ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA và sản KHOA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA VÀ SẢN KHOA TẠI BV TỊNH BIÊN NĂM 2016. BAO GỒM TỶ LỆ THÀNH CÔNG KHI GÂY TÊ TRONG PHẪU THUẬT, CÁC BIẾN CHỨNG XẢY RA TRONG QUÁ TRÌNH GÂY MÊ. THỰC HIỆN PHÉP KIỂM ĐỊNH T ĐỂ ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN THỰC HIỆN

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng

NĂM 2015

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng

Người thực hiện : BS Mohamach Amin

Cộng sự : CNĐD Nguyễn Thành Dững

NĂM 2015

SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

TỊNH BIÊN NĂM 2015

CHỦ TỊCH

NĂM 2015

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỦY SỐNG: 4

1.2 CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY: 6

1.3 SINH LÝ ĐAU: 7

1.4 DƯỢC LÝ BUPIVACAIN SPINAL 0,5% HEAVY: 9

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG: 10

1.6 TAI BIẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG: 10

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM SÀNG: 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 14

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 21

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 21

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 22

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm ASA I (85,7%) chiếm tỷ lệ cao trong quần thể nghiên cứu so với nhóm ASA II (14,3%) 23

3.2 TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN HOẶC SẢN PHỤ: 24

3.3 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP: 29

3.4 ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG: 31

3.5 CÁC TAI BIẾN CỦA PHƯƠNG PHÁP GTTS: 35

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 36

4.2 TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN VÀ SẢN PHỤ: 36

4.3 ẢNH HƯỞNG LÊN HỆ HÔ HẤP: 41

4.4 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN: 42

4.5 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ CÁI VIẾT TẮT ASA I,II: Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Anesthetist

Society of American

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 22

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính 22

Bảng 3.3 Đặc điểm cân nặng – chiều cao 23

Bảng 3.4 Chỉ định mổ 23

Bảng 3.5 Đặc điểm ASA 23

Bảng 3.6 Thời gian vô cảm T 12 , T 10 , T 6 24

Bảng 3.7 Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: 24

Bảng 3.8 Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T 12 , T 10 , T 6 25

Bảng 9 Thời gian ức chế vận động: 26

Bảng 10 Thời gian phục hồi vận động: 27

Bảng 3.11 Thời gian giảm đau sau mổ 28

Bảng 3.12 Số bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau sau mỗ 24 giờ 28

Bảng 3.13 Tần số thở theo thời gian: 29

Bảng 3.14 Thay đổi độ bão hòa Oxy (SpO 2 30

Bảng 3.15 Ảnh hưởng lên tần số tim 31

Bảng 3.16 Ảnh hưởng HA tâm thu 32

Bảng 3.17 Ảnh hưởng HA tâm thu 33

Bảng 3.18 Ảnh hưởng trung bình 34

Bảng 3.19 Lượng thuốc và dịch truyền sử dụng 34

Bảng 3.20 Các tác dụng phụ không mong muốn 35

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

cơ nhồi máu cơ tim sau mổ cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng hồi tỉnh[2], [13] Mặt khác khi đặt ống nội khí quản còn gây kích thích hầu họng nên nguy cơ trào ngược cao đặc biệt ở những bệnh nhân có dạ dày đầy, đặt nội khí quản khó, đặt nhầm vào thực quản Chi phí cho gây mê gấp 10-15 lần so với gây tê tủy sống[14] Nếu gây mê kéo dài thì làm tăng nhiễm độc với người bệnh làm cho quá trình hậu phẫu trở nên nặng nề (đặc biệt là những người già

và những người có bệnh phổi phế quản mãn tính hoặc những người có bệnh lý gan thận, đái đường kèm theo)

Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng gây

tê tủy sống cho phẫu thuật tiêu hóa và sản phụ khoa[2] Năm 2006, Nguyễn Văn Chừng và cộng sự đã báo cáo thành công áp dụng gây tê tủy sống tại

bệnh viện hạng 3 cho phẫu thuật ổ bụng và sản phụ khoa trên 4645 bệnh nhân (99,99%), chuyển mê nội khí quản (0,01%) [7] Qua 11 năm nghiên cứu kể từ năm 1995, không có biến chứng nguy hiểm nào trong mổ, giảm nguy cơ hạ đường máu không nhận ra ở bệnh nhân đái đái đường, giảm thời gian nằm viện (2,3 ngày), nôn sau mổ (2,09%) thấp hơn so với phẫu thuật dưới gây mê toàn thân (29,22%), nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau Voltaren đường tiêm sau mổ 2 giờ (35,59%) và giảm đau đường uống trong vòng 24 giờ đầu (63,21%) trong khi đó 90,02% được mổ dưới gây mê toàn thân thì cần giảm đau Voltaren ngay lập tức sau mổ, nhanh chóng phục hồi nhu động ruột so với gây mê toàn thân, hưu ích trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, hoặc có bệnh hệ thống kèm theo như bệnh gan, bệnh thận, bệnh đái tháo đường[7]

Trong những năm qua, bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên đã thực hiện gây tê tủy sống trong các phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu cho thấy tê tủy sống là kỹ thuật có thể thay thế gây mê nội khí quản khi gặp bệnh nhân có nhiều nguy cơ như bệnh nhân đặt nội khí quản khó, bệnh nhân dạ dày đầy, bệnh nhân hen phế quản, bệnh nhân

có bệnh phổi mạn tính Hơn nữa có thể tránh được các tai biến liên quan đến gây mê nội khí quản

Để có cơ sở đánh giá đầy đủ hơn về hiệu quả lâm sàng, tính an toàn của gây tê tủy sống trong phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN NĂM 2015”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỦY SỐNG:

1.1.1 Cấu tạo cột sống:

Cột sống là một cột xương từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cùng, cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau Cột sống có từ 33 – 35 đốt sống xếp chồng lên nhau 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng 5 đốt sống tiếp theo dính lại tạo thành xương cùng và 4 – 6 đốt sống cuối cùng nhỏ cằn cỗi dính lại tạo thành xương cụt

Thân đốt sống hình trụ có hai mặt trên và dưới lõm ở giữa và một vành xương đặc ở chung quanh

Cung đốt sống cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung đốt sống Hai bờ trên và dưới của mỗi cung có khuyết sống trên và dưới Khi hai đốt sống khớp nhau các khuyết tạo thành lỗ gian đốt sống cho dây thần kinh tủy sống và mạch máu chui ra

Các mỏm từ cung đốt sống lồi ra: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp trên

và dưới

Lỗ đốt sống: khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống Giữa các đốt sống có những đĩa sụn liên liên đốt và những dây chằng nối liền những gai, những mảnh cung[2]

1.1.2 Tủy sống:

Chiếm 2/3 chiều dài ống tủy sống, khoảng 45 cm Phía trên được giới hạn bởi phía dưới hành tủy và bên dưới đến khoang thắt lưng thứ hai kéo dài

bằng những sợi thần kinh hình đuôi Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra

Màng cứng là một tổ chức xơ, bên trên giới hạn từ lỗ chẩm tới bên dưới

ở khoảng đốt sống cùng thứ hai Bên ngoài là khoang màng cứng cho tới màng xương, trong đó chứa mỡ ,đám rối tĩnh mạch và các rễ thần kinh

Màng nhện là màng mỏng và trong, đó là một màng mao mạch, màng cứng và màng nhện dính sát vào nhau

Màng nuôi là lớp trong cùng bao quanh tủy sống

Khoang dưới màng cứng từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện Trong khoang dưới màng cứng chứa rễ thần kinh Khoang dưới màng cứng thông với hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng cứng không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào[2]

1.1.3 Dịch não tủy:

Dịch não tủy được tiết ra từ đám rối mạc mạch trong các não thất và huyết tương thoát ra từ mạch máu trong khoang dưới nhện Dịch não tủy trong suốt không màu Khoảng 80 – 200 ml và được đổi mới 4 – 5 lần/ ngày Dịch não tủy được chứa trong hai ngăn thông nhau: ngăn trong gồm não thất

và ngăn ngoài gồm khoang dưới nhện và bể chứa mà bể chứa lớn nhất là bể chứa hành tiểu não[2]

1.1.4 Sinh lý tủy sống:

Thần kinh tự động cho cơ trơn

Sợi thần kinh giao cảm: từ ngực thứ nhất đến thắt lưng thứ hai

- Sợi làm co dãn đồng tử, tuyến lệ, mồ hôi: N1 – N2

- Sợi đến tim làm tim đập nhanh, mạnh: N1 – N5

- Sợi đến phổi làm dãn phế quản: N2 – N6

- Sợi làm co mạch, dựng lông, đổ mồ hôi, có nguồn gốc từ rể thần kinh ở:

