Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác. Mục tiêu phụ: xác định thời gian và mức độ ức chế vận động, tỉ lệ các tác dụng phụ và biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ROPIVACAINE TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Huỳnh Hữu Hiệu, Phan Tơn Ngọc Vũ TĨM TẮT Mở đầu: Ropivcaine thuốc tê vùng nhất, chứng minh có giới hạn an tồn tốt bupivacaine Để trì ưu điểm thuốc tê tủy sống cải thiện chất lượng giảm đau trong, sau mổ, phối hợp thêm fentanyl với ropivacaine cho thấy nâng cao chất lượng giảm đau mà không làm ảnh hưởng đến ưu điểm ropivacaine phục hồi vận động sớm tiết sớm Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác Mục tiêu phụ: xác định thời gian mức độ ức chế vận động, tỉ lệ tác dụng phụ biến chứng Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Chúng thực nghiên cứu tiền cứu 59 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh nhân gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 10mg phối hợp với 25 mcg fentanyl Hiệu vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận dộng tác dụng phụ bệnh nhân đánh giá mổ 24 đầu sau mổ Kết quả: Tất bệnh nhân đạt vô cảm tốt mổ Thời gian ức chế cảm giác 166,77 ± 12,13 phút.Thời gian ức chế vận động 88,62 ± 12,97 phút Mức độ ức chế vận động: độ 1, độ độ 1,54%, 18,46 % 80 % Tỉ lệ tác dụng phụ: mạch chậm 1,5 %, lạnh run 1,5 %, ngứa 1,5 % Kết luận: Phối hợp Ropivacaine Fentanyl gây tê tủy sống an toàn phù hợp cho phẫu thuật nội soi khớp gối, ảnh hưởng vận động tác dụng phụ Từ khóa: Ropivacaine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Ropivacaine gây tê tủy sống, phẫu thuật nội soi khớp gối ABSTRACT EVALUATED EFFECTIVENESS OF ROPIVACAINE IN SPINAL ANESTHESIA IN PATIENTS UNDERGOING ARTHROSCOPY KNEE SURGERY Huynh Huu Hieu, Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 47 - 51 Background: Ropivacaine is a newer local anesthetic, proven to have a better safety margin than Bupivacaine To maintain anesthetic’s advantages and improve the quality of intra and post operation analgesia, the addition of Fentanyl to Ropivacaine has shown to enhance the quality of analgesia without compromising its benefits such as early mobilization and early micturition Objectives: The main objective: to determine the duration of sensory block Secondary objectives: to determine the duration and level of motor block, the incidence of side effects and complications Method: We performed a prospective observational study in 65 patients undergoing arthroscopy knee surgery under spinal anesthesia Patients were received Ropivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 25 mcg The efficacy of spinal anesthesia, the duration of postoperative analgesia, and the duration of motor block and side effects of each patient were assessed during operation and within the first 24 hours post-operation Results: All patients got adequate anesthesia for surgery The duration of sensory block: 166.77 ± 12.13 * Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Hữu Hiệu, ĐT: 0978638063, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: huynh_hieu218@yahoo.com.vn 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 minutes, the duration of motor block: 88.62 ± 12.97 minutes The degree of motor block: degree 1, degree2 and degree were 1.54%, 18.46% and 80%, respectively The incidence of side effects: bradycardia (1.5%), shivering (1.5%), pruritus (1.5%) Conclusion: The combination of Ropivacaine and Fentanyl in spinal anesthesia was safe and adequate for arthroscopy knee surgery, insignificant influence on motor blockade and minimal side effects Keywords: ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, spinal anesthesia with