Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LUÂN THỊ BÍCH THỦY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM P
TỔNG QUAN
Dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em
1.1.1 Tình hình viêm phổi trên thế giới
Trong nghiên cứu của tác giả Banstola A và cộng sự (2010) được tiến hành ở Nepal, tổng cộng có 772 trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi từ ngày 16 tháng 7 năm 2008 đến ngày 17 tháng 8 năm 2011 Những nguyên nhân chính của bệnh viêm phổi do vi khuẩn là phế cầu và Haemophilus influenzae type b và nguyên nhân do virus là RSV RSV là virus phổ biến nhất được xác định trong 97 (12,6%), virus cúm đứng thứ hai với tỷ lệ 11% và tiếp theo là virus á cúm l4% Ngoài ra 19% các trường hợp là nhiễm hỗn hợp nhiều nguyên nhân Tỷ lệ viêm phổi ở trẻ nam gấp 1,5 lần trẻ nữ [41]
Tác giả Lu L và cộng sự khi nghiên cứu 1803 trẻ sơ sinh nhập viện từ năm 2010 đến năm 2014 tại Suzhou- Trung Quốc đã ghi nhận, tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh là 20,74%, dịch RSV xảy ra cao nhất vào mùa đông - xuân
Tỷ lệ mắc bệnh của trẻ nam 59,6%, trẻ nữ 40,4% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng là ho 99,7%, sốt 21,8%, khò khè 9,9%, thở nhanh 50,6%, khó thở 19,8%, tím 5,2%, thở oxy 17,2% [66]
1.1.2 Tình hình viêm phổi ở Việt Nam Ở Việt Nam, tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30-35%) Hàng năm vẫn có khoảng
4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [3] Tại bệnh viện Nhi đồng 1, viêm phổi có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy
Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2008 Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật VP cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VP/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP
Năm 2016 Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú [39].
Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
Viêm phổi (VP): là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác[4]
Theo hình thái tổn thương: Viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy
Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong
Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi
Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:
- VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP)
- VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP)
- VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP)
- VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP)[50]
Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực
Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [4]
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [50]
Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP do virus
Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu… [28]
Viêm phổi do virus: Là VP gây nên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X- quang có thể có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là
VP kẽ Thuật ngữ VP kẽ còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [32]
Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014
* Viêm phổi: Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú
* Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương
Triệu chứng
- Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, quấy khóc, ăn kém
- Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi, chảy nước mũi
- Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy
- Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ
- Sốt: Là phản ứng của cơ thể trước tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn Trẻ càng khoẻ, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao Ngược lại trên những trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD), trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non phản ứng này rất kém nên sốt thường không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạ thân nhiệt
- Tình trạng hạ thân nhiệt: Ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị SDD, trẻ bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất cả những biến cố đó đều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tính mạng trẻ Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự (CS) tỷ lệ có hạ thân nhiệt ở nhóm trẻ VP rất nặng bị tử vong là 11,2%, còn ở nhóm trẻ VP không bị tử vong là 0,87% [8]
- Ho là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp Trẻ thường ho khan hoặc ho có đờm Dấu hiệu này xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnh NKHH riêng nào Trong các nghiên cứu triệu chứng ho thường là triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất như: 96,1% trẻ có ho theo nghiên cứu đặc điểm NKHH cấp tính của Thành Minh Hùng tại Kon Tum [37] Theo Nguyễn Thành Nhôm thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất với tỷ lệ 97,7% [27]
- Khò khè: Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán VP Người ta thấy dấu hiệu này trong VP không điển hình là trên 50% Khò khè có tỷ lệ cao hơn ở trẻ bị viêm tiểu phế quản như trong nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và CS là > 78% [6] Nếu khò khè xuất hiện ở trẻ nghi mắc hen nhưng không đáp ứng với thuốc điều trị hen thì cần nghĩ đến VP không điển hình và viêm tiểu phế quản bội nhiễm
- Thở nhanh: Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại phổi Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn thương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi do đó gây tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 Để khắc phục tình trạng này trẻ phải tăng tần số thở Theo WHO thở nhanh là một triệu chứng quan trọng để định hướng chẩn đoán VP [85] Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của WHO để chẩn đoán viêm phổi trẻ em có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67% Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn [68]
- Nghe phổi: Thường có ran ẩm, ran nổ hoặc giảm rì rào phế nang, có thể có ran ngáy, ran rít kèm theo Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VP Trong các nghiên cứu tỷ lệ ran ẩm/nổ có tỷ lệ cao 89,2% có khi 100% ở VPN, ran ngáy/rít khoảng 30% [27]
- Rút lõm lồng ngực (RLLN): Là biểu hiện của suy hô hấp nhưng còn khả năng bù trừ Nó chứng tỏ tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 ở trẻ VP Dấu hiệu RLLN là do sự chênh lệch áp suất bên trong và bên ngoài thành ngực Sự chênh lệch này càng tăng thì RLLN càng nặng Trong nghiên cứu của Đào Minh Tuấn cho thấy triệu chứng RLLN có ở 100% ở nhóm trẻ viêm phổi nặng [10]
