Nghiên cứu nhằm đánh giá gây mê hồi sức ở bệnh nhân người lớn được phẫu thuật nội soi ổ bụng có hỗ trợ robot da Vinci. Phần lớn bệnh nhân có chỉ định được phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot đều có kết quả phẫu thuật tốt nhờ những lợi điểm của robot, bác sỹ gây mê hồi sức cần theo dõi và điều trị thích hợp với những thay đổi của vấn đề hô hấp - tim mạch, các ảnh hưởng đi kèm khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg và có bơm hơi trong ổ bụng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ở NGƯỜI LỚN CÓ HỖ TRỢ ROBOT DA VINCI Phạm Văn Đơng*, Đỗ Chí Cường* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật có hổ trợ robot lần tiến hành Mỹ vào cuối thập niên 1980 ngày phổ biến châu Âu, Nhật Bản, Hàn Quốc Trong thập kỹ qua, phẫu thuật nội soi có hổ trợ robot áp dụng ngày phổ biến giới Phẫu thuật robot mang đến ưu điểm phẫu thuật nội soi thẩm mỹ hơn, giảm đau sau mổ tốt hơn, biến chứng phẫu thuật hồi phục sớm nên thời gian nằm viện ngắn Nhiều hệ thống robot áp dụng nhiều chuyên khoa khác Gần đây, hệ thống phẫu thuật robot da Vinci hệ thống robot sử dụng bật Việt Nam Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh đơn vị Việt Nam ứng dụng công nghệ robot phẫu thuật nội soi người lớn Những cài đặt vận hành phẫu thuật có hổ trợ robot khác với phẫu thuật thường quy Các bác sỹ gây mê hồi sức cần hiểu biết ảnh hưởng, thay đổi phẫu thuật có hổ trợ robot để có kế hoạch gây mê hồi sức an toàn cho bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy lần sử dụng hệ thống robot da Vinci vào ngày 20 tháng 10 năm 2017 Chúng thực đề tài nhằm đánh giá gây mê hồi sức bệnh nhân người lớn phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot da Vinci Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập số liệu tất bệnh nhân có định phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot DaVinci từ 01/10/2017 - 28/2/2018 khoa Bệnh Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy Kết nghiên cứu: Tỉ lệ nam/nữ: 2/1, tổng số 36 bệnh nhân Tuổi trung bình 51,5 ± 6,5, tuổi nhỏ 25, lớn 76 tuổi, người cao tuổi chiếm tỉ lệ 38,9% BMI trung bình 22,4 ± 0,39, lớn 27 nhỏ 17 Loại phẫu thuật khoa ngoại tổng quát 10 trường hợp, khoa gan mật tụy tiết niệu 13 trường hợp Tất thuốc mê trì phẫu thuật sử dụng kết hợp propofol kết hợp sevorane Thời gian nằm viện trung bình 15,6 ± 1,67 ngày, thấp ngày cao 38 ngày Thời gian phẫu thuật trung bình 431 ± 65 phút, thấp 240 phút khoa gan mật tụy cao 630 phút khoa ngoại tiết niệu Số lượng máu trung bình 432,7 ± 182 mL, có trường hợp cần truyền máu, cao đơn vị hồng cầu lắng 350 mL, trường hợp truyền đơn vị trường hợp truyền đơn vị Tổng số dịch truyền trung bình phẫu thuật 2831,1 mL, cao 4500 mL thấp 1200 mL Các kết trình phẫu thuật ghi nhận khơng có trường hợp ý thức, khơng có tử vong xuất viện theo dự kiến, khơng có biến chứng tổn thương đầu chi sau phẫu thuật, ghi nhận có trường hợp nơn ói sau phẫu thuật (8,3%), trường hợp phù đầu cổ (5,5%) trường hợp phù kết mạc (16,7%) Về ảnh hưởng huyết động có 20 trường hợp (55,5%) có rối loạn nhịp chậm tụt huyết áp cần sử dụng ephedrine phenylephedrine sau mạch huyết áp ổn định, có (5,5%) trường hợp cần phải sử dụng vận mạch đến chuyển ICU sau ngừng vận mạch Kết luận: Phần lớn bệnh nhân có định phẫu thuật nội soi có hổ trợ robot có kết phẫu thuật tốt nhờ lợi điểm robot, bác sỹ gây mê hồi sức cần theo dõi điều trị thích hợp với thay đổi vấn đề hô hấp - tim mạch, ảnh hưởng kèm bệnh nhân tư Trendelenburg có bơm ổ bụng Từ khóa: phẫu thuật nội soi, robot da Vinci, gây mê hồi sức * Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đỗ Chí Cường 98 ĐT: 0914084055 Email: chicuongdo2@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ABSTRACT ANAESTHESIA FOR