Bảng 3.13 cho thấy số SP của nhúm A phải truyền oxytocin là 30 SP chiếm tỷ lệ 33,7% và của nhúm B là 31 SP chiếm tỷ lệ 34,4%. Khụng cú sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ về việc truyền Oxytocin giữa nhúm GTNMC và nhúm khụng GTNMC với p >0,05. Điều này cho thấy GTNMC khụng ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ớt đến CCTC trong chuyển dạ.
4.3.2. Thay đổi về mạch, huyết ỏp của sản phụ.
Sau khi tiến hành GTNMC, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tờ và thuốc giảm đau trung ương vào khoang NMC chỳng tụi theo dừi sỏt sự thay đổi về sinh hiệu của SP bao gồm: mạch, huyết ỏp tối đa, huyết ỏp tối thiểu qua cỏc khoảng thời gian sau gõy tờ.
Kết quả như sau:
- Về mạch: ở thời điểm ngay trước khi GTNMC tần số mạch trung bỡnh cỏc SP là 87,4 ± 8,5 lần/phỳt, sau khi gõy tờ 5 phỳt tần số mạch cao nhất là 93,7 ± 8,1 lần/phỳt tăng dưới 1%. Trong nghiờn cứu 90 sản phụ GTNMC để giảm đau trong đẻ cú 1 sản phụ đó điều trị basedow, 1 sản phụ cú tiền sử điều trị rối loạn nhịp tim. Qua quỏ trỡnh theo dừi mạch của 2 sản phụ này cũng hoàn toàn ổn định.
Sự thay đổi về tần số mạch của cỏc SP sau khi gõy tờ qua cỏc khoảng thời gian là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p> 0,05.
- Về huyết ỏp: ở thời điểm ngay trước khi GTNMC, trị số HATĐ là 111,3 ± 9,6 mmHg và trị số HATT là 70,1 ± 10,5mmHg. Qua cỏc khoảng thời gian trị số thấp nhất của HATĐ là 107 ± 8,6mmHg, HATT là 65,6 ± 7,8mmHg. Sự thay đổi này khụng đỏng kể và khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Điều này ghi nhận GTNMC trong chuyển dạ đẻ rất ớt gõy tụt huyết ỏp và chỳng ta cú thể dự phũng tụt huyết ỏp bằng cỏch tụn trọng chặt chẽ cỏc chỉ định, chống chỉ định của phương phỏp, cho SP truyền 500ml dung dịch Ringerlactat trước khi gõy tờ, khi thực hiện GTNMC cho SP nằm nghiờng trỏi để trỏnh tử cung đố vào tĩnh mạch chủ dưới và sau khi gõy tờ phải theo dừi sỏt để phỏt hiện, xử lý kịp thời cỏc tai biến của phương phỏp. GTNMC là phương phỏp an toàn đối với cỏc sản phụ bỡnh thường và cỏc sản phụ cú bệnh lý kốm theo.
4.3.3. Thay đổi về tim thai, cường độ cơn co tử cung, tần số cơn co tử cung.
Về tim thai:
Theo nghiờn cứu của một số tỏc giả thỡ sự giảm nhịp tim thai đó được ghi nhận vài phỳt sau khi bắt đầu GTNMC dựng Lidocain do sự ngấm thuốc tờ của cơ tim thai [3],[26]. Nhưng gần đõy trong một nghiờn cứu mự đụi với cỡ mẫu ở 60 sản phụ, người ta khụng thấy sự thay đổi đỏng kể nhịp tim thai sau khi GTNMC dựng Bupivacain hoặc Lidocain cú pha Adrenalin1/200000 [55].