ropivacaine, arthroscopy knee surgery dụng nhiều Tuy nhiên bên cạnh tác dụng ĐẶT VẤN ĐỀ tốt có tác dụng khơng mong muốn Gây tê tủy sống phương pháp gây tê vùng ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, phổ biến nay, có hiệu vơ cảm tốt tụt huyết áp gây độc cho hệ thần kinh phẫu thuật vùng bụng chi trung ương tim mạch GTTS thực nhiều loại phẫu Gần đây, thuốc tê đời thuộc họ thuật chuyên ngành ngoại khoa như: amino amide ropivacaine có nhiều ưu điểm, sản phụ khoa, tiết niệu, chấn thương chỉnh gây độc tính thần kinh tim mạch so hình… Khi GTTS để phẫu thuật, bệnh nhân với bupivacaine Cho đến nay, giới hoàn tồn khơng đau tỉnh táo có thực nhiều nghiên cứu ropivacaine thể quan sát tổn thương, thuận lợi cho việc trao GTTS nhiều loại phẫu thuật khác đổi thông tin phương pháp điều trị phẫu Kết từ nghiên cứu trở thuật viên bệnh nhân trình phẫu thành sở để sử dụng ropivacaine thực thuật Ngồi ra, thuốc dùng GTTS có tác tiễn lâm sàng Tại Việt Nam, việc sử dụng dụng kéo dài nên BN giảm đau ropivacaine thực hành thời gian sau mổ nghiên cứu ít, cần thêm nhiều Trong phẫu thuật chỉnh hình, GTTS thường NC hiệu tính an tồn ropivacaine áp dụng cho phẫu thuật chi dưới: bệnh nhân Việt Nam thực hành thay khớp, kết hợp xương, cắt lọc vết Vì vậy, nhằm mục đích có thêm kinh nghiệm thương…trong có bệnh lý khớp gối Hiện ứng dụng thực tiễn thực nghiên nay, bệnh lý khớp gối (đứt dây chằng, rách sụn, cứu để “ Đánh giá hiệu thuốc tê ropivacaine thối hóa khớp) phổ biến, gặp lứa tuổi, gây tê tủy sống bệnh nhân phẫu thuật thường chấn thương biến chứng nội soi khớp gối” bệnh lý khác Do nhu cầu điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tăng lên cách điều trị bệnh lý khớp gối phẫu thuật nội soi tái tạo dây Nghiên cứu duyệt Hội đồng y chằng, tái tạo sụn khớp, cắt lọc khớp Những đức ĐH Y Dược Tp.HCM đồng phương pháp vơ cảm áp dụng để thực thuận bệnh nhân Chúng tiến hành PTNS khớp gối bao gồm gây mê toàn thân nghiên cứu quan sát tiến cứu 59 bệnh phối hợp kiểm soát đường thở với nội khí quản nhân PTNS khớp gối BV ĐH Y Dược mask quản, gây tê tủy sống đơn Tp.HCM Tiêu chí nhận: ASA I,II, tuổi từ 18 kết hợp với gây tê thần kinh đùi đến 60, BN có định phẫu thuật chương giảm đau sau mổ, gây tê màng cứng trình nội soi khớp gối Tiêu chí loại trừ: khơng Trong đó, GTTS phương pháp vơ cảm thường giao tiếp được, không đồng ý tham gia NC, áp dụng có hiệu vơ cảm tốt đáp ứng nhiễm trùng nơi chọc dò hay nhiễm trùng yêu cầu phẫu thuật Ở Việt Nam, thực toàn thân, rối loạn đông máu, tiền sử dị ứng hành lâm sàng bupivacaine thuốc tê sử thuốc tê, có dị dạng, bất thường cột sống, gù, 48 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 vẹo, sốc máu chưa hồi phục hay chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, kiểm tra xét nghiệm thường qui trước mổ Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu Giải thích cho BN phương pháp tê tủy sống Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Ringer Lactate hay Natri Clorid 0,9% 10 ml/kg trước gây tê tủy sống 15 phút Đặt điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp, SpO2 trước gây tê Nghiên cứu Y học Ghi nhận thời gian phục hồi vận động Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau tác dụng phụ như: lạnh run,bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa 24 đầu sau mổ KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Biến số Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) I II Thời gian bắt đầu phẫu thuật (phút) Thời gian phẫu thuật (phút) ASA Bảng 2: Đặc điểm vô cảm Biến số Thở oxy qua cannula mũi l/phút Đặt BN tư nằm nghiêng bên chân cần mổ, mốc chọc dò khoảng liên đốt sống L3-4 Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G Bơm thuốc