Bài viết Những điều cần quan tâm của gây mê hồi sức cho bệnh nhân thuyên tắc u đánh giá tổng quan về điều trị thuyên tắc các khối u thường gặp nhất ở đầu và cổ, và cũng thảo luận về điều trị chu phẫu bao gồm các biến chứng sau thủ thuật, với mục tiêu là cung cấp cái nhìn toàn diện về các vấn đề quan trọng trong kiểm soát bệnh nhân thuyên tắc khối u.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan NHỮNG ĐIỀU CẦN QUAN TÂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC U Nguyễn Ngọc Anh1, Lê Hoàng Quân2 TÓM TẮT Các khối u đầu cổ thường cần thuyên tắc trước mổ u xơ vòm mũi họng, u cận hạch u màng não Thuyên tắc đặt microcatheter vào mạch máu nuôi khối u mục tiêu đưa vật liệu thuyên tắc vào giường mạch máu khối u Bệnh nhân có khối u giàu mạch máu có lợi thuyên tắc trước mổ, làm giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm thiểu máu rút ngắn thời gian phẫu thuật Trong này, đánh giá tổng quan điều trị thuyên tắc khối u thường gặp đầu cổ, thảo luận điều trị chu phẫu bao gồm biến chứng sau thủ thuật, với mục tiêu cung cấp nhìn toàn diện vấn đề quan trọng kiểm sốt bệnh nhân thun tắc khối u Từ khóa: gây mê, thuyên tắc, khối u ABSTRACT ANESTHETIC CONSIDERATIONS FOR PATIENTS UNDERGOING TUMOR EMBOLIZATION Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 10 - 21 Head and neck tumors that frequently require presurgical embolization include juvenile nasal angiofibroma, paragangliomas and meningiomas The embolization is performed by placement of a microcatheter in the targeted tumor-feeding vessel and delivery of embolic material into the vascular tumor bed Patients with hypervascular tumors may benefit from preoperative embolization, reducing surgical morbidity by minimizing blood loss and shortening operative time In this article, we will review the embolization of the most common head and neck tumors, and also discuss the procedural and perioperative management including postoperative complications, with the goal of providing a comprehensive overview of the issues to management of the tumor embolization patient Keywords: anesthesia, embolization, tumor TỔNG QUAN Thuyên tắc khối u nói đến thủ thuật trực tiếp vào khối u qua da qua đường nội mạch (thường qua động mạch đùi), qua tiêm hạt, chất lỏng thuyên tắc, coil, bọt gel (gel foam) vật liệu khác, với mục tiêu thường để giảm mạch máu khối u trước mổ cắt bỏ(1) Các mục tiêu thuyên tắc khối u trước mổ bao gồm: (1) Kiểm soát động mạch nuôi tiếp cận phẫu thuật; (2) Giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm máu; (3) Rút ngắn thời gian phẫu thuật; (4) Tăng hội phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn; (5) Giảm nguy tổn thương mơ bình thường bên cạnh; (6) Giảm chứng đau dai dẳng (intractable pain); (7) Giảm tái phát khối u; (8) Tạo điều kiện thuận lợi để quan sát phẫu trường giúp giảm biến chứng phẫu thuật Ở bệnh nhân khơng thích hợp cho phẫu thuật, xạ trị hóa trị, điều trị giảm nhẹ cách thuyên tắc khối u nhằm điều trị đau dai dẳng, chảy máu tăng suy giảm thần kinh Các khối u giàu mạch máu (hypervascular) có lợi nhờ thuyên tắc trước mổ u cận 2Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Gia An 115 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 10 Email: dranh957@yahoo.com.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 hạch (paraganglioma), u xơ vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma), u màng não, u máu, u nguyên bào mạch máu, u tế bào quanh mạch (hemangiopericytoma), u nguyên bào thần kinh khứu (esthesioblastoma) di não giàu mạch máu NGUỒN CẤP MÁU KHỐI U Nguồn cấp máu cho khối u đầu cổ có nguồn gốc từ hệ mạch máu vùng, bao gồm nhánh màng cứng sọ động mạch cảnh (ECA: external carotid artery) nguồn cấp máu màng mềm (pial supply) nhánh xa tuần hoàn nội sọ Tùy theo vị trí khối u, có nhánh ni từ động mạch đốt sống, động mạch cảnh (ICA: internal carotid artery), nhánh mạch nuôi nhỏ từ nhu mô hệ thần kinh trung ương (CNS) kế bên, thân giáp cổ (thyrocervical trunk) thân sườn cổ (costocervical trunk)(2) Các u lớn chuyển hướng dịng máu từ hệ mạch máu gần đó, mạch nối bàng hệ (anastomoses) trước bị mở rộng đáng kể cần phải tăng lưu lượng CÁC U THƯỜNG CẦN THUYÊN TẮC U xơ vòm mũi họng U xơ vòm mũi họng (JNA: juvenile nasal angiofibroma) khối u giàu mạch máu, lành tính thấy nam thiếu niên Hiếm gặp Mỹ Châu Âu, JNA chiếm 0,5% tất u đầu cổ Triệu chứng thường gặp nghẹt mũi chảy máu mũi JNA xuất phát từ lỗ bướm lan vào khoang mũi, từ hố chân bướm đến khe gò má hàm (zygomaticomaxillary fissure), hốc mắt, xoang bướm xoang hang Trên hình ảnh chụp động