Trờn cơn co tử cung
Tỏc dụng trực tiếp trờn cơn co tử cung khụngđỏng kể [19], [30], [65], [68]. • GTNMC cú thể làm giảm cơn co tử cung nhưng cú thể tự hồi phục hoặc
điều chỉnh bằng truyền Oxytocine ngoại sinh.
• Cơn co tử cung giảm thường là thứ phỏt do ỏp huyết giảm (chốn ộp tĩnh mạch hoặc động mạch).
• Nghiờn cứu cho thấy rằng sự giảm stress và mệt mỏi đưa đến sự cải thiện về động học của tử cung và giảm sức cản ở CTC. Sự giảm hoạt động của cơn co tử cung (từ 10 đến 20 phỳt) cú thể điều chỉnh bằng cỏch truyền oxytocine.
Trờn cổ tử cung
Theo y văn thế giới, bằng cỏch ức chế luồng dẫn truyền thần kinh, giảm lo lắng và đau đớn cho sản phụ, GTNMC cú tỏc dụng chống co thắt vựng CTC làm giảm sức đề khỏng, giỳp CTC mềm, dễ gión và do đú rỳt ngắn thời gian chuyển dạ.
Tỏc dụng trờn CTC nổi bật ở sự giảm sức cản CTC. Tỏc dụng này thấy rừ nhất khi GTNMC cú chất lượng tốt (T10 – L3), khụng ảnh hưởng quỏ mức đến cỏc sợi thần kinh vận động với cỏc liều thuốc tờ giảm đau tại chỗ (Bupivacain ≤ 0,25%). Trương lực đoạn dưới rất quan trọng và phải được bảo tồn để duy trỡ sự bỡnh chỉnh tốt của đầu thai nhi. Sự mềm mại và gión nở đều đặn của CTC cũng như điểm tựa của ngụi thai phải được đỏnh giỏ khi khỏm sản khoa lỳc cú cơn co.
Nhược điểm của sự giảm đau trờn CTC thường là do GTNMC khụng lan tỏa rộng trờn cỏc đoạn thần kinh. Nồng độ Bupivacaine ớt khi là nguyờn nhõn. Lỳc đú cần phải khỏm lõm sàng lại, xỏc định lại cỏc đoạn thần kinh được giảm đau, tớnh chất đối xứng và điều chỉnh sự giảm đau bằng cỏch bơm lại hướng về cỏc vựng chưa được giảm đau. Khi khỏm lõm sàng CTC khụng cũn thấy đau sẽ làm cho CTC gión nở rất nhanh. Nếu GTNMC tốt, mà CTC vẫn cũn phự nề hoặc phự nề vẫn tăng lờn là dấu hiệu chứng tỏ cú sự đẻ khú.
Tất cả sự bất thường về CTC chứng tỏ cú sự giảm động lực của cơn co tử cung tử cung hoặc đầu thai nhi bỡnh chỉnh khụng tốt, hoặc bất xứng khung chậu thai nhi.
Trờn giai đoạn II của chuyển dạ và thỡ sổ
Giai đoạn II của chuyển dạ bao gồm đầu di chuyển qua đỏy chậu và sổ thai
Trở ngại cơ học cần vượt qua
• Khung chậu xương ớt co gión: đầu thai nhi phải bỡnh chỉnh để lọt. • GTNMC cú thể làm giảm trương lực cỏc cơ nõng vựng TSM • Chỗ nỳt nối TSM – õm hộ
• Cỏc trở ngại thuộc lớp cơ cú vai trũ là hướng dẫn đầu di chuyển và hướng đầu ngửa ra dưới khớp xương vệ, và vượt qua cỏc trở ngại này càng dễ khi đầu được hướng thế nào cho cỏc đường kớnh càng giảm đi.
Cung cấp năng lượng để sổ thai
• Cơn co tử cung: cú thể tăng cường bằng cỏch dựng oxytocine
Co thắt đồng bộ và nhịp nhàng giữa cỏc cơ thành bụng và cơ hoành, làm tăng ỏp lực của tử cung sẽ tỏc động lờn quỏ trỡnh sổ thai
Sự giảm đau bằng GTNMC cú thể làm rối loạn cỏc bước trờn
Khi di chuyển qua đỏy chậu, ỏp lực để tống thai nhi chỉ được cung cấp bằng cơn co tử cung, nếu khụng cú sức đẩy tự nhiờn này thỡ giai đọan II sẽ kộo dài.
Lỳc sổ thai, cơn rặn khụng phải được khởi động bằng đau vựng TSM, cơn rặn phải được người nữ hộ sinh điều khiển lỳc cú cơn co.
Sức rặn cú thể khụng đủ do thành bụng kộm trương lực, do sự co thắt cơ hoành theo ý muốn bị giảm đi.
Thỡ sổ thai kộo dài ảnh hưởng nhiều đến tỡnh trạng sơ sinh, do đú, người ta hỗ trợ để sổ thai bằng forceps hoặc giỏc hỳt. Hơn nữa, giỳp sinh trong điều kiện tầng sinh mụn được chuẩn bị tốt là một thuận lợi của GTNMC, ớt gõy tổn thương cho thai nhi và sản phụ. Đồng thời trong khi kiểm tra tử cung sau sinh và khõu tầng sinh mụn thỡ khụng cần thờm cỏc phương phỏp giảm đau khỏc.
. Sự phối hợp cơn rặn và cơn co tử cung rất quan trọng, do đú sự chuẩn bị cho sản phụ rặn cú tầm quan trọng đặc biệt.
Tỏc dụng cú lợi của GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ
So với gõy tờ tủy sống và gõy mờ toàn thõn thỡ GTNMC cú nhiều ưu điểm như: ớt ảnh hưởng hụ hấp, tỷ lệ tụt huyết ỏp thấp, dễ kiểm soỏt quỏ trỡnh giảm đau, cú thể giảm đau kộo dài qua catheter, ớt đau đầu, ớt phong bế vận động [5],[42],[51]…
Trong quỏ trỡnh chuyển dạ:
• Giảm đỏng kể sự tăng thụng khớ lỳc cú cơn co tử cung. • Giảm catecholamine và ổn định huyết ỏp.
Cỏc tỏc dụng này rất đặc biệt hữu ớch ở sản phụ nhạy cảm với những sự thay đổi do đau gõy ra, vớ dụ những sản phụ bị bệnh tim, bị tăng huyết ỏp trong thai kỳ, thiểu năng hụ hấp, suyễn và tiểu đường.
GTNMC khụng làm giảm lưu thụng động mạch tử cung trừ trường hợp bị tụt huyết ỏp. Ở sản phụ khụng cú bệnh lý đi kốm, cú sự tăng lưu lượng động mạch tử cung khoảng 35% lỳc chuyển dạ cú GTNMC và 77% ở sản phụ nhiễm độc thai. Điều này cú được do GTNMC tạo ra sự phong bế giao cảm [24], [69], [70].
Tỏc dụng khụng mong muốn của GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ
Những tỏc dụng khụng mong muốn của GTNMC cũng là tai biến biến chứng của phương phỏp này, bao gồm: hạ HA, run, buồn nụn, nụn, đau đầu, đau lưng, bớ tiểu, ức chế hụ hấp thai nhi,…Tuy nhiờn, cỏc biến chứng này cú thể dự phũng được bằng một quy trỡnh kỹ thuật chặt chẽ và tụn trọng cỏc chống chỉ định [6],[20],[21],[24],[43],[69],[70],[71].
1.4.4.Thuốc dựng trong GTNMC.
1.4.4.1. Bupivacain (Marcain).
- Bupivacain là thuốc tờ tại chỗ thuộc nhúm amino amid là dẫn chất của mepivacain [2], [18], [22], [23],[24], [27], [29]. Hệ số phõn ly là 8,1, hệ số phõn bố giữa n- heptan và nước là 3 và tỉ lệ gắn vào protein huyết tương là 95%.
- Cụng thức hoỏ học: C4H9
● Hoạt tớnh của thuốc:
- Bupivacain là một thuốc tờ tại chỗ mạnh gấp 4 lần so với lidocain, cú tỏc dụng kộo dài gấp 5 lần so với lidocain (2 đến 3 giờ).
- Bupivacain tạo ra một ức chế thần kinh khụng đồng đều đặc trưng bằng ức chế cảm giỏc cú thể phối hợp hoặc khụng phối hợp với ức chế vận động.
● Dược động học.
- Cỏc chỉ số dược động học:
+ Sự phõn bố của Bupivacain xảy ra nhanh và tuõn theo mụ hỡnh 3 khoang: nửa thời gian phõn bố (T/2α) là 0,045 giờ, nửa thời gian bỏn thải (T/2β) là 3,5 giờ.
+ Hệ số đào thải huyết tương của nú phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan là 0,47 lớt/ phỳt.
+ Chuyển hoỏ: chuyển hoỏ của bupivacain xảy ra chủ yếu ở gan, thải trừ ra nước tiểu dưới dạng khụng đổi.
- Độc tớnh: CH3 CH3 N – C H O N
Độc tớnh toàn thõn của Bupivacain khụng chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà cũn phụ thuộc vào thời gian để đạt được đậm độ đú.
+ Trờn thần kinh trung ương: ngưỡng độc trờn hệ thần kinh trung ương của Bupivacain là rất thấp. Cỏc biểu hiện đầu tiờn như chúng mặt, choỏng vỏng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương là 1,6μg/ml, co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4μg/ml.
+ Trờn tim: Bupivacain cú độc tớnh trờn tim mạnh hơn Lidocain 15 đến 20 lần do ức chế sự chạy vào nhanh của ion Na. Trong nhiều nghiờn cứu trờn động vật cú thai thấy rằng, tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ Bupivacain thấp hơn nhiều so với cỏc động vật khụng cú thai. Tớnh tăng nhạy cảm của tim với thuốc tờ cú thể là do progesterone gõy ra [27].
●Liều dựng: 1- 1,2mg/kg, tối đa 2mg/kg.
1.4.4.2. Fentanyl.
- Fentanyl là một trong cỏc dẫn xuất của họ morphin, cú tỏc dụng giảm đau trung ương. [2], [13], [14],[17],[22].
- Cụng thức hoỏ học:
● Dược động học:
- Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khỏc nhau. Khi uống thuốc hấp thu nhanh qua ống tiờu hoỏ bằng khuếch tỏn thụ động vào mỏu rồi đến hệ thống tĩnh mạch cửa, đến gan và được phõn huỷ tại đõy. - Phõn bố và thải trừ: CH3CH2CON │ C6H5 N – CH2CH2C6H5
+ Fentanyl phõn phối nhanh ở những khu vực cú nhiều tuần hoàn như: nóo, thận, tim… và giảm dần ở cỏc khu vực ớt tuần hoàn.
+ Thuốc cú thời gian bỏn đào thải (T/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, 2 giờ ở trẻ em.
+ Thuốc cú tỏc dụng nhanh và ngắn. Khi dựng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gõy hiện tượng tớch lũy và tỏi phõn phối dẫn đến cú thể gõy ức chế hụ hấp. Khả năng liờn kết với protờin huyết tương (albumin) 65- 80%. + Hệ số phõn ly là 8,4, thể tớch phõn phối là 4lớt/ kg ở người lớn.
- Chuyển hoỏ và thải trừ: thuốc được chuyển hoỏ chủ yếu ở gan 70- 80% và đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoỏ khụng hoạt động và 6% dưới dạng khụng thay đổi, một phần qua mật.
● Dược lực học:
- Tỏc dụng trờn thần kinh trung ương:
+ Khi tiờm tĩnh mạch thuốc cú tỏc dụng giảm đau sau 30 giõy, tỏc dụng tối đa sau 3 phỳt và kộo dài khoảng 20- 30 phỳt ở liều nhẹ và duy nhất. Tiờm bắp tỏc dụng giảm đau kộo dài khoảng 120 phỳt.
+ Thuốc cú tỏc dụng giảm đau mạnh hơn morphin từ 50- 100 lần [14]. - Tỏc dụng trờn tim mạch: thuốc rất ớt tỏc dụng trờn tim mạch và huyết động. - Tỏc dụng trờn hụ hấp:
+ Fentanyl gõy ức chế hụ hấp ở liều điều trị, làm giảm tần số thở, giảm thể tớch khớ lưu thụng khi dựng liều cao. Khi dựng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gõy co cứng cơ hụ hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở.
+ Thuốc gõy tăng trương lực cơ. - Cỏc tỏc dụng khỏc:
+ Gõy buồn nụn, nụn nhưng ớt hơn morphin. + Tăng ỏp lực đường mật.
+ Gõy tỏo bún, bớ đỏi và giảm ho… ● Đường dựng và liều lượng:
- Đường dựng: cú thể tiờm bắp, tiờm tĩnh mạch, khoang tuỷ sống, khoang NMC.
- Liều dựng: trong GTNMC cú thể kết hợp với bupivacain với liều 1,2- 2μg/kg.
1.5. Chỉđịnh, chống chỉđịnh của phương phỏp 1.5.1. Chỉđịnh