CHUYÊN ĐỀ GÂY MÊ HỒI SỨC SẢN PHỤ CƯỜNG GIÁP (0845668261)

CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN GÂY MÊ HỒI SỨC SẢN PHỤ CƯỜNG GIÁP ĐẶT VẤN ĐỀ Cường giáp là một bệnh cảnh lâm sàng do dư thừa hormone tuyến giáp trong tuần hoàn do tăng tổng hợp hormone từ tuyến giáp hoạt động.

CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN GÂY MÊ HỒI SỨC SẢN PHỤ CƯỜNG GIÁP ĐẶT VẤN ĐỀ Cường giáp bệnh cảnh lâm sàng dư thừa hormone tuyến giáp tuần hoàn tăng tổng hợp hormone từ tuyến giáp hoạt động mạnh Nguyên nhân thường gặp bệnh Graves, bướu cổ đa nhân độc nốt đơn độc [9] Cường giáp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ nhiều thường bệnh Graves, có tỷ lệ khoảng 55–80 trường hợp 100.000 năm phụ nữ lớn 30 tuổi Ở phụ nữ từ 20–29 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh 35–50 trường hợp 100.000 năm, phụ nữ 20 tuổi nguy thấp nhiều Do đó, nguy phụ nữ mang thai độ tuổi 30 mắc chứng cường giáp Graves khoảng - 5%, tuổi 40 khoảng - 3% [9], [4] Cường giáp thai kỳ chiếm tỷ lệ 0,1 – 1% (0,4% lâm sàng cận lâm sàng 0,65%) phần lớn kết bệnh Graves Cường giáp ảnh hưởng lên trình mang thai, kết thai kỳ biến chứng thường gặp thai chậm phát triển tử cung, ngược lại trình mang thai làm thúc đẩy rối loạn chức tuyến giáp Khi bị cường giáp, sản phụ phải đối mặt với loạt nguy như: Tiền sản giật, rau bong non, suy tim, bão tuyến giáp [4] Việc chẩn đoán bệnh cường giáp thai kỳ đòi hỏi phải phân tích cẩn thận triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Các xét nghiệm chức tuyến giáp nên đánh giá tham khảo dựa giá trị tương ứng phụ nữ mang thai Điều trị không khơng điều trị ảnh hưởng đến kết thai kỳ Những sản phụ có bệnh cường giáp với biểu nhẹ tiên lượng theo dõi sinh thường, nhiên theo nhiều nghiên cứu tác giả bệnh cường giáp hay bị tái phát trở lại nặng lúc sinh dễ dẫn đến bị bão giáp cấp gây tử vong cho mẹ thai, mà tình hầu hết tất trường hợp tiên lượng sinh mổ sản phụ cần thiết (kể chưa đủ tháng) nhằm mục đích bảo tồn tính mạng cho mẹ [4] Để phẫu thuật thành công cần có phối hợp phẫu thuật viên bác sĩ gây mê hồi sức Việc lựa chọn phương pháp vô cảm trường hợp sản phụ bị cường giáp góp phần đảm bảo an tồn mổ hồi sức tốt cho sản phụ có diễn biến xảy Chính vậy, em thực chuyên đề “Tổng quan gây mê hồi sức sản phụ cường giáp” với hai mục tiêu: 1, Trình bày chẩn đốn cường giáp thai kì 2, Trình bày gây mê hồi sức sản phụ cường giáp NỘI DUNG Giải phẫu, sinh lí tuyến giáp 1.1 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm phần trước cổ, trước vịng sụn khí quản hai ben quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, ngực Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g Tuyến giáp phụ nữ thường to nam giới to lên thời kỳ kinh nguyệt thai nghén [5] 1.1.1 Hình thể ngồi liên quan Tuyến giáp có thuỳ bên nối với eo Hình 1: Giải phẫu tuyến giáp (Nguồn frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người hình 74 [11]) Eo giáp cao 1,5 cm, ngang lcm (khi có khơng) nằm trước vịng sụn khí quản II, III, IV Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên hình tam giác gọi thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái nối với xương móng dải xơ di tích ống giáp lưỡi Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản mạc cổ tạo thành Tuyến giáp di chuyển theo quản nuốt (đặc điểm