HƯỠNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT Phân loại ASA Ví dụ I Không có bất thường về tâm lý, sinh lý, cơ quan Bệnh nhân khỏe mạnh II C.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT Phân loại ASA Ví dụ I Khơng có bất thường tâm lý, sinh lý, quan II Các bệnh lý nội khoa kèm kiểm soát tương đối, Kiểm soát cao huyết áp, hút không giới hạn chức sống III Bệnh nhân khỏe mạnh thuốc lá, béo phì Các bệnh lý nội khoa kèm chưa kiểm soát, giới Suy tim mạn, đau thắt ngực hạn chức sống ổn định, COPD, suy thận mạn IV Các bệnh lý nội khoa kèm khơng kiểm sốt được, đe dọa chức sống Suy tim mạn, đau thắt ngực không ổn định, COPD có triệu chứng, suy thận mạn V Tình trạng nghiêm trọng, có hội sống sót Vở phình động mạch chủ khơng phẫu thuật ngực VI Bệnh nhân chết não, chờ hiến tạng E Khẩn cấp, chấn thương Vết thương hỏa khí, KIỂM SỐT BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT Bệnh lý Chỉ định cho phẫu thuật Tiền sử Lưu ý vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân Thăm khám Tập trung vào vấn đề ảnh hưởng đến tình trạng bệnh Tim mạch Đau thắt ngực, khả vận động, yếu tố gây giới hạn Hơ hấp SOB, khó thở vận động, hút thuốc lá, Thần kinh TIA, đột quị, đau, trầm cảm, lo lắng Tiêu hóa Hội chứng trào ngược, tình trạng nhịn ăn uống trước PT Thận/ phụ khoa Có thai hay khơng? Huyết học Dễ bầm tím, dễ chảy máu, thiếu máu, bất thường khác Cơ xương khớp Khả cúi, ngữa cổ Tiền sử PT Những PT làm bao gồm kết biến chứng Tiền sử GM Tiền sử đặt NKQ, nôn ói nhiều sau PT, tiền sử gia đình với sốt cao ác tính Tiền sử xã hội Hút thuốc lá, nghiện rượu, nghiện chất kích thích Dị ứng Dị ứng thuốc tác dụng phụ Thuốc dùng Thuốc tim mạch, insulin, thuốc kháng đông HƯỚNG DẪN NHỊN ĂN UỐNG TRƯỚC PHẪU THUẬT Thức ăn đặc, sữa, thức ăn trẻ em Sữa mẹ Nước (nước, soda, nước trái cây, cà phê đen) Trường hợp phẫu thuật cấp cứu Thực qui trình đặt NKQ BN dày đầy KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC ( 30-60 PHÚT TRƯỚC PHẪU THUẬT) Kháng sinh chọn lựa Kháng sinh thay bệnh nhân dị ứng Đường Amoxicillin 2g Clindamycin 600 mg uống Cephalexin 2g Azithromycin 500 mg Clarithromycin 500 mg TM/TB Ampicillin 2g TM/TB Cephazolin 2g TM/TB Ceftriaxone 1g TM/TB Clindamycin 600 mg TM/TB MONITORING CHU PHẪU Tất BN theo dõi : SpO2, huyết áp ĐM không xâm lấn, ECG, nhiệt độ Các phương tiện theo dõi xâm lấn có định IBP PT cần theo dõi sát HA: PT có lập phổi, PT tim, PT thần kinh, mạch máu Đo HATB để dự đoán áp lực tưới máu não áp lực tưới máu mạch vành Hạ HA huy Tụt HA nặng khơng ổn định Dự đốn tụt HA: sốc nhiễm trùng, sốc tim, sốc giảm thể tích, máu khối lương lớn Đo KMĐM - lần/ngày: suy hơ hấp, cần trì/cai máy thở, RL kiềm toan nặng NIBP khơng đo được: béo phì, chấn thương vùng cánh tay nơi đo HA CVP Theo dõi áp lực TM trung tâm, áp lực nhĩ phải, tiền tải thất phải,  nhồi máu thất phải Truyền hóa chất / thuốc vận mạch Truyền máu bù dịch nhanh Thiếu đường TM ngoại biên (do chấn thương, xơ hố, thun tắc, viêm TM …) Ni dưỡng qua đường TM Đặt catheter ĐM Phổi, đặt máy tạo nhịp qua đường TM Catheter Swan – Ganz: đo P ĐMP, P mao mạch phổi bít, P buồng tim, CLT, SvO2 Theo dõi HĐ BN: biến chứng NMCT, sốc tim, suy tim ứ huyết, suy tim