mạch thông thường, thấy khối mạch máu bờ thùy múi (lobulated) với mạch máu bắt thuốc rõ, kéo dài Nguồn cấp máu thông qua động mạch hàm (internal maxillary artery) mở rộng Các động mạch hầu lên động mạch vidius cấp máu cho JNA(3) (Hình 1) Hình (A) Hình chụp động mạch cảnh cho thấy khối u vòm mũi họng (đầu mũi tên) nuôi thân bên (inferolateral trunk) (mũi tên đen) (B) Hình chụp động mạch cảnh ngồi cho thấy nguồn cấp máu khối u từ động mạch hàm (mũi tên đen) đến u xơ vòm mũi họng (đầu mũi tên) (C) Nguồn cấp máu khối u thấy từ thân hầu (pharyngeal trunk) động mạch hầu lên (mũi tên đen) mạch máu, chiếm 0,6% tất u đầu cổ U U cận hạch cận hạch đầu cổ di truyền (HNP: hereditary U cận hạch (paraganglioma), gọi u head and neck paraganglioma) thường đột cuộn mạch (glomus tumor), khối u giàu Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 biến gen tiểu đơn vị succinate dehydrogenase Hiếm đột biến gen tạo u tân sinh tuyến nội tiết (endocrine neoplasia) type 2, bệnh von-Hippel-Lindau u sợi thần kinh (neurofibromatosis) type phối hợp với HNP(4) U cuộn mạch biểu dạng khối tăng trưởng chậm Giai đoạn sau thấy tổn thương thần kinh sọ thấp (hội chứng Vernet; dây IX-XI), có thêm dây thần kinh sọ XII (hội chứng Collet-Sicard) hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi mặt tăng bọng mắt) U cận hạch phát sinh từ nguồn gốc mào thần kinh (neural crest) hệ thống thần kinh tự động đặt tên theo vị trí khối u U cuộn nhĩ (glomus tympanicum) phát sinh từ thần kinh màng nhĩ (thần kinh Jacobson) tai gây thính lực ù tai dạng mạch đập (pulsatile tinnitus) U cuộn tĩnh mạch (glomus jugulare tumor) xuất phát từ lỗ tĩnh mạch cảnh (jugular foramen) Nếu khối u đủ lớn lan vào tai giữa, thuật ngữ y khoa gọi glomus jugulotympanicum U tiểu thể cảnh (carotid body tumor) xuất phát chỗ chia nhánh động mạch cảnh chiếm phần ba số HNP U cận hạch thần kinh phế vị (u tiểu thể thần kinh phế vị (glomus vagale) cạnh thần kinh phế vị (juxtavagale)) phát sinh dọc theo đường thần kinh phế vị biểu khàn giọng khó nuốt Có đến 3% u cận hạch có hoạt động tiết kèm theo tăng giải phóng catecholamine gây nhịp nhanh, tăng huyết áp đổ mồ hơi(4) Những u cận hạch có hoạt động chuyển hóa phân loại u cận hạch ưa crôm (chromaffin paraganglioma), so với u cận hạch không ưa crơm (nonchromaffin paraganglioma) khơng có hoạt động chuyển hóa Cần xét nghiệm catecholamine để chẩn đoán; xét nghiệm nước tiểu 24 metanephrine, normetanephrine acid vanillylmandelic ln vượt q ngưỡng bình thường Khuyến cáo gần xét nghiệm bao gồm sắc ký pha lỏng hiệu 12 Tổng Quan cao (highperformance liquid-phase chromatography) đo nồng độ metanephrine tự huyết tương metanephrine không phân đoạn nước tiểu 24 Hiếm chụp mạch máu trường hợp thúc đẩy tăng huyết áp đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân này, cần điều trị ức chế alpha adrenergic chu phẫu chụp mạch máu can thiệp phẫu thuật U tiểu thể cảnh đặc trưng lan rộng ECA ICA Mạch nuôi thường gặp động mạch hầu lên (APA: ascending pharyngeal artery), ca khó phân biệt vào chụp mạch máu, bị chồng lên hình ảnh đoạn mờ nhanh đậm u cận hạch Các tổn thương lớn huy động máu từ nhánh ECA gần U tiểu thể thần kinh phế vị chỗ ECA ICA phía trước Nguồn cấp máu động mạch giống u tiểu thể cảnh, khơng có nhánh chỗ chia đôi động mạch cảnh Nguồn cấp máu động mạch cho u cuộn tĩnh mạch u cuộn nhĩ nhánh màng nhĩ APA, nhánh trâm chủm (stylomastoid) động mạch chẩm (OA: occipital artery), nhánh trai (petrosquamous) động mạch màng não (MMA: middle meningeal artery), nhánh màng nhĩ trước động mạch hàm (IMA: internal maxillary artery) Các u lớn xâm lấn sàn sọ huy động máu từ nhánh ICA đoạn xương đá-xoang hang (petrocavernous) và/hoặc nhánh (muscular branch) động mạch đốt sống (VA: vertebral artery) U cuộn tĩnh mạch thường gây tắc nghẽn tĩnh mạch cảnh Hình dạng u cận hạch hình chụp động mạch giống vị trí khối u, khối tròn bờ thùy múi, giàu mạch máu với giới hạn rõ bắt thuốc cản quang mạnh kéo dài Cũng thấy mạch máu bao quanh thu hẹp khối u lớn có shunt động tĩnh mạch (Hình 2) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Hình (A) Hình chụp động mạch cảnh phải cho thấy khối u tiểu thể cảnh chủ yếu nuôi động mạch hầu lên (mũi tên đen) (B) Khối u bắt thuốc cản quang rõ có ranh giới bờ khối u giàu mạch máu (đầu mũi tên) (C) Hình chụp mạch máu sau thuyên tắc cho thấy giảm đáng kể tình trạng giàu mạch máu Nhìn thấy thuốc cản quang tràn vào động mạch cảnh (mũi tên đen) Khối u cắt ngày sau thuyên tắc 50 ml máu U màng não U màng não u tủy u nội sọ lành tính đặc trưng dính với màng cứng hay có màng cứng, phát