phân biệt bướu giáp với bướu khác cơ) Thuỳ bên tuyến giáp có hình nón đỉnh hướng lên tới ngang mức đường chếch sụn giáp Đáy tới ngang mức vịng sụn khí quản 4, Thuỳ bên có chiều cao chỉ, chỗ rộng cm dày cm Thuỳ tuyến gồm có mặt, bờ cực - Các cực: + Cực hay đỉnh thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp + Cực hay đáy nằm bờ cán ức 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp Cực thuỳ trái liên quan với ống ngực - Các mặt: + Mặt trước liên quan với vùng móng + Mặt (hay mặt tạng) liên quan với khí quản trước với hầu thực quản sau hai bên với dây thần kinh quản quặt ngược + Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, bao có bó mạch thần kinh cổ - Các bờ: + Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước động mạch giáp bên + Bờ sau trên, liên quan với động mạch giáp ngành nối với nhánh sau động mạch giáp Ở bờ sau cịn có tuyến cận giáp trạng [5] 1.1.2 Cấu tạo Tuyến giáp bọc bao xơ mỏng tạo nên cô đặc mô liên kết ngoại biên tuyến Bao xơ gắn vào mạc tạng lớp lỏng lẻo dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên Nhu mơ tuyến gồm nang kín có kích thước khác chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách mô liên kết Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ, mô liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm Mỗi nang có hàng tế bào biểu mơ trụ có tác dụng hấp thu iod từ máu từ mạng lưới mao mạch nang tuyến để tạo nên T3, T4 [5] 1.1.3 Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp 1.1.3.1 Động mạch Tuyến giáp cấp máu phong phú (một phút có từ 80-120 ml máu vào tuyến) Chủ yếu có đơi động mạch tới cấp máu cho tuyến giáp tới tuyến động mạch chạy ngoằn nghèo (vì tuyến dễ di động) Động mạch giáp nhánh động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực thuỳ bên tuyến giáp tách nhánh: nhánh nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh nối với mạch bên đối diện tạo nên cung mạch eo (chú ý cắt eo mở khí quản) - Động mạch giáp nhánh thân giáp cổ thuộc động mạch đòn, tới 1/3 thuỳ giáp bên tách nhánh cho tuyến cho tuyến cận giáp (thắt động mạch có gây rối loạn chức tuyến cận giáp) Ngồi có động mạch giáp tách từ thân cánh tay đầu cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp [5] 1.1.3.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt trước ngồi thuỳ bên từ xuất phát tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh tay đầu tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp cùng, có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [5] 1.1.3.3 Thần kinh Tách từ hạch giao cổ dây X (dây quản dây quản dưới) [5] 1.2 Sinh lí tuyến giáp Các tế bào nang tuyến sinh hc mơn tuyến giáp chính: - Tetraiodothyronine (thyroxine, T4) - Triiodothyronine (T3) Những hormone hoạt động tế bào hầu hết mô thể cách kết hợp với thụ thể nhân tế bào thay đổi biểu loạt sản phẩm gen Hormone tuyến giáp cần thiết cho phát triển mô não mô sinh trưởng bào thai trẻ sơ sinh, người với lứa tuổi điều chỉnh trao đổi chất đạm, carbohydrate chất béo T3 dạng hoạt động mạnh liên kết với thụ thể nhân tế bào; T4 có hoạt động nội tiết tối thiểu Tuy nhiên, T4 có thời gian bán hủy dài chuyển đổi sang T3 (trong hầu hết mô) đóng vai trị kho dự trữ T3 Một dạng hormone tuyến giáp thứ 3, T3 tạo ngược (rT3), khơng có hoạt động trao đổi chất; nồng độ rT3 tăng bệnh định [3], [6], [10] Ngoài ra, tế bào cận nang (tế bào C) tiết hc mơn calcitonin, phóng thích để đáp ứng với tình trạng tăng canxi huyết làm giảm mức độ canxi huyết Tổng hợp hormone tuyến giáp cần iốt Tổng hợp hormone tuyến giáp đòi hỏi iốt Iốt ăn vào qua thực phẩm nước chứa iốt, tập trung chủ yếu vào tuyến giáp chuyển hóa thành iod hữu tế bào nang peroxidase tuyến giáp Các tế bào nang bao quanh không gian chứa đầy keo, bao gồm thyroglobulin, glycoprotein chứa tyrosine ma trận Tyrosine tiếp xúc với màng tế bào nang iốt hóa vị trí (monoiodotyrosine) (diiodotyrosine) sau kết hợp với để tạo dạng hormone tuyến giáp - Diiodotyrosine + diiodotyrosine → T4 - Diiodotyrosine + monoiodotyrosine → T3 T3 T4 kết hợp với thyroglobulin nang tế bào nang lấy thyroglobulin làm giọt keo Khi vào tế bào nang giáp, T3 T4 tách từ thyroglobulin T3 T4 tự sau giải phóng vào máu, nơi chúng liên kết với protein huyết để vận chuyển Protein vận chuyển globulin gắn với thyroxine (TBG), có lực cao khả thấp T3 T4 TBG thường gắn khoảng 75% hormone tuyến giáp mang protein [3], [6], [10] Các protein liên kết khác - Thyroxin gắn prealbumin (transthyretin), có lực cao có dung tích thấp với T4; - Albumin, có lực thấp dung lượng cao T3 T4 Khoảng 0,3% tổng T3 huyêt 0,03% tổng T4 huyết tự cân với hormone mang Chỉ T3 tự T4 tự sẵn sàng để hoạt động mô ngoại vi Tất phản ứng cần thiết cho hình thành giải phóng T3 T4 kiểm sốt hc mơn kích thích tuyến giáp (TSH), tiết tế bào hướng giáp tuyến yên Sự tiết TSH kiểm sốt chế điều hịa ngược âm tính tuyến yên: Tăng mức độ miễn dịch T4 T3 ức chế tổng hợp TSH tiết, mức giảm giảm tiết TSH Sự tiết TSH bị ảnh hưởng thyrotropin hc mơn kích thích tuyến giáp (TRH), tổng hợp vùng đồi Cơ chế xác điều chỉnh tổng hợp giải phóng TRH khơng rõ ràng, điều hịa ngược âm tính từ hoocmon tuyến giáp ức chế tổng hợp TRH Hầu hết T3 lưu hành sản xuất bên tuyến giáp cách khử iod từ T4 Chỉ phần năm T3 lưu hành tiết trực tiếp tuyến giáp [3], [7], [10] 1.2.2 Sinh lí bệnh cường giáp thai kì Do số yếu tố phức tạp liên quan đến nhau, nhiều thay đổi sinh lý hormone tuyến giáp xảy bắt đầu mang thai Đầu tiên, nồng độ ostrogen tuần hoàn cao dẫn đến tăng dần nồng độ huyết protein vận chuyển hormone tuyến giáp chính, globulin liên kết tuyến giáp Thứ hai, từ giai đoạn đầu thai kỳ, nồng độ cao iodothyronine deiodinase loại — làm phân huỷ thyroxine (T4) tri iodothyronine (T3) thành hợp chất không hoạt động — biểu thành tử cung thai Sự thối hóa gây giảm thoáng qua nồng độ T4 tự tuần hoàn, bù đắp gia tăng tổng hợp tiết hormone tuyến giáp Cuối cùng, tổng nồng độ T4 T3 huyết tăng lên khoảng 50% giới hạn khoảng tham chiếu phụ nữ không mang thai, nồng độ T4 tự T3 tự huyết khơi phục bình thường Vào cuối thai kỳ, hầu hết nghiên cứu cho thấy giảm nồng độ T4 tự tuần hoàn xuống ngưỡng tham chiếu bình thường, số ý kiến cho chứng suy giảm oxy máu cô lập vật xét nghiệm T4 tự Thứ ba, nồng độ cao tuần hồn gonadotropin màng đệm người (hCG), có cấu trúc tương đồng với hormone kích thích tuyến giáp (TSH), hoạt động chất kích thích tuyến giáp cách kích hoạt thụ thể TSH tế bào nang giáp, dẫn đến tăng nồng độ T4 tuần hoàn T4 tự Sự gia tăng nồng độ hormone tuyến giáp gây giảm nhẹ tương hỗ nồng độ TSH huyết tuần hoàn Những tượng đáng ý vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất, nồng