P, chen tim Sốc kéo dài Phù phổi, suy HH cấp (COPD, thuyên tắc phổi), áp lực ĐMP Đa thương nặng , bỏng nặng, nhiễm trùng PT lớn có ảnh hưởng nhiều đến huyết động Sản khoa: tiền sản giật nặng, HA cao trơ với điều trị, thiểu niệu ± phù phổi TRANG THIẾT BỊ GÂY MÊ Nguồn cung cấp khí : O2 ± N2O Máy gây mê lưu lượng thấp Hệ thống nối từ máy thở đến BN Monitor Đảm bảo an toàn điện Những tiêu chuẩn theo dõi bản: Tất thuốc gây mê – gây tê Cung cấp Oxy: đo nồng độ Oxy khí hít vào, SpO2 Thơng khí: Đánh giá thơng khí vị trí ống nội khí quản mask quản qua EtCO2 Có chng báo động bị ngắt kết nối Tuần hoàn: ECG theo dõi liên tục từ lúc bắt đầu vô cảm đến BN rời phòng mổ Đo huyết áp nhịp tim phút/ lần Nhiệt độ: dự đốn có thay đổi thân nhiệt có ý nghĩa QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ TIẾP CẬN ĐƯỜNG THỞ KHÓ Đánh giá dấu hiệu thơng khí qua mask khó/ đặt NKQ khó Đảm bảo nguồn cung cấp Oxy 100% , thở Oxy dự trữ Chọn lựa: đặt NKQ BN tỉnh/mê, KT không xâm lấn/ xâm lấn, trì thở tự nhiên/ thở máy Đánh giá đường thở khó: Hình dạng mặt bất thường, / xạ trị / khối u vùng mặt – cổ Mallampati độ 3, Cổ ngắn, giới hạn ngữa cổ, càm lẹm Răng hô – răng, lưỡi to, miệng nhỏ, mở miệng < khốt ngón tay Khoảng cách càm – xương móng < khốt ngón tay, d miệng – sụn giáp < khốt ngón tay Bênh lý quanh đường thở : viêm quanh Amiđan Béo phì Yếu tố nguy độc lập thơng khí qua mask khó: Tuổi > 55, BMI > 26 Mất Ngủ ngáy Chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ: Oxy, máy thở Mask mặt, airway miệng mũi ống NKQ phù hợp thơng nịng, đèn đặt NKQ ống tiêm 10 ml để bơm bóng, ống hút, ống nghe Capnograph thiết bị đo EtCO2 NKQ nhanh BN : DD đầy, sản phụ, tắc/ liệt ruột, GERD, vị hồnh NKQ đường mũi: BN phẫu thuật vùng miệng, xương hàm Đặt NKQ BN tỉnh với ống soi mềm: BL cột sống cổ, u to vùng đầu – cổ, đường thở khó BN TỈNH KT khơng xâm lấn KT xâm lấn (b) Thành công thất bại Rút lui a b ĐẶT NKQ SAU KHI GÂY MÊ thất bại: gọi người giúp, TK qua mask, cho BN tỉnh Thành công Tk qua MASK (+) TK qua MASK (-) C LMA Thành công thất bại thành công thất bại  e thất bại b b a d a: thơng khí qua mask mặt, LMA, vơ cảm với gây tê b: mở khí quản c: đèn đặt NKQ khó + guidewire, LMA dẫn đường để đặt NKQ, NKQ ngược dòng d: cho BN tỉnh lại, hoãn mổ e: cấp cứu  dùng ống soi phế quản, ống nịng khí quản – thực quản THƠNG KHÍ CƠ HỌC Cài đặt thơng số ban đầu Vt ml/kg (tránh chấn thương thể tích) P bình nguyên < 30 cm H2O (tránh chấn thương áp lực) PEEP > – 10 cm H2O (tránh xẹp phế nang mở phế nang bị đóng) FiO2 = thiếu Oxy nặng, < 0.5 để PaO2 > 600 mmHg, SaO2 > 90 mmHg Ti – 1.5 giây Trigger: - cm H2O, flow trigger: – l/phút Thở máy ARDS: Thơng khí kiểm sốt áp lực, P bình ngun < 30 cm H2O, chấp nhận ưu thán cho phép PEEP < 15 cm H2O Tiêu chuẩn rút NKQ ICU: Nâng đầu giây, Glassgow > 12 BN tự thở không gắng sức Có phản xạ bảo vệ đường thở (ho, khạc đàm) PaO2 / SaO2 > 120, PaO2 > 60 với FiO2 0.5 PEEP < cm H2O PaCO2 < 50 mmHg pH 7.3 – 7.5 Huyết động ổn định, truyền máu giảm đau đầy đủ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I Nội soi bàng quang, niệu quản: Đặc điểm chung: - Chỉ định: sinh thiết, tán sỏi laser, kéo sỏi, thay stent niệu quản - BN thường lớn tuổi, nhiều