- Tím tái: Là dấu hiệu thiếu O2 máu trầm trọng Đây chính là triệu chứng để đánh giá tình trạng SHH nặng trên lâm sàng Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh tại Thái Nguyên có tỷ lệ trẻ VP có triệu chứng tím tái là 23,1% [29] Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi độ bão hòa O2 trong máu cao nên khi giảm O2 máu ở mức độ vừa phải thì trên lâm sàng vẫn chưa có biểu hiện tím tái và khi có biểu hiện thiếu máu thì triệu chứng tím tái cũng không rõ ràng Như vậy khi có biểu hiện tím tái chứng tỏ là khi bệnh đã nặng Nhiều khi xem triệu chứng tím tái để chỉ định can thiệp oxy liệu pháp là muộn vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 hơn trẻ lớn
- Rối loạn nhịp thở: Khi có tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu lúc đầu kích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng nặng thêm, cơ thể mất bù kèm theo tình trạng kiệt sức làm cho nhịp thở chậm hơn bình thường Trường hợp VPN, trung tâm hô hấp bị ức chế gây rối loạn nhịp thở và xuất hiện cơn ngừng thở Theo Đào Minh Tuấn và CS thấy cơn ngừng thở cùng với hạ thân nhiệt, chướng bụng là 3 triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN [8]
- Thở rên: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấp trẻ em và nhu cầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị VP, dẫn đến tình trạng thiếu O2,
14 tăng CO2 trong máu đã kích thích trẻ thở nhanh để bù lại Nhưng khi tình trạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn cả mức bình thường Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp gây rối loạn nhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ở trẻ nhỏ còn hạn chế Vì vậy, khi bị VP, thông khí thường giảm, đường thở bị tắc nghẽn do dịch xuất tiết, phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, trao đổi khí kém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm Trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính là nguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng Khi nghe thấy tiếng thở rên ở trẻ
VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị để tiên lượng bệnh [7]
- Các triệu chứng khác: Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn, cũng là dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của VP mặc dù nó không phải là triệu chứng của VP WHO cũng dùng dấu hiệu này làm một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán VPN ở trẻ em Tỷ lệ trẻ VPN có triệu chứng bú kém, bỏ bú theo nghiên cứu (NC) của Huỳnh Văn Tường là 49,1%
[18] Triệu chứng bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN và rất nặng so với 10,43% ở nhóm VP không có SHH theo Đào Minh Tuấn [8]
- Yếu tố thần kinh: Ta biết rằng não là cơ quan thứ 2 có mức tiêu thụ oxy sau tim do vậy khi thiếu oxy não cùng với tim là những cơ quan bị đe doạ trước tiên và trạng thái kích thích chính là phản ứng sớm nhất của não đối với tình trạng thiếu oxy Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sự hoàn chỉnh các chức năng càng kém, sự phản ứng với các tác nhân tỏ ra rất 15 nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả, phản ứng toàn thân Ở trẻ VP khi có SHH tình trạng thiếu oxy làm trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không được can thiệp tích cực trẻ đi vào tình trạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tử vong sẽ rất cao Các triệu chứng này không đặc hiệu của VP nhưng là dấu hiệu của tình trạng nặng có giá trị tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường tỷ lệ viêm phôi nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3% [18]
- Triệu chứng co giật có thể do sốt cao như trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền đã nghi nhận 7,75% trẻ có co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M pneumonia [35]
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Viêm phổi do virus ở trẻ em
- Viêm phổi virus: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân Virus xâm nhập gây sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở Tổn thương điển hình trong viêm là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ, đẩy các chất dịch, chất nhày làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [1]
1.4.2 Chẩn đoán viêm phổi do nhiễm RSV
Theo khuyến nghị 1a,b Guiline hướng dẫn thực hành lâm sàng trong chẩn đoán và quản lý RSV của AAP
+ Ho, sốt, chảy mũi, khò khè, khó thở, phổi ran rít hoặc ran ẩm + yếu tố dịch tễ
+ Trẻ sơ sinh ( dưới 6 tuần tuổi): Cơn ngừng thở đơn thuần
+ Xét nghiệm: Test RSV trong dịch mũi họng (+) cho kết quả nhanh + Xét nghiệm máu, bạch cầu, CRP thường không tăng
+ Xquang ngực: Phổi ứ khí, tăng đậm khoảng kẽ, hoặc có thể xẹp phổi trong trường hợp bít tắc đường thở nặng
+ Thể nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, môi hồng, bú được, SaO2 >92%, khó thở nhẹ + Thể trung bình: Ăn kém, mất nước, ngủ lịm, khó thở rõ, SaO2 < 92% + Thể nặng: SaO2 < 92%, mệt lả, dấu hiệu tăng CO2: vã mồ hôi, kích thích hay ngừng thở.
Đặc điểm RSV
1.5.1 Virus và sinh bệnh học
- RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae Đặc điểm chung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng lượng phân tử từ 5 - 7.106 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12 đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây ra các hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên Họ Paramyxoviridae được phân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị), Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [58]
- RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65
- 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, vỏ bao ngoài có vai trò giải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSV với các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu trúc
Trên vỏ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng và kích thước được đặt tên là G và F Glycoprotein G thực hiện chức năng bám của virus trên tế bào cảm thụ Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế bào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễm RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới có tên là RSV [58]
Hình 1.1 Cấu tạo của RSV [43]
- RSV chia thành hai type chính A và B Sự khác biệt về cấu trúc giữa hai type này chủ yếu ở glycoprotein G [82]
- RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả năng nhân lên trong phôi gà RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0 Được biết, virus có thể tồn tại trong 6 giờ trên quầy, 45 phút trên giấy và 25 phút trên bề mặt da bẩn như tay Nhiễm trùng thường giới hạn ở niêm mạc màng nhầy đường hô hấp, nhìn chung ít xâm lấn sang các tạng khác ngọai trừ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng không có biểu hiện rõ ràng trong máu Nhiễm trùng tái phát thường xuyên xảy ra và nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhìn chung với mức độ nghiêm trọng thấp hơn Nhiễm trùng trước đó không tạo miễn dịch Virus làm tổn thương các tế bào của đường hô hấp trên và biểu mô của các tiểu phế quản nhỏ và tế bào phế nang Vì virus phát triển khoảng 4 tới 6 ngày trong biểu mô mũi họng nên gây ra các triệu chứng chảy mũi, tắc mũi, sốt và ho Hầu hết triệu chứng kéo dài trong 3 -8 ngày, nhưng có thể kéo dài hàng tuần ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nó dẫn đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở 25 - 40% bệnh nhân
Cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào đều đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống nhiễm trùng Đáp ứng của bạch cầu đa nhân trung tính thông qua IL-8 là đáp ứng đầu tiên chống lại RSV trong cơ thể, điều này liên quan tới mức độ cấp tính của bệnh Các tế bào tua đóng vai trò là các tế bào trình diện kháng nguyên đến phổi và loại bỏ virus bằng đáp ứng của tế bào T CD8 ở phổi kéo theo sự giảm dòng tế bào lympho T hệ thống Yếu tố thúc đẩy tế bào lympho B hoạt hóa trong biểu mô đường thở là rất quang trọng trong việc sản xuất kháng thể bảo vệ, Gamma interferon (IFN-γ) có vai trò bảo vệ
Nồng độ kháng thể RSV IgG của dây rốn có liên quan đến mức độ cấp tính của bệnh trong sáu tháng đầu Các loại kháng thể IgG được truyền cho thai trong suốt quá trình mang thai và đặc biệt trong nửa sau của thai kỳ, giảm trong thời kỳ sau sinh và đạt mức thấp nhất trong lúc 2-3 tháng [48]
RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi Mức độ nặng của mùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnh không thể dự đoán chính xác được
RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch hàng năm Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng
4 đến 5 tháng Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác Ở Bắc bán cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6 Ở vùng nhiệt đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng
Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trong một thời gian dài và có thể gặp quanh năm [57]
1.5.4 Biểu hiện lâm sàng nhiễm RSV
Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên như ho, chảy mũi, đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu là viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ Một phần ba số bệnh nhân tiến triển thành nhiễm trùng đường hô hấp dưới và xuất hiện các triệu chứng của suy hô hấp gồm thở nhanh, khò khè, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực Khi nghe phổi thấy ran ẩm, ran ngáy, giảm thông khí phổi Nhiễm RSV xảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần Hầu hết các bệnh nhân khỏi bệnh trong 1-2 tuần Khoảng 20% xuất hiện suy hô hấp, ngừng thở khi bắt đầu bị bệnh [44]
Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với bé gái với tỉ lệ khoảng 1,5:1 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do RSV thường xảy ra ở nhóm gia đình có điều kiện kinh tế thấp và tình trạng sống đông đúc
Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc với RSV đến khi biểu hiện các triệu chứng đầu tiên là khoảng 4 ngày Thời gian thải trừ virus rất thay đổi, có lẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng miễn dịch Hầu hết trẻ bị bệnh đường hô hấp dưới thải virus trong 5-12 ngày sau khi nhập viện Virus thường lây lan từ trẻ này tới trẻ khác qua tay của người chăm sóc hoặc do hít phải khi tiếp xúc
Các xét nghiệm cơ bản cho thấy kết quả không đặc hiệu trong chẩn đoán nhiễm RSV Công thức máu không đặc hiệu, có thể tăng nhẹ CRP Tổn thương phổi có thể thấy ứ khí, thâm nhiễm, xẹp phổi
Việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em tại Anh Quốc (NICE) khuyến cáo rằng chẩn đoán RSV nên được bắt đầu từ việc hỏi chi tiết về bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm, xquang nên được thực hiện trong trường hợp viêm phổi, viêm tiểu phế quản cấp cần được chăm sóc hay trong những trường hợp viêm tiểu phế quản không điển hình
Chẩn đoán xác định nhiễm RSV khi có kết quả xét nghiệm virus dương tính RSV hiếm khi phân lập được ở bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp
Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước
1.6.1 Các nghiên cứu trong nước
Hiện nay các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây viêm phổi còn tương đối ít
Trong nghiên cứu mô tả 90 bệnh nhi nhập viện vì viêm tiểu phế quản cấp của tác giả Võ Công Binh được tiến hành từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 tại Trung tâm Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế Tác giả đã ghi nhận, RSV được xác định trong 23,33% (21/90) trường hợp Trong nhóm trẻ nhiễm RSV, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là dưới 12 tháng (71,43%); trẻ nữ chiếm ưu thế so trẻ nam (57,14% so với 42,86%); trẻ ở nông thôn chiếm ưu thế so trẻ ở thành thị (57,14% so với 42,86%); nhóm trẻ NKHH lần đầu chiếm ưu thế (71,43%); trẻ có nguồn lây rõ chiếm tỷ lệ thấp (14,29%) Các triệu chứng lâm sàng trong nhóm nhiễm RSV thì ho, chảy mũi, khò khè, thở nhanh, thở gắng sức đều chiếm tỷ lệ cao (> 80%) và chiếm ưu thế so với nhóm trẻ không nhiễm RSV Còn về các triệu chứng cận lâm sàng trong nhóm nhiễm RSV, số lượng bạch cầu tăng nhẹ (12,89 ± 4,89) × 109/l; tỷ lệ % bạch cầu lympho trung bình chiếm ưu thế so với tỷ lệ % bạch cầu neutrophile trung bình (57,08% ± 11,9% so với 31,03% ± 11,32%); nồng độ CRP trung bình trong giới hạn bình thường (3,71 ± 2,88)mg/l, biểu hiện ứ khí trên X - quang chiếm tỷ lệ thấp so với không ứ khí (42,86% so với 57,41%) Ngoài ra tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa tuổi, tần số thở, biểu hiện ứ khí trên X - quang phổi với mức độ nặng của bệnh do RSV [6]
Tác giả Trần Đình Nguyên và các cộng sự khi nghiên cứu 1082 bệnh nhi nhập viện Nhi đồng II từ năm 2010 đến 2011 vì ho hoặc khó thở đã ghi nhận 23,8% bệnh nhi nhiễm RSVtrong đó nhiễm RSV type A (91,4%) và RSV type B (5,1%) Tỷ lệ nhiễm RSV ở nhóm trẻ nam là 63%, theo nhóm tuổi là < 12 tháng (69,3%) và > 12 tháng (20,7%) Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ nhiễm RSV là sốt 72,8%, ho 93,8%, thở nhanh 41,6%, rút lõm lồng ngực 68,5%, khò khè 59,9% Viêm phổi chiếm tỷ lệ 36,2% đồng thời tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa nhiễm RSV, nhiễm RSV theo phân type và độ nặng trẻ em nhập viện [82]
Tác giả Trần Kiêm Hảo và các cộng sự khi nghiên cứu 80 bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/ 2014 đến tháng 4/2015 ghi nhận tỷ lệ viêm phổi nhiễm RSV là 37,5%, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ nhiễm RSV là sốt 90%, ho 100%, chảy mũi 56,67%, khò khè 30% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thực thể ở nhóm có nhiễm RSV là rút lõm lồng ngực 66,67%, ran ở phổi 90%, thở nhanh 100%, thở rên 6,67%, phập phồng cánh mũi 26,67% Biến đổi X- quang ngực ở nhóm có nhiễm RSV là thâm nhiễm kẽ 53,33%, thâm nhiễm phế nang 46,67% [15]