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.15 cho thấy tần số tim thai trung bỡnh tại cỏc thời điểm T2, T3, T4, T5 sau khi GTNMC thay đổi rất ớt so với thời điểm trước khi GTNMC. Qua kết quả này cho chỳng ta thấy GTNMC khụng ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ớt đến tần số tim thai trong chuyển dạ. Ngoài ra, trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp tim thai đi kốm theo hạ huyết ỏp vỡ khi đú lưu lượng mỏu tử cung – rau thai giảm và ảnh hưởng trờn thai liờn quan tới thời gian hạ huyết ỏp: nhịp tim thai chậm sau 5 phỳt, thiếu Oxy mỏu
và toan chuyển hoỏ sau 10 phỳt [3]. Chỳng tụi nhận thấy, nguyờn nhõn thường gặp là do nằm ngửa gõy hội chứng chốn ộp động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm nhất là khi hạ huyết ỏp xảy ra đột ngột. Sự đỏp ứng của người mẹ khi hạ huyết ỏp bao gồm kớch thớch hệ giao cảm tạo ra nhịp tim nhanh và co thắt cỏc tĩnh mạch chủ yếu ở phần trờn thõn thể. Chớnh vỡ vậy, sau khi bơm thuốc tờ và thuốc giảm đau phải theo dừi sỏt nhịp tim thai và phải phõn biệt rừ nhịp tim thai chậm do thuốc, do chốn ộp tĩnh mạch chủ dưới , do thai suy hay do một nguyờn nhõn nào khỏc.
Về cơn co tử cung.
Theo một số nghiờn cứu, phương phỏp GTNMCcú tỏc dụng làm giảm CCTC nhưng cú thể tự hồi phục bằng Oxytocin ngoại sinh [19], [30], [65], [68]. Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.15, tần số và cường độ CCTC tăng dần theo cỏc giai đoạn của quỏ trỡnh chuyển dạ.
Số sản phụ khụng phải truyền Oxytocin trong nghiờn cứu là 60 SP chiếm tỷ lệ 66,3% mà CCTC vẫn tiến triển tăng dần. Số SP phải truyền Oxytocin chỉ chiếm 33,7%. Như vậy, cú thể núi GTNMC khụng làm giảm tần số và cường độ CCTC trong chuyển dạ hoặc ảnh hưởng khụng đỏng kể và cú thể điều chỉnh bằng truyền Oxytocin.
4.3.4.Mức độ phong bế vận động.
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ mức phong bế vận động độ 0 là 96,7%, mức phong bế độ 1 là 2,2%, độ 2 là 1,1% và khụng cú trường hợp nào phong bế vận động hoàn toàn. Trong đú, mức phong bế vận động độ 1 rơi vào nhúm SP cú thời gian lưu catheter > 3 giờ và mức phong bế vận động độ 2 rơi vào SP cú thời gian lưu catheter > 4 giờ. Kết quả này phự hợp với cỏc tỏc giả nước ngoài nghĩa là đối với bupivacain tỏc dụng phong bế vận động như sau [38],[39],[64]:
- Nồng độ 0,5%: phong bế vận động từng phần ngay ở liều đầu tiờn. - Nồng độ 0,25%: phong bế vận động hoàn toàn sau 4 giờ.
- Nồng độ 0,1- 0,125%: phong bế vận động sau 4 giờ. - Nồng độ 0,0625%: khụng phong bế vận động.
4.3.5. Tỏc dụng khụng mong muốn.
♦ Đau đầu.
Đau đầu là triệu chứng thần kinh mà cỏc sản phụ hay gặp. Thai nghộn cú thể là cơ hội cho những cơn đau đầu mới xuất hiện nhưng nú cũng cú thể xen kẽ trong cỏc bệnh đau đầu mạn tớnh. Do đú, khi sản phụ cú triệu chứng đau đầu chỳng tụi khai thỏc rừ về triệu chứng đau đầu bao gồm: thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, tớnh chất triệu chứng, tần xuất, dấu hiệu kốm theo...và cần phải thăm khỏm một cỏch toàn diện. Đau đầu trong GTNMC là do khi gõy tờ đó làm rỏch màng cứng và được chỳng tụi nghĩ đến khi cú cỏc triệu chứng sau [49], [53]:
- Xuất hiện sau khi GTNMC từ 8 đến 12 giờ.