bệnh kèm Kỹ thuật GMHS: - Tư niệu khoa - PP: tê chỗ, tiền mê, tê vùng (mức tê T10 can thiệp phần thấp đường niệu), nên dùng mask quản - Thường không dùng dãn (trừ trường hợp đặt NKQ phẫu thuật gần thần kinh bịt) - Giảm đau tối thiểu để không gây đau sau mổ: opioids tác dụng ngắn Fentanyl Tai biến: - Tổn thương TK mác tư (chân buông thõng xuống) II Cắt đốt TLT ngã niệu đạo: Đặc điểm chung: - Chỉ định: giảm tắc nghẽn BQ phì đại TLT - BN thường lớn tuổi, nhiều bệnh kèm - Có thể có HC TURP Kỹ thuật GMHS: - Tư thế: Niệu khoa - PP: GM toàn thân hay tê vùng (mức tê đến T10) - Không cần dãn - Đau sau mổ không đáng kể Tai biến: - HC TURP - Thủng bàng quang - Rối loạn đông máu - Nhiễm trùng huyết - Kháng sinh dự phòng giảm nguy nhiễm trùng huyết bảo huyết áp thuốc Noadrenaline 0.025 – 0.3 mcg/kg/phút Dobutamine – 15 mcg/kg/phút o Dãn não thất não úng thủy o Một số biến chứng thần kinh khác động kinh, phù não o Các biến chứng khác thần kinh:  Suy chức thất trái, sốc tim: điều trị dobutamine  Rối loạn nhịp tim ECG  Phù phổi nguyên nhân thần kinh  Hạ Na+ máu: tình trạng giảm thể tích tuần hồn Na máu tiết mức hormone ANP  Một số biến chứng khác như: thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi, suy giảm chức gan, thận ống tiêu hóa Vấn đề liên quan phẫu thuật: - Thường phẫu thuật clip kẹp túi phình can thiệp nội mạch coil Thời gian phẫu thuật thường > Lượng máu khoảng 300 – 1000 ml - Thường mổ cấp cứu cấp cứu có chuẩn bị - Tư mổ: nằm ngửa đầu cao, nằm nghiêng bên - Mức độ đau: ++/+++ - Chuẩn bị quan trọng: thơng khí kiểm sốt qua nội khí quản, catheter theo dõi HAĐM liên tục, đường tryền tĩnh mạch lớn (khuyến khích catheter tĩnh mạch trung tâm) - Lưu ý: trì huyết động ổn định, độ mê ổn định Chuẩn bị trước mổ: Bệnh nhân cần thăm khám toàn diện, đánh giá yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật nguy đường thở khó Ngồi ra, đánh giá trước mổ cần lưu ý số điểm quan trọng: - Đánh giá tác động biến chứng tình trạng xuất huyết nhện não quan khác - Đảm bảo đủ khối lượng tuần hồn, khơng cần hạn chế dịch không cần thiết - Điều trị Nimodipine - Mang vớ ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu - Dự phòng điều trị động kinh Phenytoine 15 mg/kg ngày đầu, sau trì – mg/kg/ngày - Dự trù sẵn sàng đơn vị hồng cầu lắng ngân hàng máu - Thảo luận với phẫu thuật viên khó khăn mổ, việc sử dụng an thần phương pháp bảo vệ não Chuẩn bị mổ: - Chuẩn bị bệnh nhân: o Chuẩn bị dụng cụ thuốc mê, thuốc hồi sức theo quy trình gây mê tồn diện o Chuẩn bị nội khí quản lò xo mổ tư nằm sấp nằm nghiêng Kích thước ống nội khí quản nên từ 7.5 – 8.0, có bóng chèn o Thiết lập monitoring theo dõi thông số mạch, nhịp tim, huyết áp ngoại biên, huyết áp xâm lấn, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ thể, điện tim, ETCO2, nồng độ khí mê o Máy theo dõi độ mê BIS o Máy theo dõi độ dãn TOP-Watch o Máy bơm tim điện trì mê tĩnh mạch theo nồng độ đích (TCI TIVA) cần o Máy sưởi ấm bệnh nhân mổ, mền Warm-touch o Đặt đường truyền tỉnh mạch trung tâm thiết lập đường truyền tĩnh mạch kim 16G (nếu tình cấp cứu khơng cho phép trì hỗn) o Thiết lập catheter theo HAĐM liên tục o Đặt thông tiểu lưu - Khởi mê: o Midazolam – mg o Thuốc phiện: lựa chọn  Sufentanil 0.4 – 0.6 mcg/kg liều đặt NKQ, trì 0.1 – 0.2 mcg/kg/giờ  Fentanyl – mcg/kg liều đặt NKQ, trì 0.5 – 2.5 mcg/kg/giờ  Remifentanyl 0.2 – 0.5 mcg/kg/phút, trì mổ 0.15 – 0.25 mcg/kg/phút o Khởi mê với Propfol – mg/kg, tiêm tĩnh mạch thật chậm, tránh làm tụt huyết áp, giảm ALTMN o Dãn đặt nội khí quản dãn khơng khử cực: rocuronium, vecuronium, atracrium Nếu nghi ngờ đường thở khó sử dụng dãn khử cực Succinylcolin mg/kg o Duy trì mê lựa chọn Isoflurane Sevoflurane (< MAC) Nếu phù não nặng nên xem xét trì mê thuốc mê tĩnh mạch theo nồng độ đích với Propofol – mcg/ml o Khuyến cáo trì mê Propofol truyền liên tục theo nồng độ đích (TCI), kết hợp với remifentanil truyền tĩnh mạch liên tục o Điều chỉnh độ mê theo BIS dấu hiệu lâm sàng o Duy trì dãn theo độ dãn o Khi đặt tư tránh để gập ưỡn cổ mức, tránh để đầu nghiêng bên cản trở hồi lưu máu tĩnh mạch từ não tim, tăng phù não o Khi đặt phượng tiện cố định đầu đinh gây đau tăng huyết áp: lặp lại liều thuốc phiện trước đó, gây tê chổ Lidocaine 1% (tránh việc pha thêm adrenaline làm tăng huyết áp) o Duy trì huyết áp ổn định, trường hợp chảy máu hạ huyết áp huy thống qua giúp phẫu thuật viện cầm máu thuận lợi o Điều chỉnh huyết áp, đảm bảo huyết áp trung bình khoảng 70 mmHg, sử dụng noadrenaline có tụt huyết áp nicardipine có tăng huyết áp Loại trừ trường hợp hạ huyết áp thiếu thể tích tuần hồn, độ mê q sâu tăng huyết áp đau, độ mê chưa đủ, tránh giảm độ mê có tụt huyết áp làm bệnh nhân tỉnh tăng tình trạng phù não o Nếu mổ xảy vỡ túi phình:  Hạ huyết huy, trì huyết áp tâm thu khoảng 60 – 80 mmHg để giảm chảy máu, giúp phẫu thuật viên cầm máu thuận lợi Hạ huyết áp huy tăng độ mê (tăng Isoflurane lên 1.5 MAC), hạ huyết áp Nicardipine Labetalol, Natri nitroprudside  Tăng tốc độ dịch truyền, bắt đầu truyền máu  Thực số biện pháp bảo vệ não o Kiểm sốt thơng khí, đảm bảo PaCO2 40 – 45 mmHg o Giữ ấm bệnh nhân: đắp ấm, truyền dịch ấm o Bù thể tích tuần hồn máu dung dịch muối đẳng trương, cao phân tử máu tùy theo định o Phối hợp với phẫu thuật viên đánh giá kế hoạch hồi tỉnh sau mổ: bệnh nhân cần ngủ với an thần thở máy kiểm sốt hay khơng, thời gian o Nếu bệnh nhân cho tỉnh mê sau mổ cần lưu ý: thời gian đóng màng cứng vết mổ dài, tránh giảm thuốc mê sớm, làm bệnh nhân tỉnh mê, chống ống làm tăng vọt huyết áp o Truyền Paracetamol 1g tĩnh mạch trước kết thúc mổ 30 phút khơng có chống định o Ngừa nơn ói sau mổ Ondansetron mg TM metocloperamide dexamethasone o Nếu bệnh nhân khơng có định thở máy sau mổ, hóa giải dãn dựa vào TOP – watch neostigmine phối hợp atopin sugamadex tùy theo định Chăm sóc sau mổ: - Bệnh nhân theo dõi chăm sóc phịng hồi sức sau mổ - Nếu bệnh nhân cần ngủ yên sau mổ: o Thông khí kiểm sốt Theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thơng khí o An thần với Midazolam – mg/giờ kết hợp Fentanyl 150 – 250 mcg/giờ o Chụp CT scan sọ não không cản quang sau mổ o Cai máy tình trạng sau mổ ổn định - Nếu bệnh nhân cho tỉnh sau mổ: rút NKQ đủ tiêu chuẩn - Kiểm sốt huyết áp, dùng Nicardipine - Giảm đau đa mô thức - Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn - Điều chỉnh điện giải, đường huyết, kiềm toan - Tiếp tục điều trị Nimodipine - Theo dõi