ROBOT-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY IN ADULTS Pham Van Dong, Do Chi Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 98 - 104 Background: Robot-assisted surgery was first employed by the end of 1980s, and has since become popular in the U.S., Europe, Japan, and South Korea for complex surgeries Over the past decade, robot-assisted surgery has become widespread in a variety of operations Basically, robotic surgery offers the benefits of laparoscopic surgery, such as improved cosmesis, reduced postoperative pain, and wound complications, and faster recoveries, with shorter hospital stays Several robotic systems have attempted to enter the field of robotic surgery Presently, the da Vinci system of Intuitive Surgical is the only commercially available robotic system, and is predominant in Vietnam Binh Dan hospital in Hochiminh city is the first in the country to perform robotic endoscope surgeries for adult patients The settings for robotic surgery require specific considerations that differ from conservative surgical techniques The modern anesthesiologist should keep abreast of these changes, and consider the impact on the anesthetic plan and patient safety Ho Chi Minh City-based Cho Ray Hospital puts into operation its newest robotic endoscopic surgery system on October 23rd These issues will be reviewed in this article Methods: A retrospective, cross-sectional study of all the patients having indication of robot-assisted laparoscopic surgery in adults at Anesthesiology and critical care department in Cho Ray Hospital from Oct 1st, 2017 to Feb 28th, 2018 Results: The ratio between male and female was approximately 2:1 among all 36 inpatients The mean age was 51.5 ± 6.5 with the oldest at 76 and the youngest at 25 years old The mean body mass index (BMI) was 22.4 ± 0.39 There were 10 cases from general surgery department In addition, urology, liver and pancreas combined had 13 cases Maintenance of general anesthesia included propofol and severance Average length of stay in hospitals was 15.6 ± 1.67 days, with the minimum days and the maximum 38 days The mean time from induction to the end of surgery was 431± 65 minutes, with the minimum of 240 minutes (liver and pancreas) and the maximum of 630 minutes (urology department) The average amount of blood loss was 432.7 ± 182 mL Four patients received blood transfusion with a maximum of packed red blood cells unit The mean of perioperative intravenous fluids was 2831.1, with the minimum of 1200 mL and the maximum of 4500 mL The surgical complications observed included no case of cognitive dysfunction, death, digit injury, head and neck edema (5.5%), conjunctival edema (16.7%), arrhythmia (bradycardia) or low pressure (55.5%), postoperative nausea and vomiting (8.3%), need for ICU (5.5%), need for vasopressor agents (5.5%) Conclusion: Although the majority of patients generally tolerate robot-assisted surgery well and appreciate the benefits, anesthesiologists must consider the changes in the cardiopulmonary system that occur when patients are placed in Trendelenburg position, and when pneumoperitoneum is created Keywords: laparoscopic surgery, robot da Vinci, anesthesia mẫu “người máy” sử dụng ĐẶT VẤN ĐỀ lâm sàng Và Cơ quan Quản lý Thực Ngày tiến khoa học y học phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận Các mang lại nhiều bước nhảy vọt điều kỹ sư nhận thấy kỹ thuật khéo léo độ trị bệnh lý nội khoa ngoại khoa Thời xác điều khiển dụng cụ phẫu đại “người máy” (robot) phẫu thuật thuật hệ thống “người máy” xác vào năm đầu thập niên 1990s, lần bác sĩ thông qua hệ thống cáp quang dẫn đầu tiên, Hệ thống nội soi tự động cho tư truyền để điều khiển hệ thống “người máy” tối ưu, hình kiểm sốt giọng