triển chậm đa dạng giàu mạch máu U màng não thường phát tình cờ, bệnh nhân biểu đau đầu, co giật khiếm khuyết thần kinh khu trú hiệu ứng choán chỗ cục Thường u màng não nằm vòm não (cerebral convexity), u màng não bướm đỉnh (sphenoparietal), cạnh xoang dọc (parasagittal) mặt dốc xương đá (petroclival)(5) Bệnh nhân bị u sợi thần kinh type (NF2: neurofibromatosis 2) có nguy cao bị u màng não Bảng Nguồn cấp máu cho u màng não dựa vị trí Vị trí Nguồn cấp máu Cạnh xoang dọc/liềm não MMA (bao gồm nhánh đối bên), sàng trước Rãnh khứu Sàng trước/sau Cánh xương bướm Các nhánh xương bướm MMA Cạnh hố yên Các nhánh ICA, MMA, động mạch lỗ tròn (foramen rotundum) Lều tiểu não Động mạch viền lều tiểu não (marginal tentorial artery), động mạch lều tiểu não (basal tentorial artery) Hố sau MMA, OA, APA Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; OA (occipital artery): động mạch chẩm; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; APA (ascending pharyngeal artery): động mạch hầu lên Các nhánh ECA thường cấp máu cho u não trục u màng não Nguồn cấp máu u cho màng não dựa vị trí liệt kê Bảng (Nguồn từ Gupta R, Thomas AJ, Horowitz M (2006) Neurosurgery, 59(5):S3-251) Các nhánh màng não màng não phụ IMA cấp máu cho màng não thùy trán, đỉnh thái dương Các nhánh màng não sau động mạch đốt sống cấp máu cho u màng não hố sau Các nhánh xuyên xương (transosseous) động mạch chẩm từ ECA bị huy động đến u màng não lớn Đặc trưng hình chụp động mạch khối giàu mạch máu, có giới hạn rõ với mạch máu bắt thuốc mạnh đồng Bắt thuốc sớm pha động mạch kéo dài đến pha tĩnh mạch Nguồn cấp máu động mạch màng cứng mở rộng đến trung tâm khối u tạo hình ảnh có dạng đường sọc tỏa phía tia mặt trời (sunburst) nan hoa bánh xe (spoke wheel) Cũng thấy nguồn cấp máu cho màng mềm cấp máu cho vùng ngoại biên khối u 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan U máu U tế bào quanh mạch U máu (hemangioma) khối u thường gặp trẻ sơ sinh to tăng sinh tế bào nội mô U máu thường biểu dạng tổn thương riêng biệt vùng đầu cổ Nhưng gặp tổn thương đa ổ (multifocal) ảnh hưởng đến hệ thống Tổn thương nơng có hình dạng giống trái dâu tây; màu đỏ tươi tăng dần, chúng có mạch đập (pulsatile) nghe rõ tiếng thổi Các tổn thương nằm sâu biểu dạng màu xanh tĩnh mạch dẫn lưu bị giãn U tế bào quanh mạch (HPC: hemangiopericytoma) sarcoma giàu mạch máu gặp phát sinh từ tế bào trơn xương quanh xương HPC thường ảnh hưởng đến hệ xương Trên hình chụp động mạch, HPC giàu mạch máu, thường thấy có shunt động tĩnh mạch nhanh Trên hình chụp động mạch thường thấy nhiều mạch nuôi nhỏ không lông tơ xuất phát từ thân bắt thuốc cản quang mạnh với thời gian giữ thuốc u kéo dài(8) Chụp động mạch cho thấy động mạch nuôi bị giãn, nhu mô bắt thuốc mạnh với hình thái mạch máu (angioarchitecture) dạng tuyến (gland-like) nhiều phân đoạn (multisegmental), có dẫn lưu tĩnh mạch nhanh thể có shunt động tĩnh mạch(6) CHI TIẾT THỦ THUẬT U nguyên bào mạch máu U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) u mạch máu gặp, chiếm 3% khối u CNS Chủ yếu nằm tiểu não, thân não tủy sống, chúng bao gồm u tân sinh giàu mạch máu, giới hạn rõ, lành tính với thành phần dạng nang đa dạng dễ thấy Triệu chứng xảy cấu trúc thần kinh bị chèn ép cục gây chảy máu biến chứng cận ung thư (paraneoplastic)(7) (Hình 3) Hình (A) Hình chụp động mạch đốt sống (mũi tên đen) cho thấy rât nhiều nhánh nuôi vào khối u nguyên bào mạch máu hố sau bắt thuốc cản quang mạnh (đầu mũi tên) (B) Pha động mạch muộn thể rõ nguồn cấp máu khối u từ động mạch tiểu não sau (mũi tên đen) 14 Quá trình thuyên tắc thực lần nhất, đồng thời với chụp động mạch chẩn đoán theo cách chia giai đoạn thành nhiều lần tắc tùy theo kích thước vị trí tổn thương Thủ thuật thường thực 24-72 trước phẫu thuật chương trình cắt bỏ nhằm hủy tối ưu mạch máu khối u thời điểm phẫu thuật Thủ thuật thực an thần có ý thức gây mê nội khí quản phịng X-quang thần kinh; cần gây mê tùy theo yêu cầu sử dụng thuốc dãn tạm thời để thực thun tắc an tồn Quan trọng chăm sóc chu phẫu đảm bảo bù dịch tốt cho bệnh nhân để bảo vệ thận với thuốc cản quang chứa iod Cố định vị trí chọc động mạch đùi theo cách chuẩn, sử dụng catheter đa 4F 5F dây dẫn (guidewire) 0,035 phủ hydrophilic để chụp mạch máu chẩn đốn Có thể cần bơm thuốc chọn lọc ICA ECA, VA hai bên mạch máu cổ, tùy theo vị trí khối u Chụp động mạch chọn lọc động mạch nuôi khối u catheter siêu nhỏ (microcatheter) mềm phủ hydrophilic dây dẫn siêu nhỏ (microguidewire) Cần luồn cố định đầu microcatheter nhẹ nhàng tránh trào ngược chất thuyên tắc vào vùng não quan trọng