dấu hiệu liên quan tăng ALNS, chảy máu tái phát, chảy máu vết mổ sau mổ, co thắt mạch máu não 14 ngày đầu - Mang vớ áp lực tĩnh mạch chi ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu - Chuyển khoa Ngoại thần kinh đủ tiêu chuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO Alex Namara, Samantha Sindle Neurosurgery Oxford handbook of anaesthesia, 3rd, 2011 Keith Allman and Lain Willson edit Oxford university P 403 – 36 Linda S Anglio Neuroanesthesia Essential Clinical Anesthesia 2011 Cambridge university P 575 – 609 Gây mê hồi sức cho phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật nội tiết I GMHS Bn cường giáp: Trước mổ: - Điều trị bình giáp trước mổ, kiểm tra TFTs, thuốc kháng H giáp ức chế β đến ngày mổ - Đường thở: kiểm tra bướu giáp có chèn ép KQ, đẩy lệch KQ hay sa xương ức không Sử dụng ống soi mềm đặt NKQ đường thở thay đổi nhiều Trong mổ: - Tránh dùng thuốc kích thích TK ∑ ( epinephrine, ketamine, ephedrine, phenylephrine) gây HTN/ nhịp nhanh - Bảo vệ mắt BN - Theo dõi dấu hiệu bão giáp (↑thân nhiệt, mạch nhanh, ↑BP) - Cường giáp tự miễn liên quan bệnh lý Sau mổ: - Biến chứng: rối loạn Hormone airway - Bão giáp: Tình trạng đe dọa sống, xảy 6-24h sau mổ, phóng thích lượng lớn T3, T4 TC: M nhanh, sốt, lú lẩn, nước, nơn mửa, CHF, kích động - Tổn thương hay cắt tuyến cận giáp: giảm Ca máu 24-72h sau mổ - Tổn thương TK quặt ngược TQ - Tụ máu vùng cổ → tắc nghẽn phần hay tồn đường thở → xử trí: mở rộng vêt mổ, dẫn lưu Điều trị bão giáp: - Iodine: giọt KI 10% uống lần/ ngày hay 10 giọt Lugol uống lần/ ngày hay 1g NaI truyên nhỏ giọt TM/24h - Propylthiouracin : 600mg uống trước Iodine, sau 400mg 6h - Propranolol 40mg uống lần/ngày hay 1mg TMC 4h ( td monitor) khơng dùng q 1mg/phút; lập lại liều 1mg sau phút hay truyền Esmolol - Dextrose TM - Điều chỉnh nước rối loạn điện giải - Mền mát tăng thân nhiệt - Thuốc chống loạn nhịp( ức chế Ca, adenosine, ức chế β) cần để điều trị rung nhĩ - Điều trị TC vd chống nhiễm trùng - Cortisteroides: Hydrocortisone 100mg TM 8h hay Dexamethasone 8mg TM lần/ngày II GMHS BN nhược giáp: Trước mổ: - Điều trị hỗ trợ tuyến giáp tiếp tục sau mổ - Hoãn mổ chương trình chưa điều trị nhược giáp( nguy tim mạch, hôn mê phù niêm) - Nhược giáp LS không liên quan tăng nguy PT - Mổ cấp cứu: thyroxine steroid TM trước mổ - BN thường béo phì, cổ ngắn, lưỡi to, chậm thời gian làm trống dày Trong mổ: - BN nhược giáp thường nhạy với narcotics an thần - Khởi mê: trì huyết động ổn định( ketamine hay etomidate) - ↓ HA bất thường baroreceptor, ↓ CO, ↓ thể tích TH - thường xảy nhanh khó điều trị - Rối loạn chuyển hóa thường gặp ↓ Na, ↓ đường huyết - ↓ thơng khí( đáp ứng chậm với ↓ oxy máu) - Hôn mê phù niêm ( thể nặng nhược giáp bù) xảy Sau mổ: - Hạ thân nhiệt, chậm chuyển hóa thuốc, ↓ hơ hấp làm chậm rút NKQ - Rút NKQ BN tỉnh, thân nhiệt bình thường - Gây tê vùng ketorolac thích hợp để kiểm soát đau( lưu ý dùng opioids) Hôn mê phù niêm: Điều trị TCLS - Sững/ mê - Hỗ trợ thơng khí, HA - Hạ thân nhiệt - Truyền dịch - Nhịp chậm - Điều chỉnh Na, đường huyết - ↓ HA - CHF TMC, sau 75-100mcg TM - ↓ Na ngày hay liothyronine 25- - Yếu tố làm dễ: PT, chấn 50mcg truyền TM chậm, sau thương, nhiễm trùng, stress 65-100mcg/ngày chia 3-4 - Levothyroxine 100-500mcg lần III Tuyến cận giáp: Hyperparathyroidism: - ECG: khoảng PR QT ngắn, rối loạn dẫn truyên tim ↑ Ca - Duy trì nước lượng nước tiểu - Lưu ý dùng liều thấp dãn không khử cực Bn yếu/ngủ gà Điều trị Hyperparathyroidism Thuốc Chỉ định Lưu ý NaCl 0,9% 2-4l/ngày Tăng Ca2+ mức độ nặng > Có thể làm nặng thêm 3-4 ngày 14mg/dl(3.5mmol/l), tăng CHF, Ca2+ giảm 1- Ca2+ mức độ vừa có triệu 3mg/dl(0,25-0,75mmol/l) chứng Furosemide 10-20mg TM Sau bù nước lượng nhiều cần Mất K, nước dùng trước phục hồi thể tích nội mạch Bisphosphonate- Tăng Ca máu ác tính Nhiễm độc thận, tăng Ca pamidronate 60-90mg phản ứng dội Hiệu TM/4h, zoledronic acid tối đa 72h 4mg TM/15 phút Calcitonin 4-8U/kg IM hay Điều trị khởi đầu sau bù Phản ứng dội tăng Ca sau SQ 6h 24h nước TH tăng Ca 24h, nôn mửa, chuột rút, nặng đỏ bừng Glucocorticoids- Ngộ độc VitD, bệnh lý Ức chế miễn dịch, bệnh lý hydrocortisone huyết học ác tính, u hạt Hiếm dùng, trường hợp Nhiễm độc tủy, gan, thận 200mg/ngày ngày Mithramycin 25mcg/kg/ngày TM tăng Ca2+ mức độ nặng 6h, 3-8 liều Hypoparathyroidism: - Trước mổ: Bình thường hóa Ca huyết ion hóa, đặc biệt BN có TC tim mạch - Trong mổ: giảm Ca máu nặng thêm ức chế Tk Các sản phẩm máu chứa Citrate( albumin 5%) làm giảm Ca huyết tương - Sau mổ: Giảm Ca làm kéo dài thời gian hồi phục ức chế TK IV Pheochromocytoma: Trước mổ: Mục tiêu kiểm soát HA hồi phục thể tích nội mạch - Bắt đầu dùng ức chế α 14 ngày trước mổ trước dùng ức chế β - Phenoxybenzamine ức chế α chọn lựa Liều khởi đầu: 10mg qd hay bid sau 1020mg chia lần/ngày 2-3 ngày cần để kiểm soát HA - Propranolol 10mg qid, bắt đầu 3-4 ngày trước mổ - Bù nước cho BN, cẩn thận Bn CHF - Truyền Nitroprusside để điều trị HTN cấp - Metyrosine dùng trước mổ Trong mổ: - GM so với tê vùng không ảnh hưởng kết BN - Tránh dùng Desflurane, thuốc kích thích ∑ (ketamine, ephedrine), giảm thơng khí( gây phóng thích catecholamine khơng TK), Atracurium Morphine( phóng thích Histamine) - Chuẩn bị Nitroprusside, phenylephrine để truyền - Đặt CVC, IBP - Khởi mê nhẹ nhàng đặt NKQ làm catecholamine - Lôi kéo u → catecholamine → HTN - Thắt TM thận làm giảm đột ngột catecholamine máu cấp tính → hạ HA( điều trị truyền dịch, kích thích ∑ trực tiếp) - Dãn mạch kháng catecholamine: dùng co mạch - Nhịp tim nhanh: esmolol 25-300mcg/kg/phút Sau mổ: - Duy trì HA bình thường - Cắt thượng thận hai bên: hỗ trợ steroid V Đái tháo đường: Trước mổ: - Kiểm tra type, thời gian mức độ nặng bệnh, bệnh nặng, kiểm soát kéo dài có nguy biến chứng lâu dài - Kiểm tra loại thuốc liều dùng - Đường huyết, HbA1c phản ánh mức độ kiểm soát bệnh, Creatinin diện giải đồ phản ánh mức độ ảnh hưởng bệnh lý thận - Kiểm tra bệnh lý ĐM vành, mạch máu não mạch máu ngoại biên, ECG phát rối loạn nhịp tim nhồi máu tim có - Na bicitrate metoclopamide BN GERD dày - Bệnh TK ngoại biên nặng: tê vùng - Ngưng isulin tác dụng chậm thay protamine insulin nhanh - Ngưng sulfonylurea td dài chlorpropamide thay thuốc tác dụng ngắn Ngưng Metformine liên quan đến toan chuyển hóa mổ ĐTĐ type ĐH cao với điều trị thuốc uống → ngừng thuốc uống, thay insulin chich trước mổ PT cấp cứu: - Kiểm sốt chuyển hóa ổn định thể tích TH nhiều tốt (trì hoãn PT được) - Truyền insulin Glucose trì ĐH, điện giải , thăng kiềm- toan - Truyền DD Na giảm V tùy thuộc chức thận tình trạng tim mạch - Truyền K chức thận bình thường K huyết tương bình thường hay thấp - Chỉ truyền bicarbonate BN nhiễm toan nặng Trong mổ: - TD ĐH BN phụ thuộc insulin BN kiểm soát ĐH - BN điều trị neutral protamine Hagedorn hay protamine zine insulin: ↑ phản ứng phản vệ với protamine; nhu cầu insulin thay đổi trình PT Nồng độ ĐH Hiệp hội ĐTĐ Mỹ khuyến cáo BN Nồng độ ĐH Nguyên nhân Pt tổng quát Đói: 90-126mg/dl Kết tốt, ↓ tỉ lệ nhiễm Ngẫu nhiên: < 180mg/dl trùng PT Tim ↓ tỉ lệ tử vong, ↓ ngiễm < 150mg/dl trùng VM xương ức Bệnh lý chung ↓ tỉ lệ tử vong, ↓ biến 110mg/dl Phác đồ truyền insulin chu phẫu Hòa 50U regular insulin/500ml NS (1U/h= 10ml/h) Liều khởi đầu 0.5-1U/h Kiểm tra ĐH 1-2h để xác định liều insulin Liều insulin truyền (U/h)= ĐH(mg/dl)/150 Nồng độ ĐH Insulin truyền < 80mg/dl Ngưng truyên insulin, bơm 25ml G50%, kiểm tra lại ĐH sau 30 phút 80-120mg/dl ↓ tốc độ truyền 0.3U/h 120-180mg/dl Không thay đổi tốc độ truyền 180-220mg/dl ↑ tốc độ truyền 0.3U/h  220mg/dl ↑ tốc độ truyền 0.5U/h Sau mổ: - Metoclopramide điều trị nôn/buồn nôn BN gastroperasis BN tăng nguy nhiễm trùng, NMCT, tăng/hạ ĐH, CV, rối loạn chức thận Cấu cứu ĐTĐ: - Diabetic ketoacidosis: thường khởi phát chấn thương, nhiễm trùng BN ĐTĐ type1  Buồn nôn, nôn mửa, nước, tiểu nhiều, khát nhiều, ngủ gà → mê  Tăng ĐH, toan chuyển hóa khoảng trốn anion rộng, ketone máu nước tiểu, ↓K  Xử trí: Đặt IBP, NKQ suy CNS nặng Bắt đầu truyền Insulin, 10U TM, sau 5-10U/h NS 5-10ml/kg/h, thêm G 5% ĐH < 250mg/dl Bù K 0.3-0.5mEq/kg/h Bicarbonate thường không dùng - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, tăng ĐH, không nhiễm ketone: thường ĐTĐ type  Mất nước nặng liên quan tăng ĐH cấp(> 600mg/dl)  Điều trị: điều chỉnh giảm V TH tăng ĐH Bù NaCl 0.45% Regular insulin 10U, sau truyền Insulin theo phác đồ - Hạ ĐH: Do stress, bỏ ăn, thể dục, uống rượu  Hôn mê hạ ĐH nguy hiểm tăng ĐH  TC: Tốt mồ hơi, M nhanh, giảm nhận thức, lú lẩn, co giật  Điều trị: G 50% TM, liều khởi đầu 25ml Gây mê hồi sức phẫu thuật chấn thương chỉnh hình I So sánh gây mê gây tê: Lựa chọn PPVC tùy thuộc vị trí, thời gian mổ, PTV tình trạng BN Gây mê toàn thân: Tiêu chuẩn “ vàng” tốc độ mức độ tin cậy Gây tê: tăng giảm đau, hài lòng BN, giảm thời gian nằm viện Giảm đau đa mô thức: Ức chế COX2 (ketorolac, celecoxib), chống co giật (gabapentin), tiêm corticosteroid vào khớp/ thuốc tê chỗ, opioid… II Tư thế: Quan trọng: phịng ngừa tổn thương mơ thần kinh, đặcbiệt BN viêm khớp cứng cột sống Tổn thương TK thường gặp: trụ > đám rối cánh tay > rễ thắt lưng- > tủy sống Nằm ngửa: đa số TH gồm mổ gối, háng, chậu, cánh tay, bàn tay, bàn chân Nằm sấp: PT cột sống - Kiểm tra điểm chịu áp lực: mặt/ mắt, ngực/ phận sinh dục, bụng, đám rối cánh tay - NKQ: lệch vị trí, gập ống - Băng ca sẵn sàng để lật ngửa bn khẩn cấp cần - Tăng nguy thị lực chu phẫu:  Liên quan PT cột sống, tần suất < 0,2%  Yếu tố nguy cơ: thời gian mổ kéo dài( >6h) & máu ( > 40%EBV)  Tránh đè ép trực tiếp lên nhãn cầu để hạn chế tắc ĐM võng mạc trung tâm sung huyết tĩnh mạch Nằm nghiêng: PT cổ, háng - Bảo vệ điểm tỳ đè giữ trục cổ thẳng - Gối tròn nách làm giảm áp lực lên đám rối tĩnh mạch cánh tay Tư ngồi: PT vai, xương đòn Tăng nguy thuyên tắc khí (5-25%) III PT chi: - Ưu tiên gây tê vùng, đặc biệt luồn catheter truyền liên tục - Phối hợp GM- tê vùng làm tăng hiệu tối đa, gây quên giảm đau PPVC PT chi PT Tư Lưu ý  GM Beach chair, GM hay an thần sâu  Tê gian bậc thang nằm nghiêng BN che phủ kín PPVC PT chi PT khớp vai vài PT khuỷu tay  GM  Nằm  Tê đòn ngửa  Tê đòn  Nằm  Tê tùng nách Luồn catheter đòn nghiêng  Nằm sấp PT cổ bàn  GM tay  Tê đám rối cánh tay Gãy đầu xương  Tê đòn/ địn quay  Bier block Giải phóng ngón tay  Tê TK chọn lọc cò súng  Tê thân TK Lấy nang hạch Nằm ngửa Giải phóng ống cổ tay  Tiền mê-tê chỗ PT chi Nội soi khớp  GM gối  Tê TK đùi ± TK tọa ngày, Gây tê TK ± tê  ± TK tọa khớp, an thần/  Tê tủy sống giảm đau TM Nằm ngửa Thường PT  Tê NMC  Tê khớp- tiền mê Thay khớp gối toàn  GM ± Tê TK đùi ( single Nằm ngửa Có thể gây tê phối hợp shot hay nhiều TK; Luồn Catheter) catheter TK đùi truyền  Tê tủy sống ± catheter TK đùi liên tục làm gảm nhu cầu sử dụng thuốc  Tê NMC giảm đau sau mổ  Tê đám rối thắt lưng ± tê TK tọa  ± tê TK tọa  GM ± tê đám rối thắt Gãy khớp Nằm ngửa bệnh kèm lưng(giảm đau sau mổ) háng  Tê tủy sống Gây tê vùng giảm tỉ lệ  Tê NMC biến chứng/ tử vong  GM ± tê đám rối thắt Thay khớp Bn lớn tuổi, nhiều Nằm nghiêng hạ HA/ giảm Oxy lưng(giảm đau sau mổ) háng Nguy tắc mạch  Tê tủy sống máu/ ngưng tim đổ  Tê NMC ciment Sẵn sàng HS tim phổi Mắt cá  GM Nằm ngửa, NMC cần > 30 phút để  Tê TS nghiêng hay sấp tê vùng cụt  Tê NMC  Tê TK tọa ±TK hiển  Tê TK Khoeo ± TK hiển Bàn chân,  GM ngón chân ,  Tê mắt cá viêm bvao  Tê TK tọa ±TK hiển hoạt dịch  Tê TK Khoeo ± TK hiển Nằm ngửa ngón chân IV PT cột sống CS cổ: - Chỉ định: CS vững (chấn thương, u), viêm khớp/gai CS, hẹp ống sống - Lưu ý đặt NKQ:  Dùng ống soi mềm hay kỹ thuật đặt NKQ tránh ngửa cổ mức (LMA, Glide scope)  Tất đèn soi TQ gây ngửa cổ, đặt LMA gây tăng áp lực tủy sống CS ngực/ thắt lưng: - Lấy nhân đệm/ mở cửa sổ: làm giảm chèn ép TK tủy - Làm cứng CS:  Dụng cụ làm vững CS đến làm cứng CS xảy 6-12 tháng sau mổ  Chỉ định: trượt CS, vẹo CS, TVĐĐ tái phát, vững CS( chấn thương)  Là PT lớn, máu nhiều, biến chứng chu phẫu V Tai biến PT xương khớp: Cement xương: - Làm tăng áp lực nội tủy → thay đổi vị trí mỡ nội tủy → thuyên tắc mỡ - Cement monomer làm ↓ SVR/↓BP vào hệ tuần hoàn - Dấu hiệu: ↓ oxy máu, ↓BP, loạn nhịp, pulmonary HTN, ↓cung lượng tim - Xử trí: Tăng FiO2, euvolemia, hỗ trợ huyết động Hội chứng thuyên tắc mỡ( FES): - Thường xảy gãy xương dài khoan nội tủy Tăng nguy 24h sau tổn thương không cố định xương cách - TC: đốm xuất huyết, ban da, tiểu trụ mỡ, tụt HA, M nhanh, giảm oxy/ khó thở, thay đổi tri giác, XQ thâm nhiễm phổi - Điều trị: hỗ trợ để tăng oxy máu, ổn định huyết động, cần đặt NKQ thở PEEP, Steroids Xử trí máu: - Truyền máu tự thân lấy vài tuần trước lịch mổ chương trình Erythropoietin trước mổ - Garrot PT chi Pha lỗng máu đồng thể tích Cellsaver - Chông tiêu sợi huyết: aminocaproic acid, tranexamic acid Hạ HA huy Tài liệu tham khảo: Oxford Handbook of Anaesthesia, 3th edition, 2011 Pocket of Anesthesia 2009