nói Kể từ nhiều mẫu “người máy” phát 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 triển Tháng năm 1997, phẫu thuật “người máy” (robot) thực Jacques Himpen Guy Cardiere sử dụng hệ thống phẫu thuật Da Vinci Hệ thống phẫu thuật FDA chấp thuận tháng năm 2000 cho phẫu thuật nội soi nói chung Năm 2000, có khoảng 1.500 trường hợp phẫu thuật có robot hỗ trợ thực hiện; đến năm 2004, tăng lên đến 20.000 trường hợp(7) Năm 2011, tăng lên đến 360.000 trường hợp phẫu thuật hệ thống da Vinci thực giới có khoảng 146.000 trường hợp phẫu thuật cắt tử cung 113.000 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt Tháng năm 2009, Tiến sĩ Todd Tillmanns báo kết nghiên cứu lớn việc sử dụng hệ thống phẫu thuật robot da Vinci phẫu thuật phụ khoa ung thư Tuy nhiên, trình phẫu thuật gây mê hồi sức cho bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng có hổ trợ robot xảy biến chứng không nắm vững biến đổi sinh lý, hệ thống tuần hồn hơ hấp(3) Do đó, bác sỹ gây mê hồi sức phải không ngừng học hỏi để đáp ứng nhu cầu ngày cao phẫu thuật Tuy tin với kết thu từ nghiên cứu góp phần không nhỏ việc định hướng sử dụng phương pháp điều trị thời gian tới ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, thu thập số liệu tất bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot da Vinci khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy; bao gồm khoa ngoại tổng quát (phẫu thuật cắt trực tràng thấp + nối, cắt đại tràng chậu hông ), khoa ngoại gan mật tụy (phẫu thuật Whipple, cắt thân đuôi tụy, cắt đuôi tụy, cắt nang tụy, cắt tử cung…), khoa ngoại tiết niệu (phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến, cắt bang quang toàn phần + tạo hình, cắt thận bán phần, rò bàng quang âm đạo, tạo hình khúc nối niệu quản…) Chúng thu thập số liệu 36 trường hợp từ ngày 20 tháng 10 năm 2017 đến 100 ngày tháng năm 2018 Theo dõi monitoring với số thường quy (ECG, độ bão hoà oxy qua mạch nảy, nhiệt độ, thông số hô hấp) thơng số xâm lấn (huyết áp, CVP, khí máu) Sau gây mê với sufentanil, propofol rocuronium liều 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản Duy trì mê sufentanil rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục, trì mê với sevorane kết hợp propofol, theo dõi độ mê BIS, độ giãn cơ, dịch truyền trì – mg/kg/giờ(9) Ondansetron mg tiêm tĩnh mạch Tư bệnh nhân Trendelenburg với tay dọc theo thân mình, silicone lót vai, sử dụng dây chuyên dụng để cố định quanh ngực Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm trường hợp chống định thông thường trường hợp phẫu thuật nội soi robot như: suy tim, thiếu máu tim, thiểu dưỡng tim, thiểu dưỡng tuần hoàn não, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, tăng thán máu, kén phổi, tràn khí phổi tự phát, dày dính màng phổi…Ý nghĩa thống kê xác lập mức α = 0,05 KẾT QUẢ Chúng nghiên cứu 36 hồ sơ bệnh án để đánh giá thay đổi tuần hoàn, dịch truyền, máu biến chứng gặp q trình gây mê hồi sức tư Trendelenburg bơm ổ bụng, với tỉ lệ nam/nữ = 2/1 (12 nữ, 24 nam) Bảng Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi Nhóm tuổi < 60 60 Tổng cộng Số lượng bệnh nhân 22 14 36 Tỉ lệ % 61,1 38,9 100 Tuổi trung bình 51,5 ± 6,5, tuổi nhỏ 25, lớn 76 tuổi, người cao tuổi chiếm tỉ lệ 38,9% BMI trung bình 22,4 ± 0,39, lớn 27 nhỏ 17 Máu phẫu thuật Mất máu độ (2000 mL) là: 83%, 8%, 6% 3% (Biểu đồ 1) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Tổng số dịch truyền trung bình phẫu thuật 2831,1 ± 164 mL, cao 4500 mL thấp 1200 mL Bảng Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo khoa phẫu thuật Khoa Ngoại tổng quát Ngoại gan mật tụy Ngoại tiết niệu Tổng cộng Số lượng bệnh nhân 10 13 13 36 Tỉ lệ % 27,8 36,1 36,1 100 Loại phẫu thuật khoa ngoại tổng quát 10 trường hợp, khoa gan mật tụy tiết niệu 13 trường