- Cú liờn quan đến tư thế: thường xuất hiện khi SP đứng dậy, đau đầu giảm khi nằm vỡ khi SP đứng dậy, dịch nóo tuỷ thoỏt qua chỗ rỏch làm giảm ỏp lực dịch nóo tuỷ và gõy co kộo trờn màng nóo gõy đau.
- 50% cỏc trường hợp là đau đầu vựng trỏn, vựng chẩm cú kốm theo căng thẳng.
- Thường là đau đầu nhẹ, thoỏng qua hoặc dạng trung bỡnh, kộo dài từ 3 đến 5 ngày và dễ đỏp ứng với những thuốc giảm đau thụng thường.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.17, tỷ lệ đau đầu chiếm 2,2% và là những đau đầu thụng thường: nhức nửa bờn đầu, căng thẳng, mức độ
nhẹ và khụng điển hỡnh cỏc triệu chứng như trong y văn. Cỏc trường hợp này, đau đầu đều giảm khi uống thuốc giảm đau thụng thường và mất hẳn dưới một tuần. Một số nghiờn cứu cho rằng ở những SP sau sinh tỷ lệ đau đầu thụng thường cú thể chiếm đến 10% [47],[52].
♦ Đau lưng.
Đau lưng là triệu chứng cú thể gặp bất kỳ thời gian nào trong quỏ trỡnh mang thai và đau tăng lờn, nhiều hơn vào những thỏng cuối, chiếm 50% cỏc trưũng hợp [55]. Đau lưng sau sinh thường xảy ra dự cú gõy tờ hay khụng gõy tờ NMC và chỳng ta rất khú để cú thể phõn biệt đau lưng sau sinh thụng thường hay đau lưng là tỏc dụng phụ của phương phỏp. Theo nghiờn cứu của Butler và cộng sự, theo dừi trờn 300 SP cú GTNMC khi sinh về sự xuất hiện đau lưng sau sinh và đau lưng kộo dài sau 14 ngày ghi nhận rằng cú 30,7% cú đau lưng sau sinh và 8,5% đau lưng kộo dài trờn 14 ngày [41],[43]. Trỏi lại, Hewell và cộng sự năm 2001 nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng trờn 396 SP chia ra 2 nhúm cú gõy tờ và khụng gõy tờ, theo dừi xuất hiện đau lưng xuất hiện sau sinh ở 2 nhúm là như nhau [51]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 SP đau lưng sau sinh chiếm tỷ lệ 7,8% và đau giảm dần dưới 14 ngày mà khụng điều trị .
♦ Buồn nụn và nụn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 SP buồn nụn và nụn chiếm tỷ lệ 1,1%, khụng cú triệu chứng khỏc kốm theo. Trong trường hợp này chỳng tụi giải thớch để SP an tõm, bớt căng thẳng lo sợ, hướng dẫn SP hớt thở sõu và cho thở Oxy hỗ trợ. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn của tỏc giả Nguyễn Văn Chinh là 4,15% [2]. Trong GTNMC, chỳng tụi nhận thấy những nguyờn nhõn thường gõy buồn nụn và nụn là [37]:
- Hạ huyết ỏp: xảy ra cựng lỳc hoặc sau đú, buồn nụn và nụn thường kốm theo một chuỗi dấu hiệu cơ năng. Triệu chứng giảm đi sau khi ta điều chỉnh huyết ỏp ổn định.
- Mức độ vụ cảm khụng đủ thường gặp trong GTNMC để mổ lấy thai, rất ớt gặp trong GTNMC để giảm đau trong đẻ.
♦ Rột run
Rột run là tai biến thường gặp trong GTNMC để mổ lấy thai, ớt gặp trong GTNMC để giảm đau trong đẻ [58],[70]. Về nguyờn nhõn gõy rột run hiện nay chưa rừ ràng, tuy vậy, cỏc yếu tố thuận lợi như: lo õu, truyền dịch lạnh, nhiệt độ xung quanh khụng đủ cú thể làm cho tỷ lệ rột run tăng lờn. Xử trớ cho sản phụ thở oxy, ủ ấm hoặc tiờm tĩnh mạch Dolargal. Trong nghiờn cứu chỳng tụi cú một SP rột run chiếm tỷ lệ 1,1% sau khi được ủ ấm và trấn an tõm lớ, SP tự đỡ khụng phải dựng thuốc gỡ.
