KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC I ĐỊNH NGHĨA Tăng dường huyết do stress là tình trạng tăng đường huyết (>140 mg%) xảy ra ở những bệnh nhân bệnh nặng cần điều trị tại khoa Hồi s.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC ĐỊNH NGHĨA I Tăng dường huyết stress tình trạng tăng đường huyết (>140 mg%) xảy bệnh nhân bệnh nặng cần điều trị khoa Hồi sức tích cực, bệnh nhân có đái tháo đường trước khơng II NGUN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Hình – Nguyên nhân hậu tăng đường huyết stress - - Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng tăng đường huyết bệnh nhân nặng, bao gồm phóng thích hóc mơn stress (như epinephrine, cortisol), sử dụng thuốc (glucocorticoids, catecholamines) phóng thích chất trung gian nhiễm khuẩn huyết đa chấn thương (hình 1) Tất điều làm ức chế phóng thích hoạt tính insulin, tăng q trình tân tạo đường, ức chế tổng hợp glycogen, giảm trình thu nhận glucose mô qua trung gian insulin Truyền đường ưu trương ni dưỡng tĩnh mạch góp phần làm tăng đường huyết bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng tăng đường huyết yếu tố nguy độc lập bệnh tật tử vong bệnh nhân khoa hồi sức nội khoa, ngoại khoa, thần kinh tim mạch Có tương quan tăng đường huyết với mức độ nặng bệnh thời gian bệnh nhân có đường huyết > 200mg% kéo dài, tỉ lệ sống cịn giảm III CHẨN ĐỐN Khi đường huyết tăng > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (theo ADA 2010) Ở bệnh nhân chưa phát đái tháo đường trước đó, nên đo HbA1c, > 6,5% (ở phịng xét nghiệm chuẩn hóa) gợi ý có đái tháo đường trước đó, cần có kế hoạch theo dõi điều trị sau IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: Kiểm soát đường huyết khoảng từ 140 – 180 mg% Tránh biến chứng hạ đường huyết Phương pháp điều trị: Thuốc viên không nên dùng để kiểm soát insulin bệnh nhân nặng khoa hồi sức Insulin tiêm da dùng bệnh nhân có huyết động ổn, khơng phù Insulin truyền tĩnh mạch dược khuyến cáo dùng đa số trường hợp Phác đồ dùng insulin truyền tĩnh mạch: a Chỉ định: Bệnh nhân có đường huyết ≥ 180mg/dl sau ≥ lần xét nghiệm ĐH sau nhập khoa HSCC khơng thích hợp dùng insulin TDD khó kiểm sốt ĐH insulin TDD Lưu ý: Protocol khơng áp dụng cho bệnh nhân ĐTĐ nhiễm toan ceton tăng áp lực thẩm thấu máu Bệnh nhân truyền insulin phải dinh dưỡng đường tĩnh mạch đường ruột hai b Pha Insulin: 50đv Regular insulin (Actrapid) 50 ml NaCl 0.9% (1đv/1ml) truyền qua đường truyền ổn định c Khởi đầu: Liều Bolus = ĐH (mg%) / 100 d Duy trì: theo Protocol sau: SƠ ĐỒ CN < 50 kg Tổng liều insulin 90 kg Tổng liều insulin > 45 ĐH ĐH ĐH ĐH đơn vị đơn vị đơn vị đơn vị 180-249 180-249 180-219 180-219 250-299 250-299 220-249 220-249 300-399 300-350 250-299 250-299 400-499 350-450 300-349 300-349 500 450 350-449 350-399 450 400 (CN: cân nặng bệnh nhân, Tổng liều insulin: tổng liều insulin bệnh nhân sử dụng trước đó) e - - - Theo dõi: Theo dõi đường huyết đầu sử dụng insulin truyền tĩnh mạch, sau kiểm tra ĐH 2-4 ĐH đạt mục tiêu Nếu ĐH ổn định 12-24 khơng có thay đổi đáng kể tình trạng lâm sàng chế độ dinh dưỡng theo dõi ĐH Quay trở lại theo dõi đường huyết đến đường huyết ổn định xảy điều sau đây: o Sau chỉnh liều insulin o Thay đổi chế độ ăn: bắt đầu ngừng cho ăn đường ruột hay tĩnh mạch, bệnh nhân phải nhịn cữ ăn o Khởi đầu ngừng thuốc vận mạch, corticoids, lọc thận (liên tục ngắt quãng) Nếu bệnh nhân ngưng ăn hoàn toàn đường ruột lẫn đường tĩnh mạch, phải ngưng insulin truyền, kiểm tra ĐH sau đánh giá lại Sử dụng máy theo dõi đường huyết mao mạch nhanh giường Khi nghi ngờ kết quả, thử lại lần máy theo dõi đường huyết nhanh lấy máu gửi phòng xét nghiệm Khi đường huyết “high” hay “low”, lấy máu gửi phòng xét nghiệm Nên sử dụng máu động mạch tĩnh mạch để xét nghiệm đường huyết nhanh (với điều kiện đường truyền không truyền glucose) Cần kiểm tra đường huyết bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết như: đột ngột thay đổi tri giác, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp f Điều chỉnh liều insulin: Nếu ĐH < 70mg/dl: hạ đường huyết Ngưng truyền insulin Cho 25 g Glucose (125ml Glucose 20% = ½ chai) truyền tĩnh mạch nhanh Kiểm tra ĐH sau 30 