- Phẫu thuật sản phụ khoa. - Phẫu thuật tiết niệu.
- Phẫu thuật hai chi dưới [12], [13], [21], [27].
1.5.2. Chống chỉđịnh.
- Bệnh nhõn từ chối khụng muốn làm [12], [13], [27]. - Dị ứng thuốc tờ Lidocain, Bupivacain.
- Nhiễm trựng nặng toàn thõn
- Nhiễm trựng da vựng lưng nơi sẽ gõy tờ.
- Rối loạn huyết động hoặc cỏc rối loạn chức năng sống nặng khỏc.
- Tiểu cầu dưới 100000/mm3 hoặc PT <55% hoặc cú tiền sử mỏu khụng đụng.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
Là những sản phụ đẻ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương chia làm 2 nhúm: nhúm A gồm cỏc sản phụ được gõy tờ ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ, nhúm B (nhúm chứng) gồm cỏc sản phụ khụng gõy tờ ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ nhưng cú cỏc đặc điểm về độ tuổi, số lần sinh, trọng lượng thai (ước tớnh) tương đồng nhúm A.
2.1.1. Nhúm gõy tờ ngoài màng cứng (nhúm A).
- Gồm những sản phụ được gõy tờ giảm đau trong đẻ từ 01/04/2010 đến 30/06/2010 tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Cỏc sản phụ đến đẻ tại khoa sản BVPSTƯ cú đủ cỏc tiờu chuẩn sau: + Tuổi thai từ 38 – 41 tuần tớnh theo kỡ kinh cuối cựng (vũng kinh 28 -30 ngày) hoặc theo siờu õm 3 thỏng đầu.
+ Ngụi đầu.
+ Khung chậu bỡnh thường (khụng bất cõn xứng giữa khung chậu và thai nhi).
+ Chuyển dạ đầu giai đoạn tớch cực (khi cổ tử cung mở 3 cm). + Cỏc xột nghiệm cơ bản trong giới hạn bỡnh thường.
+ Cỏc sản phụ cú yờu cầu làm giảm đau trong đẻ.
Tiờu chuẩn loại trừ
- Tuổi thai dưới 38 tuần và trờn 41 tuần.
- Sản phụ đang nhiễm trựng toàn thõn, nhiễm trựng vựng thắt lưng nơi gõy tờ.
- Bệnh rối loạn đụng mỏu.
- Dị ứng thuốc tờ Lidocain, Bupivacain.
- Cỏc sản phụ khụng cú yờu cầu giảm đau trong đẻ, khụng đồng ý tham
gia vào nghiờn cứu.
2.1.2. Nhúm khụng gõy tờ NMC (nhúm B).
Gồm những sản phụ đẻ tại khoa Đẻ bệnh viờn Phụ Sản Trung Ương trong thời gian từ 01/04/2010 đến 30/6/2010, khụng GTNMC để giảm đau trong đẻ. Với mỗi sản phụ được gõy tờ ngoài màng cứng chỳng tụi chọn ngẫu nhiờn một sản phụ khụng gõy tờ ngoài màng cứng cú đầy đủ cỏc điều kiện sau:
- Cỏc sản phụ cú đủ tiờu chuẩn lựa chọn giống nhúm A. - Khụng yờu cầu giảm đau bằng GTNMC.
- Cựng nhúm tuổi, số lần sinh, trọng lượng thai (uớc tớnh), cựng thời điểm với nhúm nghiờn cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu. 2.2.1.Thiết kế nghiờn cứu: 2.2.1.Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng cú nhúm chứng.
2.2.2.Cỡ mẫu nghiờn cứu:
Lựa chọn cỡ mẫu cho nghiờn cứu dựa trờn cụng thức:
[ ] 2 2 1 2 / 1 ) ( ) ( 2 B A B B A A B A p p q p q p Z pq Z n n − + + = = −α −β Trong đú:
nA: Cỡ mẫu tối thiểu của nhúm GTNMC (nhúm can thiệp) nB: Cỡ mẫu tối thiếu của nhúm khụng GTNMC (nhúm chứng) α: Là sai lầm loại 1. Lấy α =0,05
β: Là sai lầm loại 2. Lấy β = 0,1
pA: Tỷ lệ đẻ thường ở nhúm GTNMC. qA = 1- pA pB: Tỷ lệ đẻ thường ở nhúm khụng GTNMC. qB =1 - pB
p: Tỷ lệ để thường chung của 2 nhúm. q=1- p
2 ) p p ( p 2 B A + =
Theo nghiờn cứu của Phan Thị Hũa 2007 [10], tỷ lệ đẻ thường của nhúm GTNMC là 0,74, tỷ lệ đẻ thường ở nhúm khụng GTNMC là 0,57.