độ hCG huyết đạt đỉnh Một số nhà nghiên cứu lưu ý toàn phạm vi tham chiếu cho TSH huyết bị dịch chuyển xuống suốt thai kỳ, người khác báo cáo giới hạn tham chiếu thấp giai đoạn đầu thai kỳ Cuối cùng, hạn chế - quan trọng mặt sinh lý - chuyển giao hormone tuyến giáp xảy qua thai, điều làm tăng nhu cầu nội tiết tố phụ nữ mang thai Do gia tăng tổng hợp chuyển hóa hormone tuyến giáp nên nhu cầu iốt phần để cung cấp cho tuyến giáp tăng lên Yêu cầu kết hợp iốt tăng cường nước tiểu xảy thai kỳ tăng mức lọc cầu thận Những yếu tố dẫn đến phát triển bệnh bướu cổ thời kỳ mang thai phụ nữ sống vùng có lượng i-ốt thấp [6], [8], [10] Chẩn đốn cường giáp thai kì Đối với bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Graves trước đó, việc kiểm tra chức tuyến giáp nên thực có kế hoạch mang thai sớm tốt sau chuẩn bị mang thai Một số bệnh nhân bị cường giáp hoạt động bị cường giáp điều trị thuốc kháng giáp, bệnh nhân khác có tiền sử cường giáp Graves thuyên giảm sau đợt điều trị thuốc kháng giáp trước bị suy giáp sau phẫu thuật sau phẫu thuật điều trị thyroxinet Phụ nữ bị nhiễm độc giáp có triệu chứng dấu hiệu trùng lặp với biểu thai kỳ Sự diện bướu cổ, dấu hiệu bệnh quỹ đạo Graves, nhịp tim nhanh, phàn nàn cho thấy suy tim, giảm cân không phù hợp, đổ mồ hôi không dung nạp nhiệt, lo lắng nghiêm trọng nên dẫn đến kiểm tra chức tuyến giáp Chức tuyến giáp nên kiểm tra tất phụ nữ bị đái máu, hầu hết phụ nữ bị nhiễm độc giáp thoáng qua mang thai nên theo dõi điều trị thuốc kháng giáp [4], [7], [9] Chẩn đoán cường giáp thai kỳ cần thực sử dụng giá trị nồng độ TSH huyết nồng độ T4 T3, giá trị tham chiếu T4 T3 điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham chiếu người không mang thai dự toán theo FT4 FT3 với khoảng tham chiếu theo quý thai kỳ người bình thường Việc chẩn đoán cường giáp thai kỳ thách thức Trong phần lớn bệnh nhân, bệnh gây bất thường tuyến giáp tiên phát phát chủ yếu ức chế TSH huyết với nồng độ FT3 và/hay FT4 huyết khoảng tham chiếu (cường giáp rõ) vòng khoảng tham chiếu (SH) Một điểm quan trọng phạm vi khoảng tham chiếu cho test kiểm tra chức tuyến giáp khác giai đoạn khác thai kỳ tùy thuộc số loại xét nghiệm, thay đổi phụ thuộc vào thử nghiệm Quý thai kì TSH huyết (mUI/L) Quý đầu 0,1 – 2,5 Quý thứ hai 0,2 – 3,0 Quý thứ ba 0,3 – 3,0 Bảng Nồng độ TSH huyết quý thai Graves nguyên nhân phổ biến cường giáp thời kỳ mang thai; bướu giáp nhân độc phổ biến Cường giáp gây chất hCG (human chorionic gonadotropin) thai trứng ung thư tế bào nuôi biểu tuyến giáp tăng hoạt động lan tỏa tương tự Graves khơng có dấu hiệu mắt không xuất TRAb huyết Trong bệnh nhân này, nồng độ hCG huyết cao dự kiến, nguyên nhân xác định thăm dò sản khoa Sự hiểu biết liên quan đến thay đổi thai kỳ thử nghiệm chức tuyến giáp quan trọng việc đưa chẩn đoán cường giáp thai kỳ [7], [8] Giá trị vai trò nồng độ TRAb huyết thời kỳ mang thai: Nồng độ TRAb cần phải định lượng không chắn nguyên nhân cường giáp thai kỳ Hai điểm tốt hoạt động bệnh Graves thời kỳ mang thai chức tuyến giáp bệnh nhân đo nồng độ TRAb huyết TRAb định lượng hữu ích chẩn đốn Graves phụ nữ mang thai với cường giáp chẩn đoán khơng có dấu hiệu lâm sàng cụ thể cho Graves, độ nhạy chẩn đốn thăm dị khoảng 95% độ đặc hiệu 99% TRAb có mặt 95% bệnh nhân bị cường giáp tiến triển Graves chuẩn độ cao kéo