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vào viện - Trung bình: Đánh giá kết chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm nội tiết tố tinh dịch đồ + Còn đau nhẹ bìu Chỉ định phẫu thuật - Giãn tĩnh mạch tinh kèm bất thường tinh dịch đồ cặp vợ chồng chậm + Khơng có biến chứng sau mổ + Có phương pháp hỗ trợ sinh sản tinh dịch đồ có cải thiện so với trước mổ - Xấu: - Giãn tĩnh mạch tinh gây khó chịu, đau bìu kéo dài mà điều trị Nội khoa không cải thiện + Biến chứng sau mổ - Giãn tĩnh mạch tinh kèm thể tích tinh hồn bên giảm + Tinh dịch đồ không cải thiện Phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tuỷ sống - Rạch da khoảng 3cm vùng bẹn bên với tĩnh mạch tinh giãn theo đường phân giác bờ thẳng to cung đùi bên theo đường ngang nếp lằn bẹn, qua lỗ bẹn nông bên - Bộc lộ thừng tinh, luồn sonde Nelaton để giữ thừng tinh - Mở bao thớ thừng tinh, thắt nhánh tĩnh mạch tinh kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 178 + Khơng cải thiện triệu chứng lâm sàng KẾT QUẢ Từ tháng 6/2013 đến 5/2014 có 183 bệnh nhân phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu Tuổi trung bình: 26.58 ± 7.39 (từ 12 đến 54 tuổi) Triệu chứng lâm sàng: Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau bìu Chậm có Thực thể Bìu giãn sệ Tĩnh mạch tinh giãn Cơ Số lượng 140 60 179 183 Tỷ lệ 76,5% 32,8% 97,8% 100% Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Tất bệnh nhân siêu âm Doppler tinh hoàn trước mổ phát có giãn tĩnh mạch tinh với biểu tĩnh mạch tinh tăng kích thước, có dòng trào ngược làm nghiệm pháp Valsava Trong nhóm nghiên cứu này, tất bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh bên trái, khơng có bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh hai bên Có 180/183 trường hợp xét nghiệm nội tiết tố trước mổ, có 122 trường hợp có biểu rối loạn nội tiết tố, cụ thể bảng sau: Bảng Xét nghiệm nội tiết tố LH FSH Prolactin Estradiol Testosteron Cao 86 10 Bình thường 161 93 165 114 154 Thấp 13 10 56 19 Tinh dịch đồ biểu bất thường 134/183 trường hợp (73,2%) với biểu cụ thể bảng sau: Bảng Kết tinh dịch đồ Mật độ tinh trùng giảm Tỉ lệ tinh trùng sống giảm Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh giảm Tỉ lệ tinh trùng bình thường giảm 44 (24%) 91 (49,7%) 134(73,2%) 35 (19,1%) Tất bệnh nhân mổ thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu qua đường bẹn Sau mổ ổn định, trường hợp ghi nhận bị biến chứng sau mổ Tất bệnh nhân tái khám theo hẹn Thời gian khám lại trung bình 10.54 ± 2.8 tháng (ngắn tháng dài sau 18 tháng) Kết sau phẫu thuật sau: Bảng Kết phẫu thuật Tốt Trung bình Xấu Số lượng 140 43 Tỷ lệ 76,5% 23,5% 0% Như vậy, không ghi nhận trường hợp có kết xấu sau mổ Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học Trong nhóm kết tốt, có 120 bệnh nhân khơng triệu chứng đau bìu so với trước mổ Chúng tơi ghi nhận 15 trường hợp có thai tự nhiên sau mổ, chưa có trường hợp có thai cách sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản Số lượng so với số bệnh nhân chậm có trước mổ 60 chiếm 25% BÀNLUẬN Chẩn đoán xác định Triệu chứng thường gặp người bệnh tới khám đau bìu bên có GTMT và/hoặc chậm có Nhiều nghiên cứu khác chứng minh GTMT nguyên nhân gây vơ sinh nam giới(1,16,7) Chính trường hợp khám muộn nam giới cần làm thăm khám để chẩn đốn có GTMT hay không Phân loại GTMT lâm sàng theo Dubin sau: Độ 3: Nhìn sờ thấy TMT giãn tư nghỉ Độ 2: Sờ thấy TMT giãn tư nghỉ Độ 1: Sờ thấy TMT giãn làm nghiệm pháp Valsava Độ 0: Chỉ phát TMT giãn siêu âm Trong nhóm nghiên cứu, 100% bệnh nhân khám thấy TMT giãn lâm sàng Như vậy, việc khám lâm sàng bệnh nhân đứng thẳng phương pháp hiệu để chẩn đoán GTMT Một số trường hợp khó xác định GTMT độ 0, có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, béo phì, kèm tràn dịch màng tinh hồn…, chẩn đốn hình ảnh phương tiện hữu hiệu(17) Trong số phương tiện khơng xâm lấn siêu âm Doppler màu phương tiện thăm dò tốt có hiệu cao Trong nhóm nghiên cứu, để khẳng định chẩn đốn, tất bệnh nhân siêu âm Doppler trước mổ tồn phát có GTMT 179 Nghiên cứu Y học GTMT vô sinh nam GTMT xem nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh nam giới Theo số nghiên cứu, GTMT gặp khoảng 21 – 41% nam giới vô sinh nguyên phát tới 75 – 81% nam giới vơ sinh thứ phát(1,16) Trong nhóm nghiên cứu này, có 60 bệnh nhân khám lý chậm có con, nhiên xét nghiệm tinh dịch đồ ghi nhận bất thường 134/183 trường hợp, chiếm tới 73,2% Nhiều nghiên cứu cải thiện rõ rệt tinh dịch đồ sau phẫu thuật thắt TMT với tỉ lệ 50 – 70%(2,15) Một số tác giả ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật khoảng 24 – 53%(5,14) Ngay với trường hợp vô tinh không bế tắc, việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ giúp bệnh nhân có con(12,13) Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp bị vô tinh Tất bệnh nhân có cải thiện tinh dịch đồ so với trước mổ, có 91/134 bệnh nhân có tinh dịch đồ trở bình thường, chiếm 67,9%, tương tự với tác giả khác giới Tuy vậy, có 15/60 trường hợp chậm ghi nhận có thai tự nhiên, chiếm 25% Ngay trường hợp phải sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản, theo nghiên cứu Sandro C Esteves cộng (2010) tỷ lệ thụ tinh nhân tạo thành cơng nhóm phẫu thuật thắt TMT 60%, cao nhóm khơng điều trị 45%(6) Đáng tiếc nghiên cứu này, chúng tơi khơng có bệnh nhân sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản GTMT: Chọn lựa phương pháp điều trị Việc điều trị GTMT có hai nhóm phương pháp can thiệp mạch phẫu thuật Nhóm phẫu thuật bao gồm kỹ thuật thắt TMT qua nội soi ổ bụng, qua mổ mở không vi phẫu có vi phẫu Nhiều nghiên cứu thắt TMT vi phẫu đem lại kết tốt, tỉ lệ tái phát thấp, tỉ lệ có thai sau mổ cao so với phương pháp lại(9,2) Vì lý đó, nghiên cứu chúng tơi thực thắt TMT vi 180 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 phẫu cho tất 183 bệnh nhân Khơng có trường hợp ghi nhận biến chứng sau mổ Hiện tồn quan điểm khác việc thắt TMT vi phẫu bên hay bên Theo Libman (2006), tỉ lệ có thai tự nhiên nhóm thắt TMT bên 49%, nhóm thắt TMT bên 36%(11) Tuy nhiên, theo số nghiên cứu khác khơng có khác biệt nhóm thắt TMT hai bên nhóm thắt TMT giãn(7) Theo chúng tôi, GTMT gây ảnh hưởng tới hai tinh hoàn, dựa vào chế bệnh lý, cần thắt bên giãn đủ KẾT LUẬN GTMT bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức tinh hồn ngun nhân hàng đầu gây vơ sinh nam giới Việc chẩn đốn dựa vào thăm khám lâm sàng tỉ mỉ siêu âm Doppler tinh hoàn Phẫu thuật thắt TMT giãn vi phẫu cho nguy cơ, cho kết tốt nên xem tiêu chuẩn vàng điều trị GTMT TÀI LIỆU THAM KHẢO Agarwal A., Naughton C.K., Nangia A.K (2001) Pathophysiology of varicoceles in male infertility Hum Reprod Update 7(5): p 473-81 Cayan S., et al., Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol, 2002 167(4): p 1749-52 Cayan, S., et al., Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele Urology, 2000 55(5): p 750-4 Ding H., et al., Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a metaanalysis of randomized controlled trials BJU Int, 2012 110(10): p 1536-42 Donkol R.H and T Salem, Paternity after varicocelectomy: preoperative sonographic parameters of success J Ultrasound Med, 2007 26(5): p 593-9 Esteves S.C., F.V Oliveira, and R.P Bertolla, Clinical outcome of intracytoplasmic sperm injection in infertile men with treated and untreated clinical varicocele J Urol, 2010 184(4): p 1442-6 Glassberg K.I and R Korets, Update on the management of adolescent varicocele F1000 Med Rep, 2010 Goldstein M., et al., Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique J Urol, 1992 148(6): p 1808-11 Goldstein M., Surgical management of male infertility and other scrotal disorder, in Campbell’s Urology 2002, W.B Saunders p 1532-1587 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 10 11 12 13 Lee J.S., H.J Park, and J.T Seo, What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urology, 2007 69(2): p 352-5 Libman J., et al., Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair J Urol, 2006 176(6 Pt 1): p 2602-5; discussion 2605 Matthews, G.J., E.D Matthews, and M Goldstein, Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia 70(1): p 71-5 Nguyễn H.V Phước and Nguyễn T Như (2001), Vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh: hiệu vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngã bẹn bìu Y học thực hành 669 - 670 Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học 14 15 16 17 Pryor J.L and S.S Howards, Varicocele Urol Clin North Am, 1987 14(3): p 499-513 Smit M., et al., Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate J Urol, 2010 183(1): p 270-4 Williams D.H., E Karpman, and L.I Lipshultz, Varicocele: surgical techniques in 2005 Can J Urol, 2006 13 Suppl 1: p 137 Zini A., Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique is the treatment of choice (2007) Can Urol Assoc J, 1(3): p 2736 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 10/05/2015 01/06/2015 15/07/2015 181 ... Các bệnh nhân chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh, có định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu khoa Phẫu thuật Tiết niệu - bệnh vi n Vi t Đức khoảng thời gian từ 06/2013 - 05/2014 phẫu. .. có giãn tĩnh mạch tinh với biểu tĩnh mạch tinh tăng kích thước, có dòng trào ngược làm nghiệm pháp Valsava Trong nhóm nghiên cứu này, tất bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh bên trái, khơng có bệnh. .. xem “tiêu chuẩn vàng” để điều trị GTMT(3,8) Chúng tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: - Nhận xét chẩn đoán bệnh lý GTMT - Đánh giá hiệu phương pháp thắt TMT vi phẫu điều trị bệnh lý GTMT ĐỐI