Ta cú nA = nB = 88,47.
Vậy cỡ mẫu tối thiếu cho mỗi nhúm nghiờn cứu là 89 lấy trũn 90.
2.3. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu. 2.3.1. Chuẩn bị nhõn lực. 2.3.1. Chuẩn bị nhõn lực.
- Bỏc sĩ sản khoa thực hiện lựa chọn đối tượng nghiờn cứu, theo dừi sản phụ về mặt sản khoa.
- Nữ hộ sinh được hướng dẫn tư vấn tại phũng đẻ, giỳp đỡ sản phụ trong quỏ trỡnh chuyển dạ.
- Bỏc sĩ gõy mờ hồi sức thực hiện gõy tờ ngoài màng cứng, theo dừi sản phụ về mặt GMHS.
2.3.2. Cỏc cụng cụ trong quỏ trỡnh nghiờn cứu
- Bảng thu thập số liệu: bao gồm bộ cõu hỏi cú sẵn, ghi lại những
biến số và kết quả trong quỏ trỡnh nghiờn cứu.
- Dụng cụ theo dừi chuyển dạ: mỏy monitor theo dừi sản phụ, mỏy monitor sản khoa theo dừi thai.
- Dụng cụ gõy tờ NMC: Bộ gõy tờ NMC vụ trựng gồm: + Áo mổ 01 cỏi + Găng vụ trựng 01 đụi + Kẹp sỏt trựng 01 cỏi + Gạc vụ trựng 05 cỏi + Toan cú lỗ 01 cỏi
+ Bộ dụng cụ GTNMC 01 bộ (Loại của B-Braun trong đú cú sẵn 1 xy lanh 20, 1 xy lanh 10ml và 1 xy lanh 5ml).
- Thuốc và dịch truyền:
Thuốc tờ tại chỗ: Lidocain 2%, 10ml. Nơi sản xuất: Hungari Thuốc dựng trong gõy tờ NMC:
+ Bupivacaine 0,5% 10ml. Nơi sản xuất: Hà lan. + Fentanyl 100mcg/ 2ml. Nơi sản xuất: Hà lan. Thuốc sỏt trựng: cồn 700, cồn iod 1%.
Thuốc cấp cứu:
+ Epherdrin 10mg, 1ml. + Adrenalin 1mg, 1ml. + Atropin 0,25 mg, 1ml.
* Thước đo độ đau VAS.
Hỡnh tượng thứ 1 E (tương ứng từ 0 – 1) : khụng đau 2 D 1 – 3 : đau nhẹ 3 C 4 – 6 : đau vừa 4 B 6 – 8 : rất đau (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
5 A 8 – 10 : đau khụng chịu được nữa - Dựa vào thang điểm VAS đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau cỏc mức theo Oates:
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm + Khỏ : Từ 2,5 đến 4,0 điểm
+ Trung bỡnh : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kộm : Từ 7,5 đến 10 điểm
2.3.3. Phương phỏp tiến hành
1- Giải thớch và chuẩn bị sản phụ, đỏnh giỏ cỏc chỉ số sinh tồn, kiểm tra
cỏc xột nghiệm thường qui, cỏc yếu tố đụng mỏu.
3- Mời bỏc sĩ GMHS thực hiện gõy tờ NMC tại phũng đẻ. 4- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biờn.
5- Chuẩn bị thuốc Bupivacain và bộ dụng cụ. 6- Đặt tư thế sản phụ để gõy tờ NMC.
