ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ, tuy nhiên để thực hiện thiên chức của mình mọi sản phụ đều phải vượt qua nỗi đau đớn trong chuyển dạ. Cơn đau trong chuyển dạ được so sánh với cơn đau trong cắt bỏ chi mà không dùng thuốc tê [61]. Chính cơn đau này làm sản phụ lo lắng, gây tình trạng tăng tiết ACTH, tăng cortisol, tăng epinephrine, norepinephrin làm tăng huyết áp, thay đổi nhu cầu tiêu thụ oxy, ả nh hưởng đến lưu lượng máu tử cung – rau thai gây thai suy [27], [28], [61]. Ở những sản phụ có bệnh lý tim mạch, nội tiết, cơn đau còn gây tình trạng đặc biệt nguy hiểm đến tính mạng người mẹ do làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, tăng cung lượng tim, rối loạn thăng bằng kiềm toan [63]. Như vậy, nếu được giảm đau tốt trong chuyển dạ, sản phụ sẽ tự tin, an tâm để “vượt cạn”, những sản phụ có bệnh lý có th ể mang thai, sinh con, giảm đi nỗi lo “được con mất mẹ”. Đau, được hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP - International Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy)” [1], [7], [11], [61]. Ngày nay, người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở. Các phương pháp giảm đau trong sản khoa đã được đề cập từ rất sớm. Phương pháp giảm đau “không dùng thuốc” như liệu pháp tâm lý, kích thích điện qua da, châm cứu, thôi miên [15],[56]…Phương pháp giảm đau“dùng thuố c” như thuốc giảm đau, thuốc mê bốc hơi, thuốc tê vùng, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng…Mỗi một phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng nhưng đều có chung mục đích là góp phần cho việc sinh đẻ trở lên dễ dàng hơn. Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng được các tác giả thống nhất là phương pháp an toàn, hiệu quả cao và được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Anh, Pháp, Mĩ. Hàng năm, tại Anh có khoảng 100.000 sản phụ được thực hiện gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ [45]. Tại Việ t Nam, phương pháp GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng thành công tại các trung tâm sản khoa lớn như bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Hùng Vương [11], [12], [15], bên cạnh đó vẫn còn những bàn cãi về tác dụng không mong muốn của phương pháp này. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng sản phụ được thự c hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng tăng dần từ khi bệnh viện thực hiện qui chế về giảm đau trong đẻ, trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ph ương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương. 2. Xác định độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ V TH HNG CHNH ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC Hà Nội 2010 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ V TH HNG CHNH ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60.72.13 LUN VN THC S Y HC Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyn Vit Tin H Nội - 2010 Lêi c¶m ¬n Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi được tham gia và hoàn thành khóa học này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Chủ tịch hội Phụ Sản Việt Nam, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn cho tôi, đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Vương Tiến Hòa, PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, TS. Đặng Thị Minh Nguyệt, TS. Phạm Thị Thanh Hiền, TS. Lê Hoàng đã cho tôi những nhận xét quan trọng, những ý kiến đóng góp giá trị cho luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển-Uông Bí và ba khoa khối Sản phụ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. . Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2010 Vũ Thị Hồng Chính LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2010 Tác giả luận văn Vũ Thị Hồng Chính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu – Sinh lý của người mẹ trong lúc mang thai và khi chuyển dạ. 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung. 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khung chậu. 3 1.1.3. Cơ chế đẻ 4 1.2. Cảm giác đau trong chuyển dạ. 5 1.2.1. So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK. 5 1.2.2. Nguồn gốc của đau: Có nhiều lý thuyết đưa ra để giải thích nguồn gốc của đau trong chuyển dạ như sau 5 1.2.