1.6.2 Các nghiên cứu ngoài nước
Trong nghiên cứu của tác giả Banstola A và cộng sự (2010) được tiến hành ở Nepal, tổng cộng có 772 trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi từ ngày 16 tháng 7 năm 2008 đến ngày 17 tháng 8 năm 2011 Những nguyên nhân chính của bệnh viêm phổi do vi khuẩn là phế cầu và Haemophilus influenzae type b và nguyên nhân do virus là RSV RSV là virus phổ biến nhất được xác định trong 97 (12,6%), virus cúm đứng thứ hai với tỷ lệ 11% và tiếp theo là virus á cúm l4% Ngoài ra 19% các trường hợp là nhiễm hỗn hợp nhiều nguyên nhân Tỷ lệ viêm phổi ở trẻ nam gấp 1,5 lần trẻ nữ [41]
Nghiên cứu của Berkley JA và các cộng sự tiến hành ở trẻ bị viêm phổi nặng ở Kenya về nguyên nhân virus gây bệnh, 759/922 (83%) đủ điều kiện lấy mẫu (tuổi trung bình 9 tháng) Một hoặc nhiều virus đường hô hấp đã được phát hiện trong 425/759 (56%) RSV đã được phát hiện trong 260 (34%) và virus đường hô hấp khác trong 219 (29%) Trong nhóm trẻ viêm phổi do nhiễm RSV tỷ lệ viêm phổi rất nặng chiếm 11,5% và viêm phổi nặng chiếm 88,5% Tác giả cũng đã ghi nhận có mối liên quan giữa nhiễm RSV và mức độ nặng của viêm phổi (viêm phổi nặng hoặc rất nặng) [60]
Nghiên cứu của tác giả Suzuki A và cộng sự (2012), khi nghiên cứu về viêm phổi nhập viện ở Philiphines đã có 819 bệnh nhi đưa vào nghiên cứu Trong số 819 mẫu đường hô hấp, 501 mẫu (61,2%) dương tính với ít nhất một virus bao gồm 423 trường hợp (51,6%), 72 trường hợp (8,8%) và 6 trường hợp (0,7%) người dương tính với một, hai loại virus và ba loại virus Các virus đường hô hấp phổ biến nhất được phát hiện là HRV 30,5% (250/819), RSV 24,1% (198/819) trong đó nhiễm RSV type A (97%) và RSV type B (3%), cúm A 2,2% (18/819) Tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm 50,1%, viêm phổi rất nặng chiếm 44,4%, viêm phổi trên đối tượng trẻ sơ sinh chiếm 5,5% [77].
Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi nhiễm RSV
1.7.1 Tuổi Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càng nặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong những ngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi Hơn nữa ở trẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ tử vong rất cao Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp nói chung hay VP nói riêng giảm khi độ tuổi của trẻ tăng lên
Tại Việt Nam, Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương (2019) trên bệnh nhân viêm phổi, nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ 2 - 12 tháng cao gấp 2,49 lần so với trẻ từ 12 - 36 tháng với p < 0,05 [14] Trong nghiên cứu mô tả 73 bệnh nhi nhập viện vì viêm tiểu phế quản cấp có nhiễm RSV của tác giả Đỗ Thanh Hải được tiến hành từ tháng 9 năm 2021 đến tháng 9 năm 2022 tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.Trong nhóm trẻ nhiễm RSV, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là dưới 12-24 tháng (61,6%) [12]
Trẻ đẻ non chưa hoàn thiện hệ miễn dịch nên khả năng chống đỡ với các tác nhân gây bệnh đường hô hấp còn kém Các trẻ sinh ra trước ba tháng cuối thai kỳ không được nhận globulin miễn dịch G (IgG) của mẹ, giúp bảo vệ một phần chống lại sự lây nhiễm vi sinh vật Bên cạnh đó, ở những trẻ này, sự biệt hóa của phổi chưa cao, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng kém, nồng độ các kháng thể chưa đáp ứng với yêu cầu của trẻ Tất cả những yếu tố đó làm cho trẻ dễ bị viêm phổi Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cũng nhận xét trẻ đẻ non và đẻ thấp cân có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn 1,13 lần so với trẻ sơ sinh bình thường [13]
Theo nghiên cứu mô tả 858 bệnh nhi được tiến hành từ tháng 8 năm
2020 đến tháng 1 năm 2021 tại Trung tâm sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương của tác giả Nguyễn Thị Trang và cộng sự cho thấy nhóm trẻ sinh non có nguy cơ bị viêm phổi có nhiễm RSV mức độ rất nặng cao hơn nhóm sinh đủ tháng 3,2 lần với p = 0,01 ( 95% CI:1,1-9,3) [30]
1.7.3 Tình trạng suy dinh dưỡng
Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng hợp các kháng thể Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề kháng của trẻ bị suy giảm Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng nặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em[21],[34] Theo nghiên cứu của Onyango và cộng sự (2012) cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa suy dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm phổi, nguy cơ cao gấp 8,59 lần với p < 0,05, OR = 8,59 (1,05 – 69,9)[47] Tác giả Nguyễn Đình Tuyến và cộng sự (2021) cho thấy suy dinh dưỡng có mối liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi với p Cỡ mẫu tối thiểu là: n= 70
* Chọn mẫu: Chúng tôi chọn liên tiếp các bệnh nhân vào trung tâm Nhi Khoa được chẩn đoán xác định là viêm phổi do nhiễm virus hợp bào hô hấp qua test nhanh xác định virus RSV, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Thời gian từ 1/7/2022 đến 30/6/2023.Thực tế chúng tôi chọn đủ 105 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn để nghiên cứu
Bệnh nhân từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi do nhiễm RSV vào Khoa Nhi Bệnh viện TWTN
Xét nghiệm RSV (+) Xét nghiệm RSV (-)
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do nhiễm virus RSV
Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm virus RSV
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.6.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tỷ lệ phân bố độ tuổi và giới của viêm phổi có nhiễm RSV
- Tỷ lệ phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư của viêm phổi có nhiễm RSV
* Các chỉ số phục vụ cho mục tiêu 1:
-Tỷ lệ triệu chứng toàn thân, cơ năng của trẻ viêm phổi do RSV
- Tỷ lệ triệu chứng thực thể của trẻ viêm phổi do RSV
- Tỷ lệ các chỉ số cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do RSV
* Các chỉ số phục vụ cho mục tiêu 2:
- Mối liên quan giữa không nuôi dưỡng bằng sữa mẹ với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa tình trạng SDD với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa tình trạng đẻ non với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với mức độ nặng viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ nặng viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa đồng nhiễm vi khuẩn với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa hút thuốc lá/ thuốc lào với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh trước vào viện với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV
- Mối liên quan giữa phản ứng bạch cầu và CRP với mức độ nặng của viêm phổi có nhiễm RSV
2.6.2 Các biến số nghiên cứu a Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Tuổi nhập viện: Tuổi hiện tại của trẻ tính ở thời điểm vào viện ngày/ tháng/ năm nghiên cứu - ngày/tháng/năm sinh Phân nhóm tuổi:
- Giới tính: 2 nhóm Nam và Nữ
- Địa bàn sinh sống: Thành thị và nông thôn
- Phân loại viêm phổi theo độ nặng:
+ Viêm phổi nặng b Biến số cho mục tiêu 1:
- Triệu chứng lâm sàng: Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C
+ Thân nhiệt bình thường: từ 36 0 C đến 37,4 0 C
+ Sốt cao: từ 38,5 0 C trở lên
- Bỏ bú hoặc không uống được ở trẻ lớn (thông qua hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế)
- Nôn tất cả mọi thứ: thông qua hỏi bệnh hoặc cán bộ y tế chứng kiến
+ Li bì: Trẻ không thức hoặc không tỉnh táo khi lẽ ra phải thức hoặc trẻ ngủ gà và không quan tâm đến những gì xảy ra xung quanh
+ Hôn mê: Trẻ không thể đánh thức, không đáp ứng khi kích thích vào người, lay hoặc hỏi chuyện
+ Co giật: Cán bộ y tế chứng kiến hoặc mô tả cơn giật của trẻ do người nhà trẻ Co giật là khi chân tay của trẻ co cứng và giật có chu kỳ Trong lúc giật trẻ mất ý thức, rối loạn hô hấp, có thể tím tái, sùi nước bọt, trợn mắt
- Các dấu hiệu về hô hấp:
+ Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm
Ho khan: tiếng ho trong, không có đờm
Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục, vàng, xanh
+ Khò khè: thông qua hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế
Là một tiếng êm dịu như tiếng nhạc nghe được ở thì thở ra Muốn nghe rõ tiếng này phải ghé sát tai vào miệng bệnh nhi đồng thời quan sát ngực hay bụng trẻ Thở khò khè xảy ra khi hẹp đường dẫn khí ở phổi, thì thở ra sẽ kéo dài hơn bình thường và đòi hỏi trẻ phải cố gắng thở
+ Nhịp thở nhanh: Lấy nhịp nhanh theo các lứa tuổi theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới cụ thể như sau [71] Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi ≥
50lần/phút Trẻ từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực: Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có
RLLN Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên
+ Tím tái: Quan sát màu da ở quanh môi, đầu chi, kết hợp đo SpO2
+ SpO2: Đo độ bão hòa oxy qua mao mạch, được đo ở tay, chân bệnh nhân và đo bằng Monitoring Được chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng Đo bằng máy đo nồng độ oxy chuyên dụng Masimo SpO2 ≥ 95 %: bình thường
+ SHH cấp chia làm 3 mức độ: SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức, 90% ≤ SpO2< 95%; SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục, 80% ≤ SpO2<
90%; SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở,
+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran ẩm, nổ, rít, ngáy) Ran ở phổi được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên, dưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên)
- Xét nghiệm máu ngoại vi
- Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm công thức máu ngoại vi, xét nghiệm được thực hiện trong ngày đầu tiên nhập viện
+ Cách lấy mẫu máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch ngoại biên, mẫu máu để xét nghiệm công thức máu được lấy cùng lúc với mẫu máu làm CRP
+ Đánh giá số lượng bạch cầu (BC), bạch cầu đa nhân trung tính
+ Huyết sắc tố: Thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố và giá trị bình thường tùy theo lứa tuổi
Bảng 2.1 Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi [20]
Tuổi Số lượng bạch cầu (BC/mm 3 )
Số lượng BCĐNTT (BC/mm 3 )
+ Gọi là tăng khi số lượng và tỷ lệ bạch cầu vượt quá các giới hạn trong bảng
- Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm CRP, xét nghiệm được thực hiện trong ngày đầu tiên nhập viện Đánh giá kết quả của bệnh nhân với kết quả xét nghiệm bình thường
- Chụp X - quang ngực: Tìm các hình ảnh viêm phổi trên X – quang
Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:
+ Dạng nốt mờ nhỏ rải rác 2 phổi
+ Tổn thương tập trung rốn phổi
+ Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy
+ Tổn thương khác: ứ khí; xẹp phổi; tràn dịch; tràn khí khoang màng phổi
- Xác định RSV bằng test nhanh Quick test
Tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sử dụng Quick test RSV
+ Đưa dụng cụ và mẫu thử về nhiệt độ 15-30 o C trước khi xét nghiệm
+ Nhỏ 200-250àl dung dịch đệm chiết vào ống nghiệm rỗng
+ Nhỏ 200-250àl mẫu vào ống nghiệm trờn, thu được tỷ lệ pha loóng là 1/2
+ Trộn đều, cẩn thận để đồng nhất dung dịch và đặt cố định 10 phút ở nhiệt độ phòng
+ Đặt thanh thử vào ống nghiệm theo chiều mũi tên hướng xuống dưới
+ Không cầm hoặc di chuyển que thử đến khi thử nghiệm hoàn thành và đọc kết quả
+ Đọc kết quả trong 15 phút Không đọc kết quả sau 15 phút
+ Kết quả âm tính: Chỉ một vạch chứng (vạch ‘C’) xuất hiện
+ Kết quả dương tính: Xuất hiện cả vạch chứng và vạch thử
+ Không có giá trị: Vạch chứng (vạch ‘C’) không xuất hiện c Biến số cho mục tiêu 2:
+ Cách sinh: đẻ thường, mổ lấy thai
+ Tuổi thai khi sinh: non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (từ 37 tuần đến
+ Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g)
- Tiền sử nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời
+ Hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo)
- Hít khói thuốc lá/lào: có, không
+ Có: Trẻ sống trong môi trường (nhà) có người hút thuốc lá/lào, trẻ ngửi/hít khói thuốc đó
- Tiền sử bị viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm: Có/ không
- Tiền sử NKHH cấp tính trong vòng 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm:
- Tiền sử điều trị kháng sinh trước vào viện chia làm 2 nhóm: 32,0%)
- Tần suất mắc bệnh ở nhóm trẻ 2 tháng đến 40%) Tổn thương X-quang khác như là: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm thùy, phân thùy phổi gặp 57,1% ở nhóm viêm phổi nặng và 42,9% ở nhóm viêm phổi
Bảng 3.8 Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi
Số lượng BC bình thường (2)
Tăng tỷ lệ đa nhân trung tính 40 54,1 34 45,9 74 70,5 p= 0,819 𝑋̅ ± 2SD 50,4±22,0 50,5±21,1 50,5±21,5
- Số lượng bạch cầu tăng ≥ 12000/mm3 và tăng tỷ lệ Ne ở nhóm VPN đều cao hơn ở nhóm VP (56,4% > 43,6% và 54,1% > 45,9%), với p >0,05
- Số lượng bạch cầu < 4000/mm3 hiếm gặp 2 trường hợp ở nhóm VPN
Bảng 3.9 Kết quả CRP Mức độ viêm phổi
Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng p n % n % n %
- Số lượng bệnh nhân có CRP < 6mg/l ở nhóm viêm phổi nặng chiếm 44,2% thấp hơn nhóm viêm phổi 55,8%
- Số lượng bệnh nhân có CRP ≥ 6mg/l ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn nhóm viêm phổi ( 59,7%> 40,3%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (p>0,05).
Các yếu tố liên quan với mức độ nặng của viêm phổi nhiễm RSV
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa trẻ có tiền sử đẻ non đến mức độ nặng của viêm phổi nhiễm RSV
Mức độ viêm phổi Đẻ non
Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng χ² p n % n % n %
- Tỷ lệ nhóm trẻ bị viêm phổi nặng là 53,3% cao hơn so với nhóm trẻ viêm phổi là 46,7%
- Trong nhóm trẻ đẻ non ( 0,05)
- Nhóm trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây bị viêm phổi nặng cao hơn so với viêm phổi (63,2% > 36,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước vào viện với mức độ nặng của viêm phổi do RSV
Chưa tìm thấy mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước vào viện với mức độ nặng của viêm phổi nhiễm RSV (p> 0,05)
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hít phải khói thuốc lá/ thuốc lào và mức độ viêm phổi có nhiễm RSV
Mức độ viêm phổi Đặc điểm
Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng χ² p n % n % n %
Có hít phải khói thuốc lá/lào 37 66,1 19 33,9 56 100
Trong nhóm trẻ có hít khói thuốc lá/ lào tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (66,1% so với 33,9%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có hít khói thuốc lá cao gấp 7,823 lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ở nhóm không hít khói thuốc lá tỷ lệ viêm phổi cao hơn tỷ lệ viêm phổi nặng (61,2% > 38,8%)
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đồng nhiễm vi khuẩn với mức độ nặng của viêm phổi
Mức độ viêm phổi Tác nhân vi sinh
Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng χ² p n % n % n % Đồng nhiễm VK 38 62,3 23 37,7 61 100
- Tỷ lệ nhóm trẻ bị viêm phổi nặng là 53,3 % cao hơn nhóm trẻ bị viêm phổi là 46,7%
- Trong nhóm trẻ có đồng nhiễm vi khuẩn tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (62,3% so với 37,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, điều này cho thấy có mối liên quan giữa đồng nhiễm vi khuẩn và mức độ nặng của viêm phổi nhiễm RSV.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
4.1.1 Phân bố độ tuổi và giới tính
Kết quả nghiên cứu cho thấy ( bảng 3.1): Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trẻ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi là 80 trường hợp (72,6%) cao hơn nhóm tuổi 12 tháng đến < 60 tháng là 25 trường hợp (23,8%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Đình Nguyên (2013), 69,3% nhóm trẻ < 12 tháng, 20,7% ở nhóm trẻ > 12 tháng [82] Kết quả nghiên cứu của Lamarão LM và cộng sự ở Brazil trên 1050 trẻ, tỷ lệ nhiễm RSV theo tuổi < 12 tháng (63,1%) và > 12 tháng (26,9%) [67]
Như vậy nhóm trẻ dưới 1 tuổi là lứa tuổi hay mắc RSV nhất Điều này không chỉ ghi nhận các nghiên cứu tại Việt Nam mà còn ở nhiều nơi trên thế giới Lý do là ở trẻ nhỏ hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, khả năng chống đỡ với các tác nhân nhiễm trùng của trẻ còn kém, nên virus dễ xâm nhập và gây bệnh Mặt khác, đường hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên trẻ hay gặp các cơn khó thở, viêm dễ dàng lan rộng ra xung quanh Khi trẻ lớn hơn, cơ quan hô hấp phát triển nhanh và hoàn thiện dần, do vậy trẻ lớn, tỷ lệ bị viêm phổi cũng giảm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ nam vào viện vì viêm phổi do nhiễm RSV chiếm ưu thế hơn so với trẻ nữ là (74,3% so với 25,7%) Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: Vũ Công Thành
(2020) 61% nam và 39% nữ [38], Nguyễn Tuấn Anh (2021) 69,9% nam và nữ
30,1% nữ [33] Trên thế giới một số tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ mắc RSV ở nam cao hơn nữ như: Hiep Pham và cộng sự (2020) đã ghi nhận 604 trường hợp nhiễm RSV trong đó trẻ nam là 321 chiếm 53,1% và trẻ nữ là 283 chiếm 46,9% [72]
Như vậy, nhìn chung các nghiên cứu đều đưa ra kết luận nguy cơ mắc bệnh viêm phổi do nhiễm RSV ở nam giới cao hơn nữ giới, có thể do tỷ lệ mất cân bằng giới tính ở cộng đồng được công bố tại Viêt Nam có (109/100 trẻ trai/gái) Cristiana M.C và cộng sự cho rằng hiện tượng này có liên quan đến gen điều hòa miễn dịch trên NST X (X-link) Ở nữ có gấp đôi số gen này vì vậy khả năng điều hòa miễn dịch cao hơn nam Trong các nghiên cứu khác, các tác giả cũng nhận thấy cùng lứa tuổi, phổi của nữ trưởng thành hơn ở nam nên trẻ nữ ít bị viêm phổi hơn [69]
4.1.2 Phân bố dân tộc và địa dư
Trẻ mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sống ở nông thôn Kết quả (bảng 3.2) cho thấy tần suất mắc bệnh ở nông thôn 70,5% cao hơn ở thành thị 29,5% Tương tự trong nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Phương nông thôn 69,2%, chỉ 30,8% trẻ sống ở thành phố [29], Lê Văn Tráng nông thôn 69,9%, thành thị 30,1% [22]
Tỉnh Thái Nguyên là một tỉnh trung du miền núi, chủ yếu sinh sống ở vùng nông thôn Ngoài ra cũng có thể do vùng thành thị có hệ thống y tế tư nhân phát triển cũng như nhận thức của các bậc phụ huynh về chăm sóc trẻ tốt hơn nên tỷ lệ trẻ trẻ nhập viện để điều trị thấp hơn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phân bố theo dân tộc Kinh là 61,9% cao hơn dân tộc thiểu số 38,1% Sự phân bố dân tộc theo địa dư: Tại khu vực thành thị bệnh nhi thuộc dân tộc kinh nhiều hơn 93,5% so với bệnh nhi là người dân tộc thiểu số là 6,5% còn khu vực nông thôn bệnh nhi thuộc dân tộc kinh và thiểu số gần bằng nhau (48,6% và 51,4%) Điều này hoàn toàn phù hợp vì nước ta có 54 dân tộc anh em trong đó người thuộc dân tộc Kinh chiếm đa số và nhiều hơn so với các dân tộc khác Tỉnh Thái Nguyên với dân tộc Kinh chiếm 73,1% dân số toàn tỉnh
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng mắc bệnh
Nhiễm RSV rải rác quanh năm, tỷ lệ cao nhất từ tháng 9 đến tháng 11, cao nhất vào tháng 10 với tỷ lệ 23,8%, thấp nhất vào tháng 1,2,3 chỉ chiếm 1% Kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả Ji - Man Kang và cộng sự (2019)
[65] Nghiên cứu của Huijskens và cộng sự tại Netherlands năm 2012 ghi nhận RSV cao nhất từ tháng 11 đến tháng 2 năm sau [51] Sự khác biệt này có thể do khí hậu của từng nước và thời tiết diễn biến khác nhau của từng năm
Thái Nguyên là 1 tỉnh thuộc miền bắc, khí hậu thay đổi rõ rệt theo mùa, chia làm 2 mùa: mùa mưa (kéo dài từ tháng 5 đến tháng 10), và mùa khô (từ tháng 10 đến tháng 5 năm sau) có sự chênh lệch nhiệt độ lớn, dịch RSV xảy ra mạnh vào mùa đông và thường tăng vào mùa mưa Để phòng ngừa viêm phổi, mùa đông mọi người cần giữ ấm cơ thể như mặc ấm, quàng khăn, đi tất, găng tay, đeo khẩu trang khi ra ngoài trời mưa lạnh, ăn uống đầy đủ giúp cơ thể tăng đề kháng chống lại bệnh tật.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ em viêm phổi do nhiễm RSV
4.2.1 Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Về dấu hiệu nguy hiểm toàn thân kết quả bảng 3.4 cho thấy trong 105 trẻ viêm phổi nhiễm RSV vào viện có 36,2% không bú, uống được, 16,2% co giật, 9,5% nôn tất cả mọi thứ, 5,7% li bì khó đánh thức, các triệu chứng nguy hiểm toàn thân gặp trong viêm phổi nặng
Nhiều nghiên cứu khác ghi nhận các kết quả thấp hơn Nguyễn Đình Tuyến và cộng sự (2021) ghi nhận 8/74 trẻ bỏ bú hoặc không uống được (chiếm 10,6%), 7/74 trẻ co giật chiếm (9,5%), 3/74 trẻ li bì (chiếm 4,1%)
[25] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương có 4 trẻ bỏ bú hoặc không uống được (chiếm 1,8%), 1 trẻ li bì (chiếm 0,5%), 7 trẻ co giật (3,2%) [29]
Có sự khác biệt này là do Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là tuyến Trung ương, là nơi nhiều các bệnh viện khác trong khu vực chuyển tuyến đến bệnh nhân có các triệu chứng nặng trên
Các triệu chứng viêm long đường hô hấp ( ho, khò khè, chảy mũi) gặp ở nhóm nghiên cứu với tỷ lệ rất cao: Ho (91,4%); chảy nước mũi (81%); khò khè (79%) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Trần Kiêm Hảo và cộng sự (2016) triệu chứng ho chiếm 100% [15], Vũ Công Thành (2020) ghi nhận 100% ho, 85,2% khò khè, 43,9 chảy mũi [38] Điều này rất phù hợp với tính chất gây viêm long, xuất tiết đờm dãi nhiều của virus RSV Ho là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất của viêm phổi ở trẻ em, về mặt sinh lý phản xạ ho được coi là một cơ chế quan trọng của đường hô hấp Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi
Thân nhiệt: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 89,5% trẻ có sốt trong quá trình điều trị, triệu chứng hạ thân nhiệt hiếm gặp 2 trường hợp ở nhóm viêm phổi nặng chiếm 3,6% Kết quả này tương đồng với tác giả Trần Kiêm Hảo và cộng sự (2016) triệu chứng sốt 90% [15] Lê Thị Mai Anh (2022) triệu chứng sốt chiếm 83,6% [21] Tác giả Đào Minh Tuấn ghi nhận triệu chứng hạ thân nhiệt ở nhóm VPN có 11,2%, nhóm VP là 0,87% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [8], vì theo nghiên cứu của Williams và cộng sự nhận thấy nhiệt độ > 39°C (OR= 0,5; 95% CI, 0,39 - 0,65) là yếu tố bảo vệ chống lại các kết cục nghiêm trọng, trong khi hạ thân nhiệt (< 35°C) có liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (OR= 2,0; 95% CI, 1,54 – 2,59) [86]
Các triệu chứng ho, sốt, viêm long đường hô hấp đều là những triệu chứng điển hình, hay gặp ở các bệnh nhiễm trùng do virus nói chung và bệnh viêm phổi do virus nói riêng Đây đều là những triệu chứng biểu hiện của sự đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể khi có sự xâm nhập virus vào cơ thể Các biểu hiện này khá đa dạng ở trẻ em, phụ thuộc vào lứa tuổi cũng như tác nhân virus gây bệnh
Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi sớm tại cộng đồng cần dựa vào hai dấu hiệu chính là thở nhanh và rút lõm lồng ngực [85]
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng thở nhanh 59%; rút lõm lồng ngực cũng thường gặp với tần suất 39% Các triệu chứng khó thở nặng như tím tái 29,5%
Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019) cũng cho kết quả tương tự thở nhanh gặp trong 73%, rút lõm lồng ngực cũng thường gặp với tần suất 46,6% [14] Nguyễn Ngọc Văn thấy 100% thở nhanh, 78,6% rút lõm lồng ngực, 26,4% tím [26] Đào Minh Tuấn nghiên cứu trên nhóm trẻ viêm phổi nặng có thấy thở nhanh, RLLN gặp 100%; tím tái 42,7% [10]
Triệu chứng thực thể tại phổi
Ran ở phổi là một triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi, tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm nhỏ hạt Trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy ran ẩm, ran nổ chiếm tần số khá cao 54,3%, ran rít, ngáy ít gặp hơn chiếm 45%
Kết quả này tương đồng với tác giả Trần Quang Khải và cộng sự cho thấy 86,3% ran ẩm/nổ, 55,8% ran ngáy/rít [40]
Số trẻ có SpO2 < 95% chiếm tỷ lệ 55,3%, trong đó tỷ lệ SpO2 < 90% gặp chủ yếu ở nhóm 2-12 tháng 40% Tuy nhiên tỷ lệ SpO2 đo được trong giới hạn bình thường ≥ 95% gặp 44,8%, chủ yếu ở nhóm trẻ từ 12 đến 60 tháng với 88,0% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Văn 51,6% viêm phổi do RSV có SpO2 < 95%, SpO2 ≥ 95% là 32,8% [26]
Trong viêm phổi nhu mô phổi bị tổn thương, trao đổi oxy kém, SpO2 giảm, tuy nhiên 1 số bệnh nhân chưa có SpO2 giảm nhưng có dấu hiệu nặng như co giật, bỏ bú, li bì, hôn mê vì vậy ngoài khám các triệu chứng tại phổi cần hết sức quan tâm các triệu chứng nguy hiểm toàn thân để tránh bỏ sót bệnh nhân viêm phổi nặng
4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng
Tổn thương trên X-quang phổi
Chụp X-quang tim phổi luôn được coi là một xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán VP Kết quả không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp lâm sàng không rõ ràng, mà X- quang còn giúp định khu được tổn thương và theo dõi điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ có hình ảnh tổn thương trên X-quang chiếm 68,6%, trong đó tổn thương tập trung rốn phổi, lan tỏa 2 phổi ở nhóm viêm phổi nặng đều cao hơn nhóm viêm phổi ( 57,1% > 42,9% và 60% > 40%) Tổn thương X-quang khác như là: tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm thùy, phân thùy phổi gặp 57,1% ở nhóm viêm phổi nặng và 42,9% ở nhóm viêm phổi Kết quả trên tương tự như nhiều nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Nhôm (2015) có 59 trẻ (45,5%) thấy có tổn thương trên X-quang ngực [27] Lưu Thị Thùy Dương (2019) có 58,0% viêm phổi có tổn thương phổi trên phim X-quang Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 27,6% [14]
Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ nặng của viêm phổi
Công thức bạch cầu có 52,4% tăng số lượng bach cầu ≥ 12.000/mm3; 1,9% có số lượng bạch cầu < 4.000/mm3
Số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm viêm phổi nặng là 11,7 ± 3,5 (10 9 /l) cao hơn nhóm viêm phổi số lượng bạch cầu trung bình là 11,30± 2,90 (10 9 /l)
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuyến và cộng sự 58,1% số lượng bạch cầu tăng, 2,7% số lượng bạch cầu giảm [25]
Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2011) ghi nhận ở nhóm viêm phổi nặng số lượng bạch cầu trung bình là 11,95 ± 3,90 (10 9 /l) cao hơn nhóm viêm phổi số lượng bạch cầu trung bình là 10,20 ± 3,10 (10 9 /l) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [9]
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ nặng của viêm phổi
Tỷ lệ tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính gặp ở 70,5%.Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm phổi (50,4 ± 22,0 so với 50,5 ± 21,1) Kết quả này cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác Đào Minh Tuấn (2011) ghi nhận tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm phổi nặng là 67,4 ± 20,6%, nhóm viêm phổi là 60,2 ± 10,7% và sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 [9] Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cũng ghi nhận không có mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với mức độ nặng của viêm phổi [29]
Một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV 60 KẾT LUẬN
4.3.1 Mối liên quan giữa tiền sử đẻ non với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ đẻ non ( 7,1%), Tỷ lệ trẻ ở nhóm viêm phổi không thiếu máu chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm thiếu máu vừa và nhẹ ( 57,1% > 42,9%) [16]
Như vậy thiếu máu nặng có thể là yếu tố liên quan hoặc là nguyên nhân hoặc là hậu quả của tình trạng viêm phổi nặng ở trẻ em Điều này gợi ý cho thái độ điều trị cần quan tâm đến sự thiếu máu của bệnh nhân
4.3.5 Mối liên quan giữa chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Trong nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ, tỷ lệ viêm phổi nặng (62,1%) cao hơn nhóm viêm phổi (37,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Một số nghiên cứu cũng đã chứng minh ăn thiếu sữa mẹ là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng: Nguyen P.T.K và cộng sự thấy rằng trẻ được bú mẹ là yếu tố giảm tỷ lệ viêm phổi nặng [78]
Sữa mẹ được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo là thực phẩm hoàn hảo cho trẻ sơ sinh, và nên cho con bú trong vài giờ đầu sau khi sinh Sữa mẹ chứa nhiều thành phần dinh dưỡng thiết yếu cho trẻ Đặc biệt là sữa non được sản xuất trong những ngày đầu tiên sau sinh Sữa non đặc và có màu vàng, thành phần protein và vitamin A gấp 10 lần sữa vĩnh viễn, giúp trẻ chống đói, rét, ít đường và chất béo Ngoài ra sữa non chứa nhiều chất kháng khuẩn giúp tăng cường hệ miễn dịch, ít canxi và photpho phù hợp cho chức năng thận của trẻ Thành phần trong sữa mẹ đủ cung cấp các chất cho nhu cầu trẻ cần trong
6 tháng đầu đời, theo đúng tỷ lệ cần thiết, giúp trẻ dễ tiêu hóa, hấp thu hơn
Vai trò của sữa mẹ đối với hệ miễn dịch trẻ nhất là trong 6 tháng đầu rất quan trọng Sữa mẹ chứa kháng thể kháng vi khuẩn và virus bao gồm nồng độ kháng thể IgA tương đối cao, các đại thực bào thường có trong sữa non của con người và sữa có thể có thể tổng hợp bổ sung lysozymes và lactoferrin Trẻ được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời là một yếu tố bảo vệ quan trọng để giảm tỷ lệ viêm phổi nặng
4.3.6 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Bảng 3.17 cho thấy kết quả nhóm trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp từ