- Đặt tư thế sản phụ nằm nghiờng trỏi, đầu cỳi, lưng cong tối đa, hai cẳng chõn ộp vào đựi, hai đựi co ộp sỏt vào bụng hoặc ngồi thừng chõn, đầu cỳi, lưng cong. Cú nữ hộ sinh phụ giữ sản phụ.
7- Bỏc sỹ gõy tờ rửa tay , mặc ỏo vụ trựng, đi găng thực hiện GTNMC: + Sỏt trựng vựng lưng 1lần bằng cồn iụd 1%, 2 lần cồn 70o.
+Trải săng vụ khuẩn, săng lỗ vào vị trớ định gõy tờ. + Xỏc định vị trớ gõy tờ: ngang mức L3-4 hoặc L2-3.
+ Gõy tờ tại chỗ chọc kim vào khe liờn đốt, chọc kim Touchy, xỏc định kim vào khoang NMC bằng phương phỏp mất sức cản trờn pớt tụng.
8- Thuốc và liều dựng:
• Liều test catheter NMC 3ml lidocain 2% (bắt buộc) + Adrenalin1/200000. Đồng thời hỏi sản phụ xem cú cảm giỏc gỡ khỏc lạ như vị đắng ở họng, hoa mắt, thoỏng chúng mặt… Theo dừi xem sản phụ cú nhịp tim nhanh lờn khụng? Nếu thuốc bị tiờm vào tĩnh mạch thỡ
Tư thế ngồi Tư thế nằm nghiờng Tư thế của GTNMC
cú thể thấy nhịp tim nhanh lờn ngay trong vũng 30 giõy. Sau khi tiờm theo dừi mạch, huyết ỏp sản phụ ổn định và kiểm tra giơ hai chõn lờn cao bỡnh thường thỡ bơm hỗn hợp dung dịch gồm : Bupivacain 0,1% + 50mcg Fentanyl với liều từ 5ml. Khi sản phụ đau trở lại tiờm ngắt quóng 3- 5ml hỗn hợp dung dịch Bupivacain 0,1% + 2,5mcg Fentanyl. Cỏch pha hỗn hợp dung dịch Bupivacain 0,1% + 2,5mcg Fentanyl: 4ml Bupivacain 0,5%.
1ml Fentanyl 100mcg/2ml.
15ml dung dịch Natriclorua 0,9%. → Được tổng 20ml hỗn hợp dung dịch.
• Sau sổ thai và cần khõu TSM tiờm 5ml Lidocain 2% + 1ml Fentanyl 50mcg.
9- Theo dừi sau khi làm thủ thuật, trước khi đẻ:
- Theo dừi mạch, huyết ỏp sản phụ 5- 10 phỳt/lần, tỡnh trạng ức chế vận động hai chõn, tỏc dụng giảm đau khi cú cơn co tử cung và tỡnh trạng toàn thõn của sản phụ.
- Theo dừi sản khoa : Cơn co tử cung (tần số, cường độ), tim thai, tương quan giữa tim thai và cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngụi thai…
- Tỏc dụng khụng mong muốn của GTNMC: run, rột run, buồn nụn, nụn, tụt huyết ỏp…
- Đỏnh giỏ sự hài lũng: hỏi ý kiến sản phụ sau khi hoàn tất cuộc đẻ và về buồng hậu sản.
10- Khi cần phải mổ đẻ chỳng tụi tiờm thờm 20ml Lidocaine 2% + 1ml
Fentanyl 50mcg (tại phũng mổ hoăc tại khoa đẻ).
12- Theo dừi sau đẻ ở phũng đẻ và phũng bệnh để phỏt hiện cỏc tỏc dụng khụng mong muốn và tai biến của phương phỏp GTNMC, tai biến sản khoa: - Bớ đỏi, đau đầu, biến chứng nhiễm trựng hoặc tụ mỏu khoang NMC (tỡnh trạng toàn thõn và tỡnh trạng cảm giỏc, vận động hai chõn…)
2.4. Cỏc biến số và định nghĩa cỏc biến dựng trong nghiờn cứu.
1- Tuổi sản phụ.
2- Nghề nghiệp của sản phụ (tự do, cỏn bộ cụng nhõn viờn, làm ruộng). 3 - Số lần sinh của sản phụ ( con so, con rạ). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4 - Thời gian xuất hiện giảm đau sau khi GTNMC (< 5 phỳt, 5- 10 phỳt, > 10phỳt).