 Đầu, cổ và tuyến nước bọt: N1 – N3

1.2 CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA

THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY:

1.2.1 Số phận của thuốc tê:

Thuốc sẽ phân tán do lực đẩy khi bơm thuốc, sự đối lưu do trọng lực thuốc tê sẽ choáng chổ dịch não tủy.Thuốc tê sẽ được cơ thể biến dưỡng và đào thải, được các tĩnh mạch hấp thu và phá hủy ở gan[2]

1.2.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê:

Khi chích thuốc tê vào dưới màng cứng thuốc tê sẽ ngấm vào rễ thần kinh tủy sống và các nhánh nối giao cảm ở phía trên và dưới vùng chọc kim, ở đoạn từ tủy đi ra ngoài, chui qua khoang dưới màng dưới màng cứng Do đó có tác dụng cắt đứt đường dẫn truyền thần kinh, xuất hiện nhanh chóng tình trạng liệt các dây thần kinh cảm giác, vận động và hệ thần kinh chi phối cả hai chi dưới, thành bụng và cơ quan trong ổ bụng[2]

1.2.3 Dấu hiệu của gây tê dưới màng cứng:

Cảm giác tê rần xuất hiện ở hai chân chạy từ bàn chân lên đầu gối, bụng

và đùi Cảm giác nặng ở hai chân, bệnh nhân không nhắc được hai chân lên,

có tình trạng mềm cơ tuyệt đối

Những dấu hiệu liệt hệ thống giao cảm: ruột co bóp mạnh, liệt cơ vòng hậu môn, huyết áp có chiều hướng hạ thấp[2]

1.3 SINH LÝ ĐAU:

1.3.1 Định nghĩa đau:

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study

of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các

mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế

Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng[17]

1.3.2 Đau và phẫu thuật:

Các kích thích đau được truyền từ ngoại biên đến trung ương, dựa vào đó

mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau đó là phản ứng của hệ thần kinh trung ương từ vỏ não và các tổ chức dưới vỏ với các kích thích đau Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau cò có vai trò tinh thần của người nhận đau , đó chính là kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cá thể

Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hòi các kiến thức toàn diện

về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại để phân biệt loại kích thích đau

và các phản ứng chung của cơ thể Đồng thời cần phải cần khai thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ[17]

1.3.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau:

Tác nhân gây đau rất đa dạng gồm có: hóa học, cơ học hay vật lý Khi tỏn thương mô, các hóa chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,

seretonin, bradikinin, prostaglandin góp phần vào làm tăng cảm giác đau và tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau được truyền theo các bước sau:

- Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường: dẫn truyền nhanh theo các sợi A có bao myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C không

có bao myelin

- Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: bó gai thị, bó gai lớn, các

bó gai cổ đồi thị

- Nhận cảm giác tại vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về chất

vì có nhiều synap và phát tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đau mạn tính[17]

1.3.4 Tác dụng của cảm giác đau:

Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản ứng tức thời để tránh tác nhân gây đau, cảm giác đau thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí, thời gian, cường độ mà triệu chứng đau giúp chẩn đoán bệnh

Trong phẩu thuật đau nhiều nhất là từ 4 – 6 giờ sau mổ Đau nhất là ngày đầu tiên và giảm dần sau vài ngày sau[17]

1.3.5 Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ:

Đau gây ảnh hưởng xấu cho người bệnh mỗi khi chấp nhận cuộc mổ, đồng thời làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau mổ Trong sản khoa, giảm đau sau mổ ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của sản phụ như sự co hồi tử cung, bài xuất sản dịch và hạn chế trong việc chăm sóc bé Vì vậy kiểm soát đau sau

mổ là điều vô cùng cần thiết và hết sức quan trong[17]

1.3.6 Các phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng:

Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: các dẫn xuất của morphin làm giảm tác dụng đạu và làm ức chế hệ thần kinh trung ương

Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: tác dụng thường yếu, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây nghiện Tác dụng giảm đau dựa trên cơ sở: ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt, viêm) và giảm tính nhạy cảm các đầu dây thần kinh cảm giác do phóng thích chất bradykinin, histamin, serotonin