dài sau điều trị triệt Bệnh nhân điều trị iod phóng xạ cắt giảm tuyến giáp cho bệnh Graves trước mang thai Sản phụ nên đo nồng độ TRAb lúc 22- 26 tuần thai kỳ, ban đầu quý đầu tiên, cao, lần lúc 22-26 tuần thai kỳ Đo nồng độ TRAb phát diện thụ thể TSH tự miễn phụ nữ mang thai trước điều trị triệt để (iode phóng xạ cắt giảm tuyến giáp) Graves bình giáp dùng khơng dùng hormone giáp thay Nếu mẹ sản xuất TRAb, chúng qua thai ảnh hưởng đến chức tuyến giáp thai nhi nửa cuối thai kỳ Bởi thải chậm immunoglobulin G (IgG) mẹ từ máu lưu thông sơ sinh, rối loạn chức tuyến giáp trẻ em kéo dài vài tháng sau sinh Để đánh giá nguy biến chứng vậy, TRAb nên đo phụ nữ mang thai ban đầu 22-26 tuần thai kỳ, ban đầu quý đầu đầu tiên, cao, lần 22- 24 tuần thai kỳ Nếu mức độ cao, chương trình giám sát thai nhi trẻ sơ sinh rối loạn chức tuyến giáp nên bắt đầu Trong đo nồng độ TRAb tuần lễ 2226 hiệu quả, lợi để đo lường ban đầu quý điều cho phép thêm thời gian để tham khảo ý kiến chuyên môn và, mức độ tìm thấy đặc biệt cao thời điểm đó, can thiệp yêu cầu trước quý ba Đo TRAb không cần thiết bệnh nhân mang thai bình giáp trước ghi nhận có Graves có tuyến giáp cịn ngun vẹn (ví dụ, trước chưa xử lý phẫu thuật iode phóng xạ) khơng điều trị thuốc kháng giáp Xác định TRAb huyết thai tuần 24-28 giúp phát thai kỳ có nguy Một giá trị gấp ba lần giới hạn mức bình thường dấu hiệu theo dõi chặt chẽ cho thai nhi, với cộng tác bác sĩ sản khoa sơ sinh tối ưu Bệnh nhân bị Graves thời kỳ mang thai nên định lượng nồng độ TRAb lúc chẩn đoán cách sử dụng thăm dò nhạy, hiệu giá tăng cao, làm lần 22-26 tuần thai kỳ Đo TRAb đo 22-26 tuần thai kỳ nên sử dụng để hướng dẫn định theo dõi rối loạn tuyến giáp trẻ sơ sinh Nếu bệnh nhân có tiền sử diện Graves, xác định TRAb huyết nên lấy tuổi thai 20-24 tuần Một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo thực kiểm tra quý tăng cao phải kiểm tra lại tuổi thai 22- 26 tuần, người khác cẩn xác định tuổi thai 24-28 tuần suy giảm bình thường nồng độ kháng thể bắt đầu vào khoảng 20 tuần thai nghén Đo TRAb (TBII, TSI) hữu ích để hỗ trợ việc đánh giá hoạt động bệnh người phụ nữ điều trị với kháng giáp bệnh Graves thời kỳ mang thai Ở nhiều sản phụ bệnh Gaves giảm thời kỳ mang thai Sự biến TRAb chứng cho điều trị kháng giáp kéo dài không cần thiết tiếp tục làm cho thai nhi với nguy suy giáp Định lượng TRAb sử dụng quý thứ ba để đánh giá nguy trì hoãn cường giáp trẻ sơ sinh người mẹ tiếp tục cần MMI kiểm soát cường giáp kỳ hạn Thật sau sinh, MMI truyền cho thai nhi qua rau thai thơng qua nhanh chóng chuyển hóa trẻ sơ sinh, TRAb mẹ biến từ từ, với thời gian nửa đời khoảng tuần Vì vậy, mức độ cao TRAb mẹ cuối thai kỳ báo trẻ sơ sinh cần phải theo dõi cho khởi đầu cường giáp trẻ sơ sinh cần thực vài ngày sau sinh [4], [8] * Nhiễm độc giáp thống qua thai kỳ • Khơng có mối liên hệ cụ thể với tiền sử gia đình mắc bệnh Graves rối loạn tự miễn dịch khác • Được chẩn đốn tam cá nguyệt thứ • Khơng có triệu chứng dấu hiệu trước mang thai • Phổ biến với chứng nơn mửa • Phổ biến với đa thai • Khơng liên quan đến biểu khác bệnh Graves • Thường nhẹ khơng có dấu hiệu lâm sàng cường giáp • Khơng liên kết với kháng thể thụ thể TSH kháng thể TPO • Diễn biến bệnh thường khơng nặng nề * Cường giáp Graves • Có thể có tiền sử gia đình mắc bệnh Graves • Được