5 - Lượng thuốc giảm đau đó dựng: là tổng lượng thuốc dựng trong cả quỏ trỡnh chuyển dạ bao gồm liều khởi đầu và liều duy trỡ (đơn vị là ml).
6 - Thang điểm đau theo VAS (0 điểm; 1,- 3 điểm; 4- 6 điểm; 7- 8 điểm; 9- 10 điểm).
- Mức độ đau: đỏnh giỏ theo thang điểm VAS [22], [30], [70].
Bảng 2.1: Mức độ đau theo thang điểm VAS
Mức độ đau Điểm VAS
Khụng đau 0
Đau nhẹ 1- 3
Đau vừa 4- 6
Đau nhiều 7- 8
7- Hiệu quả giảm đau
* Dựa vào thang điểm VAS đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau cỏc mức theo Oates [22], [30].
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm + Khỏ : Từ 2,5 đến 4,0 điểm
+ Trung bỡnh : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kộm : Từ 7,5 đến 10 điểm. 8 - Thời gian chuyển dạ tớch cực. 9- Thời gian sổ thai của sản phụ.
10- Cỏch thức đẻ (đẻ thường, đẻ forceps, mổ lấy thai). 11- Lý do đẻ forceps (thai suy, mẹ rặn yếu).
12- Lý do mổ lấy thai (thai suy, ngụi khụng lọt, CTC khụng tiến triển). 13- Chỉ số Apgar của trẻ sau 1 phỳt-5phỳt (≤ /7điểm, > 7/7 điểm).
- Đỏnh giỏ chỉ số Apgar trẻ sơ sinh ở phỳt thứ nhất, thứ 5 sau đẻ [16],[27].
Bảng 2.2: Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh.
Điểm
Chỉ số 0 1 2
Nhịp tim 0 - rời rạc < 100 lần/1’ > 100lần/1’
Nhịp thở 0 – ngỏp Rối loạn Đều
Màu sắc da Trắng Tớm Hồng hào
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bỡnh thường
Tổng số điểm: ≤ 7 điểm : Cú ngạt.
> 7 điểm : Khụng ngạt.
14- Số sản phụ phải truyền Oxytocine (khụng truyền, phải truyền). 15- Thay đổi về mạch, huyết ỏp tối đa (HATĐ), huyết ỏp tối thiểu (HATT) tại cỏc thời điểm: ngay trước khi GT, sau khi GT: 5 phỳt, 10 phỳt, 15 phỳt, 20 phỳt, 25 phỳt, 30 phỳt, 1 giờ, 2giờ, 3 giờ và trờn 3 giờ.
16- Cơn co tử cung (tần số, cường độ) tại 5 thời điểm: T1: Thời điểm trước khi gõy tờ.
T2: Thời điểm sau khi gõy tờ 30 phỳt. T3: Thời điểm khi CTC mở 8 cm. T4: Thời điểm khi CTC mở hết. T5: Thời điểm sản phụ rặn đẻ.
17- Tim thai: theo dừi tại 5 thời điểm như CCTC. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
18- Mức độ phong bế vận động (độ 0, độ 1, độ 2, độ 3). - Mức độ phong bế vận động theo Bromage [28], [29].
Bảng 2.3: Mức độ phong bế vận động theo Bromage.
Tiờu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận động
Cử động tự do hai chõn, bàn chõn. Độ 0 Đủ gập gối lại, hai bàn chõn cử động tự do. Độ 1
Khụng gập được gối, hai bàn chõn cũn cử
động tự do. Độ 2
19- Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn và cỏch xử trớ [37], [38], [39].
- Tụt huyết ỏp: được xỏc định khi HA tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm 20- 30% trị số HA ban đầu (loại trừ tụt HA do những nguyờn nhõn khỏc) [2].
Xử trớ: + Cho SP nằm nghiờng trỏi. + Thở oxy.
+ Truyền dịch.
+ Nếu khụng kết quả cú thể dựng thờm thuốc vận mạch như ephedrin, noradrenalin..
