QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Hô hấp khơng hiệu quả Mục tiêu: Hô hấp hiệu quả Đặt bệnh nhân nằm nghiêng ho c đầu Đặt bệnh nhân nằm nghiêng ho c đầu ặc đầu ặc đầu bằng mặt nghiêng 1 bên Ghi chú về nhịp thở , kiểu th

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH

NHÂN HÔN MÊ

I NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG

BỆNH NHÂN

HỎI THÂN NHÂN:

Hòan cảnh xuất hiện hôn mê

 Tiền căn cao huyết áp , tiểu đường, xơ gan, suy thận ?

 Có bị tai biến lần nào chưa ,có di chứng gì chưa ?

 Có nghiện rượu , sử dụng ma túy không ? Cách xuất hiện : từ từ , đột ngột ?

Xuất hiện lần đầu hoặc đã nhiều lần ?

Tình trạng yếu liệt

KHÁM

Tổng trạng bệnh nhân

Đánh giá mức độ tri giác

Dấu sinh hiệu

Khám mắt

THANG ĐIỂM GLASGOW

1 MỞ MẮT

Mở mắt tự nhiên 4 điểm

Mở mắt theo tiếng động 3 điểm

Mở mắt với kích thích đau 2 điểm

Không mở mắt 1 điểm

THANG ĐIỂM GLASGOW

2 VẬN ĐỘNG

Đáp ứng với kích thích đau chinh xác 5 đ

Đáp ứng với KT đau không chinh xác 4 đ

THANG ĐIỂM GLASGOW

 Dinh dưỡng : qua dịch truyền , nuôi ăn bằng ống

 Cân bằng nước , điện giải

 Bệnh nhân có biến chứng gì ?

 Suy hô hấp

 Nhiễm trùng

 Tổn thương da ? loét tì

 Teo cơ cứng khớp

 Rối loạn tiêu hóa

 Chuẩn bị các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ, BUN, khí máu động mạch…

Chẩn đốn điều d d ưỡng ưỡng ng ng

Hô hấp không hiệu quả

Nguy cơ hít sặc

Giảm vận động

Nguy cơ loét tì

Nguy cơ chấn thương

Không có khả năng tự chăm sóc

Tiêu tiểu không tự chủ

Dinh dưỡng kém

Ảnh hưởng tâm lý đến gia đình bệnh nhân

II Can thi p i u d ệp điều dưỡng điều dưỡng ều dưỡng ưỡng ng

II Can thi p i u d ệp điều dưỡng điều dưỡng ều dưỡng ưỡng ng

1 Hô hấp khơng hiệu quả

Mục tiêu: Hô hấp hiệu quả

Đặt bệnh nhân nằm nghiêng ho c đầu Đặt bệnh nhân nằm nghiêng ho c đầu ặc đầu ặc đầu bằng mặt nghiêng 1 bên

Ghi chú về nhịp thở , kiểu thở

Đặt tube Mayor

Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh

Hút đàm làm sạch đường thở

Nghe phổi kiểm tra âm thở

Tăng cường vệ sinh răng miệng

Chuẩn bị dụng cụ , trợ giúp bác sĩ và chăm sóc bệnh nhân đặt nội khí quản , mở khí quản , thở máy, td KMĐM …khi cần

Tiêu chuẩn lượng giá: Hô hấp hiệu quả

Bệnh nhân thở êm dịu

Không có dấu hiệu tích tụ đàm

Nhịp thở trong giới hạn bình thường

2 nguy cơ hít sặc

Mục tiêu: Không hít sặc

 Theo dõi tần số thở , kiểu thở ,ghi nhận các

dấu hiệu về hô hấp chẳng hạn như khó thở , ho , tím tái , khò khè ,…

 Nghe phổi ghi nhận bất kỳ sự xuất hiện ran nổ

hay khò khè

 Kiểm tra ống trước khi cho ăn

 Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cần có sẵn máy

hút đàm

 Cho bệnh nhân nằm đầu cao ít nhất nửa giờ

sau khi ăn

 Nếu bệnh nhân nôn đặt bệnh nhân nằm

nghiêng

Tiêu chuẩn lượng giá: Không hít sặc

Không có dấu hiệu viêm nhiễm đường hô hấp

Bệnh nhân được nuôi ăn bằng ống an toàn

3 Gi m vận độngảm vận động

3 Gi m vận độngảm vận động

Mục tiêu: Duy trì được tầm vận động

 Đặt bệnh nhân nằm theo tư thế chức

năng

 Thực hiện vận động cho tất cả các

khớp có thể ít nhất 2 lần / ngày

 Xoay trở bệnh nhân ít nhất 2 giờ / lần

và quan sát kỹ tình trạng da , đặc biệt là các chổ dễ bị đè cấn

Xoay trở mỗi 2 giờ / lần

Cắt móng tay để không làm trầy da do cào gãi

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng , cung

cấp chế độ ăn bồi dưỡng

Trường hợp có vết loét lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu để vết loét mau lành Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì được tầm vận

động

 Không có dấu hiệu teo cơ cứng khớp

 Không bị thuyên tắc mạch

4 Nguy c bị loét tì ơ bị loét tì

4 Nguy c bị loét tì ơ bị loét tì

Mục tiêu: Duy trì sự toàn vẹn của da

( Bệnh nhân không bị loét tì )

 Nhận định tình trạng da hàng ngày

 Tăng cường chăm sóc da bệnh nhân

thường xuyên

 Giữ da khô , sạch tránh bị ẩm ướt do

tiêu tiểu mế , đổ mồ hôi nhiều , dịch dẫn lưu

 Xoa bĩp những vùng dễ bị đè cấn

Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì sự toàn vẹn của da

Không bị loét tì

Da không bị tổn thương , khô

5 Nguy c chấn thương Nguy c chấn thương ơ bị loét tì ơ bị loét tì

Mục tiêu : Bệnh nhân không bị chấn thương

 Xác định nguy cơ bị té ngã

 Cho bệnh nhân nằm giường có song chắn ,

đảm bảo các bánh xe được khóa

 Để ánh sáng dịu trong phòng vào ban đêm

 Điều dưỡng luôn có mặt bên bệnh nhân để

phòng ngừa bệnh nhân té hoặc rút các ống

 Đặt bệnh nhân nặng gần phòng điều dưỡng

 Hướng dẫn thân nhân cách gọi người đến

giúp

Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân không bị chấn thương

Bệnh nhân không có nguy cơ bị té ngã

Các biện pháp an toàn được áp dụng

để đề phòng chấn thương

6 Không có khả năng tự chăm sóc

Mục tiêu: Bệnh nhân được đảm bảo các

nhu cầu cơ bản

 Vệ sinh mắt , răng miệng , da thường

xuyên Tăng cường chăm sóc mắt , thực hiện thuốc theo y lệnh ,che chở nếu mắt nhắm không kín

 Thay quần áo , drap giường khi cần

Chọn quần áo rộng , thấm hút mồ hôi

 Nhận định tình trạng răng miệng hàng

ngày và ghi nhận các thay đổi

 Theo dõi tình trạng dinh dưỡng , nước

có đầy đủ không

 Tăng cường chăm sóc răng miệng cho

7 Tiêu tiểu không tự chủ

Mục tiêu: Nhu cầu bài tiết được đáp ứng

 Cung cấp tả thấm hút

 Vệ sinh sau mỗi lần bệnh nhân tiêu ,

tiểu Giữ da khô sạch

 Cung cấp bồn tiêu , tiểu

 Đánh giá tình trạng bài tiết

Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân được thoả

mãn các nhu cầu cơ bản

 Bệnh nhân sạch sẽ , không có mùi hôi

 Niêm mạc miệng không có dấu hiệu bị tổn

thương

 Nhu cầu bài tiết được đáp ứng

8 Dinh dưỡng kém

Mục tiêu: Đạt mức dinh dưỡng theo nhu cầu

 Nhận định tình trạng thiếu nước của bệnh

nhân

 Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông mũi –

dạ dày , đường tĩnh mạch Cung cấp đủ

nước

 Quay đầu giường cao khi cho ăn , 30 phút

sau ăn cho bệnh nhân nằm lại tư thế ban

đầu

Tiêu chuẩn lượng giá: An toàn khi nuôi ăn bằng

ống

 Bệnh nhân được ăn đủ lượng và chất

 Cân nặng thích hợp được duy trì

9 Ảnh hưởng tâm lý đến gia đình bệnh

nhânMục tiêu: Ổn định tâm lý cho thân nhân

Hỗ trợ gia đình bn thích nghi với hòan

Tiêu chuẩn lượng giá: Gia đình bn có

khả năng đối phó với biến cố.

đến bn

CHÚC CÁC BẠN HỌC TỐT- THI

TỐT