chẩn đoán lúc thai kỳ, thường xuyên giai đoạn đầu thai kỳ • Các triệu chứng dấu hiệu xuất trước mang thai • Khơng có mối liên quan cụ thể với chứng nôn mửa • Khơng có mối liên quan cụ thể với đa thai • Các biểu khác có (bệnh lý quỹ đạo, bướu cổ sử dụng khác) • Có thể có mức độ cường giáp lâm sàng • Các kháng thể kháng thụ thể TSH kháng thể TPO đo lường hầu hết bệnh nhân • Diễn biến bệnh tiên lượng [7] Gây mê, hồi sức sản phụ cường giáp phẫu thuật 3.1 Gây mê sản phụ cường giáp Với tình trạng sản phụ bị cường giáp phương pháp vơ cảm lựa chọn gây mê nội khí quản với mục đích kiểm sốt thật tốt đường thở tồn thân cho sản phụ suốt trình phẫu thuật mổ lấy thai * Gây mê nội khí quản định trường hợp:  Sản phụ cường giáp chưa điều trị điều trị có nguy lên bão giáp  Sản phụ bị cường giáp có suy tim cung lượng cao  Sản phụ thực từ chối gây tê vùng Để thực gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp, cần có phương tiện, máy móc, thiết bị, thuốc men sau:  Hệ thống bao gồm máy gây mê (kèm thở), bóng bóp oxy, máy theo dõi số chức sống (như huyết áp động mạch, nhịp thở, nhiệt độ, ECG, EtCO2, SpO2), máy hút, máy phá rung tim,  Các cỡ ống nội khí quản để đặt, đèn soi quản, mặt nạ, ống hút, canul miệng hầu, bóng bóp, mandrin mềm, kìm Magill  Các thuốc gây mê, giảm đau, giãn cơ, thuốc chẹn Beta giao cảm,  Solumedrol, Salbutamol Lidocain 10% dạng xịt  Các phương tiện khác hỗ trợ gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp dự phịng trường hợp đặt nội khí quản khó: mask quản, ống Cook, ống soi phế quản mềm, kìm mở miệng, mở khí quản, [5], [7] * Quy trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp: - Trước tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân cần thăm khám gây mê để kịp thời phát phòng ngừa nguy xảy sau phẫu thuật Bệnh nhân cần nhịn ăn trước tiến hành gây mê 6-8 tiếng Tuy nhiên, cần lưu ý, bướu cổ to gây chèn ép, khiến đặt nội khó Ngồi ra, số dấu hiệu khác nên ý thân nhiệt cao, run tay, mắt lồi, tim đập nhanh, kích động, số xét nghiệm tuyến giáp thay đổi (T3, T4 tự tăng, TSH giảm) - Quy trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp coi gây mê người bệnh đặt nội khí quản khó bao gồm bước sau: Bước 1: Đặt người bệnh tư nằm ngửa, trước khởi mê phút, cho thở oxy 100% với liều lượng - lít/phút Lắp máy móc để theo dõi, thiết lập đường truyền Trường hợp cần cho người bệnh sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước phẫu thuật Bước 2: Khởi mê nhanh bắt đầu tiêm tĩnh mạch (thuốc, etomidate, propofol) thuốc mê bốc (sevorane ), thuốc giảm đau (fentanyl, sentanil ), sử dụng thuốc giãn cần (rocuronium, succinylcholin, ) Cần đảm bảo điều kiện đặt ống nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp (bệnh nhân ngủ sâu, giãn đủ độ) Bước 3: Tiến hành đặt nội khí quản đường miệng sau:  Mở miệng người bệnh, đặt tay cổ để giúp cổ ngửa thẳng, đưa đèn soi quản vào phía bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái miệng, đưa đèn vào sâu, đồng thời kết hợp dùng tay phải đè sụn giáp nhẫn để tìm nắp lỗ mơn  Thực khởi mê nhanh tiến hành thủ thuật Sellick dày đầy (ngay bệnh nhân tri giác, tiến hành ấn sụn nhẫn đến q trình đặt ống nội khí quản xong)  Bước gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản qua lỗ mơn, bóng ống nội khí quản qua dây âm khoảng - cm dừng lại  Nhẹ nhàng