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau: 6 1.2.4. Hậu quả của đau trong quá trình chuyển dạ. 7 1.2.5. Đánh giá mức độ đau. 9 1.3. Cảm giác mót rặn 11 1.4. Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 12 1.4.1 Lịch sử của phương pháp GTNMC. 12 1.4.2. Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng. 15 1.4.3. Tác dụng của GTNMC trong quá trình chuyể n dạ 16 1.4.4.Thuốc dùng trong GTNMC 20 1.5. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp 23 1.5.1. Chỉ định 23 1.5.2. Chống chỉ định 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1. Nhóm gây tê ngoài màng cứng 24 2.1.2. Nhóm không gây tê NMC 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 25 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 25 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 26 2.3.1. Chuẩn bị nhân lực 26 2.3.2. Các công cụ trong quá trình nghiên cứu 26 2.3.3. Phương pháp tiến hành 28 2.4. Các biến số và định nghĩa các biến dùng trong nghiên cứu. 31 2.5. Xử lý số liệu 35 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36 3.1.1. Tuổi sản phụ 36 3.1.2. Nghề nghiệp 36 3.1.3. Số lần sinh 37 3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. 38 3.2.1. Thời gian xuất hiện giảm đau sau khi GTNMC 38 3.2.2. Liều lượng thuốc đã dùng. 38 3.2.3. Thang điểm đau theo VAS 39 3.2.4. Hiệu quả giảm đau theo Oates 40 3.2.5. Thời gian chuyển dạ tích cực 40 3.2.6. Thời gian sổ thai 41 3.2.7. Cách thức đẻ. 42 3.2.8. Lý do đẻ forceps. 43 3.2.9. Lý do mổ lấ y thai 43 3.2.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5 44 3.3. Mức độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp GTNMC 44 3.3.1. Truyền oxytocin 44 3.3.2. Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ. 45 3.3.3. Thay đổi về tim thai, tần số cơn co tử cung và cường độ cơn co tử cung.46 3.3.4.Mức độ phong bế vận động. 48 3.3.5.Tác dụng không mong muốn 48 3.3.6. Sự hài lòng của sản phụ 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 52 4.1.1. Tuổi sản phụ 52 4.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 53 4.1.3. Số lần sinh của sản phụ 53 4.2. Đánh giá về hiệu quả của phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ.54 4.2.1. Thời gian xuất hiện giảm đau. 54 4.2.2. Liều lượng thuốc đã dùng. 54 4.2.3. Thang điểm đau theo VAS. 55 4.2.4. Hiệu quả giảm đau 56 4.2.5. Thờ i gian chuyển dạ ở pha tích cực. 57 4.2.6. Thời gian sổ thai 57 4.2.7. Cách thức đẻ. 58 4.2.8. Lý do đẻ forceps. 58 4.2.9. Lý do mổ lấy thai 59 4.2.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5 59 4.3. Mức độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp GTNMC 60 4.3.1. Truyền Oxytocin 60 4.3.2. Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ. 60 4.3.3. Thay đổi về tim thai, cường độ cơn co tử cung, tần số cơn co tử cung.61 4.3.4.Mức độ phong bế vận động. 62 4.3.5. Tác dụng không mong muốn 63 4.3.6. Sự hài lòng của sản phụ. 67 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTC : Cổ tử cung. CCTC : Cơn co tử cung. DNT : Dịch não tủy. GMHS : Gây mê hồi sức. GT : Gây tê. GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng. HA : Huyết áp. HATĐ : Huyết áp tối đa. HATT : Huyết áp tối thiểu. NMC : Ngoài màng cứng. PM : Phòng mổ. TM : Tĩnh mạch. TSM : Tầng sinh môn. SP : Sản phụ VAS : Visual analog scale. XHGĐ : Xuất hiện giảm đau. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Mức độ đau theo thang điểmVAS……………………………31 Bảng 2.2: Chỉ số Apgars của trẻ sơ sinh……………………………… 32 Bảng 2.3: Mức độ phong bế vận động theo Bromage……………………33 Bảng 3.1: Tuổi của sản phụ 36 Bảng 3.2: Nghề nghiệp cuả sản phụ 36 Bảng 3.3: Thời gian xuất hiện giảm đau 38 Bảng 3.4: Liều lượng thuốc đã dùng 39 Bảng 3.5: Thang điểm đau theo VAS 39 Bảng 3.6: Hiệu qu ả giảm đau theo Oates 40 Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ ở pha tích cực 40 Bảng 3.8: Thời gian sổ thai 41 Bảng 3.9: Cách thức đẻ 42 Bảng 3.10: Lý do đẻ forceps. 43 Bảng 3.11: Lý do mổ lấy thai 43 Bảng 3.12 : Chỉ số Apgar của tré sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5. 