phút ĐH ≥ 100 mg/dl kiểm tra lại sau 2h Khi ĐH > 180 mg/dl hai lần cách giờ, bắt đầu truyền insulin 50% liều gần Nếu ĐH 70 – 99mg/dl: Ngưng truyền insulin Kiểm tra ĐH sau 30 phút ĐH ≥ 100 mg/dl kiểm tra lại sau 2h Khi ĐH > 180 mg/dl hai lần cách giờ, bắt đầu truyền insulin 75% liều gần Nếu ĐH ≥ 100mg/dl: Điều chỉnh dựa vào giá trị ĐH đo (cột) vận tốc thay đổi ĐH (hàng) o - B1: Dựa vào giá trị ĐH đo, xác định cột bảng 100 - 139 140 - 180 181 - 250 > 250 o - B2: Tính tốc độ thay đổi ĐH so với lần đo trước để xác định hàng điều chỉnh tốc độ insulin ĐH thay đổI so vớI trước (mg/dl/h) ĐH thay đổI so vớI trước (mg/dl/h) VD: thử ĐH sau giờ, từ 180mg/dl xuống 120 mg/dl, vận tốc giảm là: 60/2 = ↓30mg/dl/h) Bảng Đối với bệnh nhân truyền insulin 250 Điều chỉnh ↑ >30 ↑ ≥1 Tăng tốc độ insulin +1ml/giờ ↑ >20 ↑1-30 # # ↓1-20 Tăng tốc độ insulin +0.5ml/giờ ↑ ≥1 ↑ 1-20 # ↓1-30 ↓21-40 Không thay đổi liều insulin ↓1-20 # hoặc↓1-20 ↓21-40 ↓31-60 ↓41-80 Giảm tốc độ insulin –0,5ml/giờ ↓>20 ↓>40 ↓>60 ↓>80 Ngưng insulin giờ, sau giảm tốc độ insulin –1ml/giờ Bảng Đối với bệnh nhân truyền insulin 3-6 đơn vị/giờ Đường huyết đo (mg/dL) 100 - 139 140 - 180 181 - 250 > 250 Điều chỉnh ↑>30 ↑≥1 Tăng tốc độ insulin +2ml/giờ ↑ >20 ↑1-30 # # ↓1-20 Tăng tốc độ insulin +1ml/giờ ↑ ≥1 ↑1-20 # ↓1-30 ↓21-40 Không thay đổi liều insulin ↓1-20 # hoặc↓1-20 ↓21-40 ↓31-60 ↓41-80 Giảm tốc độ insulin –1ml/giờ ↓>20 ↓>40 ↓>60 ↓>80 Ngưng insulin giờ, sau giảm tốc độ insulin –2ml/giờ ↑: tăng g ↓: giảm #: không đổi Ngưng truyền: khi: tốc độ truyền ổn định 0.5 đv/h h Chuyển sang liều tiêm da: Tổng liều insulin < 24 đv/ngày và/hoặc BN chuẩn bị chuyển ICU Tổng liều insulin TDD = liều 4h gần x 24 Sau đó, chia thành insulin (50-70% tổng liều), lại chia trước bữa ăn Lưu ý: Báo Bác sĩ khi: ĐH 500 mg/dl ĐH giảm nhanh >100mg/dl/h ĐH không giảm sau lần tăng liều insulin liều insulin ≥5 đv/h Bệnh nhân ngưng dinh dưỡng hay ngưng vận mạch, ngưng thuốc corticoids Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hay lọc máu Bệnh nhân suy gan suy thận nặng Bệnh nhân tụt huyết áp nặng phải sử dụng thuốc vận mạch liều cao Cần theo dõi nồng độ kali máu bù có hạ kali máu, truyền insulin liều cao j Chỉnh liều suy thận: GFR > 50 ml/ph: giữ nguyên liều GFR từ 30 – 50 ml/ph: 80% liều chuẩn GFR từ 15 – 29 ml/ph: 70% liều chuẩn GFR < 15 ml/ph lọc thận định kỳ: 50% liều chuẩn Đang lọc thận liên tục hay ngắt quãng: tạm ngưng giảm liều insulin truyền k Cần cẩn thận giảm liều insulin theo dõi sát Bệnh nhân xơ gan child B,C hay suy gan cấp nặng Bệnh nhân > 75 tuổi Đường huyết không giảm sau tăng lần insulin Đã bị hạ đường huyết Nếu bệnh nhân ngưng ăn hay thay đổi chế độ ăn Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hay lọc máu Bệnh nhân tụt huyết áp phải sử dụng thuốc vận mạch liều cao i V TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Egi M, Finfer S, Bellomo R (2011), "Glycemic control in the ICU" Chest, 140(1), pp 212-220 [2] Farrokhi F, Smiley D, Umpierrez G E (2011), "Glycemic control in non-diabetic critically ill patients" Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 25(5), pp 813-824 [3] Finfer S, Chittock D R, Su S Y, et al (2009), "Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients" N Engl J Med, 360(13), pp 1283-1297 [4] Hassan E (2007), "Hyperglycemia management in the hospital setting" Am J Health Syst Pharm, 64(10 Suppl 6), pp S9-S14 [5] Inzucchi S E (2006), "Clinical practice Management of hyperglycemia in the hospital setting" N Engl J Med, 355(18), pp 1903-1911 [6] Inzucchi S E, Siegel M D (2009), "Glucose control in the ICU how tight is too tight?" N Engl J Med, 360(13), pp 1346-1349 [7] Kavanagh B P, McCowen K C (2010), "Clinical practice Glycemic control in the ICU" N Engl J Med, 363(26), pp 2540-2546 [8] Kollef M H (2008), The Washington Manual of Critical Care, 1st ed Vol VI, Lippincott Williams & Wilkins, pp 209-215 [9] Maerz L L, Akhtar S (2011), "Perioperative glycemic management in 2011: paradigm shifts" Curr Opin Crit Care, 17(4), pp 370-375 [10] Marik P E, Preiser J C (2009), "Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and metaanalysis" Chest, 137(3), pp 544-551