Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp 1 ,2 ,3 . Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân 3 . Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này 4 ,5 . Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị 1 ,2 ,3 ,6 . Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ 1 ,2 ,3 . Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn đang tiếp tục được phát triển. Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu 7 . Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê 8 . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật. Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai tr là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát 9 . Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ không c n cơn ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua 10 . Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng ng ng th hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019. 2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes. 3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HC Y H NI PH TH QUNH ANH ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có QUá PHáT AMYDAL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát hội chứng ngừng thở ngủ 1.1.1 Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở ngủ giới Việt Nam 1.1.2 Đại cương giấc ngủ 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, hậu hội chứng ngừng thở tắc nghẽn trẻ em 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 11 1.2.3 Hậu hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn trẻ em 18 1.3 Chẩn đoán hội chứng ngừng thở tắc nghẽn trẻ em 20 1.3.1 Lâm sàng 20 1.3.2 Cận lâm sàng 25 1.3.3 Chẩn đoán 33 1.4 Điều trị hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn trẻ em 34 1.4.1 Điều trị nội khoa thuốc 34 1.4.2 Điều trị phẫu thuật 38 1.4.3 Điều trị không phẫu thuật 43 1.4.4 Các phương pháp điều trị khác 44 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 45 2.1.2 Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA phát 45 2.1.3 Chẩn đoán hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ 46 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2 Phương pháp nghiên cứu 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2 Công thức t nh cỡ mẫu 48 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 49 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 54 2.3 Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu 58 2.3.1 Thăm khám lâm sàng 58 2.3.2 Khám Tai- M i- Họng 59 2.3.3 Đo đa k hô hấp ngủ 62 2.3.4 Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA 64 2.4 Xử l số liệu 67 2.5 Đạo đức nghiên cứu 68 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 Đặc điểm lâm sàng đa k hô hấp trẻ có Amydal phát mắc OSAS 69 3.1.1 Đặc điểm chung 69 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 72 3.1.3 Đặc điểm đa k hô hấp ngủ 78 3.1.4 Các mối tương quan 81 3.2 Đánh giá kết điều trị thuốc kháng Leukotrienes 86 3.2.1 Thay đ i triệu chứng lâm sàng 86 3.2.2 Thay đ i đa k hô hấp ngủ 91 3.3 Đánh giá kết sau phẫu thuật 92 3.3.1 Thay đ i triệu chứng lâm sàng 92 3.3.2 Thay đ i đa k hô hấp ngủ 97 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm đa k hô hấp ngủ trẻ em có Amydal phát bị OSAS 99 4.1.1 Đặc điểm chung 99 4.1.2 Đặc điểm triệu chứng 109 4.1.