Quy trình chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG LỚP13LT1-DK2 QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY HỌ TÊN BỆNH NHÂN: HÀ THỊ BÉ BẢY Danh sách nhóm: Trương Thị Huỳnh Nga Dương Thị Kim Ngân Nguyễn Thị Trúc My Ngơ Thị Mơ Bùi Thị Ngọc TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016 MSSV MSSV MSSV MSSV MSSV 137091107 137091106 137091103 137091095 137091109 TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016 QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: − Họ tên bệnh nhân: HÀ THỊ BÉ BẢY Năm sinh :1952 Số nhập viện: 2160002651 − Giới tính: Nữ − Nghề nghiệp: Nơng dân − Tơn giáo : Khơng − Địa chæ: Tân Lập- Long Sơn- Cầu Ngang- Trà Vinh − Ngày vào viện:17 10 phút 09/01/2016 − Vào khoa Nội tiêu hóa 08 00 ngày 10/01/2016 Lý nhập viện: Nơn máu tươi Chẩn đoán: − Ban đầu khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa nghi loét tá tràng / Xơ gan − Hiện tại:Tại khoa Nội tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa loét hành tá tràng Forrest III / Xơ gan Child C, hội chứng gan thận, tăng K+ máu, bội nhiễm phổi / Tăng huyết áp Bệnh sử: - Cách nhập viện ngày(ngày 06/01/2016) người bệnh sốt, mệt mỏi, nơn ói dịch màu đỏ bầm khoảng lần lần khoảng 50ml,đi cầu phân màu nâu đen sệt, đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn(P) hướng lan, khơng có tư giảm đau, BN cảm thấy khó thở nằm, ngồi dễ thở hơn.Nhập bệnh viện Trà Vinh điều trị không giảm người bệnh thấy mệt đau bụng nhiều, nơn ói máu màu đỏ sẩm # 500ml nên người nhà xin chuyển Bệnh viện chợ Rẫy − Bản thân bệnh nhân khơng có tiền sử dị ứng với thuốc thức ăn − Không hút thuốc lá, không cà phê , có uống trà Tiền căn: − Cá nhaân: Xơ gan Child C, viêm loét dày-tá tràng, tăng huyết áp độ II − Gia đình: Không có bệnh lý liên quan, chưa phát bệnh lý khác Tình trạng tại: Lúc ngày 17 /01 / 2016 − Tởng trạng: Trung bình, cao 1,62 m , cân nặng 57kg , BMI: 21,7 Da xanh, niêm nhợt, không dấu xuất huyết, phù nhẹ chi − Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt hốt hoảng − Hô hấp: Bệnh nhân mệt, nhịp thở: 26 lần / phút, thở oxy liên tục qua mask có túi dự trữ 10 lít/phút, phổi có ran ẩm đáy , đàm đặc màu vàng lượng − Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi qua Monitoring: M: 100 lần/phút; nhiệt độ: 37°C ;Nhịp thở 26 lần/ phuùt, Huyết áp: 90/50mmHg phụ thuộc thuốc vận mạch, SpO2: 90% (oxy liên tục 10lít/phút qua mask có túi dự trữ) − Tiêu hóa: sonde dày lưu (ngày 2) rửa dịch đỏ tươi, tiêu ngày lần phân màu đỏ bầm lượng nhiều, có nhu động ruột, khơng nôn − Dinh dưỡng: chủ yếu qua đường tĩnh mạch − Tiết niệu: Bệnh nhân có sonde tiểu lưu (ngày 1), nước tiểu vàng 1000 ml / 24h − Bất động giường − Vệ sinh cá nhân phụ thuộc nhân viên y tế − Ngủ khoảng / 24giờ  Khám: − Lồng ngực cân đối , di động nhẹ nhàng theo nhịp thở − Sờ: rung giảm , gõ đục bên đáy phổi − Khơng có rung miu mõm tim tâm thu − Bụng mềm, gan – lách không sờ chạm − Hạch ngoại vi không sờ thấy − Da nhiều vết bầm nơi tiêm − Các quan khác: chưa phát bất thường Hướng điều trị nội khoa: − Truyền máu − Kháng tiết − Sandostatin / bơm tiêm điện − Kháng sinh phối hợp − Giảm Kali máu − Vitamin K − Dùng thuốc vận mạch − Bù dịch, đạm Các y lệnh chăm sóc: Ngày 17 / 01/ 2016 • Y lệnh điều trị: − Dự trù đơn vị hồng cầu lắng nhóm (A), Rh + TTM XXX giọt / phút − Dự trù đơn vị huyết tương tươi nhóm (A), Rh + TTM C giọt / phút − Gelafundin 500 ml (TTM ) C giọt/phút (Chờ có máu truyền) − Nacl 0,9% 50ml TTM C giọt / phút Noradrenalin 1mg X ống − NaCl 0,9% 500ml TTM chỉnh theo HA Dopamin 200mg 01 ống − NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml/ ((bơm tiêm điện) Sandostatin 100 mg 04 ống − NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml / (bơm tiêm điện) − − − − − − − − − Nexium 40 mg ống Glucose 10% 500ml (TTM ) xx giọt/phút Insulin R 10 UI Sulperazol 1g/lọ lọ x tiêm TMC (8 - 20 giờ) Getzlox 0,5g / 100ml lọ x / TTM (8 - 20 giờ) Vitamin K1 10 mg ống / TB Acemuc 0,2g 1gói x bơm qua sonde dày • Y lệnh chăm sóc: Thở oxy qua mask có túi dự trữ 10 lít/phút Theo dõi sát dấu sinh hiệu qua monitor Theo dõi sát tri giác, nước tiểu / 24 Tiếp tục trì vận mạch, tiên lượng tử vong gần Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I PHẦN II A CƠ CHẾ SINH BỆNH: XUẤT HUYẾT TÊU HÓA TRÊN: – Tổn thương từ thực quản đến gốc Treits phía mạc treo đại tràng: hay gặp, dễ –         chảy máu lớn Yếu tố nguy cơ: Thuốc kháng viêm non steroid (NSAIDs) Aspirin Glucocorticoid Helicobacter pylori Rượu: gây kích ứng, viêm, phá hủy niêm mạc dày cấp Thuốc lá: tăng acid dày, giảm prostaglandin, bicarbonat giảm máu nuôi niêm mạc gây lóet Stress tinh thần: giảm máu ni niêm mạc, tăng acid, tăng corticoid, giảm enzym tụy gây lóet Cao tuổi: dễ bị bệnh DD-TT, lạm dụng thuốc kháng viêm, corticoid, kết hợp nhiều bệnh lý nội khoa SUY THẬN – Thận có chức điều hòa nội mô chức nội tiết.Vì suy thận sẽ gây các rối loạn nội mô được gọi chung là hội chứng urê máu cao, sản phẩm trình chuyển hóa khơng thận đào thải đầy đủ, bị tích lũy lại gây độc cho thể Đồng thời thận không sản xuất đầy đủ hoc mơn gây rối loạn chức quan đích – Các nitơ phi protein máu: nitơ phi protein máu sản phẩm thoái giáng tạo CO2 H2O hai chất phổi da đào thải dễ dàng Vì vậy, suy thận mạn nitơ phi Protein bị tích lũy lại máu – Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein máu suy thận, ure máu tăng nhanh nitơ phi protein khác chiếm 80% lượng nitơ 4183846 phi protein máu Khi nitơ máu tăng cao làm cho bệnh nhân chán ăn, đau đầu, loét niêm mạc miệng XƠ GAN Các yếu tố gây hại tác động lâu dài gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan phản ứng lại cách tăng cường tái sinh tế bào tăng sinh sợi xơ Tổ chức xơ tạo vách xơ nối khoảng cửa với vùng trung tâm tiểu thuỳ gan, chia cắt tiểu thùy Các cục, tạo tế bào gan tái sinh gây chèn ép, ngăn cản làm rối loạn lưu thông tĩnh mạch cửa gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các xoang (sinusoid) tồn chu vi cục tái tạo trở thành mao quản, dẫn tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo đường rò (fistule d'Eck) bên trong, làm cho tế bào gan hoạt động bị thiếu máu tĩnh mạch cửa Khi cấu trúc hệ thống mạch máu gan bị đảo lộn chức ni dưỡng tế bào gan ngày giảm, tình trạng hoại tử xơ hố ngày tăng Q trình tiếp diễn bệnh nhân tử vong biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy gan VIÊM PHỔI BỘI NHIỄM – Đường vào vi khuẩn: bệnh nhân nằm viện, tác nhân gây nhiễm khuẩn đến phổi ba đường sau:  Hít vào phổi  Theo đường máu  Theo đường khơng khí – Cơ địa dễ bị viêm phổi: Nhiễm khuẩn gram âm đường hô hấp  Tăng pH dịch vị  Nhiễm khuẩn gram âm dày  Suy giảm chế bảo vệ đường thở  Hội chứng trào ngược dịch dày vào đường hô hấp TĂNG HUYẾT ÁP – Tăng huyết áp xảy có tăng cung lượng tim tăng sức cản ngoại vi, tăng hai yếu tố – Các nghiên cứu cho thấy rõ vai trò quan trọng hệ thần kinh giao cảm, ion Natri Canxi với hệ Renin - Angiotensin việc điều hòa huyết áp – Tăng HA nguyên phát chiếm tỷ lệ cao 90% – Tăng HA thứ phát:  Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận  Nôi tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận: hội chứng Cushing, h/c Cohn, bệnh tủy thượng thận: u tủy thượng thận  Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận  Thuốc: ngừa thai chống trầm cảm, corticoid  Béo phì, nhiễm độc thai nghén  Các nguyên nhân khác: cường giáp, Beri-beri, đa hồng cầu – Các yếu tố thuận lợi làm tăng HA  Yếu tố gia đình  Yếu tố tâm lý xã hội  Yếu tố ăn uống: ăn nhiều muối B TRIỆU CHỨNG HỌC : Trieäu chứng thực tế Triệu chứng kinh điển Nhận Xét Xuất huyết tiêu hóa – Nơn máu: đỏ, bầm đen, lợn – Có nơn máu Những triệu chứng cợn thức ăn xuất huyết tiêu hóa – Tiêu phân đen hắc ín, bã càfê, phân – Phân đen  đỏ bầm phù hợp có mùi khắm – Có thể vừa nơn máu vừa tiêu phân đen – Tình trạng tịan thân phụ thuộc mức độ – Vừa nôn máu, vừa tiêu phân đen máu – Sốc, trụy tim mạch máu, chảy máu không cầm Suy thận – Da: thường có màu xám nhợt – Phù: chi, mi mắt… viêm cầu thận mạn suy tim hay thiểu dưỡng – Thiếu máu: tương ứng với mức độ nặng suy thận Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng, da… – Tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng huyết áp – Tăng kali máu – Da xanh xám, niêm nhợt Các triệu chứng phù – Phù nhẹ toàn thân hợp suy thận giai đoạn II – Thiếu máu nặng – Có tăng HA – Có tăng kali máu Xơ gan a) Hội chứng suy tế bào gan: – Ở giai đoạn sớm:  Rối loạn giấc ngủ  Rối loạn tiêu hóa  Tổng trạng suy giảm – Suy tế bào gan xuất hiện:  Vàng mắt, vàng da  Phù hai chi  Hồng ban giãn mạch  Rối loạn đông máu  Thiếu máu  Khám gan nhỏ to b) Hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa – – – – Các triệu chứng phù Phù nhiều chi hợp xơ gan Child C Có rối loạn đơng máu Da xạm Bụng có dịch cổ chướng (+) Tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ, Báng bụng, lách to, Tró: có xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tónh mạch thực quản − Triệu chứng cường lách − − − − Tăng HA – Nhức dầu, hoa mắt, ngủ, tim đập – BN mệt, ngủ ít, mạch nhanh nhanh – khám tim mạch phát dày – SA tim dày thất (T) thất trái Triệu chứng phù hợp tăng HA Viêm phổi mắc phải bệnh viện – Sốt: sốt 38 0C – 40 0C, bệnh nhân có suy giảm miễn dịch khơng có sốt – Thay đổi màu sắc đàm – Ho – Đau ngực – Khó thở – Khám phổi:ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương – Không sốt suy giảm miễn dịch – Đàm đặc màu vàng – Khó thở vừa – Ran ẩm đáy phổi Triệu chứng viêm phổi mắc phải bệnh viện rõ rệt  Bệnh nhân nằm viện ngày thứ Tải FULL (file word 19 trang): bit.ly/2IgOGj2 Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net C CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm CLS Huyết học Trị số bình thường Đơn vị Kết thực tế Nhận xét Tăng nhiễm khuẩn (16/01/2016) Công thức máu WBC 4,6 – 10,2 K/uL 13,3 NEU % 37,0 – 80,0 % 72,9 LYM% 10,0 – 50,0 % 15,0 MONO% 0,0 – 12,0 % 8,39 EOS% 0,0 – 7,0 % 1,16 BASO % 0,0 – 2,5 % 2,63 NEU ≠ 2,0 – 6,9 K/UL 9,61 LYM ≠ 0,6 – 3,4 K/UL 0,971 MONO ≠ 0,0 – 0,9 K/UL 1,11 Tăng nhiễm khuẩn EOS ≠ 0,0 – 0,7 K/UL 0,19 BASO ≠ 0,0 – 0,2 K/UL 0,047 RBC 4,04 – 6,13 M/uL 2,20 HGB 12,2 – 18,1 g/dL 6,5 HCT 37,7 – 53,7 % 19,9 MCV 80,0 – 97,0 fL 90,4 MCH 27,0– 31,12 pg 27,8 MCHC 31,8 – 35,4 g/dL 30,8 RDW 11,6 – 14,8 % 15,9 PLT 142 – 424 K/uL 39 MPV 5,0 – 10,0 fL 6,44 % Giây // 24 33,1 65 Dễ chảy máu bệnh lý xơ gan Tăng suy thận Đông máu TL Prothombin 70-100 TQ 10-15 Firinogen 25 – 40 Giảm XH Bình thường Giảm XH, xơ gan Sinh Hóa (16/01/2016) Ure 2,5 – 8,2 mmol/L 32,2 Glucose 3,9 – 6,4 mmol/L Creatinin 62 - 120 µmol/L 206 Tăng suy thận CK 24 – 190 U/L-37°C 80 Bình thường CKMB (