vào tủy sống theo liều nghiên cứu Theo dõi bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê sau gây tê phút/lần 10 phút đầu, 10 phút đầu thời điểm kết thúc phẫu thuật Ghi nhận thời gian xuất cảm giác đau: thời gian từ tiêm thuốc tê đến ức chế cảm giác mức T12 thời gian vô cảm (thời gian tê): thời gian từ cảm giác đau đến hồi phục cảm giác đau trở mức S2 Đánh giá mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage Đánh giá chất lượng tê mổ theo thang điểm Abouleizh Azzat Đánh giá tác dụng phụ như: lạnh run,buồn nôn, ngứa Ghi nhận thời gian vô cảm (thời gian tê): thời gian từ cảm giác đau đến hồi phục cảm giác đau trở khoanh tủy S2 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Kết 41,5 ± 12,7 62,9 ± 9,8 162,1 ± 7,8 44 (67,7%) 21(32,3%) 17,6 ± 2,1 62 ± 15 Chất lượng vô cảm phẫu thuật (%) Chất lượng phẫu thuật (%) Tốt Trung bình Kém Tốt Trung bình Kém Kết 63 (97) (3) (0) 62 (95,4) (4,6) (0) Đa số bệnh nhân đạt chất lượng vô cảm tốt với tỷ lệ 97% chất lượng cho phẫu thuật mức tốt cao 95,4% Bảng 3: Đặc điểm gây tê tủy sống Biến số Thời gian xuất cảm giác đau (phút) Thời gian ức chế cảm giác (phút) Thời gian ức chế vận động (phút) Độ Mức độ ức chế vận động (%) Độ Độ Kết 7,1 ± 1,7 166,8 ± 12,1 88,7 ± 13 (1,5) 12 (18,5) 52 (80) Đa số bệnh nhân ức chế vận động mức độ với tỷ lệ 80% Các tác dụng phụ Bao gồm mạch chậm (1,5%), lạnh run (1,5%), ngứa (1,5%) Ngồi khơng có trường hợp xảy tác dụng phụ như: suy hơ hấp, tụt huyết áp, buồn nơn, nhức đầu, bí tiểu, đau lưng BÀN LUẬN Về chất lượng giảm đau mổ Về mặt lý thuyết, mức ức chế cảm giác cần 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 đạt nội soi khớp gối T12 Chúng lựa chọn liều thuốc tê Ropivacaine 0,5% 10 mg phối hợp với fentanyl 25 mcg để đảm bảo mức tê cần thiết nâng cao chất lượng tê Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân đau lúc phẫu thuật có chất lượng vơ cảm phẫu thuật mức tốt cao (97%) Gautier(7) sử dụng liều đơn khác Ropivacaine 8,10,12 14 mg gây tê cho phẫu thuật khớp gối nội soi, nghiên cứu cho thấy chất lượng vô cảm (tốt) tăng lên tăng liều thuốc tê sử dụng tương ứng 33,83,93 100 % Trong nghiên cứu khác, De Kock(3) sử dụng đơn Ropivacaine 8mg chất lượng giảm đau tốt đạt 70 % Boztug(1) sử dụng Ropivacaine đơn 10 mg gây tê tủy sống cho PTNS khớp gối cho kết 100 % bệnh nhân đạt chất lượng giảm đau tốt, nhiên Boztug thực số lượng 25 bệnh nhân Như thấy Fentanyl phối hợp Ropivacaine đạt chất lượng tê cao Về chất lượng phẫu thuật Để đánh giá chất lượng phẫu thuật gây tê tủy sống mổ PTNS khớp gối phải dựa độ dãn (mức độ ức chế vận động), dãn tốt yêu cầu thiếu gây tê vùng cho phẫu thuật chỉnh hình, mềm giúp phẫu thuật viên thao tác dễ dàng, giúp việc nắn chỉnh thuận lợi Trong NC chất lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt 95,4% (62 trường hợp), đa số trường hợp đạt mức độ ức chế 3(tức ức chế vận động hoàn toàn chi dưới) Kết tương đương với kết NC Gautier(7) sử dụng liều Ropivacaine 10 mg đơn có chất lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt 96% Về thời gian ức chế cảm giác thời gian ức chế vận động Trong NC chúng tôi, phối hợp Fentanyl 25 mcg với Ropivacaine 10 mg có thời gian ức chế cảm giác trung bình 166,8 phút Gautier(7) sử dụng Ropivacaine 10 mg đơn 50 để gây tê cho PTNS khớp gối có thời gian ức chế vận động 152 phút NC Boztug(1) liều tương tự Ropivacaine đơn cho kết 142 phút, kết cho ngắn so với Mặt khác, Marret(9) nghiên cứu phẫu thuật dãn tĩnh mạch chi với liểu Ropivacaine đơn tương tự có kết ngắn 138 phút NC chúng tơi có thời gian ức chế cảm giác dài tác giả, có kết nhờ phối hợp thêm Fentanyl làm kéo dài thêm thời gian ức chế cảm giác có thêm thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân; đồng thời hữu ích ca mổ khó có thời gian phẫu thuật kéo dài bình thường Như biết Ropivacaine có ưu điểm ức chế vận động so với thuốc tê khác, việc phối hợp thêm Fentanyl làm tăng chất lượng giảm đau, thời gian giảm đau mà không làm ảnh hưởng tới thời gian ức chế vận động Điều thấy rõ NC chúng tơi có kết thời gian ức chế vận động 88,7 phút, kết tương đương với tác giả khác sử dụng liều đơn Ropivacaine 10 mg Marret (90phút), Sadhana(6) (91,2 phút) KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với thuốc tê Ropivacaine phương pháp hữu hiệu an tồn ấp dụng cho phẫu thuật nội soi khớp gối Ropivacaine phối hợp với Fentanyl GTTS cho tăng chất lượng thời gian giảm đau, không làm kéo dài thời gian ức chế vận động TÀI LIỆU THAM KHẢO Boztug N, Bigat Z, Ertok E & Erman M (2005) “Intrathecal ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient arthroscopic knee surgery”.Journal of international medical research, 33(4), p 365-371 De Kock M et al.,(2001) “Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for Ambulatory Knee Arthroscopy: A Dose– Response Study” Anesthesiology, 94(4): p 574-578 Erturk E et al.,(2010) “Clinical comparison of 12 mg ropivacaine and mg bupivacaine, both with 20 microg fentanyl, in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery in geriatric patients” Med Princ Pract,19(2): p 142-147 Gautier PE et al., (1999) “Intrathecal Ropivacaine for Ambulatory Surgery: A Comparison between Intrathecal Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee Arthroscopy” Anesthesiology, 91(5): p 1239 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Văn Minh, Đoàn Minh Tuấn, Hoàng Mạnh Dũng, Kiều Thị Liên (2014), “So sánh tác dụng hỗn hợp Ropivcain 12mg, Fentanyl 0,025 mg với hỗn hợp Ropivacain 10mg, Fentanyl 0,025 mg gây tê tủy sống để mổ lấy thai”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 939, tr 172-175 Kulkarni S, Sonkamble P, Parchandekar M et al (2013) “Comparison between ropivacaine (0.5%) 10mg with 45µg clonidine and ropivacaine (0.5%) 10mg alone intrathecally for postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery” Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences,2(33),p 62906299 Malinovsky JM et al., (2000) “Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine.” Anesth Analg, 91(6): p 14571460 Marret E et al (2011), "Comparison of intrathecal bupivacaine and ropivacaine with different doses of sufentanil." Acta Anaesthesiologica Scandinavica 55(6):p 670-676 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 10 Nghiên cứu Y học Nguyễn Phục Nguyên, Nguyễn Hữu Cầu, Nguyễn Văn Chừng (2011), “Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine phẫu thuật nội soi khớp gối”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, tr 354- 361 Patroni R et al., (2012) “Quality of intrathecal isobaric ropivacaine vs isobaric bupivacaine anaesthesia in elderly patients scheduled for orthopaedic surgery” European Journal of Anaesthesiology (EJA), 29: p 122 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 51 ... tuổi, gây tê tủy sống bệnh nhân phẫu thuật thường chấn thương biến chứng nội soi khớp gối bệnh lý khác Do nhu cầu điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tăng lên cách điều trị bệnh lý khớp gối phẫu thuật. .. thực số lượng 25 bệnh nhân Như thấy Fentanyl phối hợp Ropivacaine đạt chất lượng tê cao Về chất lượng phẫu thuật Để đánh giá chất lượng phẫu thuật gây tê tủy sống mổ PTNS khớp gối phải dựa độ... liều đơn Ropivacaine 10 mg Marret (90phút), Sadhana(6) (91,2 phút) KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với thuốc tê Ropivacaine phương pháp hữu hiệu an toàn ấp dụng cho phẫu thuật nội soi khớp gối Ropivacaine