♦ Hạ huyết ỏp là khi huyết ỏp tối đa hạ dưới 90mmHg hoặc giảm trờn 20%-30% so với trị số huyết ỏp ban đầu [46]. Trong sản khoa loại trừ cỏc nguyờn nhõn gõy mất mỏu, nguyờn nhõn gõy hạ huyết ỏp chủ yếu do tư thế nằm ngửa của SP, gõy hội chứng chốn ộp vào tĩnh mạch chủ làm giảm lưu lượng mỏu trở về tim và gõy hạ huyết ỏp. Thụng thường, trong GTNMC thỡ tai biến hạ huyết ỏp khụng đỏng kể với sự phối hợp thuốc tờ nồng độ thấp với thuốc giảm đau trung ương. Theo nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Văn Chinh [2] tỷ lệ hạ huyết ỏp là 1,73%, của tỏc giả Phan Thị Hoà là 1,62% [10]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.21 khụng gặp trường hợp nào hạ huyết ỏp phải xử trớ.
♦ Rối loạn tiểu tiện.
Rối loạn tiểu tiện trong chuyển dạ và sau khi sinh bao gồm tiểu khú và bớ tiểu mà nguyờn nhõn cú thể do sự đau đớn của cỏc tạng vựng bụng dưới, do
đầu thai nhi chốn ộp vào bàng quang trong quỏ trỡnh chuyển dạ [47]. Những yếu tố trờn cựng phối hợp với GTNMC với thuốc tờ và thuốc giảm đau trung ương, mặc dự cỏc thuốc này sử dụng với nồng độ thấp nhưng cả 2 nhúm thuốc này đều cú thể gõy ra rối loạn tiểu tiện tuỳ theo liều lượng, nồng độ và cỏch sử dụng. Cỏch xử trớ là chườm ấm, chõm cứu hoặc đặt sonde bàng quang. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bị rối loạn tiểu tiện. Theo kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Văn Chinh tỷ lệ rối loạn tiểu tiện là 8,65% [2].
♦ Một số tỏc dụng khụng mong muốn và tai biến khỏc.
Ngoài cỏc biến chứng trờn, trong GTNMC với việc sử dụng dung dịch hỗn hợp thuốc tờ và thuốc giảm đau trung ương cũn cú thể gặp một số tai biến khỏc mặc dự trong nghiờn cứu của chỳng tụi chưa gặp nhưng cũng cần biết đến đề phũng và điều trị như [42],[68].
- Làm an thần và ức chế hụ hấp: là biến chứng đỏng sợ nhất của cỏc dẫn xuất của Morphin, ngăn ngừa bằng cỏch theo dừi chặt chẽ và giảm liều dựng.
- Rỏch màng cứng: chiếm tỷ lệ từ 0,5 đến 5% số chọc dũ đưa đến nguy cơ tờ tuỷ sống toàn bộ ảnh hưởng đến hụ hấp, tuần hoàn và đau đầu về sau.
- Làm cấp tớnh cỏc bệnh thần kinh cú trước: cần phải đỏnh giỏ hết sức cẩn trọng trước khi gõy tờ.
- Biến chứng thần kinh: theo y văn, biến chứng này chiếm khoảng 1/5000 ca GTNMC mà hầu hết là cỏc biến chứng nhỏ, tự khỏi mà khụng để lại di chứng [67],[70],[71]. Một số biến chứng thần kinh như sau:
* Tụ mỏu ngoài màng cứng: bệnh cảnh lõm sàng là cỏc triệu chứng của hội chứng chốn ộp tuỷ sống, tổn thương vựng dưới với cỏc dấu hiệu về yếu liệt, giảm hoặc mất cảm giỏc chi dưới kốm theo dấu hiệu thần kinh thực vật
như bớ tiểu hoặc giảm trương lực cơ vũng hậu mụn. Cỏc dấu hiệu này ban đầu cú thể chưa rừ nhưng dần dần tiến triển rừ rệt hơn. Trờn lõm sàng cần phải nghĩ đến khi cú sự phong bế vận động hoặc cảm giỏc kộo dài mà khụng giải thớch được, kết hợp với chụp X quang tuỷ sống, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ sẽ giỳp chẩn đoỏn chớnh xỏc. Khi cú chẩn đoỏn, phải điều trị khẩn cấp thường là phẫu thuật.