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể 116 4.1.4 Đặc điểm đa k hô hấp 118 4.1.5 Một số mối liên quan với số ngừng thở, giảm thở AHI mức độ nặng hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ 122 4.2 Đánh giá mức độ cải thiện OSAS sau điều trị thuốc kháng Leukotrienes 126 4.3 Đánh giá mức độ cải thiện OSAS sau phẫu thuật cắt Amydalnạo VA 132 KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ 145 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm SSS 56 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học 69 Bảng 3.2 Phân bố giới 70 Bảng 3.3 Phân bố nhóm tu i 70 Bảng 3.4 Mức độ xuất triệu chứng ban đêm 72 Bảng 3.5 Mức độ xuất triệu chứng ban ngày 73 Bảng 3.6 Mức độ xuất triệu chứng giảm ý 73 Bảng 3.7 Mức độ xuất triệu chứng tăng động 74 Bảng 3.8 Đặc điểm ngủ ngáy 75 Bảng 3.9 Phân độ Amydal theo nhóm tu i 76 Bảng 3.10 Phân độ VA theo nhóm tu i 77 Bảng 3.11 Phân độ mallampati 77 Bảng 3.12 Phân độ AHI 78 Bảng 3.13 Phân độ AHI theo nhóm tu i 79 Bảng 3.14 Đặc điểm đa k hô hấp ngủ 80 Bảng 3.15 Mối liên quan độ phát VA mức độ nặng OSAS 81 Bảng 3.16 Mối liên quan phân độ Amydal- độ nặng OSAS 81 Bảng 3.17 Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng OSAS 82 Bảng 3.18 Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng OSAS 83 Bảng 3.19 Mối liên mức độ to tiếng ngáy- Mức độ nặng OSAS 83 Bảng 3.20 Mối liên quan số đa k hô hấp – Mức độ nặng OSAS 85 Bảng 3.21 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng ban đêm 87 Bảng 3.22 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng ban ngày 88 Bảng 3.23 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng giảm ý 88 Bảng 3.24 Thay đ i điểm số tần suất triệu chứng nhóm triệu chứng tăng động 89 Bảng 3.25 Thay đ i mức độ xuất nhóm triệu chứng 89 Bảng 3.26 Thay đ i mức độ ngáy 90 Bảng 3.27 Thay đ i đa k hô hấp ngủ 91 Bảng 3.28 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng ban đêm 93 Bảng 3.29 Thay đ i điểm số tần suất triệu chứng nhóm triệu chứng ban ngày 94 Bảng 3.30 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng giảm ý 94 Bảng 3.31 Thay đ i mức độ xuất triệu chứng nhóm triệu chứng tăng động 95 Bảng 3.32 Thay đ i mức độ xuất nhóm triệu chứng 95 Bảng 3.33 Thay đ i mức độ ngáy 96 Bảng 3.34 Thay đ i đa k hô hấp ngủ 97 Bảng 3.35 Tỉ lệ tai biến phẫu thuật 98 Bảng 4.1 Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp ngủ, ngừng thở ngủ theo tu i giới t nh61 100 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Phân độ BMI 69 Lý khám 71 Tiền sử thân gia đình bệnh nhân nghiên cứu 71 Tỉ lệ gặp triệu chứng ban ngày ban đêm 74 Phân độ Amydal 75 Phân độ VA 76 Phân độ mallampati 78 Mối tương quan độ phát Amydal VA với số AHI 82 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan tần suất ngáy, thời gian ngáy cường độ ngáy với số AHI 84 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan MBI với AHI 84 Biểu đồ 3.11 Mối tương quan Mallampati với AHI 84 Biểu đồ 3.12 Mối tương quan SpO2 số AHI 85 Biểu đồ 3.13 Mối tương quan tần số mạch AHI 86 Biểu đồ 3.14 Thay đ i tỉ lệ mắc triệu chứng ban đêm trước sau điều trị 86 Biểu đồ 3.15 Thay đ i tỉ lệ mắc triệu chứng ban ngày trước sau điều trị 86 Biểu đồ 3.16 Thay đ i mức độ nặng nhóm triệu chứng trước- sau điều trị 89 Biểu đồ 3.17 Thay đ i yếu tố mức độ ngáy 90 Biểu đồ 3.18 Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc 91 Biểu đồ 3.19 Thay đ i tỉ lệ mắc triệu chứng ban đêm - ban ngày trước sau phẫu thuật 92 Biểu đồ 3.20 Thay