rút đèn soi quản  Bơm bóng nội khí quản  Nghe phổi, xem số EtCO2 để kiểm tra ống nội khí quản đặt vị trí  Dùng băng dính cố định ống nội khí quản Trường hợp cần tránh cắn ống nội khí quản, đặt canul vào miệng người bệnh Lưu ý, áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó trường hợp đặt nội khí quản khó Bước 4: Bước gây mê đặt nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp trì mê với thuốc mê (tĩnh mạch bốc hơi), thuốc giảm đau, thuốc giãn (nếu cần) kiểm sốt hơ hấp người bệnh máy thở [5], [7], [9] * Trong q trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp, cần theo dõi dấu hiệu số sau:  Độ sâu gây mê: Theo dõi huyết áp, nhịp tim, huyết áp, tình trạng đổ mồ hơi, chảy nước mắt, số BIS, MAC,SPI, Entropy (nếu có)  Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt, số EtCO2, SpO2  Theo dõi phòng trường hợp sai vị trí ống nội khí quản, ống bị tắc, gập Trước rút ống nội khí quản bệnh nhân tiến hành gây tê vuông thắt lưng bên để giảm đau sau mổ Kết thúc q trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp, cần đảm bảo tiêu chuẩn sau trước tiến hành rút ống nội khí quản:  Bệnh nhân tỉnh, thực theo lệnh  Tự thở được, thở đều, tần số thở nằm giới hạn bình thường  Huyết áp mạch đập ổn định  Thân nhiệt 35 độ C  Chỉ số TOF >0,9 (nếu có)  Bệnh nhân khơng gặp biến chứng q trình gây mê phẫu thuật [5], [7], [9] 3.2 Hồi sức sản phụ cường giáp phẫu thuật Xử trí tai biến sau gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp; Trong trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp xảy số biến chứng cần xử trí sau:  Dịch dày trào ngược đường thở: Khi phát dịch tiêu hóa khoang miệng đường thở, hút dịch, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng đầu sang bên Nhanh chóng đặt ống nội khí quản hút tồn dịch đường thở Theo dõi bệnh nhân đề phòng nhiễm trùng phổi sau phẫu thuật  Rối loạn huyết động: Tùy vào nguyên nhân triệu chứng rối loạn nhịp tim, tăng hạ huyết áp, xử trí phù hợp  Đặt nội khí quản khó gây mê phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp: Chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó  Đặt nhầm ống nội khí quản vào dày: Tiến hành đặt lại ống nội khí quản đặt nhầm với triệu chứng nghe phổi tiếng rì rào phế nang, khơng đo số EtCO2  Co thắt quản, khí quản, phế quản: Tai biến gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp gây khó khơng thể thơng khí, lúc nghe phổi có tiếng rít ran phổi câm Để xử trí cần cung cấp đầy đủ oxy, đồng thời cho thêm thuốc ngủ thuốc giãn cơ, thuốc giãn phế quản corticoid để đảm bảo thơng khí Trường hợp khơng kiểm sốt hơ hấp, cần áp dụng quy trình đặt nội khí quản khó  Chấn thương đặt ống nội khí quản: Tùy theo thương tổn gãy răng, chảy máu, đường thở có dị vật, xử trí phù hợp  Biến chứng hơ hấp: Tìm xử trí ngun nhân, đảm bảo thơng khí cung cấp đủ oxy 100% gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp gây biến chứng hô hấp ống nội khí quản bị gập, tụt đẩy sâu vào bên phổi, hở tụt hệ thống hô hấp, oxy hết nguồn, hết tác dụng soda gây thiếu oxy  Cơn bão giáp trạng: Khi bệnh nhân có biểu bão giáp trạng sốt, thở nhanh, tim đập nhanh, huyết áp tăng, đổ mồ hôi, tiêu chảy, không điều trị, xử trí kịp thời dẫn đến mê sâu làm suy đa quan tử vong Xử trí: Oxy, truyền dịch glucose, cân điện giải, ngủ sâu, giảm đau tốt, Hydrocortisone