* Áp xe ngoài màng cứng: rất hiếm gặp với tần xuất là 1/500.000. Nguồn lõy nhiễm cú thể từ đường mỏu, trực tiếp từ nơi chọc dũ hoặc nhiễm trựng vựng lõn cận. Bệnh cảnh lõm sàng cũng cú chốn ộp tuỷ sống, xảy ra trong hoàn cảnh cú nhiễm trựng, cỏch xa nơi chọc dũ và diễn biến bỏn cấp. Chẩn đoỏn xỏc định dựa vào chụp cắt lớp tuỷ sống, chụp cộng hưởng từ và xột nghiệm vi trựng học. Đõy là tỡnh trạng khẩn cấp về nội khoa và ngoại khoa. Dự phũng vẫn là cỏch điều trị tốt nhất với việc tụn trọng chặt chẽ cỏc nguyờn tắc vụ trựng, cỏc chống chỉ định khi GTNMC.
* Tổn thương cỏc rễ thần kinh khi chọc dũ gõy dị cảm, mất cảm giỏc hoặc liệt nhẹ cỏc cơ mà thần kinh đú chi phối.
* Viờm màng nóo: thường là vụ trựng, dạng nhiễm trựng ớt thấy.
4.3.6. Sự hài lũng của sản phụ.
Sự hài lũng của sản phụ khi đỏnh giỏ về phương phỏp nghiờn cứu rất quan trọng, điều này cho chỳng tụi biết mức độ thành cụng của phương phỏp. Để đạt được kết quả mong muốn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: kỹ năng tư vấn, khả năng thực hiện kỹ thuật thành thạo, hiệu quả giảm đau, tỏc dụng phụ của phương phỏp, kỹ năng chăm súc, thỏi độ phục vụ, hiệu quả của chuyển dạ...Tất cả cỏc yếu tố đú đều gúp phần vào sự thành cụng của phương phỏp.
Sự thành cụng của phương phỏp sẽ đem lại sự hài lũng cho mỗi SP và ngược lại. Qua kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.22 cho chỳng ta thấy tỷ lệ hài
lũng của SP là 96% và khụng hài lũng là 4%. Đõy là kết quả rất cú ý nghĩa là nguồn động viờn, là bằng chứng về sự thành cụng của phương phỏp để chỳng tụi tiếp tục triển khai thực hiện phương phỏp này tại cỏc tỉnh trờn cả nước. Bờn cạnh đú vẫn cũn khoảng 4% sản phụ sau sinh chưa hài lũng về phương phỏp này. Dự tỷ lệ thấp nhưng vẫn núi lờn tầm quan trọng của khõu kỹ thuật và chất lượng của phương phỏp, vỡ vậy phương phỏp GTNMC vẫn cần phải được tiếp tục nghiờn cứu và theo dừi để đạt hiệu quả cao hơn nữa.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu thực hiện trờn 2 nhúm sản phụ, trong đú nhúm A gồm 90 trường hợp giảm đau trong chuyển dạ bằng phương phỏp gõy tờ ngoài màng cứng phối hợp Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2,5mcg/ml, nhúm B gồm 90 sản phụ khụng được giảm đau trong đẻ bằng gõy tờ ngoài màng cứng, chỳng tụi thu đuợc kết quả sau:
1. Hiệu quả của phương phỏp GTNMC.
- Theo thang điểm đau 100% sản phụ khụng đau và đau ớt, trong đú 21,1% hoàn toàn khụng đau đạt hiệu quả tối đa. Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đạt được 100% tốt và khỏ.