đ i tần suất nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo mức độ 95 Biểu đồ 3.21 Thay đ i yếu tố mức độ ngáy 96 Biểu đồ 3.22 Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hơ hấp gây OSAS 11 Hình 1.2 Vịng Waldeyer vị tr Amydal- VA 12 Hình 1.3 Phân độ Mallampati 13 Hình 1.4 Phân độ phát VA 24 Hình 1.5 Phân độ Amydal 25 Hình 1.6 Ngừng thở tắc nghẽn 27 Hình 1.7 Ngừng thở trung ương 27 Hình 1.8 Ngừng thở hỗn hợp 27 Hình1.9 Đo đa k giấc ngủ trẻ em 29 Hình 1.10 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hơ hấp bình thường (trái) bệnh nhân OSAS (phải) 31 Hình 1.11 Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi cắt đáy lưỡi theo đường 43 Hình 1.12 Máng nong hàm 44 Hình 2.1 Cân seca đo chiều cao, cân nặng 59 Hình 2.2 Dụng cụ khám tai m i họng thơng thường 60 Hình 2.3 Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm 60 Hình 2.4 Phân độ Amydal 61 Hình 2.5 Phân độ Mallampati 62 Hình 2.6 Máy đo đa k hô hấp apnea-link plus 63 Hình 2.7 Máy lắp bệnh nhi 64 Hình 2.8 Hệ thống dao m plasma coblator 65 Hình 2.9 Cắt Amydal dụng cụ phẫu thuật 66 Hình 2.10 Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật 66 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) lặp lặp lại tượng tắc nghẽn phần hay hồn tồn đường hơ hấp ngủ dẫn đến hậu giảm thở ngừng thở hồn tồn mặc d có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3 Các loại rối loạn hô hấp ngủ ph biến, OSAS nghiên cứu suốt 30 năm qua Tuy nhiên, OSAS chưa hiểu biết đầy đủ dễ bị bỏ qua Hội chứng ngừng thở ngủ thực quan tâm khoảng 10 năm gần ảnh hưởng r rệt rối loạn lên chất lượng sống sức khoẻ bệnh nhân3 Ở trẻ em, ngừng thở ngủ tắc nghẽn công nhận nguyên nhân gây bệnh đáng kể Tỉ lệ mắc OSAS trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán OSAS gặp lứa tu i, cao từ đến tu i, song song với phát triển mô bạch huyết xung quanh đường thở giai đoạn này4 ,5 Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ không chẩn đoán điều trị gây hậu nghiêm trọng Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung tr nhớ, trẻ mắc chứng trầm cảm hay hiếu động mức Y văn c ng ghi nhận số trường hợp OSAS nặng trẻ em gây đột tử ngủ Ngồi ra, cơng trình nghiên cứu gần c n cho thấy OSAS yếu tố nguy độc lập với bệnh lý tim mạch thần kinh bệnh lý mạch vành, nhồi máu tim, tăng huyết áp trẻ lớn lên Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80 đến 90 điều trị1 ,2 ,3 ,6 bệnh nhân mắc hội chứng không phát Gần đây, tiến y học công nghệ giúp cho việc chẩn đoán điều trị hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn có nhiều thuận lợi ch nh xác Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định chẩn đoán mức độ hội chứng dựa vào đa k hô hấp đa k giấc ngủ thông qua số ngừng thở, giảm thở ngủ1 ,2 ,3 Để điều trị OSAS có nhiều phương pháp khác đưa chưa có phương pháp có ưu n i trội Các hướng điều trị tiếp tục phát triển Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây OSAS phát Amydal hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p b t tắc đường hô hấp nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng cắt Amydal nạo VA Đây phương pháp hiệu để điều trị OSAS trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu7 Tuy nhiên c ng phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy với tai biến phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê8 Hơn nữa, Amydal trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên định cắt Amydal trẻ em vấn đề c n nhiều tranh luận Do thúc đẩy việc tìm kiếm phương pháp điều trị t xâm lấn thay cho phẫu thuật Trong năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS trẻ em bắt đầu ý Leukotrienes nhóm chất trung gian hóa học có chất acid béo Những nghiên cứu gần vai tr leukotrienes sinh lý bệnh phát Amydal - VA OSAS Leukotrienes đóng vai tr chất trung gian gây viêm chỗ toàn thân trẻ mắc OSAS, sản xuất số tế bào gắn với thụ thể cycLT1 receptor Một số lượng lớn LT receptor tìm thấy t chức Amydan trẻ bị OSAS Đây sở cho việc sử dụng thuốc kháng leukotriens điều trị Amydan, VA phát9 Nhiều tác giả hiệu d ng thuốc kháng leukotrienes để điều Sử dụng ―‖liệu pháp áp lực dương đường thở‖ (CPAP/BiPAP): Luôn (4) Thường xuyên (3) Thỉnh thoảng (2) Hiếm (1) Không (0) Hãy khoanh tr n vào ý A Trong lúc ngủ, tr có bao giờ… A1 Ngủ ngáy? (4) (3) (2) (1) (0) A2 Ngáy khoảng nửa thời gian ngủ? (4) (3) (2) (1) (0) A3 Ngáy thường xuyên? (4) (3) (2) (1) (0) A4 Ngáy to? (4) (3) (2) (1) (0) A5 Thở mạnh thở ―nặng nề‖? (4) (3) (2) (1) (0) A6 Phải gắng sức để thở? (4) (3) (2) (1) (0) Anh/chị (bố mẹ tr ) có bao giờ… A7 Nhìn thấy trẻ thao thức, khó ngủ lúc ngủ vào bu i đêm? (4) (3) (2) (1) (0) A8 Bị tỉnh giấc tiếng thở trẻ lúc ngủ? (4) (3) (2) (1) (0) A9 Phải lắc trẻ ngủ để giúp trẻ thở/tỉnh giấc để thở? (4) (3) (2) (1) (0) A11 Nhìn thấy trẻ tỉnh giấc với tiếng khịt m i? (4) (3) (2) (1) (0) A12 Thấy bị ngừng thở lúc ngủ? (4) (3) (2) (1) (0) A15 Thấy trẻ thường xuyên bị vã mồ hôi, ướt quần áo ngủ mồ hôi? (4) (3) (2) (1) (0) A17 Trong đêm trẻ có thường xuyên phải dậy tiểu tiện? (4) (3) (2) (1) (0) A21 Thấy trẻ thường xuyên ngủ mở miệng? (4) (3) (2) (1) (0) A22 M i trẻ có thường xuyên bị ngh t đêm? (4) (3) (2) (1) (0) A23 Trẻ có bị dị ứng làm ảnh hưởng đến khả thở qua m i? (4) (3) (2) (1) (0) Con bạn… A24 có xu hướng thở qua miệng vào ban ngày? (4) (3) (2) (1) (0) A25 có miệng khơ tỉnh giấc vào sáng sớm? (4) (3) (2) (1) (0) A27 có than phiền bị đau dày đêm? (4) (3) (2) (1) (0) A29 bị rát c họng vào ban đêm? (4) (3) (2) (1) (0) A30 nghiến đêm? (4) (3) (2) (1) (0) A32 bị đái dầm? (4) (3) (2) (1) (0) Con bạn… B1 tỉnh giấc trạng thái mệt mỏi vào bu i sáng? (4) (3) (2) (1) (0) B2 cảm thấy buồn ngủ ngày? (4) (3) (2) (1) (0) B3 than phiền cháu cảm thấy buồn ngủ ngày? (4) (3) (2) (1) (0) B4 có bị giáo viên hay người hướng dẫn nói bạn buồn ngủ vào ban ngày? (4) (3) (2) (1) (0) B5 có ngủ ngắn (ngủ trưa) ngày? (4) (3) (2) (1) (0) B6 có khó đánh thức lúc bu i sáng? (4) (3) (2) (1) (0) B7 có bị đau đầu tỉnh giấc bu i sáng? (4) (3) (2) (1) (0) B9 bị dừng/chậm phát triển thời điểm từ sinh? (4) (3) (2) (1) (0) B22 bị thừa cân? (4) (3) (2) (1) (0) Con bạn có bị C1 thất bại cần tập trung vào chi tiết gây lỗi bất cẩn làm tập nhà, việc nhà hoạt động khác? (4) (3) (2) (1) (0) C2 thường xuyên gặp khó khăn phải trì tập trung làm việc chơi tr chơi đó? (4) (3) (2) (1) (0) C3 khơng tập trung người khác nói chuyện trực tiếp? (4) (3) (2) (1) (0) C4 khơng theo lời dạy khơng hồn thành tập nhà, việc nhà nhiệm vụ giao? (4) (3) (2) (1) (0) C5 gặp khó khăn t chức thực việc giao hoạt động khác? (4) (3) (2) (1) (0) C6 từ chối, khơng thích miễn cưỡng thực nhiệm vụ hoạt động đ i hỏi trì nỗ lực tr óc? (VD việc nhà tập nhà)? (4) (3) (2) (1) (0) C7 đánh vật dụng cần thiết để thực nhiệm vụ hoạt động (ví dụ: đồ chơi, cơng việc