Desamethasone, Dung dịch lugol, PTU, Propranolol, Acetaminophen  Biến chứng sau rút ống nội khí quản: Tùy vào nguyên nhân chọn cách xử trí phù hợp xuất triệu chứng sau rút ống nội khí quản suy hơ hấp, khàn tiếng, đau họng, co thắt quản, khí quản, phế quản, hẹp quản khí quản, viêm đường hơ hấp [5], [9] KẾT LUẬN Chẩn đốn cường giáp thai kỳ cần thực sử dụng giá trị nồng độ TSH huyết nồng độ T4 T3, giá trị tham chiếu T4 T3 điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham chiếu người không mang thai dự toán theo FT4 FT3 với khoảng tham chiếu theo quý thai kỳ người bình thường TRAb định lượng hữu ích chẩn đốn, độ nhạy chẩn đốn thăm dị khoảng 95% độ đặc hiệu 99% Việc chẩn đoán cường giáp thai kỳ thách thức cần thiết để có chuẩn bị tốt phẫu thuật lấy thai sản phụ cường giáp Với tình trạng sản phụ bị cường giáp phương pháp vơ cảm lựa chọn gây mê nội khí quản với mục đích kiểm sốt thật tốt đường thở tồn thân cho sản phụ suốt trình phẫu thuật mổ lấy thai, chuẩn bị tốt có diễn biến xảy Khi phẫu thuật cần theo dõi sát để có hướng xử trí kịp thời tùy theo tai biến gặp phải sản phụ, sản phụ có bão giáp trạng Đảm bảo an toàn cho mẹ thai TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1, Bộ y tế (2016), “Gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai người bệnh basedow” 2, Lê Minh Việt (2019), “Gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai bệnh nhân cường giáp”, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 3, Lê Quốc Tuấn (2018), “Sinh lí tuyến giáp”, Bộ mơn sinh lí, trường đại học y dược thành phố Hồ chí Minh 4, Nguyễn Hải Thủy (2012), “Chẩn đoán điều trị cường giáp thời kỳ mang thai, tạp chí phụ sản”, Tập 10, Số 3, Tháng – 2012 5, Nguyễn Quang Quyền (2012), “Giải phẫu học người”, Bộ môn Giải phẫu học - Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, tr.400-402 6, Nguyễn Thị Nhạn (2021), “Cường giáp thai kì”, Đại học Y dược Huế, Hội Nội tiết Đái tháo đường Miền Trung TIẾNG ANH 7, Alexander, E K., Pearce, E N., Brent, G A., Brown, R S., Chen, H., Dosiou, C., … Sullivan, S (2017), “Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum”, Thyroid, 27(3), 315–389 8, Andersen, S L., & Knøsgaard, L (2020), “Management of thyrotoxicosis during pregnancy”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 34(4), 101414 9, Cooper, D S., & Laurberg, P (2013), “Hyperthyroidism in pregnancy”, The Lancet Diabetes & Endocrinology, 1(3), 238–249 10, Mehran, L., Amouzegar, A., Rahimabad, P., Tohidi, M., Tahmasebinejad, Z., & Azizi, F (2017), “Thyroid Function and Metabolic Syndrome: A Population-Based Thyroid Study”, Hormone and Metabolic Research, 49(03), 192–200 11, Netter Frank H (2019), "Atlas of human anatomy" ... quan gây mê hồi sức sản phụ cường giáp? ?? với hai mục tiêu: 1, Trình bày chẩn đốn cường giáp thai kì 2, Trình bày gây mê hồi sức sản phụ cường giáp NỘI DUNG Giải phẫu, sinh lí tuyến giáp 1.1 Giải... sĩ gây mê hồi sức Việc lựa chọn phương pháp vô cảm trường hợp sản phụ bị cường giáp góp phần đảm bảo an tồn mổ hồi sức tốt cho sản phụ có diễn biến xảy Chính vậy, em thực chun đề “Tổng quan gây. .. lấy thai * Gây mê nội khí quản định trường hợp:  Sản phụ cường giáp chưa điều trị điều trị có nguy lên bão giáp  Sản phụ bị cường giáp có suy tim cung lượng cao  Sản phụ thực từ chối gây tê vùng