- Buồn nụn và nụn:
+ Hướng dẫn sản phụ hớt thở sõu. + Cú thể cho sản phụ thở oxy.
+ Nõng huyết ỏp (nếu nguyờn nhõn gõy nụn là do tụt huyết ỏp).
+ Nếu khụng đỡ thỡ tiờm tĩnh mạch Primperam 10mg
- Đau đầu:
+ Chọc kim cỡ nhỏ ≥ 17 hoặc kim đầu bỳt chỡ. + Hạn chế ngồi dậy sớm.
+ Truyền dịch.
+ Thuốc giảm đau Paracetamol.
+ Cafein tiờm tĩnh mạch 200- 300 cỏch 3 giờ nếu khụng đỡ (cú thể uống cafờ).
+ Nếu tất cả cỏc biện phỏp trờn khụng đỡ thỡ làm thủ
thuật Blood patch (tiờm 15 ml mỏu tự thõn của sảu phụ vào khoang NMC phớa trờn chỗ gõy tờ một
- Rột run:
+ Ủ ấm, truyền dịch ấm.
+ Pethidin 50mg tiờm tĩnh mạch hoặc
+ Clonidin (Captapressen) 0,05mg (1/3 ống) tiờm tĩnh mạch.
- Bớ tiểu:
+ Chuờm ấm vựng hạ vị. + Chõm cứu.
+ Nếu khụng đỡ thỡ đặt sond bàng quang. - Một số tỏc dụng khỏc: đau lưng, ngứa, nổi mẩn...
20- Sự hài lũng của sản phụ (hài lũng, khụng hài lũng) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5. Xử lý số liệu.
- Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Epi- info 6.0 - Cỏc chỉ số được biểu hiện bằng số trung bỡnh ± độ lệch chuẩn. - Phộp kiểm test T để kiểm định cỏc giỏ trị trung bỡnh.
- Phộp kiểm χ2 để kiểm định cỏc tỉ lệ.
- Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
- Để loại trừ sai số: sai số chọn mẫu thực hiện đỳng tiờu chuẩn chọn mẫu và tiờu chuẩn loại trừ.
2.6. Đạo đức trong nghiờn cứu
Đề tài được sự đồng ý và cho phộp của bộ mụn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội và ban giỏm đốc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Được sự đồng ý tham gia nghiờn cứu của sản phụ. Cỏc thụng tin nghiờn cứu được giữ bớ mật.
Đảm bảo tớnh trung thực trong thu thập và xử lý số liệu. Tư vấn đầy đủ cho sản phụ và người nhà khi cần.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Từ 01/04/2010 đến 30/06/2010 tại khoa Đẻ BVPSTƯ chỳng tụi đó thực hiện nghiờn cứu 180 sản phụ được chia làm 2 nhúm (nhúm A= 90) và (nhúm B=90).
Kết quả thu thập và được phõn tớch như sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu 3.1.1. Tuổi sản phụ. 3.1.1. Tuổi sản phụ. Bảng 3.1: Tuổi của sản phụ Tuổi sản phụ Nhúm A Nhúm B Chung Trung bỡnh 28,04 28,33 28,20 Độ lệch chuẩn 4,21 4,75 4,48 p > 0,05
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh chung của 2 nhúm nghiờn cứu là 28,20 ± 4,48. Tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 42. Sự khỏc biệt giữa tuổi trung bỡnh của 2 nhúm nghiờn cứu là khụng cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 95%.
3.1.2. Nghề nghiệp. Bảng 3.2: Nghề nghiệp cuả sản phụ Bảng 3.2: Nghề nghiệp cuả sản phụ Nhúm A Nhúm B Chung Nghề nghiệp n % n % n % Tự do 28 31,1 29 32,2 57 31,7 CBCNVC 56 62,2 52 57,8 108 60 Làm ruộng 6 6,7 9 10 15 8,3 Tổng số 90 100 90 100 180 100 p> 0,05
Nhận xột: Nghề nghiệp của 2 nhúm khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 95%.
3.1.3. Số lần sinh 62,2% 62,2% 37,8% Con so Con rạ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ số lần sinh của cỏc sản phụ. Nhận xột:
- Tỷ lệ sinh con so lớn hơn tỷ lệ sinh con rạ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa