Nội dung của bài viết trình bày về ảnh hưởng của thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ đến sức khỏe trẻ sơ sinh, xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng của mẹ trong khi chuyển dạ với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh.
Trang 1ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ TRÊN TÌNH TRẠNG SỨC
KHOẺ CỦA TRẺ SƠ SINH
Trần Thanh Sang*, Huỳnh Thị Duy Hương**, Nguyễn Đỗ Nguyên***
TÓM TẮT
Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ
sơ sinh, nhưng các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh
Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng của mẹ trong khi chuyển dạ
với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh
Phương pháp: Đoàn hệ nghiên cứu bao gồm 360 sản phụ nhập viện vào thời điểm chuyển dạ với ngôi đầu
Phơi nhiễm là có gây tê ngoài màng cứng với bupivacain và fentanyl Nhịp tim thai được theo dõi ngay sau khi gây tê, và màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở của trẻ sơ sinh được theo dõi trong 30 giây sau sinh, điểm số APGAR; SpO 2 máu; sau đó trẻ được theo dõi trong khoảng thời gian tối thiểu 4 ngày tại bệnh viện về thời điểm bắt đầu bú, tiêu phân xu, vàng da Hồi qui logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa tình trạng phơi nhiễm của
mẹ và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh
Kết quả: Nhịp tim thai ở phút thứ 10 sau khi tiêm thuốc là dạng giảm chậm với trung bình và độ lệch chuẩn
là 133 và 6,08 lần/phút; và 92,8% những hình ảnh thay đổi nhịp tim là dạng giảm sớm So với nhóm không phơi nhiễm, những trẻ sinh ra do mẹ có sử dụng thuốc giảm đau có nhiều khả năng có da tím, điểm số APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 p hút, SpO 2 máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5, 10, và 20 phút Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc, sanh hút và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh như màu da tím, điểm số APGAR dưới 7 ở thời điểm 1 phút, và SpO 2 máu thấp
Kết luận: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng trong khi chuyển dạ nên được thực hiện ở
những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị theo dõi nhịp tim và SpO 2 máu của trẻ sơ sinh
ABSTRACT
INFLUENCE OF EPIDURAL ANALGESIA ON FETAL AND NEONATAL WELL-BEING
Tran Thanh Sang, Huynh Thi Duy Huong, Nguyen Do Nguyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 17 - 22
Background: Epidural anesthesia used in labor could affect neonatal health status, but published data so far
mainly focused on APGAR score
Objectives: To determine the effects of epidural anesthesia used by mothers during labor on the health status
of the neonate
Methods: The study cohort comprised of 360 pregnant women with fetal cephalic presentation admitted at
labor stage Exposure was defined as having undergone an epidural anesthesia with bupivacain and fentanyl Fetal heart rate was monitored right after analgesic injection, and skin appearance, heart rate, and respiratory rate
of the neonates were monitored within the first thirty seconds after delivered APGAR score, time at first sucking, time at first meconium disposal, time of jaundice appearance, blood SpO 2 were checked during the follow-up
* Bệnh viện Phụ sản – Nhi bán công Bình Dương, ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP HCM,
*** Khoa y tế công cộng – ĐHYD TP HCM
Trang 2period which lasted up to 4 days Logistic regression was used to identify the association between mother epidural anesthesia and clinical manifestations of the neonates
Results: Fetal heart rate at ten minutes after analgesic injection was the slow decreasing rate with mean and
standard deviation of 133 and 6.08 beats per minute, respectively; and 92.8% of the heart rate changing image were of the early decreasing rate Compared to the non-exposed group, the neonates born by mother taking analgesics were more likely to have purple skin appearance, higher proportion of APGAR score less than 7 at one minute, blood SpO 2 less than 90% at 5, 10, and 20 minutes There was a significant association between exerting time, analgesic exposed time, extracted delivery and the clinical manifestations of the neonate, as purple skin appearance, APGAR score at one minute less than 7, and low blood SpO 2
Conclusions: Epidural anesthesia in labor requires well equipped facilities to monitor the heart rate and the
blood SpO 2 of the neonates
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là
được làm mẹ nhưng không phải tình cờ mà dân
gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau” Đúng như
thế cảm giác đau trong lúc sanh là nỗi lo sợ của
các bà mẹ sanh con lần đầu cũng như các bà mẹ
sanh con thứ Chính vì thế nguyện vọng được
giảm bớt đau đớn trong lúc sanh là thiết thực
Từ đónhiều phương pháp giúp giảm bớt đau
nhưtâm lý, thư giãn, tập thể dục trước sanhvà
việc dùng thuốc giảm đau cho bà mẹ trong lúc
sanh đã được áp dụng Phương pháp gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC) đã được Curbelo
thực hiện đầu tiên vào năm 1949 tại Cuba(15) Sau
đó phương pháp giảm đau đã được áp dụng
rộng rãi và đa số phụ nữ dễ dàng chấp nhận
phương pháp này Hơn 50%(12) sản phụ tại các
nước phát triển dùng phương pháp gây tê ngoài
màng cứng Tuy nhiên bất cứ can thiệp nào
trong khi chuyển dạ, cũng có thể có 2 mặt tác
dụng tốt, xấu, nên lợi ích và nguy cơ phải được
cân nhắc cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tác động
của thuốc như thế nào trên sức khỏe trẻ sơ sinh
cũng cần được đánh giá
Các nghiêncứu trước đây chỉ đánh giá dựa
vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh
Trong khi đó thuốc giảm đau dùng cho mẹ
trong chuyển dạ còn làm thay đổi các hằng số
sinh học khác của trẻ sơ sinh như: nhịp tim, pH
máu, tính chất vàng da, sự hiện diện phân xu
trong nứơc ối, việc bú sữa mẹ, v.v… Những
thông tin này chưa được ghi nhận trong các báo cáo của VN
Tại bệnh viện PSBCBD, dịch vụ tiêm thuốc giảm đau cho sản phụ là dịch vụ phát triển mạnh và duy nhất tại tỉnh Bình Dương Theo thống kê trung bình 1 năm có khoảng 600 ca giảm đau, nhưng gần như 100% các bà mẹ khi được tư vấn đều lo sợ không biết thuốc có ảnh
hưởng cho trẻ sơ sinh hay không ?
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm góp phần tìm hiểu xem khi bà mẹ dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ thì trẻ sơ sinh
có những đặc điểm gì về lâm sàng, cận lâm sàng?
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được tiến hành từ tháng 10/2007 đến tháng 06/2008 trên toàn bộ dân số mục tiêu là những trẻ sinh ra tại bệnh viện phụ sản - nhi Bình Dương Để có 95% tin cậy, sai số cho phép là 5% (8) Cỡ mẫu được ước lượng là 360 trẻ sơ sinh được sanh ra từ 360 sản phụ có mẹ dùng và không dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ và được chia thành 2 nhóm nghiên cứu, mỗi nhóm 180 trẻ Với kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Sau khi được tiêm thuốc giảm đau (thuốc tê
là Bupivacain, thuốc gây nghiện là Fentanyl). Các sản phụ sẽ được theo dõi tim thai trên Monitoring Sau đó 360 đứa trẻ sanh ra được theo dõi màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim (trong 30 giây đầu sau khi sanh), APGAR, thời điểm bắt đầu bú mẹ, thời điểm tiêu phân xu, thời điểm
Trang 3xuất hiện vàng da, chỉ số SpO2, thời gian theo dõi