44 Bảng 3.13: Số sản phụ truyền Oxytocin 44 Bảng 3.14: Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ 45 Bảng 3.15: Thay đổi về tần s ố cơn co tử cung, cường độ cơn co tử cung và tần số tim thai. 46 Bảng 3.16: Mức độ phong bế vận động 48 Bảng 3.17: Triệu chứng đau đầu sau GTNMC. 48 [...]... là phương pháp an toàn, hiệu quả cao và được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Anh, Pháp, Mĩ Hàng năm, tại Anh có khoảng 100.000 sản phụ được thực hiện gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ [45] Tại Việt Nam, phương pháp GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng thành công tại các trung tâm sản khoa lớn như bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện. .. cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương nhằm hai mục đích: 1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương 2 Xác định độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp này 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu – Sinh lý của người mẹ trong lúc mang thai và khi chuyển dạ 1.1.1 Đặc điểm... Vương [11], [12], [15], bên cạnh đó vẫn còn những bàn cãi về tác dụng không mong muốn của phương pháp này Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng sản phụ được thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng tăng dần từ khi bệnh viện thực hiện qui chế về giảm đau trong đẻ, trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ. .. không đông - Dị dạng cột sống thắt lưng, tiền sử chấn thương hoặc mổ cột sống 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là những sản phụ đẻ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương chia làm 2 nhóm: nhóm A gồm các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ, nhóm B (nhóm chứng) gồm các sản phụ không gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ nhưng có các... thuốc tê liều thấp, lặp lại Theo các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [36] ,[45] 1.4 Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ - Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ: + Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu… + Các phương pháp. .. hấp, thuốc giảm đau trung ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối… - Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ thần kinh tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc vào các... như liệu pháp tâm lý, kích thích điện qua da, châm cứu, thôi miên [15],[56] Phương pháp giảm đau“dùng thuốc” như thuốc giảm đau, thuốc mê bốc hơi, thuốc tê vùng, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng Mỗi một phương pháp đều có những ưu khuyết điểm 2 riêng nhưng đều có chung mục đích là góp phần cho việc sinh đẻ trở lên dễ dàng hơn Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng được... trong đẻ nhưng có các đặc điểm về độ tuổi, số lần sinh, trọng lượng thai (ước tính) tương đồng nhóm A 2.1.1 Nhóm gây tê ngoài màng cứng (nhóm A) - Gồm những sản phụ được gây tê giảm đau trong đẻ từ 01/04/2010 đến 30/06/2010 tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các sản phụ đến đẻ tại khoa sản BVPSTƯ có đủ các tiêu chuẩn sau: + Tuổi thai từ 38 – 41 tuần tính theo kì kinh cuối... catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước [11], [20] Năm 1999, BV Từ Dũ thực hiện phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ Năm 2001, Nguyễn Duy Tài và Nguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận tai... đều cho thấy phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao [66] 1.4.2 Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng 1.4.2.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng - Tuỷ sống có ba màng bao bọc [4], [9], [19], [24], [40], [51] + Màng nuôi bọc sát tuỷ sống + Màng nhện dính sát vào màng cứng ở ngoài nó Vì . tài: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ph ương pháp gây tê ngoài. Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [ V TH HNG CHNH ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG . của phương pháp này. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng sản phụ được thự c hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng tăng dần từ khi bệnh viện thực hiện qui chế về giảm đau trong đẻ,