trường, bút chì, sách dụng cụ học tập) (4) (3) (2) (1) (0) C8 Dễ bị nhãng tác động bên ngoài? (4) (3) (2) (1) (0) C9 hay quên hoạt động hàng ngày? (4) (3) (2) (1) (0) C10 chân tay vặn v o không yên ngồi? (4) (3) (2) (1) (0) C11 rời khỏi chỗ ngồi lớp chỗ nào? (4) (3) (2) (1) (0) C12 chạy vòng quanh leo trèo lung tung tình khơng phù hợp? (4) (3) (2) (1) (0) C13 gặp khó khăn chơi gắn kết với hoạt động với mục đ ch thư giãn? (4) (3) (2) (1) (0) C14 hiếu động thường tưởng tượng lái xe? (4) (3) (2) (1) (0) C15 nói nhiều (4) (3) (2) (1) (0) C16 Buột miệng nói đáp án trước hồn thành câu hỏi (4) (3) (2) (1) (0) C17 sốt ruột đợi đến lượt (4) (3) (2) (1) (0) C18 có làm phiền người khác hay khơng? (VD: nói leo lúc người khác nói chuyện chơi tr chơi (4) (3) (2) (1) (0) PHỤ LỤC QUY TRÌNH NỘI SOI TAI MŨI HỌNG I CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Dàn máy nội soi Tai- M i – Họng K-Stord Đức - Op tic độ, đường kính 2,7mmm dùng cho trẻ em - Op tic 70 độ Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ ràng cách thức nội soi tai biến xấy cho người giám hộ - Nhịn ăn, uống trước nội soi - Nhỏ thuốc co mạch chồ trước 15 phút Hút dịch xuất tiết m i có - Hướng dẫn gia đình phối hợp giữ trẻ theo tư II CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ, phiếu định Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Điều dưỡng giữ trẻ tư ngồi lòng, tay giữ trán, tay ôm ngang người trẻ - Dàn máy nội soi để bên phải trẻ - Bác sỹ thực đứng trước mặt 3.2 Cách thức tiến hánh - Thì 1: Nội soi kiểm tra tai phải, tai trái ống nội soi độ Quan sát r màng nhĩ cấu trúc giải phẫu - Thì 2: Nội soi m i ống soi độ, đánh giá mốc giải phẫu từ cửa m i: dưới, vách ngăn, giữa, cửa m i sau, n p loa vòi, t chức VA - Thì 3: Nội soi họng ống soi 70 độ, đánh giá cấu trúc họng: Amiđan, lưỡi gà, đáy lưỡi, hạ họng, quản Theo dõi sau n i soi - Theo dõi trẻ sau nội soi 30 phút III TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp - Tắc nghẽn đường thở phù nề, tụ máu, sặc hít - Tùy thuộc vào loại biến chứng, bác sỹ tai m i họng có biệnpháp xử trí thích hợp hiệu nhất: nhét meche cầm máu, hút dịch PHỤ LỤC QUY TRÌNH ĐO ĐA KÍ HƠ HẤP KHI NGỦ I Chuẩn bị bệnh nh n + Trẻ mặc đồ nhà thoải mái + Khơng sử dụng đồ ăn, uống có chất k ch th ch (đồ uống có cồn, cà phê, trà, nước tăng lực ) trước 12 tiếng + Có thể tập cho trẻ làm quen với máy trước để khơng khó chịu gắn thiết bị lên người II C c bƣớc thực Bước Gắn máy + Gắn máy Apnea-Link Plus lên trẻ chuẩn bị ngủ + Mắc điện cực ngực, bụng đánh giá gắng sức hô hấp + Điện cực đo cử động ngực mắc ngang qua mỏm tim, khoang liên sườn V, đường đ n + Điều chỉnh dây đeo điện cực vừa sát với lồng ngực trẻ trẻ nằm xuống + Gắn thân máy vào dây đeo, mặt có đèn t n hiệu nút khởi động quay ph a trước Bước + Gắn canula đo tốc độ d ng kh qua m i + Mắc dây canula m i, v ng qua vành tai bên giống mắc dây oxy cho trẻ Có thể cho trẻ làm quen trước, tránh gây khó chịu, trẻ giật điện cực + Có thể d ng băng d nh cố định vào má đầu m i để tránh tuột Bước + Gắn điện cực đo SpO2 + Luồn điện cực đo SpO2, từ thân máy, dọc theo cánh tay đến ngón tay trẻ Cố định vào người ngón tay trỏ (bên trái bên phải) băng d nh Bước + Gắn đầu điện cực vào đầu tiếp nhận thân máy, theo mã, chiều Cần thao tác nh nhàng tránh gây hỏng điện cực Bước Test máy + Trước thực quy trình đo cần kiểm tra điện cực có gắn ch nh xác khơng? Có đủ lượng pin d