chức (eloquent) Thường đặt microcatheter gần giường khối u tốt để bảo vệ tránh gây thuyên tắc cấu trúc bình thường Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Bơm vật liệu thuyên tắc (hạt chất thuyên tắc lỏng) hướng dẫn soi huỳnh quang khối u biến bị trào ngược tối đa mức cho phép Cần pha dung dịch thuyên tắc cẩn thận để có nồng độ chất thuyên tắc hợp lý, không đậm đặc q mức gây tắc vơ ý microcatheter, phải đủ mờ so với thuốc cản quang phép nhìn thấy trào ngược khơng mong muốn trình thuyên tắc Duy trì tốc độ bơm chậm, đều, ổn định theo dõi tình trạng trào ngược kín cảnh báo cho người làm ngừng lại thuyên tắc thành công cuống mạch Sau thuyên tắc khối u phù hợp, trường hợp đặc biệt có lẽ sau thuyên tắc nhánh hay nhiều nhánh xem thích hợp, gây tắc mạch máu nuôi đoạn gần Gelfoam (Upjohn Co., Kalamazoo, MI) thả coil bạch kim trước nhắm đích vào động mạch ni cịn sót lại Để giảm thiểu nguy đột quỵ trình thuyên tắc nhánh động mạch cảnh VA, đặt bóng bơm bóng tạm thời ngang qua đầu xa vị trí mạch máu mục tiêu tùy theo vị trí mạch máu cần bảo vệ Trong trường hợp này, thường cần sử dụng kháng đơng(9) Thơng thường, có số vùng chi phối mạch máu khơng thể điều trị thun tắc có chung nguồn cấp máu với vùng não chức năng, ví dụ nguồn cấp máu màng não mềm (pial leptomeningeal supply) cho u màng não, nguồn cấp máu động mạch sàng (thông qua động mạch mắt) cho u màng não rãnh khứu, thuyên tắc mạch nối bàng hệ trực tiếp gây nguy hiểm cho CNS nhãn cầu Tuy nhiên, chọn bảo vệ bóng trường hợp này, cần phải có thêm dụng cụ hỗ trợ hút cẩn thận catheter dẫn đường trước xả bóng để tránh bị trào ngược nội sọ chất thuyên tắc hạt Gần đây, thuyên tắc khối u có tăng cường bóng (balloon-augmented tumor embolization) catheter hai nịng có bóng (Scepter C, MicroVention, Inc., Tustin, CA) cho Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức thấy có lợi dụng cụ cũ, bao gồm cải thiện khả điều hướng catheter giảm thời gian làm thủ thuật(10) Có thể gặp nhịp chậm phản xạ tim thần kinh sinh ba (trigeminocardiac reflex) thao tác nhánh động mạch cảnh Cần sẵn sàng cho atropine trình làm thủ thuật trường hợp nhịp chậm nặng Có thể thực chọc trực tiếp qua da thuyên tắc khối u hướng dẫn soi huỳnh quang, siêu âm chụp cắt lớp vi tính trường hợp khơng thích hợp cho thuyên tắc qua đường động mạch ví dụ mạch máu ngoằn ngoèo tiếp cận, bệnh xơ vữa động mạch nguy hiểm, kích thước động mạch nuôi nhỏ ảnh hưởng đến mạch nối bàng hệ ICA VA Có thể sử dụng kim 18 20G để chọc vào tổn thương mục tiêu hướng dẫn hình ảnh học sau hồn tất chụp động mạch thông thường ban đầu để xác định hệ mạch máu khối u Các tổn thương sàn sọ chọc trực đường xương gò má (infrazygomatic), xuyên mũi (transnasal), xuyên (transpalatal) xuyên miệng(11) LƯU Ý CHU PHẪU Lựa chọn vật liệu thuyên tắc Lý tưởng chọn chất thuyên tắc xâm nhập tối đa vào giường mạch máu khối u khơng ảnh hưởng mơ bình thường bên cạnh Các chất thuyên tắc bao gồm hạt nhựa polyvinyl alcohol (PVA), bọt gelatin (Gelfoam; Upjohn, Kalamazoo, MI), hạt nút mạch embospheres (BioSphere , Rockland, MA), chất thuyên tắc lỏng (alcohol, keo (n-butyl cyanoacrylate (NBCA)), ethylvinyl alcohol copolymer (EVOH) hay Onyx (eV3, Irvine, CA)) coil Polyvinyl alcohol Chất thuyên tắc PVA hạt bọt tiệt trùng phân mảnh có nhiều kích cỡ Các hạt nhỏ (45-150 micron) xâm nhập vào giường mao mạch khối u, hỗ trợ trình hủy 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 mạch máu có tỉ lệ hoại tử khối u sau thủ thuật cao Các hạt lớn (150-250 micron) thuyên tắc tiểu động mạch giường khối u Các hạt nhỏ cho phép xâm nhập xa hơn, tăng nguy thuyên tắc hệ thống ngồi mong muốn Cần có dịng chảy thuận dịng (anterograde flow) thích hợp mạch đích để đưa hạt đến giường khối u Ngưng dòng chảy (flow arrest) co thắt mạch máu catheter gây trào ngược hạt PVA, làm tăng nguy thun tắc khơng trúng đích Kỹ thuật nhắm đích mạch máu xa hạt nhỏ, sau tăng dần kích thước hạt lần tiêm Tái thơng dịng (recanalization) muộn xảy thuyên tắc hạt, làm giảm hội hủy mạch máu bền vững dài hạn, ngồi cịn giảm thiểu nguy di chứng lâu dài thuyên tắc mơ vơ ý khơng trúng đích Gelfoam Gelfoam dạng bọt biển dạng bột để sử dụng thuyên tắc khối u Nó dạng chất xốp, khơng hịa tan nước, thay đổi cấu trúc hồn tồn 4-6 tuần Dải Gelfoam qua microcatheter đến mạch máu mục tiêu kỹ thuật tương tự thuyên tắc hạt Embospheres Các microsphere trisacryl gelatin chất thun tắc hình trịn, khơng hấp thu có kích thước xác Có sẵn kích cỡ từ 40-1.300 micron, có kích thước hình dạng đồng Lớp phủ hydrophilic làm giảm kết tập, tạo thuận lợi cho việc bơm thuốc qua catheter phân phối N-butyl cyanoacrylate NBCA, gọi siêu keo, chất thuyên tắc lỏng, trải qua trình trùng hợp nhanh tiếp xúc với dung dịch ion máu nước muối NBCA ethiodol kết hợp theo kiểu tùy chỉnh cho phép thay đổi tốc độ trùng hợp, thêm vào bột tantalum cản quang (Trufill; Codman Neurov 16 Tổng Quan Circuit, Inc., Raynham, MA) để cải thiện hình ảnh chụp huỳnh quang Có thể kiểm soát thời gian trùng hợp nhờ điều chỉnh nồng độ theo thể tích ethiodol với NBCA Để phân phối keo thành công cần thành thạo kỹ thuật thủ thuật vật liệu cộng với kiểm soát cẩn thận thời gian trùng hợp, thao tác microcatheter tốc độ bơm Để tránh nguy microcatheter bị keo giữ lại, cần phải bơm nhanh chóng tương đối liên tục trình làm này, phải hy sinh khả kiểm sốt xác Ngoài ra, phải thay microcatheter lần thuyên tắc mạch máu Alcohol Đã có báo cáo kỹ thuật thuyên tắc chất lỏng alcohol khối u có mạch ni nhỏ phát sinh từ mạch máu lớn cấp máu cho não bình thường Kỹ thuật kiểm sốt lưu lượng catheter có bóng sử dụng để truyền trực tiếp alcohol vào nhánh mạch nuôi tránh xa nguồn cấp máu cho não bình thường Kỹ thuật cịn gây tranh cãi nguy cịn sót lại hạt trơi gây tắc vùng xa sau xả xẹp bóng Onyx (alcohol vinyl ethylene) Onyx chất thuyên tắc lỏng không gây kết dính, hịa tan dimethyl sulfoxide (DMSO) Sau bơm dung dịch polymer vào mạch máu, DMSO hấp thu xuyên thành, để lại polymer lòng mạch máu trở nên cứng dần lại phích cắm polymer nội mạch phù hợp với hình dạng mạch chứa Bột tantalum thêm vào để nhìn thấy hình ảnh huỳnh quang Onyx gây tắc học mà khơng dính vào thành mạch, cho phép bơm chậm lần chất thuyên tắc thời gian dài, thời gian tiêm thường tính hàng chục phút Onyx phân phối dạng dịch huyền phù DMSO có nồng độ EVOH 6% (Onyx 18) 8% (Onyx 34) Lựa chọn nồng độ dựa tốc độ dịng chảy khối u Q trình thun tắc cuống nuôi thực đạt tình trạng ngưng trệ mạch máu (vessel stasis) gặp tình trạng trào ngược Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 tối đa cho phép Nếu lấp đầy không mong muốn nhanh tiếp xúc với DMSO, gây rò vật liệu hệ mạch bình thường, tạm dừng tiêm thuyên tắc ý muốn nguy hiểm 30 giây đến phút, phép hóa cứng Mạch nối bàng hệ nguy hiểm phần khối u bị thuyên tắc Khi tiếp tục bơm Có đường mạch nối bàng hệ nằm trở lại, Onyx theo đường đề kháng ECA, ICA, VA, động mạch mắt, động mạch cổ để lấp đầy phần khác khối u Do lên, động mạch cổ sâu động mạch tủy chất bơm Onyx chậm từ từ, nên Onyx sống(2) Điều quan trọng cần lưu ý thường vào cột nhất, làm giảm mạch nối bàng hệ khơng rõ ràng nguy vào tĩnh mạch khơng chủ ý Để tránh hình chụp động mạch ban đầu, trào ngược trình thuyên tắc, tạo lộ với thay đổi lưu lượng máu vùng phích cắm (plug) ban đầu đầu microcatheter trình thuyên tắc thuyên tắc diễn ra, Nguy dính vào catheter so với dịng máu thuốc cản quang chụp mạch cho NBCA Onyx tính kết dính Khi kết thấy kênh mạch máu không mờ lần thúc thủ thuật, rút microcatheter để giảm chụp trước Vì vậy, cần bơm tay nhiều đợt thiểu nguy dính catheter(12) Phải sử để đánh giá mạch nối bàng hệ biểu dụng microcatheter tương thích với DMSO trình làm thủ thuật trước nhắm thay sau lần thuyên tắc mạch đến nhánh mạch ni đích phát Microcatheter bơm tiêm khơng tương thích trước để thun tắc DMSO bị hịa tan biến dạng Bảng Tóm tắt mạch nối bàng hệ lớn sọ Động mạch lớn ĐM hàm ĐM thái dương nơng ĐM hầu lên Ngồi sọ Vị trí Trong sọ Nhánh Gần MMA Gần Xa Xa Xa Nhánh trán Thân hầu AMA ĐM vidius ĐM lỗ tròn ĐM thái dương sâu trước Thân màng não thần kinh Nhánh Nhánh hốc mắt, nhánh trước (ĐM trước liềm não) Nhánh xoang hang Nhánh xương đá ĐM lỗ bầu dục Nhánh hốc mắt Nhánh cảnh (lỗ rách) ĐM hầu ĐM quanh mấu Nhánh hạ thiệt cảnh ĐM chẩm-tai sau ĐM chẩm ĐM cổ sâu cổ lên Nhánh trâm chủm Các nhánh Động mạch ĐM mắt ILT Cấp máu cho dây VII ILT ICA xương đá ILT ĐM mắt ĐM mắt ĐM mấu giường bên ĐM đốt sống (C1) Thân màng não tuyến yên ICA Cấp máu cho dây VII ĐM đốt sống (C1-C2) ĐM đốt sống (C3-C7) ILT (inferolateral trunk): thân bên dưới; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; AMA (accessory meningeal artery): động mạch màng não phụ (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D et al AJNR 2009; 30(8): pp 1459-68) ĐM trước liềm não: anterior falcine artery; ĐM lỗ bầu dục: artery of foramen ovale; ĐM lỗ tròn: artery of foramen rotundum; ĐM hầu trên: superior pharyngeal artery; Thân màng não tuyến yên: meningohypophyseal trunk; ĐM chẩm-tai sau: posterior auricular-occipital artery; Thân màng não thần kinh: neuromeningeal trunk; động mạch quanh mấu răng: odontoid arch; ĐM mấu giường bên: lateral clival artery Kiến thức giải phẫu mạch máu chức nhánh ECA ghi nhớ đường mạch nối Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức bàng hệ trong-ngoài sọ quan trọng để tránh đột quỵ thuyên tắc khơng chủ ý 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 liệt dây thần kinh sọ Liệt thần kinh sọ thiếu máu cục mạch máu nuôi dây thần kinh sọ nguồn cấp máu cho dây thần kinh sọ có nguồn cấp máu riêng Ba vùng đóng vai trị đường mạch nối bàng hệ vùng hốc mắt, xương đá-xoang hang cổ trên, tóm tắt Bảng Các nguồn cấp máu cho thần kinh sọ trình bày Bảng Nguồn cấp máu quan trọng cho thần kinh sọ ECA cho dây VII thần kinh sọ thấp (IX-XII) Nói chung, kích thước động mạch bàng hệ khơng nhìn thấy dao động từ 50-80 micron Do đó, hạt có kích thước lớn 150 micron xâm nhập qua mạch nối bàng hệ, tránh biến chứng thuyên tắc tiềm ẩn Khi thuyên tắc nguồn cấp máu động mạch dây thần kinh sọ nhánh trâm chủm OA thân thần kinh màng não (neuromeningeal) động Bảng Tóm tắt nguồn cấp máu cho thần kinh sọ TK sọ III, IV Vị trí Bể dịch não tủy Xoang hang VI V Khe hốc mắt Bể dịch não tủy Lưng yên Xoang hang Khe hốc mắt Bể dịch não tủy ổ Meckel V2 V3 VII, VIII Lỗ tròn Lỗ bầu dục Bể DNT + IAC Hạch gối (geniculate ganglion) IX, X XI Bể DNT, lỗ cảnh Rễ tủy XII Rễ sọ Lỗ hạ thiệt bể lớn (cisternal hypoglossal canal) Tổng Quan mạch hầu lên, nên tăng kích thước hạt lên 300500 micron Có thể sử dụng số kỹ thuật để tránh không để vật liệu thuyên tắc vào mạch máu bàng hệ hạt truyền gần nhánh khối u: gây tắc học nhánh bàng hệ đoạn gần hạt lớn coil, sử dụng kỹ thuật kiểm sốt dịng chảy hay kỹ thuật đảo dịng (flow reversal) catheter có bóng đoạn gần để tắc mạch máu bàng hệ ECA, dẫn đến chuyển hướng dòng chảy từ vùng ICA sang ECA Kỹ thuật dẫn đến biến chứng hạt cịn sót lại trơi ICA gây tắc đoạn xa gây đột quỵ Có thể thực test kích thích (provocative testing) nghi ngờ nguồn cấp máu cho thần kinh sọ cách tiêm lidocaine chỗ để quan sát khiếm khuyết thần kinh Nếu có dấu hiệu thần kinh đặt lại vị trí microcatheter Nguồn cấp máu động mạch Các nhánh xuyên trung não (mesencephalic perforators) (thân chung dây III) Dây III: ILT; dây IV; ĐM viền lều tiểu não (thân màng não tuyến yên) + ILT Nhánh trước ILT Hệ đốt sống thân Hệ đốt sống thân Nhánh cảnh APA, nhánh ĐM mấu giường bên, thân màng não tuyến yên ILT Nhánh trước ILT Dấu tích thân ĐM thần kinh sinh ba (basilar vestige of trigeminal artery) (giữa SCA AICA) ĐM phía ngồi hạch thần kinh sinh ba (trigeminal ganglion), nhánh xoang hang MMA, nhánh cảnh APA, ILT ĐM lỗ tròn Nhánh sau ĐM tai (internal auditory artery) Nhánh xương đá MMA, ĐM trâm chủm (stylomastoid artery) ĐM tai sau (posterior auricular artery)/ĐM chẩm Nhánh cảnh thân màng não TK Nhánh phân đoạn C3 ILT, đoạn xa IMA ILT, AMA AICA VA, APA ĐM cổ, nhánh musculospinal APA Nhánh cảnh thân màng não TK APA Nhánh hạ thiệt (hypoglossal branch) thân màng VA, APA não TK APA (ascending pharyngeal artery): ĐM hầu lên; ILT (inferolateral trunk): thân bên; SCA (superior cerebellar artery): 18 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 ĐM tiểu não trên; AICA (anterior inferior cerebellar artery): ĐM tiểu não trước dưới; MMA (middle meningeal artery): ĐM màng não giữa; IMA (internal maxillary artery): ĐM hàm trong; AMA (accessory meningeal artery): ĐM màng não phụ; IAC (internal auditory canal): ống tai (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D, et al (2009) AJNR, 30(8):1459-68) Động mạch viền lều tiểu não: marginal artery of the tentorium cerebelli; Khe hốc mắt: superior orbital fissure; lưng yên: dorsum sella; ổ Meckel: Meckel cave Test tắc bóng Khi có số lượng lớn nhánh nuôi phát sinh từ ICA và/hoặc khối u bao quanh ICA, cân nhắc khả phải phẫu thuật hủy ICA thường cần thực test gây tắc bóng (BTO: balloon test occlusion) BTO thực an thần có ý thức sử dụng kháng đông hệ thống Sử dụng catheter dẫn đường để đưa catheter có bóng vào ICA đoạn cổ Có thể đặt catheter động mạch cảnh đối bên để xác minh lưu lượng bàng hệ chảy vào (inflow) có đủ cho vùng tưới máu bị tắc từ tuần hoàn kế bên q trình BTO khơng Sau cho kháng đơng hệ thống heparin (thời gian đơng máu hoạt hóa 250-350 giây), bóng bơm căng từ từ để gây tắc mạch máu cần kiểm tra (thường ICA) Sau đó, khám bệnh nhân sau khoảng 30 phút để xem dung nạp hủy ICA hay khơng Để đánh giá thêm mức độ thích hợp bàng hệ, hạ huyết áp thuốc (hạ mức 20 mmHg) 15 phút nữa, đánh giá lại bệnh nhân tình trạng suy giảm thần kinh Để tăng thêm độ nhạy BTO, thực phép đo áp lực gốc động mạch cảnh (stump pressure measurement); đặt microcatheter phía sau catheter có bóng bơm gây tắc để ghi lại áp suất gốc trung bình đoạn xa đến chỗ ICA bị tắc Tỉ lệ áp lực gốc (được tính cách so sánh áp lực gốc trung bình với huyết áp động mạch trung bình hệ thống động mạch quay thời gian tắc ICA) lớn 60% bệnh nhân khơng có triệu chứng cho thấy hủy ICA an toàn cần.(12) Thực chụp pha tĩnh mạch cách tiêm thuốc cản quang ICA đối bên Nếu xóa mờ (opacification) tĩnh mạch vỏ não hai bán cầu kéo dài giây gợi ý hủy ICA khơng an tồn (test thất bại) Cũng theo dõi Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Doppler xuyên sọ đánh giá vận tốc lưu lượng động mạch não bên thời gian BTO để đánh giá khả dung nạp Giảm 30% vận tốc thời gian bơm bóng cho thấy lưu lượng bàng hệ mức ranh giới, giảm 40% cho thấy bàng hệ không đủ hỗ trợ tưới máu não Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ đơn photon não hỗ trợ đánh giá tưới máu thời gian BTO Nguy BTO đột quỵ tổn thương mạch máu chỗ nguy chung chụp động mạch não Thời gian thuyên tắc trước phẫu thuật Lý tưởng thuyên tắc 24-72 trước phẫu thuật cắt bỏ nhằm cho phép tạo huyết khối tối đa mạch máu bị tắc ngăn chặn tái thông động mạch bị tắc phát triển kênh động mạch bàng hệ Nếu thun tắc cuống lớn, việc trì hỗn cắt u dẫn đến tân tạo mạch máu (neoangiogenesis) tái thông mạch máu (revascularization) giường khối u Sử dụng chất thuyên tắc lỏng vĩnh viễn (keo Onyx) kết hợp với trì hỗn phẫu thuật dài cho phép hoại tử làm mềm mơ tối đa Trong trường hợp này, khoảng cách tối ưu thuyên tắc phẫu thuật cắt bỏ tăng lên 7-9 ngày Cũng đạt việc thuyên tắc gây hoại tử có chủ ý cách thuyên tắc hạt nhỏ, mô tả trước này, thuyên tắc hạt nhỏ kèm theo nguy gây tắc nghẽn vơ ý vịng cung mạch nối bàng hệ mạng mạch máu nuôi động mạch lớn (vasa arteriosum) cao Thuyên tắc khối u lớn có nguy hoại tử khối u kèm theo phù não, chúng gây triệu chứng buộc phải phẫu thuật sớm (trong vòng 12-24 giờ) Một hồi cứu tổng quan gần báo cáo thời 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan gian trung bình phẫu thuật sau thuyên tắc 6,3 ngày, khoảng 0-30 ngày(5) branch) ECA bị thuyên tắc cần bơi thuốc sát trùng chỗ kháng sinh BIẾN CHỨNG SAU THỦ THUẬT Chảy máu u liên quan đến thuyên tắc u màng não Cơ chế bệnh sinh chảy máu cho tắc nghẽn đầu xa hệ vi mạch (microvasculature) bất thường, dễ vỡ/mủn, mạch đập (pulsation) liên tục mạch máu đoạn gần dẫn đến vỡ mạch máu nhỏ bị tắc(13) Có thể giảm phù não sau thủ thuật cách điều trị steroid trước thuyên tắc, khuyến cáo cho khối u lớn u màng não, đặc biệt trì hỗn phẫu thuật cắt bỏ(1) Tuy nhiên, xảy hoại tử khối u nhanh phù nề mơ có triệu chứng kèm sau thun tắc khối u, chúng thúc đẩy phẫu thuật cắt bỏ sớm (trong vòng 12-24 giờ) Cần theo dõi sát bệnh nhân u màng não hố sau tăng nguy vị thân não Nếu có dấu hiệu chèn ép thân não phải điều trị tích cực, phải định mở sọ hố sau cấp cứu Một hồi cứu 459 bệnh nhân báo cáo tỉ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc 4,6%(5) Các nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ biến chứng dao động từ 2,8-12,6% (trung bình 6,8% 749 khối u thuyên tắc)(13) Hướng dẫn thuyên tắc khối u công bố(1) Biến chứng thoáng qua thường gặp sốt đau chỗ Sốt không nhiễm trùng hoại tử tổn thương lớn kéo dài 2-3 tuần; nên cấy mẫu bệnh phẩm tất bệnh nhân sốt để loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng điều trị Biến chứng vị trí đâm kim tụ máu vùng bẹn, thường khơng gây hậu lâm sàng trừ có kích thước lớn chảy máu sau phúc mạc Những nguy khác chụp động mạch tổn thương mạch máu đặt catheter vào động mạch bệnh thận thuốc cản quang Thủng động mạch lỗi điều trị (iatrogenic) gây chảy máu ngồi màng cứng, màng cứng nhện, tùy vào vị trí cần can thiệp phẫu thuật thần kinh cấp cứu (ví dụ mở sọ, lấy máu tụ, đặt dẫn lưu não thất ngoài…) Các biến chứng nặng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc tổn thương mô dây thần kinh, mù tắc động mạch mắt đột quỵ Đau thần kinh sọ thấp kèm khó nuốt sau làm tăng nguy hít sặc phải mở dày da qua nội soi và/hoặc mở khí quản Đối với bệnh nhân này, cần phục hồi chức nuốt tích cực (intensive swallowing therapy) chuyên gia âm ngữ trị liệu (speech therapist) Cần dự đoán khả suy yếu đường thở nghi ngờ có tổn thương thần kinh sọ, cần thận trọng q trình rút nội khí quản sau thủ thuật Nếu có shunt động tĩnh mạch khối u, hạt nhỏ ngang qua tổn thương gây thuyên tắc phổi Hoại tử da xảy nhánh da (cutaneous 20 Như mô tả trước đây, u cận hạch có hoạt động tiết Tăng tiết catecholamine mức gây triệu chứng giống bệnh nhân u tủy thượng thận (pheochromocytoma) Có thể gây khởi phát tăng huyết áp sử dụng thuốc ức chế betaadrenergic trước điều trị thuốc ức chế alpha-adrenergic không ức chế hoạt động alpha-adrenergic Phenoxybenzamine thuốc ức chế alpha-adrenergic khơng hồi phục, ưu tiên sử dụng có liều lượng thời gian tạo phong bế alpha-adrenergic phù hợp Sau đó, bắt đầu thận trọng thuốc ức chế beta (ví dụ propranolol) với liều khởi đầu thấp, sau liều đơn tác dụng kéo dài để đạt nhịp tim mục tiêu 60-80 lần/phút Nếu chưa kiểm soát huyết áp thích hợp, thêm thuốc ức chế canxi (ví dụ nicardipine, verapamil) khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân nhịp nhanh thất bị chống định với thuốc ức chế beta Cũng thấy tiết neuropeptide, nồng độ cholecystokinin cao tuần hoàn phối hợp Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 với liệt ruột sau mổ kéo dài Theo thực hành bệnh nhân chịu thuyên tắc khối u lớn nhập vào đơn vị hồi sức, để theo dõi sát thay đổi thăm khám thần kinh suy yếu đường thở phù nề khối u Trong số trường hợp, theo dõi bệnh nhân qua đêm sau cho xuất viện nhà vào ngày hôm sau lâm sàng ổn định trì hỗn phẫu thuật cắt bỏ Chúng tơi muốn nhấn mạnh kiểm soát đau đầy đủ chế độ điều trị phù hợp dựa theo mức độ khó chịu bệnh nhân quan trọng KẾT LUẬN Thuyên tắc khối u trước mổ làm giảm tỉ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật nhờ cầm máu tốt hơn, giảm thời gian phẫu thuật giảm yêu cầu truyền máu Các thủ thuật có nguy tương đối thấp cần phải lưu ý đến mốc giải phẫu mạch máu nguy hiểm biến chứng đặc biệt kỹ thuật Cần có kỹ chuyên sâu chụp động mạch, dụng cụ cách tiếp cận tối ưu để thực thành công mục tiêu can thiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Duffis JE, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, et al (2012) Head, neck, and brain tumor embolization guidelines J NeuroIntervent Surg, 4(4):251-255 Gemmete JJ, Ansari SA, McHugh J, et al (2009) Embolization of vascular tumors of the head and neck Neuroimag Clin N Am, 19(2):181-198 Osborn AG (1999) Diagnostic Cerebral Angiography, 2nd ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 10 11 12 13 Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, et al (2012) Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classification Clinics, 67(S1):19-28 Shah AH, Patel N, Raper DM, et al (2013) The role of preoperative embolization for intracranial meningiomas J Neurosurg, 119(2):364-372 Song JK, Niimi Y (2007) Berenstein A Endovascular treatment of hemangiomas Neuroimag Clin N Am, 17(2):165-173 Bamps S, Calenbergh FV, Vleeschouwer SD, et al (2013) What the neurosurgeon should know about hemangioblastoma, both sporadic and in Von Hippel-Lindau disease: A literature review Surg Neurol Int, 4:145 Marc JA, Takei Y, Schecter MM, et al (1975) Intracranial hemangiopericytomas Angiography, pathology and differential diagnosis Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 125(4):823832 Tymianski M, Willinsky RA, Tator CH, et al (1994) Embolization with temporary balloon occlusion of the internal carotid artery and in vivo proton spectroscopy improves radical removal of petrous-tentorial meningioma Neurosurgery, 35(5):974-977 Spiotta AM, Miranpuri A, Vargas J, et al (2014) Balloon augmented Onyx embolization utilizing a dual lumen balloon catheter: utility in the treatment of a variety of head and neck lesions J Neurointervent Surg, 6(7):547-555 Gemmete JJ, Chaudhary N, Pandey A, et al (2010) Vinyl Alcohol Copolymer in Conjunction with Standard Endovascular Embolization Techniques for Preoperative Devascularization of Hypervascular Head and Neck Tumors: Technique, Initial Experience, and Correlation with Surgical Observations AJNR, 31(5):961-966 Gemmete JJ, Pandey AS, Kasten SJ, et al (2013) Endovascular methods for the treatment of vascular anomalies Neuroimag Clin N Am, 23(4):703-728 Mazza A, Armigliato M, Marzola MC, et al (2014) Antihypertensive treatment in pheochromocytoma and paraganglioma: current management and therapeutic features Endocrine, 45(3):469-478 Ngày nhận báo: 17/07/2020 Ngày báo đăng: 30/08/2020 21 ... thức gây mê nội khí quản phịng X-quang thần kinh; cần gây mê tùy theo y? ?u c? ?u sử dụng thuốc dãn tạm thời để thực thun tắc an tồn Quan trọng chăm sóc chu ph? ?u đảm bảo bù dịch tốt cho bệnh nhân. .. vật li? ?u thuyên tắc (hạt chất thuyên tắc lỏng) hướng dẫn soi huỳnh quang khối u biến bị trào ngược tối đa mức cho phép Cần pha dung dịch thuyên tắc cẩn thận để có nồng độ chất thuyên tắc hợp... Tổng Quan gian trung bình ph? ?u thuật sau thuyên tắc 6,3 ngày, khoảng 0-30 ngày(5) branch) ECA bị thuyên tắc cần bơi thuốc sát trùng chỗ kháng sinh BIẾN CHỨNG SAU THỦ THUẬT Chảy m? ?u u liên quan