hợp Tất thuốc mê trì phẫu thuật sử dụng kết hợp propofol kết Biểu đồ Tỉ lệ máu phẫu thuật hợp sevorane Bảng Tổng dịch truyền phẫu thuật Tổng dịch truyền 600 (2,8%) (2,8%) can thiệp Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình 431 phút, thấp 240 phút khoa gan mật tụy cao 630 phút khoa ngoại tiết niệu Số lượng máu trung bình 432,7 mL, có trường hợp cần truyền máu, cao đơn vị hồng cầu lắng 350 mL, trường hợp truyền đơn vị trường hợp truyền đơn vị; tổng số dịch truyền trung bình phẫu thuật 2831,1 mL, cao 4500mL thấp 1200 mL So với Pruthi cộng cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình cắt bàng quang tiền liệt tuyến 6,1 máu trung bình 313 mL; phẫu thuật cắt bàng quang với thời gian phòng mổ trung bình 4,6 máu trung bình 271 ml(12) Lowrance cộng thơng báo thời gian trung bình phòng mổ phẫu thuật robot 287 phút(8) Trong nghiên cứu tiền cứu có so sánh mổ mở với mổ robot Ng cộng cho thấy thời gian phòng mổ trung bình mổ mở 5,85 6,25 mổ robot(10) Nhiều nghiên cứu cho thấy kéo dài thời gian phòng mổ cách tiếp cận với robot(13) Menekse Oksar nghiên cứu cho thấy có gia tăng có ý nghĩa thời gian phòng mổ phẫu thuật robot Trong đánh giá truyền máu đối vối mổ mở robot phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc, Kordan cộng cho thấy phẫu thuật robot máu thay đổi hematocrit so với mổ mở(6) Menekse Oksar Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 cho máu nhiều cần truyền máu, tắc ruột sau phẫu thuật nhiều phẫu thuật u bàng quang phương pháp mổ mở Mất máu trung bình mổ mở cắt bàng quang tận gốc Lowrance cộng 750 mL 38% bệnh nhân cần phải truyền máu(6,11) Menekse Oksar nghiên cứu mổ robot cắt bàng quang cho thấy khơng có bệnh nhân cần truyền máu so với mổ mở Mặc dù, biến chứng mổ robot báo cáo nhiều biến chứng liên quan đến gây mê thường xảy Tư Trendelenburg nguyên nhân gây giảm khả dự trữ chức năng, thể tích thơng khí, độ đàn hồi phổi gia tăng xẹp phổi(1,4) Về biến chứng, nghiên cứu khơng có biến chứng tổn thương đầu chi sau phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận có trường hợp nơn ói sau phẫu thuật (8,3%), trường hợp phù đầu cổ (5,5%) trường hợp phù kết mạc (16,7%) Về ảnh hưởng huyết động có 20 trường hợp (55,5%) có rối loạn nhịp chậm tụt huyết áp cần sử dụng ephedrine phenylephedrine sau mạch huyết áp ổn định, có (5,5%) trường hợp cần phải sử dụng vận mạch đến chuyển ICU sau ngừng vận mạch Trong nghiên cứu gần đây, biến chứng liên quan đến tư trình phẫu thuật phù đầu mặt, phù kết mạc, sưng lưỡi, triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp nghiên cứu tiêu chuẩn để chuyển bệnh thường sau cải thiện triệu chứng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng cho thấy có biến chứng tổ thương thần kinh, tương tự Yee cộng sự, nghiên cứu Menekse Oksar(11,15) Rối loạn nhịp thường nhiều nguyên nhân phẫu thuật nội soi So với nghiên cứu Menekse Oksar thấy nhiều trường hợp biến chứng xảy bệnh nhân chuyển sang tư Trendelenburg trước phẫu thuật Có thể giải thích tình trạng thay đổi tư và/hoặc phản xạ căng giãn phúc mạc, điều làm tăng phản xạ phó giao Nghiên cứu Y học cảm (vagal tone) Hơn nữa, truyền fentanyl có vai trò trường hợp Tuy nhiên, nhịp chậm không xảy sau xử trí truyền fentanyl liên tục sau thời gian khác phẫu thuật Qua nghiên cứu, khuyến cáo tư Trendelenburg phải cẩn trọng để tránh thương tổn thần kinh, chi, gân Vai chân phải lót bảo vệ, lồng ngực cố định mức phù hợp q trình thơng khí Trong nghiên cứu chúng tơi, nhiệt độ ln theo dõi trì quanh ngưỡng 36,5oC phẫu thuật kéo dài ảnh hưởng đến chuyển hóa bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân hưởng lợi lợi ích mà phẫu thuật có hổ trợ robot mang lại; nhiên, bác sỹ gây mê hồi sức cần có hiểu biết thay đổi sinh lý trình mổ robot Đặc biệt, bác sỹ gây mê cần xem xét thay đổi hệ thống tim phổi biến đổi xảy bơm vào ổ bụng Với hiểu biết thay đổi giúp cho việc can thiệp kịp thời, tránh biến chứng hồi phục nhanh chóng KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy: Phần lớn bệnh nhân có định phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot có kết phẫu thuật tốt nhờ lợi điểm robot, bác sỹ gây mê hồi sức cần theo dõi điều trị thích hợp với thay đổi vấn đề hô hấp - tim mạch, ảnh hưởng kèm bệnh nhân tư Trendelenburg có bơm ổ bụng Tuy tin với kết thu từ nghiên cứu góp phần không nhỏ việc định hướng sử dụng phương pháp điều trị thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO Andersen LPH, Hansen EG, et al (2014) Optimized Anesthesia and Analgesic Regimen for Robotic Colorectal Surgery J Anesth Clin Res p 385 Falabella A, Moore-Jeffries E, et al (2007) Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted Anaesthesiol Scand, 49, p 778-783 103 Nghiên cứu Y học 10 104 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Herling SF, Dreijer B, Thomsen T, Møller AM (2014) Total intravenous anaesthesia versus inhalational anaesthesia for transabdominal robotic assisted laparoscopic surgery Cochrane Database of Systematic Reviews 12 Irvine M et al (2014) Anaesthesia for robot-assisted laparoscopic surgery Anaesthesia Critical Care & Pain, 9(4) p.125–129 Kakar PN, Das J, Roy PM, Pant V (2011) Robotic invasion of operation theatre and associated anaesthetic issues: A review Indian J Anaesth; 55 p.18-25 Kordan Y, Barocas DA, et al (2010) Comparison of transfusion requirements between open and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy BJU Int, 106, p 1036-1040 Lee JR (2014) Anesthetic considerations for robotic surgery Korean J Anesthesiol Jan; 66(1): p 3–11 Lowrance WT, RumohrJA, et al (2008) Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes J Urol, 179, p 1313-1318 Meininger D, Byhahn C, et al (2005) Positive end-expiratory pressure improves arterial oxygenation during prolonged pneumoperitoneum Acta Anaesthesiol Scand 49(6), p 778-883 Ng CK, Kauffman EC, et al (2010) A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy Eur Urol, 57 p 274-281 11 12 13 14 15 Oksar M, Akbulut Z, et al (2013) Anesthetic considerations for robotic cystectomy: a prospective study Brazilian Journal of Anesthesiolog, 64(2), p.109-115 Pruthi RS, Smith A, Wallen EM (2008) Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical cystectomy J Endourol, 22, p 2469-2474 Ruurdam JP, Visser PL Broeders IAML (2003) Analysis of Procedure Time in Robot-Assisted Surgery: Comparative Study in Laparoscopic Cholecystectomy, Computer Aided Surgery, 8:1, p.24-29 Torrielli R, Cesarini M, et al (1990) Hemodynamic changes during celioscopy: a study carried out using thoracic electric bioimpedance Can J Anaesth, 37, p.46-51 Yee DS, Katz DJ, et al (2010) Extended pelvic lymph node dissection in robotic-assisted radical prostatectomy: surgical technique and initial experience Urology, 75, p.1199-1204 Ngày nhận báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 ... ngang, hồi cứu, thu thập số liệu tất bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot da Vinci khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy; bao gồm khoa ngoại tổng quát (phẫu thuật. .. thống phẫu thuật robot da Vinci phẫu thuật phụ khoa ung thư Tuy nhiên, trình phẫu thuật gây mê hồi sức cho bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng có hổ trợ robot xảy biến chứng không nắm vững biến đổi sinh... ảnh hưởng đến chuyển hóa bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân hưởng lợi lợi ích mà phẫu thuật có hổ trợ robot mang lại; nhiên, bác sỹ gây mê hồi sức cần có hiểu biết thay đổi sinh lý trình mổ robot Đặc