từ lúc sinh cho đến tối thiểu là 4 ngày tại bệnh
viện Số thống kê mơ tả là tỉ lệ các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sanh ra cĩ mẹ
dùng thuốc giảm đau Số thống kê phân tích là
so sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở
hai nhĩm với phép kiểm chi bình phương hoặc
phép kiểm t Mức độ kết hợp được ước lượng
bằng tỉ số trên và khoảng tin cậy 95% Phân tích
phân tầng theo các biến số kiểm sốt Phân tích
đa biến được thực hiện với hồi quy logistic (5)
KẾT QUẢ
92,8
6,6 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Giảm sớm Muộn Bất định Giảm đơn độc
Biểu đồ 1: Phân bố biểu đồ nhịp tim thai sau khi tiêm
thuốc giảm đau
Bảng 1: Đặc tính của mẹ trong nghiên cứu đồn hệ
Cĩ dùng
(N = 180) n(%)
Khơng dùng
(N = 180) n(%)
P
Tu ổ i m ẹ
N ơ i c ư trú
Ti ề n c ă n s ả n khoa
Th ờ i gian v ỡ ố i (gi ờ )
Th ờ i gian r ặ n (phút)
(Trung bình và độ l ệ ch
chu ẩ n)
22.7 ± 10.1 10.9 ± 8.8
< 0,001
Bảng 2: Đặc tính của con trong nghiên cứu đồn hệ
Khơng dùng
(N= 180) n(%)
(N = 180) n(%)
Gi ớ i tính
Cân n ặ ng (gam)
Cách sanh
Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của trẻ sơ sinh giữa hai nhĩm cĩ mẹ dùng và khơng dùng thuốc giảm đau
Đặ c đ i ể m
Cĩ dùng
Khơng dùng
RR
Màu s ắ c da (trong 30 giây
đầ u)
Nh ị p tim (l ầ n/phút) (trong 30 giây
đầ u)
2,9(0,3-2,7)
0,6
Nh ị p th ở
(l ầ n/phút) (trong 30 giây
đầ u)
H ồ i s ứ c sau sanh
Ch ỉ s ố
APGAR ( đ i ể m)
0,9(0,9-0,97)
5 phút
Trang 4Đặ c đ i ể m
Có dùng
Không dùng
RR
Th ờ i đ i ể m bú
m ẹ (phút)
1
(≤30phút)
1,1(0,9-1,3) 0,09
Mu ộ n
(>30phút)
Tiêu phân xu
Th ờ i đ i ể m
vàng da (gi ờ )
0,2(0,2-2,2) 0,28
SpO 2
5 phút
1,4(1,3-1,6) 0,001
10 phút
2,2(1,7-2,7) 0,001
20 phút
4,2(2,7-6,7) 0,001
30 phút
Bảng 4: Mối liên quan giữa màu sắc da tím với các
đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp
xúc thuốc, cách sinh
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001
Thời gian tiếp xúc với
thuốc (phút)
1,08 1,001 –
1,008
0,003
Cách sanh (sanh hút) 7,25 2,34 – 22,3 0,01
Bảng 5: Mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 với các
đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp
xúc thuốc, cách sanh
Th ờ i gian r ặ n (phút) 1,09 1,05 – 1,13 0,001
Th ờ i gian ti ế p xúc v ớ i thu ố c
(phút)
1,007
0,003
Bảng 6: Mối liên quan giữa SpO 2 5 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Th ờ i gian r ặ n (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001
Th ờ i gian ti ế p xúc v ớ i thu ố c
(phút)
Bảng 7: Mối liên quan giữa SpO 2 10 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Th ờ i gian r ặ n (phút) 1,1 1,07 – 1,13 0,001
Th ờ i gian ti ế p xúc v ớ i thu ố c
(phút)
1,008
0,001
Bảng 8: Mối liên quan giữa SpO 2 20 phút với các đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc thuốc, cách sanh
Th ờ i gian r ặ n (phút) 1,1 1,09 – 1,16 0,001
Th ờ i gian ti ế p xúc v ớ i thu ố c
(phút)
1,008
0,001
BÀN LUẬN
Nghiên cứu được thực hiện trên 360 sản phụ nhập viện tại BV Phụ sản- Nhi bán công BD Đa
số các sản phụ ở vào tuổi sanh đẻ tốt (<25tuổi) (bảng1) là đối tượng có thai kỳ ít nguy cơ cao Trong đó sản phụ sanh con rạ chiếm đa số (bảng 1) có thể do các bà mẹ đã trải qua ít nhất một lần sanh, nên cảm nhận được cái đau đẻ, vì thế khi được tư vấn các bà mẹ dễ dàng chấp nhận dùng thuốc giảm đau trong chuyển dạ
Sau khi tiêm thuốc giảm đau, theo dõi nhịp tim thai trên monitoring hình ảnh nhịp tim thai
là nhịp giảm sớm (biểu đồ 1) với nhịp giảm trung bình là 133 ± 6,08 lần/phút Điều này có thể
do sự thiếu oxygen, đi kèm với giảm huyết áp của mẹ sau khi tiêm thuốc hoặc do tăng kích thích co thắt cơ tử cung làm giảm cung cấp oxy đến thai
Sau đó, theo dõi các trẻ sanh ra (bảng 3), so với nhóm không dùng thuốc giảm đau, trẻ sanh
ra từ mẹ có sử dụng thuốc giảm đau trong chuyển dạ, có nhiều khả năng tím hơn, điểm số
Trang 5APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2
máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5 phút, 10
phút, 20 phút, nhưng sau 30 phút SpO2 trở về
bình thường (> 90%) Những biểu hiện trên xảy
ra trong vài phút đầu có thể do thuốc mẹ đã sử
dụng trong chuyển dạ xuyên qua nhau thai, tác
động lên thai nhi và trẻ sau sanh có tình trạng
ngạt thoáng qua do thiếu oxy, gây ra toan
chuyển hóa làm ức chế hô hấp tạm thời(1,10,13,14,15)
Nhưng sự ảnh hưởng của thuốc còn tùy thuộc
vào sự tiếp nhận thuốc của thai, sự phân bố
thuốc, biến dưỡng và đào thải thuốc Chính vì
thế các trẻ sanh ra chỉ là tình trạng ức chế hô hấp
thoáng qua, liền theo đó sẽ tự hồi phục dần, sau
30 phút SpO2 trở về bình thường, do đó trong
nghiên cứu của chúng tôi không có một trường
hợp nào ngạt nặng xảy ra
Các biểu hiện về tím da, điểm số APGAR
thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 ở thời điểm
5 phút, 10 phút, 20 phút đều có liên quan với
thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc và
cách sanh hút (bảng 4,5,6,7,8)
Nếu các bà mẹ có dùng thuốc giảm đau
trong chuyển dạ mà thời gian rặn, thời gian tiếp
xúc với thuốc tăng lên 1 phút và trẻ sanh hút thì
các biểu hiện trên thay đổi theo khuynh hướng
xấu tăng lên Điều này cho thấy trẻ có thể bị
thiếu oxy do vừa có tác động của thuốc gây tê và
gây nghiện trên thai nhi, vừa bị thiếu oxy do thời
gian rặn của mẹ kéo dài hoặc vừa có tác động
của thuốc trên thai nhi lại vừa chịu thêm Stress
trong cách sanh hút(16,17,18,19)
Giảm đau trong chuyển dạ cho sản phụ là
chỉ định được áp dụng rộng rãi trong sản khoa,
nhưng nên thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy
đủ trang thiết bị để theo dõi tim thai và SpO2
máu của trẻ sơ sanh và phải có chuẩn bị đội ngũ,
trang thiết bị hồi sức cho trẻ sơ sinh kịp thời khi
trẻ có biểu hiện ức chếhô hấp xảy ra
TÀI LIỆU THAM KHẢO
giảng sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh,
tr.143-150
Sách GMHS Đại học y Dược TPHCM, NXB Y Học, 2004, tr
79-91
sức”, nhà xuất bản y học, 2004.
phân tích thống kê với phần mềm Sata 8.0” Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.105-157
sinh” Bài giảng Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa, Nhà xuất bản y
học, tr.321-332
phòng sanh” Bài giảng Sản phụ khoa tập 1 Nhà xuất bản Y học, Tr 598 - 629
học trong y khoa”, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr 35-51
sống” Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.167-169
viện Từ Dũ, Báo cáo hội nghị khoa học lần thứ 20 TP.HCM
neonatal care.Lippincott Wiliams & wilkins, pp 781-783
Effect of Labor Pain Relief Medication on Neonatal Suckling
and Breastfeeding Duration” Journal of human Lactation, (16),
pp.7-12
Medicine, Elseveir MOSBY, USA, pp 467-469
Anesthesia http:/www American pregnancy org/labornbirth/epidural.html
cesarcan and vaginal childbirth” Minerva Anesthesiol; (65),pp
625-30
Mehl-Madrona “Medical risks of epidural anesthesia during
Healingarts.org/mehlmadrona/mmepidural.htm
Mehl – Madrona “Medical Riks of Epidural Anesthesia During Chilbbirth; North Kolb Road
“Epidural anesthesia for labor in an ambulalatory patient”
Anesth Analg; (77),pp.919-24
labor, epidural analgesic, and cesarean delivery for dystocia”
Obstetric Gynecol; (177).pp.1465-70
analgesia on cesarean delivery rate” a clinical Obstetric Gynecol;
(179).pp.1465-70
Anesth Analg; (77),pp 919-24
heart rate intrathecal fentanyl larbor Anealgesia” Anesth
Analg, (88); pp 577-81