ng cho đêm để hồn tất quy trình đo khơng Với bệnh nhi d ng pin mới, loại AA++, đảm bảo đủ lượng để máy chạy t giờ/ đêm + Nhấn nút bật thân máy, giữ khoảng 10 giây Khi nghe tiếng bip, đèn hiệu mặt trước máy sáng Bước Bắt đầu đo + Tắt thiết bị di động điện tử xung quanh trẻ + Khi trẻ bắt đầu ngủ, nhấn nút bật máy Đèn t n hiệu màu xanh tức máy hoạt động + Theo d i trẻ đêm: Cần quan sát đèn t n hiệu điện cực Nếu đèn t n hiệu tắt chừng d ng loại pin không đảm bảo Nếu đèn t n hiệu chuyển màu đỏ, cần kiểm tra lại điện cực xem có bị tuột khơng Nếu bị tuột điện cực, gắn lại đèn chuyển màu xanh + Kinh nghiệm đo trẻ em Đo trẻ em khó gấp nhiều lần đo người lớn Do trẻ không hợp tác, hay giật điện cực, trẻ nhỏ khó khăn Mặt khác, trẻ bị hội chứng ngừng thở ngủ thường hay tỉnh giấc, xoay trở liên tục đêm nên dễ tuột điện cực, lại không phép d ng an thần để gây ngủ kết bị sai lệch Bởi đ i hỏi nỗ lực, hợp tác từ người nhà bố m trẻ ông bà, thay phiên canh trẻ suốt đêm, kịp thời phát biến cố xẩy ra, nhằm đảm bảo kết đo tốt Chúng tơi đo nhiều đêm bệnh nhân để đảm báo kết tốt Bước Kết thúc đo + Sáng hôm sau tắt máy Thời gian ghi dài tốt + Rút điện cực khỏi bệnh nhi thân máy + Nhập thông tin bệnh nhi.Tải liệu ghi máy vào máy t nh + Kiểm tra t n hiệu Đọc báo cáo PHỤ LỤC PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN BẰNG COBLATOR I ĐẠI CƢƠNG Cắt Amiđan Coblator phương pháp d ng sóng lượng tần số radio cao tần để phá huỷ mơ Amiđan II CHỈ ĐỊNH - Có nhiều đợt viêm cấp: đợt năm, năm liền - Amidan to ảnh hưởng tới chức thở, ăn, phát âm - Amidan viêm mãn Đã có biến chứng chỗ, gần xa II CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời - Đang viêm cấp nhiễm khuẩn cục hay tồn thân - Đang có bệnh mạn t nh, chưa n định - Đang có dịch địa phương - Phụ nữ thời gian có thai có kinh nguyệt Tuyệt đối Trong bệnh tim mạch, rối loạn máu, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đường,hen, lao tiến triển, cường tuyển giáp IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Máy Coblator II với chức cắt Amidan, nạo VA - Đầy đủ dụng cụ thiết bị kèm Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ ràng bệnh cách thức phẫu thuật - Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật Hồ sơ bệnh án Làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá chức tim, gan, thận, ph i, bệnhvề máu người bệnh công thức máu, máu chảy máu đông, chức gan, thận Xquang ph i, điện tâm đồ, siêu âm tim V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Người nằm ngửa, đầu thấp - Máy Coblator II dụng cụ m đặt bên phải người bệnh - Máy gây mê đặt bên trái người bệnh - Phẫu thuật viên trợ thủ viên đứng ngồi ph a đầu người bệnh 3.2 Vơ cảm - Gây mê tồn thân - Thì 1: Đặt banh miệng tự hãm - Thì 2: D ng đầu chuyên dụng cát Amiđan nhiệt vừa tưới nước hút dịchcùng với mảnh vụn, đồng thời đốt điểm chảy máu - Thì 3: Kiểm tra lại hốc Amiđan cắt VI THEO DÕI VÀ CHĂM SĨC SAU PHẪU THUẬT - Người bệnh khơng la hét lớn nằm viện thêm nửa ngày để theo dõi - Ngồi ra, trẻ cần có chế độ ăn uống đặc biệt kiêng thức ăn cứng, nóng, chua,cay Nên ăn thức ăn lỏng nguội, mềm v ng 15 ngày đầu để tránh chảy máu sau m - Người bệnh nhà ngày làm việc học tập trở lại bình thường sau tuần VII TẠI BIỂN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp Dùng k p dài spongel đè ép lên hốc Amiđan chảy máu Nhúng spongel vào Epinephrine bột Thrombine đem lại hiệu Nếu