Phương pháp ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền cảm giác đau ở một chặng nào đó (đau nữa dưới cơ thể: cắt rễ sau tủy sống ở vùng ngực)[17]

1.4 DƢỢC LÝ BUPIVACAIN SPINAL 0,5% HEAVY:

1.4.1 Cơ chế tác dụng:

Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác dụng kéo dài Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung động thần kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion

Na+ Thuốc có thời gian tác dụng kéo dài và thích hợp dùng trong gây tê ngoài màng cứng liên tục và gây tê tủy sống trong các phẫu thuật tiết niệu, chi dưới, bụng dưới và sản khoa[6]

1.4.2 Dƣợc động học:

Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với nửa đời là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm

Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45 phút Tùy thuộc đường tiêm, thuốc được phân bố vào mọi mô của cơ thể ở mức độ nào đó, nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận và gan Bupivacain có khả năng gắn vào protein huyết tương cao (95%) Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có 5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi[6]

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG:

1.5.1 Hệ tim mạch:

Gây hạ huyết áp do phong bế sợi tiền hạch của rễ trước thần kinh đoạn đi qua vùng dưới màng cứng Sự dãn mạch làm giàm sức cản ngoại biên theo định luật Poiseuille

Trong gây tê tủy sống sức co bóp của cơ tim và thể tích máu không giảm nhưng vì huyết áp hạ nên lượng máu về tim giảm Do đó lượng máu về động mạch vành giảm nên có thể đe dọa người bị bệnh mạch vành[2], [18]

1.5.2 Hệ thống nội tiết:

Gây tê tủy sống cắt đứt hoàn toàn các xung động từ ngoài vào hệ thần kinh trung ương nên ức chế các phản ứng đối với chấn thương: lượng ACTH, cortisol giảm[2]

Trương lực cơ tử cung không thay đổi[2]

1.6 TAI BIẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG:

1.6.1 Nhức đầu:

Đây là biến chứng thường gặp nhất Nhức đầu thường thay đổi theo tư thế: ngồi dậy nhanh gây đau đầu vùng đỉnh và thái dương, nằm xuống sẽ giảm đau

Nhức đầu sẽ tự khỏi sau vài ngày với những phương thức điều trị thông thường như thuốc giảm đau, nằm nghĩ, truyền dịch[2]

1.6.2 Đau lƣng:

Biến chứng trên xảy ra khi tổn thương các tổ chức xơ cạnh cột sống Do

đó để hạn chế biến chứng trên cần chọc dò tủy sống theo đường giữa nhẹ nhàng và chính xác[2], [15]

1.6.3 Hạ huyết áp:

Biến chứng trên xảy ra do liệt giao cảm gây dãn mạch vùng tê, giữ máu

ở ngoại biên Bệnh nhân nằm đầu càng cao thì nguy cơ tụt huyết áp càng nhiều[2], [18]

1.6.4 Hô hấp giảm:

Gây tê tủy sống thấp không làm ảnh hưởng gì đến chức năng hô hấp Giảm chức năng hô hấp chỉ xảy ra do tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên sườn hay cơ hoành [2], [18]

1.6.5 Nôn mửa:

Nôn mửa xảy ra khi tê tủy sống cao làm giảm huyết áp gây thiếu dưỡng khí não Có thể khắc phục bằng cách tăng dưỡng khí và bù dich truyền hoặc những thuốc chống nôn [2]

1.6.6 Bí tiểu:

Thường gặp sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chưa phục hồi trọn vẹn Bí tiểu thường tự khỏi sau vài ngày, chườm nóng, xoa bóp vùng bàng quang [2]

1.6.7 Nhiễm trùng:

Do không tuân thủ nguyên tắc, dụng cụ vô trùng hay gây tê tủy sống trên bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính toàn diện [2]

1.6.8 Di chứng thần kinh:

Liệt thần kinh VI

Tổn thương chùm đuôi ngựa

Viêm dày dính não tủy, viêm rễ thần kinh[2]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM SÀNG:

Gây tê tủy sống là phương pháp vô vô cảm được áp dụng rộng rãi tại các nước phát triển Tại nước ta trong những năm gần đây, phương pháp tê tủy sống cũng dần được áp dụng rộng rãi trong các loại phẫu thuật như: mổ lấy thai, các phẫu thuật vùng bụng dưới hay các phẫu thuật vùng chi dưới Vì vậy

mà cũng có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả thực tế của phương pháp tê tủy sống trong phẫu thuật

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu mức độ vô cảm trong phẫu thuật, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) [8], Ngô Thế Tùng và Danelli G cho kết quả 100% hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật Các nghiên cứu của Trần Thị Hải, Nguyễn Văn Chừng và Phạm Đông An cho thấy tỷ lệ thành công khi

tê tủy sống trong phẫu thuật từ 90 – 96%[8], [12], [16]

Các nghiên cứu của Etches RC và Sandler AN về sự thay đổi trên hô hấp của việc tê tại chỗ trong phẫu thuật vùng bụng dưới kết quả cho thấy có 3 – 5% cas lâm sàng bị biến chứng suy hô hấp trong phẫu thuật vào cùng thời điểm này tại Việt Nam, Công Quyết Thắng cũng có công trình nghiên cứu nhằm tìm hiểu hiệu quả của tê tủy sống trong phẫu thuật và kết quả của ông cũng tương đồng với Etches RC

Hiện nay mặc dù nhiều công trình nghiên cứu về thời gian giảm đau sau

mổ nhưng phương cách thực hiện giảm đau sau mổ vẫn còn là vấn đề khó khăn Bởi vì sự hài lòng của giảm đau sau mổ phải đi cùng với khả năng phục hồi vận động sau mổ đối với bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân sau mổ lấy thai nhằm giúp các bà mẹ sớm có thể chăm sóc trẻ sơ sinh Các nghiên cứu của Cade L, Dennis AR và Ginosar Y cho thấy thời gian giảm đau sau mổ là từ 4 – 6 giờ Thời gian đem lại cảm giác an tâm, dễ chịu và phấn khởi tinh thần cho bệnh nhân sau mổ [14], [17]

Từ những nghiên cứu trên cho thấy phương pháp GTTS là một phương pháp vô cảm phổ biến với tính an toàn và hiệu quả cao trong ứng dụng lâm sàng Tuy nhiên vẫn còn những hạn chế nhất định trên lâm sàng Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả phương pháp GTTS tại bệnh viện huyện Tịnh Biên nhằm giúp tìm hiểu những hạn chế và khó khăn khi thực hiện GTTS trong phẫu thuật ngoại – sản tại bệnh viên huyện Tịnh Biên Từ đó góp phần nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu là các bệnh nhân và sản phụ có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên Thời gian từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (bao gồm mổ chương trình và cấp cứu)

Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (bao gồm mổ lấy thai chủ động và cấp cứu)

Các bệnh nhân và sản phụ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân và sản phụ từ chối phương pháp GTTS

Bệnh nhân và sản phụ có chống chỉ định với phương pháp GTTS

Bệnh nhân và sản phụ có rối loạn đông máu (TS >5 phút, TC>15 phút) hoặc đang điều trị thuốc kháng đông

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

d: là sai số tuyệt đối, chọn d=0,06

Với α=0,05

Do đó: n= 20

Tăng cỡ mẫu nghiên cứu thêm 10% để dự phòng sai số chọn do đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

Vậy tổng số lượng mẫu cần thu thập là 22 bệnh nhân hoặc sản phụ

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

2.2.3.1 Dụng cụ và thuốc dùng:

Kim tủy sống Spinocan® G27 của hãng B/Braun

Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng AstraZeneca AB Thụy Điển

Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) của W.P.W Polsa S.A, Poland

Bơn tiêm 5ml

Các phương tiện khác gồm có bàn dụng cụ, ABD, khăn lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn, gant vô trùng

2.2.3.2 Các phương tiện theo dõi và đánh giá:

Monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở

Các phương tiện cấp cứu: dịch truyền (dịch tinh thể, HEAS 0,6%), ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi

Thước đo độ dau VAS

2.2.4 Phương pháp tiến hành:

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên, tuổi, giới, chỉ định mổ

Khai thác tiền sử bệnh tật, nhất là tiền sử dị ứng Đặc biệt là dị ứng thuốc kháng sinh và thuốc tê

Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân hay sản phụ

Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng

Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ các chống chỉ định của GTTS Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến hành để bệnh nhân cùng hợp tác

2.2.4.2 Tiến hành gây tê tủy sống

Đặt bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở

Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền NaCl 0,9% hoặc Ringerlactate 500 ml trong 10 – 15 phút

Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai chân ép vào đùi, hai đùi ép sát vào bụng

Thầy thuốc mang rửa tay, mặc áo đi gant như một phẫu thuật viên

Sát khuẩn vùng lưng gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồn trắng Trãi khăn lỗ vô khuẩn vào đúng vị trí gây tê

Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xác bằng dịch não tủy chảy ra)

Tiến hành bơn thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơm thuốc trong vòng 30 giây, sát đó rút kim, dán băng vô khuẩn vào điểm chọc kim

Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4 lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên monitoring Nếu có tụt huyết

áp thì truyền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg

2.2.4.3 Thuốc và liều dùng:

Sử dụng Bupivacain spinal heavy 0,5% đơn thuần với liều dùng 0,12 mg/kg [6]

2.2.5 Các biến số nghiên cứu:

2.2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Nhóm tuổi: tính theo năm dương lịch và ghi nhận tuổi theo năm Gồm có

03 nhóm sau: thanh niên (từ 18 – 35 tuổi), trung niên ( từ 36 – 59 tuổi), tuổi già (từ 60 tuổi trở lên)

Giới tính: gồm có nam và nữ

ASA là viết tắt của từ anesthetist society of American,là tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân của hiệp hội tổ chức Hoa Kỳ Gồm có 6 mức như sau:

 Mức 1: Bệnh nhân khỏa mạnh bình thường

 Mức 2: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ

 Mức 3: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng

 Mức 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng

 Mức 5: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật

 Mức 6: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng

2.2.5.2 Đánh giá tác dụng ức chế giảm đau:

Bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân hoặc sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác

Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời gian onset) là thời gian tính

từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi bệnh nhân hay sản phụ mất cảm giác, tính bằng phút Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác đau của Scott-DB [13], gồm ba mức chính:

Đánh giá mức độ đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh gồm

Kém: phải chuyển sang mê NKQ

2.2.5.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời

gian tiềm tàng:

Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân

có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (còn gọi là thời gian giảm đau tương đối) [19]:

- H1: sau mổ 0 – 3 giờ

M4: liệt hoàn toàn

Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức 1 Vì sau khi GTTS bệnh nhân được sát khuẩn và trải khăn để mổ

2.2.5.5 Đánh giá tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp

Trên tuần hoàn:

- Tần số tim:

- Huyết áp: HA tối đa, HA trung bình, HA tối thiểu

- Lượng dịch truyền trong mổ

- Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ

2.2.5.7 Các tiêu chuẩn đánh giá:

Thước đo độ đau VAS chia vạch từ 0 – 10

Hình tượng thứ 1: E (tương ứng từ 0 – 1): không đau

Tốt: điểm đau từ 0 đến <2,5 điểm

Khá: điểm đau từ 2,5 đến <4 điểm

Trung bình: điểm đau từ 4 đến <7,5 điểm

Kém: điểm đau từ 7,5 đến 10 điểm

Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage:

- M1: có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao

- M2: không thể nhấc chân được nhưng co đầu gối được

- M3: không co đầu gối được nhưng có thể cử động bàn chân

- M4: liệt hoàn toàn

2.2.5.8 Các phương pháp thu thập số liệu

Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm, ghi chép các thông số trên monitoring, đếm nhịp thở của bệnh nhân hoặc sản phụ để nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Bện viện đa khoa huyện Tịnh Biên

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU:

Số liệu sau khi được thu thập sẽ được nhập liệu và xử lý dựa trên phần mềm SPSS 18.0 Dùng thuật toán Anova test để so sánh các giá trị trung bình, thuật toán để so sánh tần số các biến định tính Với p < 0,05 thì sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 11 năm 2015

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được hội đồng nghiên cứu khoa học bệnh viện huyện Tịnh Biên kiểm duyệt, đồng thời trong quá trình thu thập số liệu đảm bảo tính an toàn và giử bí mật thông tin đối với người bệnh hoặc sản phụ Mặc khác, trong quá trình thu thập số liệu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc sản phụ Do đó, nghiên cứu của chúng thực hiện đảm bảo không vi phạm đạo đức