thất bại, người bệnh cần đưa vào phòng m để cầm máu - Đau Dùng thuốc giảm đau paracetamol liều 10mg/kg - Mất nước, sụt cân :thường gặp trẻ em đo đau nên bỏ ăn - Sốt : gặp, thường nhiễm trùng chỗ - Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít - Amiđan c n sót lại sau cắt - Tùy thuộc vào loại biến chứng, thầy thuốc tai m i họng gây mê có biện pháp xử trí thích hợp hiệu PHỤ LỤC PHẢU THUẬT NỘI SOI NẠO VA BẰNG DAO PLASMA I ĐẠI CƢƠNG Nạo VA plasma phương pháp sử dụng lượng tần số vô tuyến cung cấp thông qua xung ngắn để cắt mơ II CHỈ ĐỊNH - Có nhiều đợt viêm cấp: đợt năm, năm liền - VA to ảnh hưởng tới chức thở, phát âm - VA viêm mãn Đã có biến chứng chỗ, gần xa viêm xoang, viêm tai II CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời - Đang viêm cấp nhiễm khuẩn cục hay toàn thân - Đang có bệnh mạn t nh, chưa n định - Đang có dịch địa phương - Phụ nữ thời gian có thai có kinh nguyệt Tuyệt đối Trong bệnh tim mạch, rối loạn máu, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đường,hen, lao tiến triển, cường tuyển giáp IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Máy Plasma với chức cắt Amidan, nạo VA - Đầy đủ dụng cụ thiết bị kèm Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ ràng bệnh cách thức phẫu thuật - Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật Hồ sơ bệnh án Làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá chức tim, gan, thận, ph i, bệnhvề máu người bệnh công thức máu, máu chảy máu đông, chức gan, thận Xquang ph i, điện tâm đồ, siêu âm tim V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Người nằm ngửa, đầu cao 15- 30 độ - Máy Plasma dụng cụ m đặt bên phải người bệnh - Hệ thống nội soi, máy gây mê đặt bên trái người bệnh - Phẫu thuật viên trợ thủ viên đứng bên phải người bệnh 3.2 Vô cảm - Gây mê tồn thân - Thì 1: Đặt banh miệng tự hầm - Thì 2: Nội soi bộc lộ t chức VA qua m i - Thì 3: D ng đầu Plasma chuyên dụng đưa lên từ miệng cắt t chức VA, đồng thời đốt điểm chảy máu - Thì 4: Kiểm tra lại hốc VA nạo VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT - Người bệnh không la hét lớn nằm viện thêm nửa ngày để theo dõi - Người bệnh nhà ngày làm việc học tập trở lại bình thường sau 1-3 ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp Tùy theo mức độ, nhỏ thuốc co mạch chỗ, nhét merocel phải đốt cầm máu - Đau Dùng thuốc giảm đau paracetamol liều 10mg/kg - Sốt : gặp, thường nhiễm trùng chỗ) - Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít - VA cịn sót lại sau cắt - Tùy thuộc vào loại biến chứng, thầy thuốc tai m i họng gây mê có biệnpháp xử trí thích hợp hiệu PHỤ LỤC M T SỐ HÌNH ẢNH N I SOI TAI MŨI HỌNG VÀ BẢN GHI ĐA K HÔ HẤP KHI NGỦ CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BN BN ... hấp liên quan đến giấc ngủ trẻ em phân phân nhóm nhỏ bao gồm: hội chứng ngừng thở trung ương ngủ, ngừng thở ngủ tiên phát trẻ em, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ, hội chứng giảm thông kh /giảm... h n tạo tắc nghẽn ngừng thở xuất Khơng phải có ngủ ngáy có ngừng thở ngủ, có ngừng thở ngủ chắn có ngủ ngáy Khơng phải mức độ ngủ ngáy c ng cần điều trị Gắng sức hô hấp hi ngủ: cha m trẻ thường... gi hiệu điều trị h i chứng ng ng th hi ngủ tắc ngh n tr có qu ph t Amydal? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng đặc điểm đa kí hơ hấp ngủ trẻ em có Amydal phát bị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn